ALT EKSTREMİTE VARİKÖZ VENLERİNDE ENDOVENÖZ LAZER ABLASYON TEDAVİSİ ENDOVENOUS LASER ABLATION TREATMENT OF LOWER EXTREMITY VARICOSE VEINS Muzaffer SAĞLAM, Kemal KARA, Mehmet İNCEDAYI, Mehmet Zekai PEKKAFALI, Güner SÖNMEZ, Hakan MUTLU, Sebahattin SARI GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Radyoloji A.D. Istanbul, Turkiye Özet Endovenöz lazer ablasyon tedavisi, güncel varis tedavisinde cerrahi tedaviye alternatif olmakla birlikte kullanımı giderek yaygınlaşarak çoğu olguda cerrahi tedavinin yerini almaya başlamıştır. Daha az komplikasyon ve rekürrens oranı, daha kısa işlem süresi, genel anesteziye ihtiyaç olmaması ve yüksek hasta memnuniyeti işleme ait belirgin avantajlardır. Bu çalışmadaki amacımız varis tedavisine güncel yaklaşımda cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanımı gittikçe artan endovenöz lazer ablasyon tedavisinin kısa ve orta peryotta tedavi etkinliğinin araştırılmasıdır. Mayıs 2009-Mart 2012 tarihleri arsında varis şikayeti ile kliniğimize yönlendirilen 8 kadın-7 erkek ( % 53,3 kadın, %46,6 erkek) olguya, alt ekstremite venöz yetmezliği tedavisi amacıyla lazer ablasyon tedavisi uygulanmıştır. Olgular üçüncü ay, altıncı ay ve birinci yılda Doppler ultrasonografi kontrolüne çağrılmıştır. Bir olguda (%8.3) parsiyel rekanalizasyon saptanmıştır. Diğer 14 olguda (%93.3) total ablasyon elde edilmiştir.sonuç olarak alt ekstremite variköz venlerinde lazer ablasyon tedavisi etkili ve güvenli bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: Venöz yetmezlik, Venöz varis, Lazer ablasyon tedavisi Abstract In daily practice, endovenous laser treatment is an alternetive treatment choise in lower extremity venous insufficiency and varices. Even it has generally in higher proportion than surgery in many cases. Advantages related to ablation are; fewer complication and recurrence ratio, smaller procedure duration, no need for general anesthesia, and significant patient comfort. The aim of this study is to investigate the efficiency of the endovenous laser ablation treatment that has recently become popular alternative to surgery, in short and long term period.in our department, between May 2009 and March 2012, 8 women (53.3 %) and 7 men(46.6 %) who had lower extremity varicose veins were treated by endovenous laser ablation. The patients were recalled for color Doppler examination at 3 rd, 6 th and 12 th month following the ablation day. We observed recanalization in a patient(8.3 %). We achieved total ablation in other cases (93.3 %). In conclusion, laser ablation treatment in lower extremity venous insufficiency and varices is an effective and safe. Key words: Venous insufficiency, Venous varix, Laser ablation treatment Giriş Kronik venöz yetmezlik ve buna bağlı komplikasyonlar gelişmiş ülkelerde ana sağlık sorunlarından biridir. Toplumda erkeklerin %15 inde ve bayanların %25 inde variköz venler bulunmaktadır. Kronik venöz yetmezliğin neden olduğu venöz hipertansiyon, geniş spektrumlu semptom ve bulgulara yol açar. Kramplar, kaşıntı, ayaklarda şişme ve yorgunluk semptomlar arasında sayılabilirken telenjiektazi, retiküler veya variköz venler, ödem ve lipodermatoskleroz, ekzema, ülserasyon, pigmentasyon gibi cilt değişiklikleri de bulgular arasında sayılabilir. Tedavide cerrahinin altın standart olarak