Dr. Mesut GÜL PEPTİK ÜLSER KOMPLİKASYONLARI
PEPTİK ÜLSER KOMPLİKASYONLARI 1. PENETRASYON (İntraktibilite) 2. HEMORAJİ (Kanama) 3. PERFORASYON (Delinme) 4. STENOZ (Darlık)
PENETRASYON Kendiliğinden veya tıbbi ve cerrahi tedavi ile iyileşmeyen bir ülser çevre dokulara penetre olarak intraktibl (İnatçı ülser) aşamaya gelir.ülser derinleşip serozayı aşarak komşu organlar içine doğru ilerleyince hastanın şikayetlerinde bazı değişiklikler olur.bu değişiklikleri şöyle özetleyebiliriz : a. Derinleşme çok defa pankreas içine doğrudur.özellikle bunlarda ağrı sırta ve arkaya vurur. b. Hastayı gece uykusundan uyandıran ağrılar meydana çıkar.bu ağrılar normalden daha sık ve şiddetlidir. c. Karnın ön kısmında epigastriumdaki ağrının daha geniş bir sahaya yayılması, penetrasyonun yerine göre sağa ve sola yayılması diğer bir özelliktir. d. Ağrının yemeklere göre olan ritmik değişmesi bozulur.eskiden yemek yemekle geçen ağrı şimdi yemekle artar.
HEMORAJİ % 15-20. (D.Ü. % 17), (M.Ü. % 12 ) Bir kere kanayan bir ülserin 2.kez kanama şansı %30-40 artar. Ülsere bağlı ölümlerin % 40 sebebidir. Üst GIS hemorajilerinin % 70 ini teşkil eder. Genellikle arka yüz ülserleri kanarlar. Post bulber ülserlerin kanama eğilimi yüksektir. Ülser yüzeyelse; kanama hafif ve tekrarlama olasılığı azdır. Ülser derin,penetreyse;kanama ciddi olup,her an tekrarlayabilir. Kronik ülserlerde majör kanama olasılığı %20 dir. %10 oranında ülserin ilk belirtisidir.
HEMORAJİDE KLİNİK Aspirin,butazolidin,reserpin,kortiko-steroid gibi ilaçlarla;enfeksiyon ve ruhsal sıkıntılar kanamayı başlatırlar. Gizli kanama : Dispepsi,halsizlik,hipokrom mikrositer anemi. Gaitada gizli kan pozitiftir. Belirgin kanama: Hematemez,melena
HEMORAJİDE KLİNİK Kanama içinde taze kan veya pıhtının bulunması kanamanın çok süratli olduğunu gösterir. Hematemez; Kahve telvesini andıran görünüm, mide asidi etkisi ile hemoglobinin hematine çevrilmesi sonucu ortaya çıkar ve kanamanın yavaş bir hıza sahip olduğuna işaret eder. Hematemez, Treitz ligamenti seviyesi üzerindeki kanamalarda görülür. Melena; HCl, barsak bakterileri ve enzimlerin etkisiyle sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah,cıvık, pis kokulu gaitadır.
HEMORAJİDE KLİNİK Melenanın oluşumu için GİS e en az 50 ml kan kaybı gerekir. Deneysel olarak 50-100ml kan melena, 1000ml ve üzeri kan ise hematoşezihematokezya oluşturur. Hematokezya genellikle iloçekal valvden daha alt düzeydeki kanamalarda görülür. Melenanın süresi de kanamanın miktarıyla ilgilidir. Kanama durduktan sonra 1-3 gün daha melena şeklinde dışkılama devam eder ve sonra dışkı rengi düzelir.
HEMORAJİDE KLİNİK Klinik hastanın yaşı, genel durumu ve kanamanın şiddetine bağlıdır ; Taşikardi,senkop, hipotansion, terleme, solukluk, bulantı,karın ağrısı, defekasyon ihtiyacı, barsak sesleri artar. Hipovolemiye bağlı Mİ,kalp yetmezliği, intestinal iskemi,beyin kanaması.
