T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI TEMPOROMANDİBULAR DÜZENSİZLİKLERDE KASSAL RAHATSIZLIKLARIN ETYOLOJİLERİNİN İSTATİSTİKSEL OLARAK İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Nergiz ORHAN Danışman Öğretim Üyesi; Prof. Dr. Berran ÖZTÜRK İZMİR 2009
ÖNSÖZ Çalışmalarımda bana zaman ayıran hocam sayın Prof. Dr. Berran ÖZTÜRK e, bilgi ve deneyimleriyle her zaman çalışmalarıma yön veren hocam sayın Doç. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU na, her daim sevgi ve destekleriyle beni ayakta tutan aileme ve Mehmet ŞENGÜL e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 2
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER. 2 GEREÇ VE YÖNTEM 23 BULGULAR.37 TARTIŞMA.83 SONUÇ.91 ÖZET 92 KAYNAKLAR..93 ÖZGEÇMİŞ 100 3
Giriş Günümüzde Temporamandibuler Düzensizliklerle ilgili yakınması olan bireylerin sayısında büyük artış olduğu bir gerçektir. Hasta sayısındaki artışa paralel olarak, konu birçok araştırmacı için de giderek artan ilgi alanı olmaya başlamıştır. Ayrıca TME düzensizliği ile ilgili sorunların çok karmaşık olması, etkenleri konusunda görüş birliğinin olmaması, tanı ve tedavisi için daha objektif kriterler arayışı, klinik çalışmaları zorunlu kılmıştır.birçok araştırmada ise sorunun boyutlarını belirlemek, tedavisinin etkinliğini ölçmek, korunma yollarını saptamak, etyolojik faktörlerini belirlemek, özel bir popülasyonda bu probleme olan eğilimi incelemek amacıyla epidemiyolojik çalışmalara yönlenilmiştir. Populasyonlar arasındaki farklılıklardan dolayı bazı sorunlara karşı bazı toplumlarda daha fazla eğilim olduğu bilinmektedir. Bu nedenle belli bir populasyondan elde edilen istatistiksel bilgilerin diğer bir toplum için çok fazla geçerli olamayacağı bir gerçektir. Biz de bu noktadan yola çıkarak toplumumuzda ki TME düzensizliklerine ait etyolojik faktörleri yaş, eğitim, cinsiyet, genel sağlık, genel ağız sağlığı, gelir düzeyi, medeni durum, kısıtlanan aktivite sayısı ve fizyolojik-psikolojik rahatsızlıklar açısından araştırılmıştır. 4
GENEL BİLGİLER 1 Tarihçe Yıllar boyunca çiğneme sisteminin fonksiyonel rahatsızlıkları değişik terimlerle tanımlanmıştır. 3700 yıl önce Mısırlılar çiğneme sisteminin fonksiyonel rahatsızlıklarını çene lüksasyonları olarak tanımlamıştır (12). 1934te Costen, TME ve kulak çevresinde odaklanmış bir semptomlar grubu anlatmış ve bu rahatsızlığa Costen Sendromu denmiş (2). Bunu, Ramjford ve Ash tarafından tanımlanan Fonksiyonel TME Rahatsızlıkları terimi izlemiş (21). Bazı terimler etiyolojik faktörleri anlatarak tanımlama yapmıştır. Örneğin Okluzomandibular Rahatsızlıklar ve TME nin Miyoartropatisi gibi. Bazı araştırmacılar da ağrıyı vurgulamıştır. Myofasiyal Ağrı Sendromu, Myofasiyal Ağrı Disfonksiyon Sendromu ve TME Ağrı Disfonksiyon Sendromu gibi (13). Semptomlar sadece TME ile sınırlandırılamayacağından dolayı otoriteler sınırları genişletmeyi uygun bularak Kraniomandibuler Düzensizlikler (CMD) gibi daha geniş kapsamlı terimler kullanmışlardır (10). Amerikan Diş Hekimleri Birliği, çiğneme sisteminin bütün rahatsızlıklarını kapsadığı için günümüzde Dr. Weldon Bell in sınıflamasına modifikasyon getirerek TMD teriminin kullanılmasını kabul etmiştir (15). 2 Tanımlama ve İsimlendirme Çiğneme sistemi; çiğneme, konuşma, yutma, solunum ve mimik gibi fonksiyonlar yanında tat alma, koku alma, dokunma duyuları yardımıyla duyusal yönden de hizmet veren oldukça karmaşık bir sistemdir. Çiğneme işlevi bu sistem 5
içinde yer alan birçok öğe tarafından gerçekleştirilmektedir. Çiğneme işlevi; dişler, alt - üst çene, temporomandibular eklem, çiğneme kasları, dudak yanak ve dil kasları ile bu yapıları besleyen ve innerve eden damar ve sinirsel yapılar ve bu yapılara bağlı yumuşak dokular tarafından sağlanmaktadır (24). Çiğneme işlevini gerçekleştiren bu yapılar arasında fizyolojik bir uyum vardır. Bu uyumun herhangi bir nedenle bozulması bir takım sorunları ortaya çıkarır. Ana kaynağı diş kökenli olmayan bu sorunlar temporamandibuler düzensizlikler (TMD) olarak adlandırılır. TMD denildiğinde; çene eklemini, çiğneme kaslarını ya da her ikisini de birden ilgilendiren ve bir çok klinik problemi içeren rahatsızlıklar akla gelir (9). 3.Temporomandibular Düzensizliklerin Etiyolojisi 3.1.Okluzyon Eklem düzensizliklerine neden olan en önemli etkenlerden birinin okluzyon bozuklukları olduğu düşünülmektedir (3). Bunlar: 3.1.1.Kalıtılsal Kapanış Bozuklukları Dengeli kapanışın en ideal şeklinin nasıl olması gerektiği tartışma konusudur. Diş eksikliği olmayan kişilerde de diş tüberkülleri arasında uyuşmazlık olabilmektedir. Kalıtsal kapanış bozuklukları hem estetik hem de fonksiyon yönünden derecesine göre ortodontik tedavi, protetik tedavi veya ortognatik cerrahi ile yapılan ortaklaşa çalışmalar sonucunda düzeltilmektedir (23). 6