algılanmasına karşın, cerrahiye bağlı oluşan morbidite ve venöz hastalık spektrumunun değişken olması nedeniyle cerrahi tedavi tartışılabilir hale gelmiştir. Endovenöz tedavileri içeren yeni modaliteler, morbiditenin azaltılmasında ve kısa dönem sonuçlarda yüz güldürücüdür. Bu çalışmadaki amaç, alt ekstremite venöz yetmezliği bulunan olgularda endovenöz lazer ablasyon tedavisinin kısa dönem etkinliğinin araştırılmasıdır. Muzaffer SAĞLAM GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Radyoloji Servisi, Üsküdar, İstanbul, 34668, Türkiye E-posta: mzsaglam@yahoo.com Makalenin gönderilme tarihi:18.10.2012 Makalenin kabul edilme tarihi: 09.12.2012
SAĞLAM ve ark. Gereç ve Yöntem Mayıs 2009-Mart 2012 tarihleri arasında varis şikayeti ile kliniğimize yönlendirilen 8 kadın-7 erkek (%53,3 kadın, %46,6 erkek) tüm olgularda ayrıntılı dupleks ultrasonografi ile yetmezlik gösteren safen venler, variköz dallar, varsa eşlik eden inkompetan perforanlar, derin venöz sistem patensisi ve ek bulgular değerlendirilmiştir. Dupleks ultrasonografi incelemesi hasta ayakta dururken yapılmıştır. Venöz reflü tanısı için valsalva ile 1 saniyeyi geçen ters akım veya distale manuel kompresyonun bırakılmasının ardından oluşan ve 1 saniyeyi geçen ters akım kriter olarak kabul edilmiştir (Resim 1). İşlem öncesi tüm olgulardan yazılı onam formu alınmıştır. Bu forma tedavi edilecek ekstremite ile ilgili CEAP sınıflaması da not edilmiştir. Tüm lazer ablasyon işlemleri supin pozisyonda yapılmıştır. Giriş yeri olarak büyük safen ven için uygun giriş noktası bulunan en distal ana safen ven seçilirken küçük safen ven için ise ayak bileği seviyesinde en geniş ven segmenti seçilmiştir. Tüm işlem boyunca ultrason rehberliği kullanılmıştır (Philips EnVisor C Ultrasound Botchell, WA 98041-3003 USA). Safen ven, lokal anestezik uygulanmasının ardından (5 ml prilokain HCL) 19 G, 7cm perkutan giriş iğnesi ile kanüle edilmiştir. Seldinger tekniği kullanılarak 5F kalınlıkta 550 mm uzunlukta katater (LightGuideOptics, Germany GmbH) 0.0035-inch J tel üzerinden safen ven içerisine yerleştirilmiştir (Resim 2). Katater, uyluk için safenofemoral bileşke baldır için ise safenopopliteal bileşke komşuluğuna kadar ilerletilmiştir. Steril çıplak-uçlu 400 µm çapında, 2.5 m uzunlukta steril lazer fiberi katater içerisinden ven lümenine ilerletilmiştir. Fiber ucu 1 cm ven lümeni içerisinde kalacak şekilde ayarlanmıştır. Lazer fiberinin distal ucu safenofemoral veya safenopopliteal bileşkenin 2 cm proksimalinde, inguinal bölgede safen vene katılan venöz dallara 1 cm uzaklıkta konumlandırılmıştır. Uygun fiber lokalizasyonunun ardından tümesant anesteziye geçilmiştir. Bu amaçla 1000 ml fizyolojik salin içerisine 1 mg adrenalin, 8 adet lidokain HCl 5 ml %1 ampül ve 1 adet Na bikarbonat 10 ml ampül eklenmiştir [1]. Bu anestezik madde karışımı, içerisinde fiber bulunan ve safen kompartmanda yerleşimli safen ven etrafına ultrason kılavuzluğunda injekte edilmiştir. İnjeksiyon için 9 cm uzunlukta 22 gauge spinal iğne ve anjiografi işlemleri sırasında kontrast verilmesini sağlayan power enjektör cihazı manuel olarak kullanılmıştır (Angiomat 6000 Angiography Power Injector of Libel-Flarsheim Company, USA). Her bir santimetrelik venöz segment için yaklaşık 10 cc anestezik karışım uygulanmıştır. Tümesant aneztezi; işlem esnasında ağrıyı önlemek, ven kollapsı ile lazer fiberinin ven duvarına temasını artırmak ve heat sink (ven etrafındaki yapıların ısıdan korunması için etraftaki ısının düşürülmesi) etkisi sağlamak için yapılmıştır. Tümesant anestezi işleminden sonra lazer ablasyon işlemine geçilmiştir. Ablasyon işleminde 980 nm dalgaboyunda, 10 Watt çıkış gücünde diode lazer enerjisi kullanılmıştır (FOX Diode laser, A.R.C. Germany). Enerji uygulanmaya başladıktan sonra lazer fiberi 1 saniyede 1 mm hızda olacak şekilde devamlı olarak geri çekilmeye başlanmıştır. Eşzamanlı ultrasonografik takipte lazer fiberi ucunda ablasyon işleminin başlaması ile birlikte hiperekojen gaz baloncukları görülmeye başlanmıştır. Safen venin cilde yakın olduğu segmentlerde yanık riskini önlemek için çekme işlemi daha hızlı yapılmıştır. Ablasyon işlemi tamamlandıktan sonra ekstremite pamuk sargı ve ardından elastik bandaj (Coban 3M 10 cm Self-Adherent Wrap) ile ayak bileğinden uyluk proksimaline kadar sarılmıştır. Elastik bandaj sarılı bacak üzerine ise class ӀӀ (30-40 mmhg) varis çorabı giydirilmiştir. İşlemin hemen ardından hasta mobilize edilerek günlük aktivitelerine devam etmesi söylenmiştir. Ablasyon amacıyla hastanın Doppler muayenesi, ilk insizyonunun ardından tümesant anestezi uygulaması, lazer ablasyonu, sıkı bandaj uygulaması ve varis çorabı giydirmeyi takiben hastanın yürütülmesine kadar geçen zaman yaklaşık 90 dakika olarak ölçülmüştür. Hasta 10. günde kontrole çağrılarak elastik bandaj ve pamuk sargıları çözülmüştür (Resim 3). Olası komplikasyonlar açısından ablasyon trasesi muayene edilmiştir. Bu sırada ultrason ile safen ven oklüzyon derecesine bakılmıştır. Ardından iki ay süre ile class ӀӀ varis çorabı uygulamasına devam edilmiştir. Hastalar üçüncü ay, altıncı ay ve birinci yılda ultrasonografi kontrolüne çağrılmıştır. Bulgular Hasta grubumuz 7 erkek ve 8 kadından oluşmakta olup ortalama yaş 36.26 yıldır (Tablo 1). En küçük ven çapı 6 mm ve en büyük ven çapı 15 mm olarak ölçülmüştür. Tedavi edilen extremitelerin 9 tanesi sol 6 tanesi sağ ekstremitedir. Üç hastada perforan ven yetmezliği tespit edilmiştir. Tümesant anestezi amacıyla spinal iğne ile yaklaşık 5-10 adet cilt girişi yapılmıştır. Çalışmamızda 14 büyük safen ven ve 1 küçük safen ven ablate edilmiştir. İşlem esnasında büyük safen ven için ortalama 406 J/ cm enerji kullanılmıştır. Bir adet küçük safen ven olgusunda ise 184 joule enerji kulanılmıştır. Bir olgu hariç tüm olgularda total 145
Alt ekstremite variköz venlerinde endovenöz lazer ablasyon tedavisi oklüzyon (% 93,3) sağlanmıştır (Resim 4). Bir olguda ise işlem sonrası 10. gün ve 1. ay kontrolleri normal olup 3. ay kontrolünde parsiyel rekanalizasyon saptanmıştır. Bu olguda olguda işlem öncesi ven çapının büyük olması ve yetersiz perforan ven varlığının rekanalizasyonda etkili olduğu düşünülmüştür. İşlem sonrası komplikasyon oranlarına bakıldığında 3 olguda (%20) minör komplikasyon gözlenmiştir. Ven trasesinde hafif morarma takip edildi ve renk değişikliğinin takip kontrollerinde kaybolduğu saptanmıştır. Ven trasesinde blister oluşan olguda ise günlük betadin pansuman uygulanarak blisterlerin patlatılmadan kabukilanması beklenmiştir. Takip incelemelerde cilt enfeksiyonu gelişmeden tedavi sağlanmıştır. İşlem esnasında ve sonrasında majör komplikasyona rastlanmamıştır. Tartışma Yüzeyel venöz yetmezlik, aşamalı olarak ilerleyerek venöz hipertansiyona ve sonuçta venöz ülserler ile ekstremite kaybına kadar gidebilecek komplikasyonlara yol açar. Semptomlar arasında; kozmetik problemler, ağrı, kaşıntı, ağırlık hissi, yüzeyel flebit, lipodermatoskleroz ve aktif veya iyileşmiş cilt ülserleri bulunabilir. Safen ven yetmezliğinde standart cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanımı gittikçe yaygınlaşan endovenöz lazer ablasyon tekniğinde, cerrahi morbidite, anesteziye bağlı komplikasyonlar ve toplam maliyet oranı belirgin şekilde azalmıştır. Hastalar için semptomatik tedavinin yanında kozmetik sonuçlarda tedavi şeklini belirlemede önemlidir. Yüzeyel varis tedavisinde cerrahi dışında daha az invaziv kabul edilen skleroterapi, flebektomi, radyofrekans ablasyon ve lazer ablasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Lazer ablasyon tedavisi ise uygulama kolaylığı olması, daha düşük maliyeti ve rekürrens oranının daha az olması nedeniyle günümüzde sıklıkla tercih edilen yöntem olmuştur. Lazer, terim olarak bir kısaltmadır (Light Amplification by Stimulated emission of Radiation). Spesifik lazer monokromatik olup tek bir dalga boyunda enerji yaymaktadır. Lazer ablasyon etki mekanizması için güncel olarak iki görüş kabul görmektedir. Birinci mekanizmada (buhar baloncuk teorisi), ven duvarının indirekt olarak ısınması ve intravaskuler alanda oluşan su buharı baloncuklarının ven duvarını hasarlandırması sonucu oluşan trombotik oklüzyondur. Ven duvarındaki termal hasara lazer enerjisi sonucu oluşan su buharı baloncukları formasyonu neden olmaktadır. Burada intravasküler hemoglobin kromofor olarak davranarak lazer enerjisini absorbe etmektedir [2]. İkinci mekanizma (direkt temas teorisi) ise lümeni tama yakın boş olan vende direkt ısı artışı ve ven duvarı hasarıdır. Bunun sonucunda vende büzülme ve oklüzyon meydana gelmektedir [3]. Yüksek ısıda ven duvarında kollajen denatürasyonu oluşmaktadır. Ven duvarında oluşan termal hasar uniform olmayıp fiber ile temas eden duvarda daha belirgindir. Ablasyon öncesi yapılan tümesant anestezi sonucunda ven lümeninde çok az miktarda kan kalmaktadır. Ven lümeninde sirkülasyon olmadığı gibi lazer fiberi etrafında da akım izlenmemektedir. Lümen içinde kalan bu kan lazer enerjisinin absorbe edilmesinde dominant rol oynamaktadır. Lazere bağlı ven duvarı nekrozunda, enerjinin hemoglobin tarafından absorbsiyonu ve ısının kan, ven duvarı ve çevre dokulara difüzyonu önemli rol oynamaktadır. Bunun sonucunda ven lümeninde fibrotik oklüzyon oluşmaktadır. İşlem başarısı için, vende geri dönüşümsüz fibrotik oklüzyonu oluşturacak ancak çevre dokulara zarar vermeyecek ısı artışı gerekmektedir. Disselhoff ve arkadaşlarının yaptığı deneysel çalışmada [4], lazer etki mekanizması ve devamlı veya aralıklı enerji uygulanması arasındaki sonuç farkı araştırılmıştır. Lazer enerjisinin hemoglobin tarafından absorbe edilmesi ile başlayan süreç üç aşamaya ayrılmıştır; koagulasyon, buharlaşma ve karbonizasyon. Hemoglobin tarafından absorbe edilen enerji ısıya çevrilir. Lazer fiberi ucunda sıcaklık yaklaşık 1200 C ye kadar çıkar. Fiber ucunun çevresinde ise sıcaklık daha düşüktür. Yaklaşık 70-80 C de fiber ucunda koagulasyon başlar. Kan içerisindeki su 100 C de buharlaşır. Oluşan buhar baloncukları koagulum içerisinde bir tabaka oluşturarak fiber ucu etrafında yalıtım tabakası görevi görür. Bu tabaka sayesinde sıcaklık 300 C ye kadar çıkmaktadır. Bu derecede kan karbon ve gaz olmak üzere ayrışmaya başlar ve koagulum içerisinde siyah plaklar oluşur. Ayrıca fiber ucunda yanıklar oluşur (karbonizasyon). Oluşan karbon tabakası güçlü bir kromofob olarak davranacak ve ven duvarında oluşan hasarın etkinliğini artıracaktır. Ven duvarına direkt temas halinde duvarda karbonizasyon oluşmaktadır. Devamlı ve aralıklı lazer enerji uygulamaları karşılaştırıldığında, devamlı ablasyonda üretilen akım volümünün % 50 daha fazla olduğu ve fiber etrafında ısının daha fazla olduğu saptanmıştır. Vuylsteke ve ark. ları [5] intravasküler kanın damar oklüzyonu üzerine etkilerini araştırdığı hayvan deneyinde üç ayrı grup yapılmıştır. Birinci grupta trendelenburg pozisyonunda ve tümesant anestezi verilmeden, ikinci grupta antitrendelenburg pozisyonunda ve tümesant anestezi verilmeden ve üçüncü grupta ise tümesant anestezi verilerek ablasyon işlemi gerçekleştirilmiştir. Toplam ven duvarı destrüksiyonunun üçüncü grupta en fazla olduğu, ven duvarı perforasyonunun ise bir ve ikinci 146
SAĞLAM ve ark. grupta fazla olduğu bulunmuştur. Lümen içi fazla kanın ven duvarı destrüksiyon oranını azalttığı sonucuna varılmıştır. Biz de hem çevre doku ve sinir yapılarına olası hasarı önlemek ve hemde damar içi kanı mümkün olduğunca azaltıp ven duvarı ile teması artırmak için tüm olgularımızda tümesant anestezi uygulaması yaptık. İşlem öncesi dupleks ulstrasonografi ile venöz haritalama çok önemlidir. Reflü kaynağının iyi saptanması ve bu kaynağın ablate edilmesi başarı oranını artırmaktadır. Mesela uyluk orta bölümde büyük safen vene katılan ve reflü kaynağı olan perforan ven varlığında sadece safen venin ablate edilmesi ve reflü kaynağının bırakılması rekürrenslere neden olacaktır. Ayrıca perforan ven yetersizliğinin varlığı da ayrıca önem taşımaktadır. Yetersiz perforan ven varlığında klinik sonuçlar ve hasta memnuniyeti daha düşük olabilmektedir [6]. Hastalarımızın üçünde perforan ven yetmezliği izlenmiştir. Bu olguların sadece birinde tedavi kısmen başarısız olup parsiyel rekanalizasyon izlenmiştir. Ancak bu parsiyel rekanalizasyonun işlem öncesi 15 mm gibi belirgin yüksek çap değerine mi yoksa yetersiz perforan vene mi bağlı olduğu tam anlaşılamamıştır. Lazer ablasyon işlemi daha sıklıkla büyük safen ven yetmezliğinde kullanılsa da küçük safen ven tedavisinde de çok iyi sonuçlar vermektedir. Çalışmamızda küçük safen ven yetmezliği nedeniyle sadece bir olguya lazer ablasyon işlemi uyguladık. İşlem sonrası 6. aya kadar yapılan kontrollerde rekanalizasyon saptamadık. Bizim olgularımızda kısa ve orta dönem sonuçlara bakıldığında total oklüzyon sonuçlarının başarılı olduğu düşünülmektedir. Rekanalizasyon oranı % 8.3 olup bu olguda rekanalizasyonun büyük oranda yetmezlik gösteren safen çapının 15 mm gibi geniş çaplı olmasına bağlı olduğu düşünülmüştür. Rekanalize segment safenofemoral bileşke yakındaki 10 cm lik proksimal büyük safen ven olarak izlenmiştir. Rekanalizasyon oranı azaltmak için geniş çaplı venlerde bileşke düzeyine yakın segmentlerde daha fazla lazer enerjisi uyguladık. Ayrıca ablasyon öncesi ekstremitenin trendelenburg pozisyonuna getirilmesi lümen içi kanın boşalmasına yardım ederek lazer fiberinin ven duvarı ile daha iyi temas etmesini sağladık. Ablasyon etkinliğini artırmak için işlem sonrası ablate edilen safen trasesi üzerine rulo halinde gaz tampon yerleştirip ardından bandajlama ve varis çorabı giydirme işlemini gerçekleştirdik. Ablasyon işlemi ilk basamağında yetmezlik gösteren safen vene giriş önemlidir. Özellikle cilde çok yakın ve ince çapta venlere giriş tecrübe gerektirmektedir. Giriş öncesi bölgeye yapacağımız lokal anestezik madde ven lümeninde kollaps oluşturabileceği için dikkatli olunmalıdır. Giriş yapılan ven segmentinin düz olması işlemi büyük oranda kolaylaştırmaktadır. Aksi takdirde giriş sonrası lümene gönderdiğimiz tel tortuozite nedeniyle kendi üzerine katlanmakta veya ven duvarında perforasyona neden olabilmektedir. Bir olgumuzda giriş bölgesinde safen ven kompartman dışı ve yüzeyel-tortuoz seyir göstermekte idi. Giriş sonrası J uçlu teli totuoz ven içerisinden ilerletemedik. Ardından J uçlu tel yerine düz uçlu yumuşak hidrofilik tel kullanarak işleme devam ettik ve torker manevraları yardımı ile tortuoz ven lümeninden proksimale ilerledik. Telin proksimal bileşkeye ilerletilmesi esnasında kısmen kalın çapta tributer venler nedeniyle telin bu dallara uzanım göstermesi olasılığı mevcut olup tüm işlemin ultrasonografi kontrolünde yapılması önemlidir. En ciddi majör komplikasyon %0-8 oranında rastlanabilen derin ven trombozudur [7]. Diğer majör komplikasyonlar arasında derin ven trombozuna sekonder pulmoner embolizm ve ciddi derecede cilt yanığı sayılabilir. Çalışmamızda majör komplikasyona rastlamadık. Derin ven trombozu riski açısından hasta seçimi çok önemli olup trombofili yönünden hastalar iyi sorgulanmalıdır. Proebstle ve ark. larının yayınladığı bir olgu sunumunda, geçirilmiş derin ven trombozu hikayesi bulunan polistemia vera olgusunda popliteal ven trombozu ile karşılaşılmıştır [8]. Olası derin ven trombozu riskini önlemek için ablasyon öncesi lazer fiberinin ucunun derin venöz sisteme uzanmamasına dikkat edilmelidir. Bu amaçla safenofemoral veya safenopopliteal bileşke ile fiber ucu arasında yaklaşık 2 cm mesafe ultrasonografi ile teyit edilmelidir. Çalışma-mızda tüm olgularda bu kriter dikkate alınmış olup özellikle kasık bölgesinde büyük safen vene dökülen yüzeyel inferior epigastrik ven, yüzeyel eksternal pudental ven ve yüzeyel sirkumfleks iliak ven korunmuştur. Bunun için işlem öncesi cilt işaretlenmiş veya femoral ven ile bu dalların safen ven döküldüğü nokta ölçümüştür. Tümesant anestezi sonrası mevcut yan dalların oblitere olmasından dolayı işaretleme veya ölçümün zamanlaması önemlidir. İşlem sonrası erken mobilizasyon ve günlük aktiviteler derin ven trombozunu önlemede önemlidir [9]. Minör komplikasyonlar daha sıklıkla görülmektedir. Bunlar arasında ciltte morarma ve endurasyon beklenen bulgulardır. Tecrübemize göre tümesant anestezi esnasında ven etrafına iğne ile sık giriş yapılması işlem sonrası morarma olasılığını artırmaktadır. İlk olgularda büyük safen ven etrafına uygulanan tümesant anestezi 147
Alt ekstremite variköz venlerinde endovenöz lazer ablasyon tedavisi için yaklaşık 8-10 giriş yaparken son olgularda bu sayı 5-6 ya düşürülmüştür. Bunun için tek iğne girişi ile daha yatay seyir sağlanarak daha uzun segment etrafına anestezi verilmeye çalışılmıştır. Cilde yakın seyir gösteren ve özellikle safen kompartman dışında seyreden segmentlerin ablasyonu esnasında cilt yanığı riski bulunmaktadır. Bu nedenle safen venin diz bölümünde kompartman dışı seyir gösterdiği iki olgumuzda, ablasyon öncesi tümesant anestezi esnasında ven etrafında belirgin halo oluşturacak şekilde anestezik injeksiyonu yaptık. Tümesant anestezik injeksiyonu sonrası cilt ile safen ven arası mesafenin enaz 1 cm olmasına dikkat ettik. Ablasyon işlemi esnasında ise bu segmentten geçiş esnasında katater-fiber ikilisini daha hızlı çektik. Olgularımızın hiçbirinde cilt yanığına rastlamadık. Ayrıca bir olgumuzda milimetrik boyutta birkaç adet blister gözlemledik. Bu blisterler iğne giriş yeri lokalizasyonunda olup ponksiyon sayının azaltılması gerektiğini düşündürmektedir. Bu olguda hastaya blisterleri patlatmaması gerektiği söylendikten sonra betadin ile günlük pansuman yapıldı. Yaklaşık bir hafta sonra herhangi bir cilt enfeksiyonu gelişmeden rezorbsiyon gözlendi. Olgularımızın hiçbirinde hematom, insizyon yeri infeksiyonu, yüzeyel ven trombozu, flebit, parestezi ve cilt yanığı gibi komplikasyonlar görülmedi. Safen sinir hasarına sekonder olası parestezi-paralizi ve buna bağlı travmatik komplikasyonlar açısından hasta işlem masasından hemşire eşliğinde kaldırıldı. İşlem odasında hastanın koluna girilerek birkaç adım yürütüldükten sonra hasta giyinme kabinine alındı. İşlem sonrası ağrı hissini azaltmak için nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar önerilmekle birlikte biz olgularımıza rutin olarak ilaç vermedik. İşlem öncesi ve sonrası antibioterapi önermedik. Ancak ağrının tolere edilememesi durumunda oral medikasyon önerdik. Topikal antiinflamatuar ilaç kullanımı ile ilgili kesin bilgiler olmadığından bu ilaçları önermedik. Direk güneş ışığına maruziyet sonrası ablasyon trasesinde pigmentasyon değişik-likleri olabileceğinden bu bölgelerin güneşten korunması konusunda hastaları uyardık. Ablasyon işlemi sonrası distalde kalan variköz safen ven dallarına yönelik skleroterapi veya flebektomi işlemi uygulamayıp bu işlemleri ağrı şikayetlerini ve variköz dalların çaplarını takip ederek bir başka seansa bıraktık. Yetmezlik gösteren safen venlerin tedavisinde ana trunkusa yönelik lazer ablasyon işlemi dışında farklı veya ek bir yöntem uygulamadık. Dissehoff ve ark. larının yaptığı yakın zamanlı bir çalışmada [10] bilateral safen ven yetmezliği bulunan olgularda bir tarafa sadece lazer ablasyon işlemi uygulanırken diğer tarafa lazer ablasyon işlemine ek olarak aynı seansta safen ven ligasyon işlemi uygulanmıştır. Takip incelemelerde variköz ven rekürrens oranının heriki ekstremitede benzer olduğu bulun-muştur. Ayrıca ligasyon uygulanmayan grupta neovaskularizasyonun daha az olduğu ligasyon uygulanan grupta ise erken rekanalizasyonun daha sık olduğu bulun-muştur. Şekil 1 Büyük safen vende valsalva süresince izlenen reflü akım. Şekil 2. Lazer ablasyon işleminde kullanılan malzemeler. 148
SAĞLAM ve ark. Şekil 3. Lazer ablasyon işlemi sonrası yapılan Doppler kontrolünde, safenofemoral bileşke düzeyinde büyük safen vene dökülen inferior epigastrik venin korunduğu, ana trunkusun ise tromboze olduğu izlenmekte. Şekil 4. Lazer ablasyon işlemi sonrası 12. Ay Doppler kontrolünde büyük safen ven in kapalı olduğu ve çapının azaldığı izlenmekte. Çevre yağlı planlardan ayrım oldukça güç. Lazer ablasyon işleminin minimal invaziv teknik olması, hem uygulayıcı hem de hasta açısın-dan bu yöntemin kullanımının yaygın-laşmasında etkili olmaktadır. İşlem, yüksek teknik başarıya, kısa iyileşme süresine ve tatminkar kozmetik sonuçlara sahiptir. Minör komplikasyon oranı sık olmakla birlikte genelde geçici ve kendi kendini sınırlayıcıdır. Ayrıca majör komplikasyon oranıda azdır. Sonuç olarak endovenöz lazer ablasyon tedavisi, safen ven yetmezliğinde düşük rekürrens ve komplikasyon oranlarına sahip etkili ve güvenli bir yöntem olarak görülmektedir. Tablo 1. Endovenöz lazer ablasyon uygulanan olguların dökümleri görülmektedir. Yaş Cinsiyet Variköz ven Komplikasyon CEAP İşlem Sonuç öncesi çap (mm) 1 20 Erkek Büyük safen ven Ven trasesinde hafif morarma 2 15 Parsiyel rekanalizasyon 2 21 Erkek Büyük safen ven Yok 2 6 Total oklüzyon 3 23 Erkek Büyük safen ven Ven trasesinde blister oluşumu 2 8 Total oklüzyon 4 42 Kadın Büyük safen ven Yok 2 8 Total oklüzyon 5 23 Erkek Büyük safen ven Yok 2 6 Total oklüzyon 6 45 Kadın Büyük safen ven Yok 2 6 Total oklüzyon 7 21 Erkek Küçük safen ven Yok 2 10 Total oklüzyon 8 46 Kadın Büyük safen ven Yok 2 7 Total oklüzyon 9 53 Erkek Büyük safen ven Yok 5 9 Total oklüzyon 10 51 Kadın Büyük safen ven Ven trasesinde hafif 2 7 Total oklüzyon morarma 11 63 Kadın Büyük safen ven Yok 2 7 Total oklüzyon 12 27 Kadın Büyük safen ven Yok 2 7 Total oklüzyon 13 45 Kadın Büyük safen ven Yok 2 7 Total oklüzyon 14 27 Kadın Büyük safen ven Yok 2 6 Total oklüzyon 15 37 Erkek Büyük safen ven Yok 2 9 Total oklüzyon Kaynaklar 1. Welch HJ. Endovenous ablation of the great saphenous vein may avert phlebectomy for branch varicose veins. J Vasc Surg 2006;44:601-5. 2. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940 nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg 2002;35:729-36. 3. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long term results. J Vasc Interv Radiol 2003;14:991-6. 4. Disselholff B C V M. Endovenous laser ablation: an experimental study on the mechanism of action. Phlebology 2008;23:69-76. 149
Alt ekstremite variköz venlerinde endovenöz lazer ablasyon tedavisi 5. M.E. Vuylsteke, Th. Martinelli, J. Van Dorpe, J. Roelens, S. Mordon, I. Fourneau Endovenous Laser Ablation: The Role of Intraluminal Blood. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:120-6. 6. Köroğlu M. Endovenous laser ablation and foam scleroteraphy for varicose veins:does the precense of perforating insufficiency affect the treatment outcome? Acta Radiol 2011:52;278-84. 7. Levent Oğuzkurt. Endovenous laser ablation fort he treatment of varicose veins. Diagn Interv Radiol DOI 10.4261/1305-3825.DIR.5248-11.0. 8. Proebstle TM, Gul D, Kargl A, Knop J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940 nm diode laser: early rsults. Dermatol Surg 2003;29:357-61. 9. Goldman MP, weiss R, Gradman W, Regarding Deep vein thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. J Vasc Surg 2005;41:737. 10. B.C.V.M. Disselhoff, D.J. der Kinderen, J.C. Kelder F.L. Moll. Five-year Results of a Randomised Clinical Trial of Endovenous Laser Ablation of the Great Saphenous Vein with and without Ligation of the Saphenofemoral Junction. Eur J Vasc Surg. 2011;41:685-90. 150