Üst GİS kanamalarında FORREST sınıflandırması Akut kanama Forrest Ia Arteriyel fışkırır tarzında kanama Forrest Ib Sızıntı tarzında kanama Geçirilmiş kanama bulgusu Forrest IIa Ülser tabanında görünür damar Forrest IIb Lezyon üzerinde pıhtı Forrest IIc Lezyonu kaplayan hematinkahverengi leke Kanama bulgusu olmayan lezyon Forrest III Kanama bulgusu yok
Forrest sınıflamasına göre ülserlerde tekrar kanama riski I a Aktif kanama (pulsatil) %90-100 I b Aktif kanama (sızma) %80-85 II a Görünen damar + pıhtı %40-50 II b Yapışık pıhtı %20-30 II c Siyah zemin-hematin (kahverengi leke) %5 III Kanama bulgusu yok %1-2
TANI: Anemnez, Fizik muayene Radyoloji Selektif anjiografi Endoskopi
TANI: Kanaması duran, fakat kanama sırasında tanısal yöntemler uygulanamamış olan hastalara elektif endoskopi yapılmalıdır.
Kanama yeri? N/G tak Kan yok ise aktif özefagus ve mide kanaması ekarte edilir. Fakat, özellikle duodenal kökenli kanamalarda %16 olguda kan görülmeyebilir.
*N/G temiz, melena var, mortalite %5 *N/G kahve telvesi şeklinde, melena var mortalite %8 *N/G taze kan, melena var, mortalite %12
HEMORAJİDE TEDAVİ 1- KONSERVATİF %75 2- CERRAHİ
HEMORAJİDE KONSERVATİF TEDAVİ Hemodinamik Stabilizasyon ( TA, Nabız, solunum) Oral beslenme kesilir l.v. kateter Monitörizasyon, Mesane kateterizasyonu Gerekli kan tetkikleri istenir Gerekirse Adrenerjik ilaçlar (Dopamin, Levarteronol) NG sonda ile aspirasyon ve buzlu lavaj
HEMORAJİDE KONSERVATİF TEDAVİ Antiasit Proton pompa inhibitörleri Sedasyon yapılabilir Selektif vasopressin (% 50) Selektif embolizasyon (% 80) : Gelfoam,doku adhezivleri, mekanik tıkaçlar
HEMORAJİDE KONSERVATİF TEDAVİ Endoskopik yöntemler: -Termal: laser (Nd:YAG), mono,bipolar veya multipolar elektrokoagülasyon, heater probe -İnjeksiyon tedavisi :1/10 000 epinefrin, saf alkol, polidocanol, %50 dextrose, serum fizyolojik, -Fibrin yapıştırıcı -Hemoklips uygulaması
CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI Tedaviye rağmen genel durumu bozuluyorsa TA, N stabil değilse Tekrarlayan kanama varsa Aktif kanama 24-48 saattir devam ediyorsa Kan bulunması zor ise Yaşlılık 8-12 saatte 4 üniteden fazla kan transfüzyonu gerektiren Massif Kanama mevcutsa
Cerrahi Tedavi : Cerrahi tedavi olarak: TV+drenaj+kanayan ülser zeminine sütür veya gastrektomi; ile birlikte: ligasyon(intraluminal veya extraluminal).
Hastaneye yatış Resusitasyon - IV PPI Esophagogastroduodenoscopy/EGD Devam eden kanama >4Ü/24 saat transfüzyon Hemodinamik instabilite Endoskopik hemostatic Rx başarısızlığı PPI tedavisi - H.Pilori testi NSAI/Aspirin kesilmesi Taburcu Cerrahi
PERFORASYON Genellikle duodenum ön yüz ve mide küçük kurvaturundaki ülserlerde görülür. Akut,kronik (Kapalı perforasyon) % 5-10 İleri yaşlarda oranı artar. Mide ülserinde daha fazladır. Hastaların % 7 sinde ülserin ilk belirtisidir.