3.1.2.Kazanılmış Kapanış Bozuklukları *Diş Kaybı: Eklem sağlığı dişlerin sağlığı ile yakından ilgilidir. Dişlerden herhangi birinin kaybı kalan dişler arasında okluzal bozukluk meydana getirir. Diş dizisindeki bozulma, sadece kaybedilen dişin çevresinde olmayıp diş kavsindeki daha uzak bölgeleri de etkiler. Bazı araştırmacılar, arka diş kayıplarının protezle giderilmemesi halinde çeneler arası dikey boyut azalmasına bağlı olarak eklemin zarara uğrayacağını ileri sürer (23). *Tüberkül Çatışmaları: Çekilmiş olan dişlerin yeri protezle telafi edilmediği takdirde çevredeki dişler bu boşluğa doğru kayarak okluzal dengeyi bozarlar. Diş tüberküllerinin erken teması, eklem fonksiyonunu bozar. Dengeleyici taraftaki erken tüberkül temasları TME ve kaslar için en fazla travma oluşturan faktördür (23). *Protetik Restorasyonlar: Dikey boyutun azalmasına veya artmasına sebep olan iyi yapılmamış protetik restorasyonlar TME i fonksiyon bozukluğuna götürürler. Yüksek bırakılan dolgu ve inleyler, çene hareketlerini engelleyen tüberküllere sahip olan köprü, bölümlü ve tam protezler TME ve çiğneme kaslarında gerilimlere sebep olurlar (23). *Ağzın Fazla Açılması: Araştırmacılar zorlu diş çekimi, esneme ve aksırma gibi durumlarda eklem diskinin dış pteryoid kas tarafından fazla öne çekildiğini ve diskin yerinden çıkarak kondil hareketlerini engellediğini, mandibulanın uzun süre pasif bir kuvvetle açık kalması halinde eklem kapsülünün ve bağlarının esneklik sınırını aştığını ve bu nedenle dokularda geri dönüşsüz hasarların meydana geldiğini belirtmektedir (23). 7
3.2..Stres Bu faktörlerin TMD lerin oluşmasındaki rolü karmaşıktır. Çünkü hastanın ruhsal durumunun mu TMD ye yol açtığı, yoksa TMD nedeniyle yakınma problemlerinin mi ruhsal sorunlara yol açtığı tartışmalı olup, bu durumu saptamak güçtür. Ancak kişinin yaşamındaki olumsuz değişikliklerin stres yaratarak bireyin adaptasyon seviyesinin düşmesine ve bu tür düzensizliklerin ortaya çıkmasına neden olduğu bilinmektedir (30). Ruhsal problemler, içe dönük yapı, yaşamdaki olumsuz değişiklikler, kaslarda spazma ve TMD ye neden olur. Yapılan çalışmalarda stresli yaşam süren kimselerde, TME ye sürekli aşırı yüklerin gelmesi nedeniyle dejeneratif artritise kadar varabilen bozuklukların oluşabileceği vurgulanmıştır (8). 3.3. Multifaktoriyel 3.3.1. Sistemik Faktörler: İmmün sistemle ilgili rahatsızlıklar, romatizmal, metabolik, hormonal, herediter, dejeneratif, enflamatuar ve neoplastik rahatsızlıkların TMD leri başlatabileceği ya da lokal etkenler nedeniyle başlayan düzensizliklerin şiddetinin artmasına neden olabileceği düşünülmelidir (18). 3.3.2.Gelişimsel Anomaliler: Gelişimsel ve yapısal anomaliler biyomekanik açıdan önemlidir. Genetik ve gelişimsel olan iskeletsel bozukluklar, diş kavisleri ya da çene ilişkilerindeki 8
uyumsuzluklar, geçirilmiş kazalara bağlı olarak dişler, eklem ya da yumuşak dokulardaki yapısal anomaliler de TMD için alt yapı oluştururlar (27). 3.3.3.Servikal ve Postural Faktörler: Boyun bölgesinde servikal omurlar çene eklemi ile yakın ilişkidedir. Fonksiyonel olarak servikal bölge -TME- oklüzyon birbirleriyle uyumlu bir ilişki içindedir. Bu üçlüden birindeki anormal bir fonksiyon ya da malpozisyon diğerinin de fonksiyon veya pozisyonunu etkiler. Yaklaşık 5,3 kg ağırlığında olan başın anteriorda konumlanması medulla spinalise daha fazla yük gelmesine ve boyun kaslarında daha fazla kasılmaya neden olur. Ayrıca bu durum çiğneme kaslarını da etkiler. Kasılmış boyun kasları N. Occipitalis i de etkileyerek baş ağrılarına neden olabilir. Bu nedenle duruş, baş-boyun ilişkisinde TMD ler açısından önemli bir etiyolojik bir faktör oluşturabilir (18). 3.3.4..Malokluzyon: Morfolojik sınıflandırmanın dışında olan, çiğneme sistemindeki dengeleri bozan, dişlerin aşınması, hatalı restorasyonlar veya okluzal çatışmalar nedeniyle oluşan fonksiyonel ilişkileri bozan unsurlar malokluzyon olarak tanımlanır (18). 3.3.5..Travma: Baş-boyun bölgesine gelen travmalar çene eklemini etkileyebilir. Kazalar, yaralanmalar, genel anestezi altında hastanın entübe edilmesi sırasında ekleme gelen aşırı yük nedeniyle çiğneme sisteminde önemsiz düzensizliklerden kondil kırıklarına, dislokasyona, eklem bağlarında çeşitli hasarların oluşabilmesi söz konusudur. Zorlu 20 yaş dişi çekimleri sırasında da eklem bağları hasara uğrayabilir (20). 3.3.6.Yanlış Alışkanlıklar: Diş sıkma, gıcırdatma, ağızdan nefes alma, başın anteriorda pozisyonu, dili dişler arasına alarak yutkunma gibi alışkanlıklar da TMD ye neden olabilir. 9
Gıcırdatma sonucu anormal aşınmalar, sağ-sol çiğneme kapasitesindeki farklılık, parmak emme, tırnak yeme gibi alışkanlıklar da TMD ye neden olur (18). Parafonksiyonel olarak dişlerin gıcırdatılması, sıkılması, dişlerde aşınmaya, lüksasyona, kırılmaya, gömülmeye, diş kontaklarının kaybına hatta pulpitise neden olabilir (22). Ancak bu parafonksiyonların gelişmesinde stresin de önemli bir faktör olduğu unutulmamalıdır. 3.3.7.İatrojenik Faktörler: Diş hekimliği açısından TMD lere neden olan başlıca iatrojenik faktörler; *Diş Kaybı: Arka dişlerin özellikle birinci molar dişlerin kaybı nedeniyle ikinci ve üçüncü molar dişlerin linguale ve mezyale eğilmeleri, fonksiyonel tüberküller arasında erken temasların oluşmasına neden olur. Aynı şekilde alt ön dişlerin kaybı sonucu komşu dişlerin linguale eğilmesi de benzer durumun ortaya çıkmasına, dolayısıyla örtülü kapanışın artmasına, çenenin protruziv ve lateral hareketlerinde erken temasların oluşmasına neden olur. Bu da alt çenede konumsal değişikliklerin ve TME ile uyumun bozulmasına yol açar (18). *Çürükler Dişlerde oluşan çürükler, okluzyonu taşıyan alanları zayıflatarak, lateral hareketlerde erken temaslara, okluzal ilişkilerde değişikliklere neden olabilir. Ayrıca çürük nedeniyle gelişen ağrı çiğneme alışkanlığında değişikliklere, çiğneme kaslarında hiperaktiviteye sebep olur. Bunların sonucunda oluşan anormal kas kontraksiyonları da TMD ye ortam hazırlar (18). *Hatalı Uygulamalar: Restoratif diş hekimliğinin amacı, kaybolmuş ya da yetersiz hale gelmiş estetik, fonksiyon ve fonasyonu yeniden sağlarken tüm çiğneme sistemiyle uyumlu restorasyonları hazırlamaktır. Tek bir dişe yapılmış hatalı bir amalgam dolgu bile çene hareketlerini kısıtlayıcı veya yönlendirici olabilir, lateral hareketleri engelleyebilir. Bu durumda çiğneme kaslarında tonusun artmasıyla 10
anormal okluzal kuvvetler oluşur. Tek bir dişe uygulanan bir okluzal inleyin hatalı modelajı kuvvetlerin yönünü değiştirebilir. Bu da sadece inley uygulanan dişi değil, tüm dişleri yani okluzyonu, eklem ve çiğneme kasları gibi sistemin diğer elemanlarını da etkileyecektir. Erken temaslar nedeniyle alışılmışın dışındaki çene hareketleri, çiğneme kaslarında duyarlılık, spazm, okluzal ilişkilerde değişiklik ve bunların sonucunda TME düzensizliklerine neden olur. İyi kondanse olmamış bir amalgam dolgunun, daha kolay aşınır olması gibi restorasyonların yapımında kullanılan materyallerin sertliklerinin dişe göre farklı oluşları nedeniyle gelişen aşınmalar da okluzal ilişkileri değiştirebilir (23). *TME ve Okluzyon Arasındaki Uyumun Sağlanamaması: Doğal dişler ve TME arasındaki uyumun fizyolojik konumu sentrik okluzyon (SO) konumudur. Total dişsiz olgularda ise bu konum sentrik ilişki (Sİ) olarak belirlenir. Bu durumda dişler arasındaki maksimum temaslar nedeniyle oluşan kuvvetler kondilin merkezi kısmı ve eklem diski ile karşılanır. Bu ilişkinin yanlış belirlenmesi sonucu kondilfossa-disk üçlüsündeki uyum çeşitli şekillerde değişebilir. Alt çenenin yanlış konumlandırılması gibi durumlarda ekleme daha fazla yükün gelmesi sonucu TME düzensizliklerine zemin hazırlanmış olur (23). *Tek Taraflı ya da Sınırlandırılmış Çiğneme: Fizyolojik şartlarda çiğneme istemli olarak başlayan ve refleks olarak devam eden bir fonksiyondur. Ancak hatalı uygulamalar, anormal diş aşınmaları, yapılan protezlerdeki erken temaslar, yetersiz fonksiyon gibi nedenler tek taraflı çiğneme ya da sınırlandırılmış çiğnemeye neden olur. Okluzal uyumsuzluklar çiğneme etkinliğini azaltır. Diş kökenli ve/veya periodontal kökenli ağrılar, ortodontik diş hareketleri sırasındaki okluzal 11
değişiklikler tek taraflı çiğnemeye, sınırlandırılmış çiğnemeye neden olur. Bu durum uzun vadede TMD ye neden olur. Ayrıca özellikle anterior restorasyonların yapımında oluşturulan anterior rehberliğin kondiler rehberlikle uyumsuz oluşu çiğneme siklusunda değişikliklere neden olur (23). *Tamamlanmamış Ortodontik Tedavi: Özellikle Sınıf 2 Div I malokluzyonların tedavisi sonrasında okluzal problemler görülmektedir. Bu olgularda (anterior rehberlik) kesici rehberliği dikleşir ve lateral hareketlerde erken temaslar ortaya çıkar. Ayrıca ortodontik tedavi sırasında eklem fonksiyonu ile ilgili semptomlar da ortaya çıkabilir (4). 4.TMD nin sınıflandırılması TME bozuklukları, çiğneme sisteminin fonksiyon ve bütünlüğü ile ilgili sorunların bir araya gelmesi ile oluşmaktadır. TMD, çiğneme kasları, TME, dişler ile baş-boyun bölgesinin sert ve yumuşak dokularını kapsayan, multifaktöriyel etiyolojili bir rahatsızlıktır. Genel olarak 3 farklı TMD türü ele alınmaktadır. 1. Çiğneme kasları ve buna bağlı yapıların myofasial ağrı ve fonksiyon bozuklukları, 2. Ağrı ve fonksiyon bozukluklarına neden olan disk deplasmanları ve dislokasyonları, 3. Ağrı ve fonksiyon bozukluklarına neden olan enflamatuar veya dejeneratif TME hastalıkları. 12
Günümüzde TMD, Amerikan Orofasiyal Ağrı Akademisi tarafından oluşturulan kassal rahatsızlıklar ile, TME ye ait düzensizlikler olarak 2 ana grup altında sınıflandırılmaktadır (18). 4.1. Kassal rahatsızlıklar 4.1.1. Myofibrotik kasılmalar 4.1.2. Myospazm ve myofasiyal ağrı sendromu 4.1.3. Myosit 4.1.4. Myofasial triger (tetik) nokta ağrısı 4.2. TME ye ait düzensizlikler 4.2.1. Disk deplasmanları 4.2.1.1. Redüksiyonlu disk dislokasyonu 4.2.1.2. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu 4.2.2. Eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu 4.2.2.1. Kondil-disk uyum bozuklukları 4.2.2.2. Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları 4.2.2.2.1. Adezyonlar 4.2.2.2.2. Şekil değişiklikleri 4.2.2.3. Spontan dislokasyonlar 4.2.3. Enflamatuar rahatsızlıklar 4.2.3.1. Sinovitis ve kapsülitis 4.2.3.2. Retrodiskit 4.2.3.3. Enflamatuar artrit 4.2.3.3.1. Travmatik artrit 4.2.3.3.2. Enfeksiyöz artrit 4.2.3.3.3. Romatoid artrit 13
4.2.3.3.4. Ankilozan spondilit 4.2.4. Osteoartrit 4.2.5. Kondil kırıkları 4.2.6. Ankiloz 4.2.7. Konjenital veya gelişimsel rahatsızlıklar 4.2.7.1. Aplazi - hipoplazi 4.2.7.2. Hiperplazi 4.2.7.3. TME ile ilişkili yapıların neoplazileri Bu sınıflandırma doğrultusunda TMD sırasıyla incelenecektir. 4.1. Kassal rahatsızlıklar 4.1.1. Myofibrotik kasılmalar Reaksiyonel kas kasılması, kasın santral sinir sistemi tarafından uyarılması sonucu oluşan, istemsiz hipertonik durumdur. Diş tedavisi, anestezi uygulaması, uzun süreli sakız çiğnenmesi ve çenenin uzun süreli açık kalması gibi durumlar, çiğneme sistematiğinde değişikliğe neden olabilmektedir. Kaslar normal dışı uyarıya, kasılmayla cevap verirler. Olay uzun sürmüyorsa birkaç günde geçebilir. Uzun süreli olursa myospazma dönüşebilir. Hastalar, genellikle, kaslarda zayıflama hissi ile kliniğe başvururlar. Muayenelerinde, fonksiyon sırasında ağrı izlenir. Dinlenme halindeyken çok az veya hiç ağrı olmaması önemli bir bulgudur. Alt çenede gerçek bir disfonksiyon olmadığı için hareketlerini yapabilir ancak hasta ağrı nedeniyle bu hareketleri yapmaktan kaçınır. Ağrıya karşın hastaya çenesini tam açması söylendiğinde bu hareketi yapabildiği gözlenir (28). 4.1.2. Myospazm ve myofasial ağrı sendromu Myospazm, bir kasın santral sinir sistemine bağlı istemsiz kasılmasıdır. Artan emosyonel stres, kapanış bozuklukları ve kas yorgunluğu myospazm oluşturabilir. 14
Hastanın hikâyesinde, uzun süren diş tedavileri, enjeksiyon veya kasların aşırı yüklenmesi gibi bulgular görülür. Muayene bulguları, reaksiyonel kasılma ile aynı olmakla birlikte, myospazmda gerçek bir fonksiyon bozukluğu söz konusudur. Kasın boyu kısaldığı ve tam olarak uzamasını sağlamak zor olduğu için çenenin açılması da önemli derecede sınırlıdır. Alt çene açılmaya zorlandığında, ağız açıklılığı miktarı artar. Bu bulgu, myospazm için tipiktir (29). Nedeni ne olursa olsun, çiğneme kaslarında spazm geliştikten sonra hastada ağrı ve alt çene hareketlerinde kısıtlanma vardır. Bu durum myofasiyal ağrı sendromu (MAS) olarak bilinir. Fonksiyon bozukluğu olarak başlayan olguda, etken ortadan kalkmazsa, dişlerde, kaslarda ve TME de değişiklikler ortaya çıkar. Hastalarda en belirgin bulgu tek taraflı ağrıdır. Hastalar, etkilenen tarafta, kulak ve kulak ön bölgesinde künt bir ağrı tarif ederler. Hasta, ağrının şakağa, alna, göz arkasındaki derin dokulara, angulus mandibulaya, boyun ve ense yan tarafına yayıldığından yakınır. Ağrı, sürekli olabilmekle birlikte, sabah uyanırken az olup, gün boyunca artan özelliktedir. Hastalardaki diğer bir bulgu da çiğneme kaslarındaki gerginliktir. Bu bulgu, hasta tarafından belirtilmese de, muayene sırasında kolayca anlaşılır. Muayenede, kondil, maksiller tüberin üst ve distal tarafı, temporal çıkıntı ve ön bölgesi ile angulus mandibula bölgesi hassastır. Bu bölgeler, çiğneme kaslarındaki spazm noktalarıdır. MAS ta, alt çene hareketlerinde kısıtlılık ve eklem bölgesinde ses izlenebilir. Kısıtlılılık ile birlikte alt çene hareketlerinde deviasyon vardır. Eklemde ses olmasının başka nedenleri olmasına karşın, lateral pterigoid kas spazmı ve sürekli dişleri sıkmak da bu sesin nedeni olabilir. MAS lı hastalarda değişiklikleri gösteren, klinik, radyolojik ve biyokimyasal bulgular yoktur. MAS ta, artiküler yapılarda, patolojik bir durum söz konusu değildir. MAS, başlangıçta 15
kasların rahatsızlığı olmasına karşın sonradan osteoartrit ve internal düzensizlik gibi sorunlara yol açabilir (26). 4.1.3. Myosit Uzayan myospazm veya yayılan enfeksiyon sonucunda, kas dokusu lokal olarak iltihaplanır. Myositin meydana gelebilmesi için, spazmın birkaç hafta sürekli kalması gerekir. Emosyonel strese bağlı myospazmlar, uzun sürede çözülebilir ve hiç bir zaman myosit oluşmayabilir. Hastanın hikâyesinde, birkaç haftadır devam eden ağrı yakınması veya komşu doku enfeksiyonları olabilir. Hastalarda, dinlenme halinde bile ağrı olabilir ve ağrı, fonksiyon ile artış gösterir. Lokal doku değişiklikleri ve ağrı sonucunda, disfonksiyon görülür (28). 4.1.4. Myofasial triger (tetik) nokta ağrısı Genellikle, kas dokularındaki gerginlik bölgelerinden başlar. Ağrı uzak bölgelerde de görülebilir. Sürekli derin ağrı kaynağı, uzak bölgelerde de tetik nokta ağrısı oluşturabilir. Emosyonel stres arttığı zaman, tetik noktaları aktive edilebilir. Trafik kazası, kemik kırığı gibi durumlarda kasın hızlı kasılması ve spontan faktörler (B vitamini eksikliği, üst solunum yolu enfeksiyonu, vs.) tetik nokta ağrısı oluşturabilir. Hastalar, en fazla baş ağrısından yakınırlar. Kasların palpasyonu tetik noktaların bulunmasını sağlar. Tetik noktalara basınç uygulanması, yansıyan ağrıyı artırır. Yansıyan bölgede fonksiyon bozukluğu yoktur (7). 4.2. TME ye ait düzensizlikler TME ye ait düzensizlikler, enflamasyon, eklem yüzeyinde ve diskte hasar, sinoviyal sıvı ve biyokimyasal maddelerde değişiklikler ile belirgin, karmaşık bir düzensizliktir (18). 4.2.1. Disk deplasmanları İlk kez, Farrar (6) tarafından tarif edilmiştir. Eklem diskinin, üst lateral 16
pterigoid kasın aşırı kasılması, retrodiskal dokuların ve kollateral ligamentlerin uzaması ile daha öne ve yukarıya doğru yer değiştirmesidir. Diskin arka ucunun incelmesi sonucu diskin öne doğru yer değiştirmesi sürekli olursa, disk daha da öne doğru kayarak, ağzı açma sırasında kondilde anormal hareket ortaya çıkmasına neden olur. Bu anormal hareketin sonucunda, klik sesi (5) duyulur. Ses, çenenin açılma ve kapanma işlemleri sırasında da vardır. Bu durumda bir kısım olguda çene hareketlerinde kısıtlılık izlenmemektedir. Eklem sesine ağrı da eşlik ediyorsa düzensizliğin eklem içi olduğu düşünülür ve ağrıya bağlı olarak ağız açıklılığında kısıtlılık izlenebilir (10). 4.2.1.1. Redüksiyonlu disk dislokasyonu Eklem diski, ağzın kapalı olduğu durumda anterior ve anteromedial olarak yer değiştirmiştir. Bu dislokasyonun nedenleri arasında, posterior bölgede diş kaybı ile temporal, masseter ve lateral pterigoid kasın spazmları sıralanabilir. TME bölgesinde, ağrı ve gerginlik, eklem sesi, çene hareketinde deviasyon, ağız açıklılığında kısıtlılık ve kilitlenme gibi mekanik değişiklikler oluşur. Çene açılırken, klik sesi oluşuncaya kadar disk, kondilin önünde yerleşiktir. Kondil, diskin kalınlaşmış posterior bandının gerisinde ileri ve aşağı doğru hareket etmektedir. Çene açılması sırasındaki kondiler hareket tamamlandığında, disk ve kondil normal anatomik ilişkiye geçer. Kapanma hareketinde kondil, geriye hareketin sonuna yakın hale gelene dek, doğru anatomik ilişkidedir. Kapanış kliği oluştuğunda, disk, anteromedial, kondil, superoposterior yönde hareket eder ve hareket tamamlanır. Kondil, posteriorda, diskin posterior gevşek dokularını veya disk ile eklem kapsülü arasındaki bileşimi travmatize edip, enflamasyona neden olabilir (10). Klinik olarak, klik sesi, ağız açılımının herhangi bir aşamasında görülebilir. Açılış sesinin oluşumuna göre erken, orta ve geç olarak sınıflandırılır. Klik sesi ilk 17
22 mm ağız açılımında oluştuğunda erken, açmanın 22 35 mm arasında duyulursa orta ve 36 mm ile açma hareketinin en son sınırı arasında ortaya çıkarsa, geç klik sesi olarak değerlendirilir. Geç klik sesi, hastalığın ilerlemiş halinde var olup, posterior ligamentler gerilmiş ve disk deformasyonu başlamıştır (19). 4.2.1.2. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu Eklem içi düzensizliğin bu ileri türü, diskin tamamen önde konumlanması olarak bilinir. Akut veya kronik olabilir. Geçen zaman ayırt edici bir kriterdir. Hasta tam olarak, eklem üzerinde ağrılı bir bölgeyi gösterebilir. Akut redüksiyonsuz disk dislokasyonunda açma hareketinde, ağrılı tarafa doğru deviasyon görülür. Hasta çenesini karşı tarafa hareket ettiremez. Hastalığın akut döneminde, ağız açmada sınırlılık, çene fonksiyonları sırasında eklem ağrısı, etkilenen taraftaki eklemde gerginlik ve ses oluşmaksızın, ağız açıklığının kısıtlanması bulguları vardır. Hastalık kronikleştikçe, alt çene hareketleri yavaş yavaş düzelir ve ağız açıklığı birkaç mm artar (10).Bu dönemde eklem, semptomsuz ve hareketler normal gibidir. Posterior bant çok gerilmiş ve disk öne mediale sarkmış şekilde yapısı bozulmuştur. Daha sonra kondil ve fossada dejeneratif değişiklikler görülür. Posterior ligamentte ve/veya diskte, perforasyonlar oluşabilir. Redüksiyonsuz disk dislokasyonunda, disk ve kondil, normal anatomik ilişkiye hiç gelmezler. Disk, her zaman kondilin önündedir. Hasta, akut kilitlenmelerde, hekim yardımına gereksinim duyar. Redüksiyonsuz disk dislokasyonlarının teşhisi, sıklıkla, kondil kırıkları, sinovit, ankiloz ve koronoid hiperplazi ile karıştırılabilir (17). Redüksiyonlu ve redüksiyonsuz disk dislokasyonları, sık görülen eklem patolojileridir. Redüksiyonlu disk dislokasyonunda, hastalar, çenelerini kilitlenme hissettikleri bir noktaya kadar açabildiklerini, daha fazla açmaya çalıştıklarında, eklem bölgesinde yoğunlaşan bir ağrı olduğunu bildirir (10). Eğer çenelerini daha 18
fazla hareket ettirirlerse, bir sesle birlikte, aniden açma hareketi devam eder. Schiffman (25), eklem sesinin, diskin redüksiyonlu veya redüksiyonsuz yer değiştirme tanısında kullanılan, en önemli bulgu olduğunu bildirmiştir. Çenenin normal açılımı 40 70 mm arasındadır (1). Düzensizliğin eklem içi olduğunun ayırt edilmesi için lateral hareketlerin ölçümü önemlidir. Ağız açmada kısıtlılık olup lateral hareketlerde sorun olmadığında düzensizliğin eklem dışı, ağız açıklığında ve lateral hareketlerde kısıtlılık varlığında eklem içi düzensizlik olduğu düşünülür. Özellikle redüksiyonsuz disk dislokasyonunda, karşı lateral harekette kısıtlılık olmaktadır (17). Farrar (6) lateral hareket sınırlaması olan tarafın sorumluluğunun karşıt eklem olduğunu bildirmiştir. 4.2.2. Eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu 4.2.2.1. Kondil-disk uyum bozuklukları Kondil-disk uyum bozuklukları, diskin kondil üzerindeki normal dönme hareketini yapamaması sonucu oluşur. Diskin arka kenarının incelmesi de bozuklukları artırır. Bu uyum bozukluğunun temel nedenleri, travma, ağız açıkken gelen şiddetli çarpmalar veya oklüzyon bozukluklarıdır (18). 4.2.2.2. Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları Yapısal bozukluklar pek çok disk uyumsuzluğunun da nedenidir. En önemli neden, makrotravmadır. Birbiri üzerinde düzgün kayan sağlıklı yüzeyler değişmiştir. Eklem fonksiyonları bozulmaya başlamıştır. Çeneler kapalı durumdayken eklemegelen şiddetli travma, artiküler yüzeylerde aşırı yükleme yapar ve değişiklikleroluşturur. (18) İki tip yapısal bozukluk vardır (18). 4.2.2.2.1. Adezyonlar Artiküler yüzeyin yapışmasıdır. Bu yapışıklık, kondil ve disk arasında 19
(alt eklem boşluğunda) veya disk ile artiküler fossa arasında (üst eklem boşluğunda) oluşur. Hastalar çenelerinin sabahları katı ve sert olduğu, bir kez açılınca düzeldiği tanımlar. Adezyon kalıcı konuma geldiğinde, normal fonksiyonunu yapamamaktan yakınırlar. Bulgular kalıcıdır ve sık tekrarlanır. Ağrılı olgularda neden, ağız açıklığını artırmaya ve ligamentleri uzatma bağlıdır (18). 4.2.2.2.2. Şekil değişiklikleri Şekil değişiklikleri, kondilde, retrodiskal dokularda, fossada ve/veya diskte olur. Kondil veya fossada değişiklik düzleşme veya kondilde kemik çıkıntısı şeklinde, diskteki değişiklik de kenarların incelmesi veya perforasyonlar şeklindedir. Muayene sırasında, hareketin bir aşamasında, disfonksiyon görülür. Disfonksiyon çenenin her açılma hareketinde hep aynı noktada olur. Sorun çene kapanışa geçerken de aynı derecededir. Bu bulgular disk dislokasyonlarında ayırıcı tanıda önemlidir. Diskin perforasyonunda, redüksiyonsuz disk dislokasyonuna benzer klinik bulgular ve eklem sesi izlenir. Retrodiskal dokulardaki perforasyonlarda, ilgili bölgede ağrı, klik veya krepitasyon sesi izlenir. Diskte veya posterior ligamentte perforasyon olduğunda konservatif tedavi yöntemleri yetersiz kalabilir. Cerrahi olarak diskin çıkarılması (menisektomi) gerekebilir (31). 4.2.2.3. Spontan dislokasyonlar Spontan dislokasyonlar, bir patolojik veri bulunmadan, kondilin artiküler tüberkül önünde konumlanması ve kapanış pozisyonuna dönememesi olarak tanımlanır. Artiküler tüberkülü geçen kondil, normal fizyolojik hareketle yerine geri döner. Diskin ön kenarının oluşturduğu engel, geri dönüşü zorlaştırabilir. Ağız bir süre açık kalır ve kendiliğinden veya elle yapılan basit bir yardımla, ses çıkartarak kapanır. Spontan dislokasyonlarda hareket sırasında acı veren anî ve keskin ağrı, 20
hareketin bitmesi ile küntleşir. Ağrının nedeni, diskin kapsül arka duvarına olan bağlantısı üzerine yaptığı basınç, kondil başının öne aşırı hareketinde diskin sıkışması ve lateral pterigoid kas spazmıdır. Radyografide kondilin artiküler tüberkülün önünde konumlandığı gözlenir (16). 4.2.3. Enflamatuar rahatsızlıklar Eklemin enflamatuar bozuklukları, genellikle fonksiyonla artan, sürekli ve derin bir ağrı oluşturur. Sürekli ağrı sonucunda yansıyan ağrı, dokunmada aşırı gerginlik ve artan myospazm izlenir. Enflamatuar bozukluklar, etkilenen dokunun cinsine göre ayrılabilir (18). 4.2.3.1. Sinovitis ve kapsülitis Sinoviyal dokuların veya eklem kapsülünün enflamasyonudur. Ayırıcı tanısı klinik olarak zordur. Makro veya mikrotravmalar sonucunda ortaya çıkabildiği gibi, çenenin uzun süre açık kalması veya aşırı hareketlilik sonucunda görülebilir. Sürekli ağrının kaynağı, eklem bölgesidir. Eklem kapsülü, klinik muayenede kondilin lateral ucunda hissedilir. Fonksiyonla beraber, lokalize ağrı, alt çene hareketlerinde kısıtlılık ve enflamasyon varlığında, manyetik rezonans görüntüde (MRG) parlak bir görünüm vardır (16). Ağrıya, sekonder olarak gelişen myospazm veya ağız açılmasındaki zorlanma neden olabilir. Posterior kapsülitis olgularında, mikro travmaların kaldırılması yakınmaların gerilemesini sağlar (18). 4.2.3.2. Retrodiskit Retrodiskit, diskin arka bölgesindeki dokuların enflamasyonudur. Nedeni genellikle çeneye gelen bir çarpmadır. Travmaya bağlı olarak, kondil arkaya hareketlenir ve dokularda enflamatuar yanıt gelişir. Diskin yer değişikliğinin ileri fazları veya dislokasyon gibi mikrotravmalar sonucunda da retrodiskal doku zarar görebilir. Hastanın hikâyesinde, uzun süren disk uyum bozuklukları veya anî travma 21
vardır. Eklem bölgesinden başlayan ve hareket ile artan bir ağrı tanımlanır. Ağrıyla ilgili olarak çene hareketleri de kısıtlanmıştır (18). 4.2.3.3. Enflamatuar artrit Artiküler yüzeylerin enflamasyonu, bir dizi bozukluğu belirtir. Bu bozuklukların her biri etiyolojik faktörlere göre ayırt edilir (14). 4.2.3.3.1. Travmatik artrit Ciddi dislokasyon, kırık gibi sonuçlar doğuran makrotravmalar, eklem içi yumuşak dokularda sıkışmaya neden olabilir. Eklemin, damarlanması bol olan arka yüzü ile diskin yan kısımları, bu sıkışmaya kanama ile cevap verir. Anî bir enflamatuar yanıt ortaya çıkar. Eklemde hareket ile artan ağrı vardır. Hareket kısıtlılığı, deviasyon ve ağrı gibi karakteristik bulgular birkaç günde geçebilir. Kalıcı ve geriye dönüşü olmayan restorasyon ve tedavilerden kaçınarak, bir süre beklemekte yarar vardır (14). 4.2.3.3.2. Enfeksiyöz artrit TME de pek sık görülmemekle beraber, artiküler yüzeylerin steril olmayan enflamatuar reaksiyonu, sistemik bir hastalık, bakteriyel enfeksiyon veya immünolojik yanıt olarak gelişir. Sifilis, tüberküloz, pnömoni, kızıl gibi hastalıklarda ortaya çıkabilir. Parotis bezi, kulak, diş gibi komşu bölgelerin enfeksiyonlarıyla da olabilir (14). 4.2.3.3.3. Romatoid artrit Vücutta çok sayıda eklemi tutan sistemik bir bozukluktur. Sinoviyal membranların iltihaplanması olayıdır. Enflamasyon, çevredeki bağ dokusu ile artiküler yüzeyleri tutabilir. Daha çok el eklemlerinde görülmekle birlikte, TME de de ortaya çıkabilir ve genellikle, çift taraflı izlenir. Eklemlerde, sabahları daha fazla hissedilen, gün boyu azalan sertlik, ağrı ve krepitasyon sesi vardır (14). 22
4.2.3.3.4. Ankilozan spondilit Genetik eğilimi olan bir artropatidir. Tüm vücudu ilgilendiren bir hastalıktır. TME, hastalık başladıktan birkaç yıl sonra etkilenir (14). 4.2.4. Osteoartritler (Dejeneratif eklem hastalığı) Osteoartrit, TME in en yaygın artrit tipidir. Klinik bulgu, genel popülasyonun % 16 sında görülür. Radyografik olarak % 44 kanıt mevcuttur. TME, ağırlık taşıyan bir eklem değildir, parafonksiyonel aktiviteler sırasındaki stres, hastalarda benzer dejeneratif değişiklikler oluşturur. Primer dejeneratif artrit, genellikle yaşlı hastalarda görülür. Önemsiz bir rahatsızlık hissi olup, seyrek olarak yakınma yaratır. Sekonder osteoartrit, 20 40 yaşlarda olabilir ve ağrılıdır. Sekonder osteoartrit için en yaygın neden, akut veya kronik travma ile internal düzensizliktir. Fonksiyon ile artan TME ağrısı, eklemde, gerginlik, ağız açmada hareket sırasında etkilenen taraftaki hareketlerde kısıtlılık, sıklıkla klik sesi işitilir. Daha ileri evrelerde, krepitasyon sesi duyulur (16). İlerleyen internal rahatsızlığı olan hastalarda, rezorbsiyon, en fazla kondilin arka-üst-lateral kısımda görülür. Çift taraflı osteoartrit olgularında aşırı kemik kaybı olduğunda yalnızca arka dişlerin temas etmesi sonucu açık kapanış durumu gelişir (11). 4.2.5. Kondil kırıkları Kondil bölgesine gelen travmalar, dislokasyon ve fraktüre neden olabilir. Travma sonrası, kapsül ligamentinin bozulması ile, sinoviyal sıvının boşalması söz konusudur. Dislokasyonda gelen travma ile kondil, öne veya mediale doğru disloke olur ve olaya çoğu kez kondil boynu fraktürü de eşlik eder. Fraktürler, çoğunlukla sigmoid çentiğin yukarısında görülür. Kırık eklem boşluğuna kadar da hareket edebilir (18). 23
4.2.6. Ankiloz Eklemin, kapsül iç yüzünde hareketleri engelleyecek yapışıklar olmasına, ankiloz adı verilir. Kayan yüzeyler arasında fibröz yapışıklık veya kemikleşme olur. Fibrotik yapışıklık daha çok travma ve kanamaya, kemiksel olanı da önceden geçirilmiş bir enfeksiyona bağlıdır. Çene hareketleri her yönde kısıtlanmıştır (16). 4.2.7. Konjenital veya gelişimsel rahatsızlıklar 4.2.7.1. Aplazi - Hipoplazi Aplazi, kondilin hiç gelişmemesi, hipoplazi de az gelişmesidir. Konjenital veya sonradan kazanılmış, tek veya çift taraflı olabilir. Sonradan kazanılmış hipoplazinin nedenleri, enfeksiyon, metabolik değişiklikler, bebeklik veya çocukluk döneminde kondiler bölgeye gelen travmalardır. Hastalarda, yüz deformitesi, lateral harekette kısıtlanma, ağız açma sırasında orta hatta etkilenen tarafa kayma ve maloklüzyon izlenebilir (18). 4.2.7.2. Hiperplazi Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Enfeksiyona bağlı olarak gelişebilir. TME nin en hızlı geliştiği dönem, prenatal dönem ve doğum sonrası ilk yıllardır. Bu dönemde aşırı uyaran varlığında kondilin gelişimi, yüzde asimetri oluşturacak boyutlara gelebilir. Alt çene etkilenen tarafta doğru uzar, fonksiyonlar azalır ve hareketler kısıtlanır (18). 4.2.7.3. TME ile ilişkili yapıların neoplazileri En sık rastlanan benign neoplazik oluşum, osteomdur. Hiperplaziler ile karıştırılabilir. Kondil geliştikten sonra, artiküler yüzeyin altında kalan kıkırdak, kondrom, osteokondrom veya kondroblastom gibi neoplazilerin gelişim kaynağı olabilir. Eklemin malign tümörleri, primer olarak meydana gelmekten daha çok sekonder yayılımı ile ekleme ulaşır. Ender olmakla birlikte, eklemi de tutan malign 24
değişimler içinde, kondrosarkom, sinoviyal sarkom, fibrosarkom, multiple myelom sayılabilir (18). 25
Gereç ve yöntem Bu çalışma E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz, Cerrahi ve Ortodonti Anabilim dallarına çeşitli nedenlerle başvuran, yaşları 19-84 arasında değişen ve çeşitli eğitim düzeyine sahip olan 100 kişi üzerinde gerçekleştirildi. Hastalar hazırlanan anket formları yardımıyla ve klasik muayene yöntemleri ile incelendi. Hazırladığımız anket formunun içeriği tanıya varmak için değil, bu çalışma için gerekli istatistiksel bilgileri toplamaya yönelik olarak düzenlendi. Bu amaç doğrultusunda anket formu 2 kısma ayrıldı; 1. Hasta tarafından yanıtlanan anket cevapları: subjektif bulgular 2. Hekim tarafından saptanan klinik bulgular 2.1- TME ile ilgili bulgular 2.2- Kaslarla ile ilgili bulgular Formun başlangıcı; Yaş, cinsiyet, eğitim gibi ismini belirtmeden hastayı tanımaya yönelik soruları içermektedir. Daha sonra bireylere sorular sorularak, sorunlarının olup olmadığı ve bu sorunlarına olan bakış açıları öğrenilmeye çalışıldı. 1. Hasta tarafından yanıtlanan anket cevapları subjektif bulgular Bu bölümde genel sağlık, genel ağız sağlığı ve daha önce çene, alın bölgesi, kulak içinde ve çevresinde ağrı hakkında sorular soruldu. Ağrısı olan ve daha önce çenesinde kilitlenme olan hastalara, durumlarını irdelemek için daha detaylı sorular soruldu. Hazırlayıcı faktörlerin olup olmadığını saptamak için hastalara; sistemik eklem rahatsızlıkları, genetik eklem rahatsızlıkları ve daha önce travma geçirip geçirmedikleri ile ilgili sorular sorulmuştur. 26
TME düzensizliklerinin, yaşamlarını ne derecede etkilediğini saptamak için de aşağıdaki sorular soruldu. Kısıtlanan aktivite sayısı tespit edilerek ağrıların bireyin normal hayatına devam ederken ne kadar etkili olduğu araştırıldı. 1.Çiğneme 2.İçme 3.Egzersiz 4.Sert gıdaları yeme 5.Yumuşak gıdaları yeme 6.Gülümseme\ gülme 7.Yaşama zevki 8.Dişleri ve yüzü temizleme 9.Esneme 10.Yutkunma 11.Konuşma 12.Genel yüz görünümü Ayrıca TME düzensizliklerinde fizyolojik ve psikolojik problemlerin ne derece etkili olduğunu saptamak için de sorular sorulmuştur. 2. Hekim tarafından saptanan klinik bulgular 2.1- TME ile ilgili bulgular 2.1.1.Çeneyi açma modeli Orta parmaklar kondil üzerine yerleştirilerek hastaya ağzını yavaşça açıp kapatması istendi. Hareket esnasında çenenin hareket yönüne dikkat edilerek deviasyon olup olmadığı incelendi. 27
2.1.2.Hareketin dikey alanı Hastalardan ağızlarını ağrı olmadan en fazla, hekim yardımıyla en fazla ve yardımsız en fazla olacak şekilde açmaları istendi. Bu arada üst santrallerin kesici kenarları ile alt santrallerin kesici kenarlarına kadar olan mesafe ölçüldü. Ön dişlerin üst üste kapanış miktarı da ölçülerek düzeltme yapıldı. 40 mm den az olan ağız açıklığı kısıtlı ağız açıklığı olarak kabul edildi. 2.1.3.TME de ağrı TME palpasyonunda ağrı: orta parmaklar palpe edilecek bölgeye konarak, işaret ve yüzük parmakları o noktanın çevresinde olacak şekilde fazla kuvvet uygulamadan muayene edildi (57,65). Palpasyon kondil başları üzerinden ve dış kulak yolundan yapıldı. Bu sırada hastalardan ağızlarını hafifçe açıp kapatmaları istendi (44). 2.1.4.Palpasyonda eklemde ses Bireylerden ağızlarını açma kapama ve çenelerini yana kaydırma hareketlerini yapmaları istendi. Eklem sesleri klik ve krepitasyon olarak sınıflandırıldı (44). Kaslarla ile ilgili bulgular Çiğneme kaslarının palpasyonunda, hassasiyet, dolgunluk büyüme ya da yapısal değişiklikler incelendi (59). Kasların palpasyonunu etkin bir şekilde yapmak amacıyla: 1-Baş, kafa hareketlerini önleyecek şekilde desteklendi, 2-Ağzın yaklaşık olarak 1 cm kadar açılması istenerek, eklemin aktif olmayan yapıları gerilimsiz bir duruma getirildi, 3- Hastaya yeterli zaman tanınarak uygulanan kuvvetler dereceli olarak arttırıldı, 28
4- Ağrı olunca test durduruldu (40). Palpasyonda incelenen bölgeye kuvvetli parmak basısı ve ardından ufak vuruşlar uygulandı. Sözel olarak belirtilen veya palpasyonla saptanan ağrılı bölgelerin varlığı ya da bir tarafın diğer taraftan daha duyarlı olduğunun saptanması kassal palpasyona duyarlı bölge olarak nitelendirildi (48). M.temporalis: Anterior temporal kas lifleri, şakaklar üzerine çift taraflı basınç uygulanarak, posterior temporal kas lifleri ise kulağın en üst bölümünün distal ve superioruna baskı yapılarak palpe edildi (67). M. masseter: Eklemin 10-12 mm önünden, alt çene açısına kadar olan bölge palpe edildi. Palpasyon sırasında hastadan çenesini sıkıp, gevşetmesi istendi (48). M. pterygoideus lateralis; Palpasyonu ağız içinden yapıldı. İşaret parmağı üst molar bölgesinde, kretin yan yüzüne konarak, yukarı doğru palpe edildi (48). M.pterygoideus medialis; Kas ağız içinden işaret parmağı alt çene retromolar bölgeye konularak palpe edildi (48). Alt çene arka bölge; Hastanın başını öne doğru eğmesi istenerek dış taraftan alt çenenin palpasyonu yapıldı (48). Submandibuler bölge; Boyun palpe edilerek ve boyuna fleksibilite testleri yaptırılarak muayene edildi (48). 29
TEMPOROMANDİBULAR DÜZENSİZLİKLERDE TANI FORMU Forma isim veya özel bilgilerinizi yazmayınız. Bu form yalnızca bilimsel amaçla kullanılacak olup kişisel bilgiler kesinlikle gizli tutulacaktır. Ne zaman doğdunuz? Formun doldurulduğu tarih Gün / Ay / Yıl ( / / ) ( / / ) Cinsiyetiniz? Kadın ( ) erkek ( ) Bitirdiğiniz en yüksek dereceli okul? Ortaokul ve altı ( ) Lise ( ) Yüksekokul ve üstü ( ) *********************************************************** 1 ) Genel sağlığınız nasıl? Çok iyi ( ) İyi ( ) Orta ( ) 2 ) genel olarak ağız sağlığınızı nasıl buluyorsunuz? Çok iyi ( ) İyi ( ) Orta ( ) 3 ) Geçen bir ay içerisinde yüzünüzde, çenenizde, alın bölgenizde, kulak içinde veya çevresinde ağrınız oldu mu? Hayır ( ) evet ( ) Eğer ağrınız yoksa 14. soruya geçiniz. Eğer ağrınız varsa ; 4 ) Ağrılarınız ilk kaç yıl/ ay önce başladı? 5 ) Ağrının karakteri nasıl? Sürekli ( ) Sık tekrarlayan ( ) Seyrek olarak görülen ( ) 6 ) Ağrı nedeni ile daha önce doktora veya dişhekimine gittiniz mi? Hayır ( ) Evet ( ) Ne zaman? ( / / ) Uygulanan tedavi (.. ) 30
7 ) Şu anda 0 ı yok olarak kabul edersek ve 10 u en yüksek ağrıyı gösterdiğini varsayarsak şu anki ağrınız aşağıdaki cetvel üzerinde nerededir? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 ) Geçen 6 ay içinde en kötü ağrınız hangi şiddetteydi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 ) Geçen 6 ay içinde ağrınız ortalama olarak kaç şiddetindeydi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 ) Geçen 6 ay içerisinde ağrı nedeni ile kaç gün normalde yaptığınız işleri yapamadınız (işe veya okula gidememek)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ) Geçen 6 ay içerisinde yüz ağrınız günlük işlerinizi ne derecede etkiledi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 ) Geçen 6 ay içinde yüz ağrınız sosyal ( sinema, tiyatroya gitme, arkadaş ziyareti) ve aile ilişkilerinizi ne kadar etkiledi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 ) Geçen 6 ay içinde ağrı normalde yapmakta olduğunuz işleri (ev işleri dahil) hangi oranda etkiledi? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 ) Daha önce çeneniz hiç kilitlendi mi? