CERRAHİ KOMPLİKASYONLARIN ERKEN TANISI İÇİN DEĞERLENDİRME Dr. Mustafa HASBAHÇECİ MH 1
KAYNAKLAR Townsend CM, et al. 2008. Sabiston Textbook of Surgery, 18. Baskı. Philadelphia, Saunders Elsevier. Brunicardi FC, et al. 2010. Schwartz s Principles of Surgery, 9. Baskı. USA, The McGraw Hill. Sayek İ. 2004. Temel Cerrahi, 3. Baskı. Ankara, Güneş Kitabevi. Dindo et al. Classification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: 205-213. Alves A,et al. Management of anastomotic leakage after nondiverted large bowel resection. J Am Coll Surg. 1999;189: 554-9. http://www.surgical-complication.com/ MH 2
Genel Akış Cerrahi komplikasyon Postoperatif ileus Abdominal kompartman sendromu Anastomoz kaçağı İntraabdominal apse Yara dehisansı PE Postoperatif ateş MH 3
MH 4
CERRAHİ KOMPLİKASYON Bir cerrahi işlemin beklenmedik ve istenmeyen sonucu olmalı hasta bu durumdan etkilenmeli yapılan işleme direkt olarak bağlı olmalı MH 5
SINIFLAMA EVRE AÇIKLAMA ÖRNEK DURUM I II III Herhangi bir farmakolojik tedavi ya da cerrahi, endoskopik ve radyolojik girişim gerektirmeyen durumlar Evre I dışında farmakolojik tedavi gerektiren durumlar Cerrahi, endoskopik ve radyolojik girişim gerektiren durumlar Antiemetik, antipiretik, analjezik, diüretik gibi ilaçlar, elektrolit tedavisi ve fizyoterapi. Yatak başı drene edilen yara enfeksiyonları Kan transfüzyonu, TPN, enfeksiyöz ishal IIIa Genel anestezi olmadan Perkütan tedavi gerektiren intraabdominal kolleksiyon ya da biloma IIIb Genel anestezi altında Relaparotomi gerektiren anastomoz kaçağı IV Yoğun bakım gerektiren hayatı tehdit edici komplikasyonlar IVa Tek organ disfonksiyonu Nekrotizan pankreatit IVb Çoklu organ disfonksiyonu Çoklu organ disfonsiyonu ile nekrotizan pankreatit V Ölüm MH 6
MH 7
MH 8
POSTOPERATİF İLEUS Laparotomi sonrası motilite İnce barsak ilk 24 saat Mide 24-48 saat Kalın barsak 3-5 gün Postoperatif dönemde barsak hareketlerinin başlamaması ya da gecikmesi Distansiyon, ağrı, bulantı/kusma, obstipasyon MH 9
Cerrahi sonrası Metabolik ETYOLOJİ Hipokalemi, hiponatremi, hipomagnesemi Üremi, diabetik koma İntraabdominal inflamasyon İlaçlar (opioidler, psikotropikler, antikolinerjikler) Retroperitoneal kanama ve inflamasyon İntestinal iskemi Sistemik sepsis MH 10
Paralitik ileus & mekanik obstruksiyon? Bütün GİS Yaygın rahatsızlık hissi Şiddetli kolik ağrı ᴓ Distansiyon belirgin Sessiz karın Klinik Tam ya da parsiyel Proksimal ya da distal Şiddetli kolik ağrı Mekanik tınlayıcı barsak sesleri MH 11
Paralitik ileus & mekanik obstruksiyon? Klinik ADKG Diffüz dilate barsaklar, kolon ve rektumda hava, hava-sıvı seviyeleri Klinik ADKG Dilate ince barsak segmentleri, hava-sıvı seviyeleri, obstruksiyon proksimalindeki valvula conniventeslerde belirginleşme, obstruksiyon distalinde hava ᴓ BT cut-off noktası, seviye, derece, eşlik eden Gİ patolojiler MH 12
MH 13
ABDOMİNAL KOMPARTMAN SENDROMU 12 mm Hg den yüksek karın içi basınç (normal ortalama 5 mm Hg) Eşlik eden Karında distansiyon Hava yolu basıncında artış Hipoksi, zor ventilasyon Oligüri/anüri MH 14
Diyafram KLİNİK Hipoksi, hiperkapni, asidoz İVC-portal ven CO, periferik vasküler rezistans Böbrekler GFR ve idrar output Mezenterik dolaşım İntramukozal asidoz, intestinal ödem MH 15
TANI İdrar yolu kateteri ile basınç ölçümü Evre I 10-15 cm H 2 O Evre II 16-25cm H 2 O Klinik olarak yakın takip Evre III 26-35cm H 2 O Gergin karın, solunum güçlüğü ve oligüri varlığında Acil dekompresyon Evre IV >36cm H 2 O MH 16
ANASTOMOZ KAÇAĞI Anastomoz yapılmış bir hastada, özellikle özefageal, pankreatikoenterik ve kolorektal anastomoz varlığında En sıklıkla 4-7. gün ve sonrası Erken Huzursuzluk, keyifsizlik, ateş, karın ağrısı, ileus, insizyonda lokalize eritem, insizyondan serohemorajik sıvı ya da pü drenajı, lökositoz Geç İntestinal obstruksiyon, peritonit, intraabdominal apse, sepsis MH 17
KLİNİK ŞÜPHE Taşikardi > po 4. gün Ateş >38 C po 2. gün İleus po 4. gün İshal < po 7. gün Sıvı kolleksiyonu > 400 ml po 0-3. günler ABY po 3. gün Lökositoz > po 7. gün CRP > po 3. gün MH 18
TANI Laboratuar Drenaj >po 3. gün, 3X serum amilazı pankreatik fistül ADKG İleus bulguları Karın içi serbest hava İlk 72 saatten sonra İlk 72 saat içinde beklenenden fazla Hava miktarında artış En etkin tanı metodu BT Oral ya da rektal kontrastlı Gerektiğinde US ya da BT eşliğinde örneklem MH 19
MH 20
İNTRAABDOMİNAL APSE Apse lokalizasyonuna göre değişen klinik Tekrarlayan ateş, halsizlik, iştahsızlık Lökositoz ve CRP Yara yeri enfeksiyonu ± Tanı BT MH 21
YARA DEHİSANSI Kısmi ya da tam, intestinal organların protrüzyonu ya da eviserasyonu ile birlikte cerrahi yara ayrışması Postop 7-14. günler Yara yerinden olan serohemorajik sıvı drenajı Karın içi basınç artışı Yara enfeksiyonu ± Dijital muayene ile fasya kontrolü MH 22
MH 23
PULMONER EMBOLİ Cerrahi yapılmış bir hastada, özellikle risk faktörleri varlığında Klinik olarak sessiz Semptomlar Plöritik göğüs ağrısı Ani dispne Hemoptizi Taşikardi Bacakta şişlik ve palpasyonda ağrı MH 24
RİSK FAKTÖRLERİ İleri yaş Akut tıbbi hastalık Yeni zamanlı cerrahi Yeni zamanlı travma (majör ya da alt ekstremite) Kanser Kanser tedavisi Geçirilmiş DVT ve PE İmmobilizasyon, alt ekstremite parezisi Obezite (BMI>30) Kronik sigara kullanımı (>40 p/yıl ya da son 8 hafta içinde sigara kullanımının devam etmesi) Geçirilmiş SVO Enflamatuar barsak hastalığı Nefrotik sendrom Myeloproliferatif hastalık Venöz kompresyon (tümör, hematom, arterial bozukluk) Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Trombofili Trombofili açısından aile hikayesi Santral venöz kateterizasyon Gebelik ve postpartum dönem Estrojen kullanımı (oral kontraseptif, hormon replasman tedavisi, selektif estrojen reseptör modülatörleri) Eritropoez uyarıcı ajanlar MH 25
TANI Klinik ve laboratuar şüphe PCO 2 <36 mm Hg, PO 2 <60 mm Hg, EKG de PE bulguları (sağ dal bloğu, sağ aks deviasyonu, P-pulmonale) PE olasılık belirlemesi Düşük Orta Yüksek MH 26
WELL S Klinik olarak DVT şüphesi - 3.0 En olasılıklı tanının PE olması - 3.0 Taşikardi >100/dk - 1.5 Son bir ay içerisinde immobilizasyon/cerrahi - 1.5 DVT ya da PE hikayesi - 1.5 Hemoptizi - 1.0 Kanser - 1.0 Klasik Yorum skor >6.0 - yüksek (olasılık %59) skor 2.0-6.0 - orta (olasılık %29) skor <2.0 - düşük (olasılık %15) Alternatif yorum skor 4 muhtemel PE BT skor < 4 PE kuşkulu D-dimer MH 27
REVİZE GENEVA İleri yaş >65 1 DVT-PE hikayesi 3 Son bir ay içerisinde cerrahi ya da fraktür 2 Aktif malignensi 2 Tek taraflı alt ekstremite ağrısı 2 Kalp hızı 75-94/dk 3 >95/dk 5 Alt ekstremite derin venöz palpasyonda ağrı ve ödem 4 Değerlendirme 0-3 düşük 4-10 orta >10 yüksek MH 28
ALGORİTMA olasılık düşük yüksek normal D-dimer yüksek PE düşük olasılıklı ve D-dimer normal D-dimer B T BT - + VTE PE olasılıklı ve D-dimer yüksek + takip takip takip - Doppler US MH 29
MH 30
POSTOPERATİF ATEŞ 38 C ve üzeri vücut sıcaklığı ölçümü İlk 24-48 saat lokal sebepler Atelektazi Tromboflebit Transfüzyon reaksiyonu İlaç ateşi Hipersensitivite reaksiyonu Penisilin, vankomisin, sulfonamid, tetrasiklin, INH, fenitoin MH 31
POSTOPERATİF ATEŞ-2 Postop 3-7.günler sistemik sebepler Pnömoni Üriner sistem enfeksiyonları kateterizasyon Yara enfeksiyonu İntraabdominal sepsis Anastomoz kaçağı, sekonder peritonit, apse, ileus Postop 7-10. günler sistemik sebepler DVT, PE MH 32
MH 33