PERFORASYON % 8 oranında kanama ile birliktedir ve mortalite % 50 nin üzerine yükselir. Perforasyonla birlikte massif kanama ağır bir komplikasyondur. Üç şekilde olabilir: 1. Kanama ve perforasyon aynı anda başlayabilir. 2. Kanama kısa bir zaman önce tamir edilmiş perforasyondan gelişebilir. 3. Kanamanın medikal tedavisi esnasında perforasyon meydana gelebilir.
PERFORASYONDA KLİNİK-1 Yemek veya uzun süren açlıktan sonra epigastriumda ani başlayan, şiddetli, bıçak saplanır gibi bir ağrı, daha sonra sağ hipokondrium ve tüm karına yayılır. Bulantı,kusma, Huzursuzluk,senkop,
PERFORASYONDA KLİNİK-2 Dizler karına çekilmiş,hareketsiz yatar Solunum yüzeyel ve sık,karın solunuma katılmaz Ciltte hiperestezi Tahta karın Yaygın hassasiyet, relaxatio pozitif (Blumberg bel.) Barsak sesleri duyulmaz
PERFORASYONDA KLİNİK-3 Karaciğer matitesi küçülür veya kaybolur Pozisyonla yer değiştiren matite. İlk 6-12 saatlik kimyasal peritonit döneminde tedavi kolay, mortalite düşüktür. Bakteriel peritonit döneminde: Periton boşluğundaki hava artar, karın şişer, hassasiyet ve defans nispeten geriler, hipovolemi, hipotansiyon, taşikardi, ateş gibi generalize peritonit belirtileri. Rektal tuşede hassasiyet, dolgunluk.
PERFORASYONDA TANI Anemnez, Fizik Muayene, LAB; Lökositoz, Kanda amilaz yükselmesi. GÖRÜNTÜLEME; Ayakta direkt karın grafisi (%80). Omentum ve çevre organlar perforasyonu kapatarak GİS muhtevasının peritona geçişini önleyebilir ve olay lokalize olabilir.ayakta direkt batın grafisinde hava görülemeyen şüpheli vakalarda, mide içine hava veya gastrografin verilerek + bulgu tespit etmek mümkün olur.
Perfore D.Ülser
PERFORASYONDA AYIRICI TANI A.pankreatit, A.kolesistit, ileus, Divertikülit, A.apandisit
PERFORASYONDA TEDAVİ İlk 6-12 saatte: Elektif cerrahi tedavi + primer sütür ve periton drenajı.
PERFORASYONDA TEDAVİ Geç vakalarda ise primer sütür ve periton drenajı yapılıp; bir süre N/G aspirasyon,iv sıvı ve antibiotik tedavisi uygulanır. Bir kaç ay sonra elektif cerrahi tedavi yapılır. Primer sütürden sonra %20-30 oranında ülser iyileşebilmektedir. H.Pilori eradikasyonuda uygulanmalıdır. Laparoskopik cerrahide uygulanabilir.
DÜ perforasyonlarında prognoz-1 1. Perforasyon esnasında midede bulunan sıvının niteliği ve miktarı 2. Perforasyon deliğinin büyüklüğü 3. Hastanın yaşı 4. Eşlik eden hastalıklar 5. Perforasyon-operasyon intervali 6. Eşlik eden kanama 7. Ülser şikayetlerinin süresi : Akut ülser perforasyonunun prognozu, kronik ülser perforasyonunun prognozundan daha iyidir. 8. Preoperatif şok hali 9. Kontaminasyon derecesi
DÜ perforasyonlarında prognoz-2 Pre ve postoperatif bakım : Aşağıdaki önlemlerle mortalite büyük ölçüde azaltılabilir : a. Ameliyat öncesi NG aspirasyon, İV sıvı ve elektrolit replasmanı, antibiyotik tedavisi ve kan transfüzyonları b. Özellikle kas gevşeticiler ve basınçlı pozitif pulmoner ventilasyonu içeren gelişmiş anestezi tekniklerinin uygulanması c. Gelişmiş operatif yöntemler ve ülser perforasyonunda daha radikal yaklaşımın benimsenmesi d. İyi postoperatif bakım ve özellikle antibiyotiklerle enfeksiyonun kontrolu
1- Fonksionel tip Spazm Ödem 2- Organik tip Ülser nedbesi %80 Tümörler Dıştan bası İnflamasyon Granülomatöz hastalıklar Anüler pankreas Post operatif Duodenal- pilorik diyafram PİLOR STENOZU
PİLOR STENOZUNDA KLİNİK-1 PÜ Hastaların %5 inde görülür. Uzun süreli bir ülser anemnezi mevcuttur. Epigastrik dolgunluk vardır,kusmakla rahatlar. Sitofobi(Yemek yemekten korkma) Ağrı süreklidir, periyodisite kaybolur. Ritmisite % 70 devam eder. Kusmakla ağrı kaybolur. Bol,fışkırır tarzda kusma yemekten uzunca bir süre sonra oluşur. Kusmukta safra bulunmaz. İştahsızlık,zayıflama,kabızlık.
PİLOR STENOZUNDA KLİNİK-2 Dehidratasyon belirtileri. KLEPOTAJ. KUSSMAUL belirtisi ( Peristaltizmin gözle görülmesi )
PİLOR STENOZUNDA KLİNİK-3 BOUVERET belirtisi ( İntermittant sertlik ) GLENARD IN KOLON belirtisi(karnın alt kısımlarının yukarı kaldırılması halinde hastanın rahatlık hissetmesi, birdenbire bırakılınca epigastriumda çok şiddetli bir ağrının duyulması) Perküsyonla,genişleyen mideye bağlı matite.
STENOZDA TANI-1 Anemnez. Fizik muayene. Radyoloji: Duodenuma geçiş zor ve uzun sürede olur,geçiş küçük lokmalar halindedir.6 saat sonunda midede hala baryum kalıntısı mevcuttur. İlerlemiş vakalarda midede biriken gıda artıkları içindeki baryum kar yağma manzarasına benzer. Mide atoniktir, genişleyen mide çanak şeklini alarak alt hududu küçük pelvis içine iner. Endoskopi:Özellikle ca. şüphesinde yararlıdır.
Pilor Stenozu
Pilor Stenozu
PİLOR STENOZU KALSİFİE LAP
P.STENOZU FUNDUS
Antrum Ca. - P.Stenozu
STENOZDA TANI-2 LABORATUAR : Anemi Hipokloremi Hipopotasemi Hiponatremi Prerenal azotemi Kanda bikarbonat yükselmesi Alkaloz-hipokloremik,hipopotasemik
PİLOR STENOZU TANISI İÇİN KRİTERLER 4 saat veya daha önce yenilen besinlerin kusmukta görülmesi Bol ve fışkırır tarzda kusma Mide peristaltizminin epigastriumda gözle görülmesi (Kussmaul belirtisi) 12 saatlik açlık sekresyonunun 750 cc den fazla olması 12 saatlik açlıkta midede 200 cc den fazla rezidü kalması Verilen baryumun % 50 sinin 4 saat sonra mideyi terketmesi
Serum fizyolojik yükleme testi Pilor stenozu tanısı ve tipinin belirlenmesi için yapılan bir testtir.mide N/G sonda ile boşaltılır. 700cc %o9 NaCl verilir, 30 dak. sonra mide içeriği aspire edilir. Eğer 350cc den fazla sıvı aspire edilirse, pilor stenozu vardır. Hasta İV beslenerek, 48-72 saat aspirasyona devam edilip test tekrarlanır. 30 dak. sonra aspire edilen sıvı 350cc altında ise stenoz fonksionel, 350cc den fazla ise organik tiptedir. Tedavi buna göre planlanır.
AYIRICI TANI Mide tümörleri, Hipertrofik pilor stenozu, Polipler, Mukoza prolapsusu, Mide volvulusu, Mide tbc.
PİLOR STENOZUNDA TEDAVİ Peptik ülserin elektif cerrahi tedavisi uygulanır... Endoskopik balon dilatasyonuda yapılabilir.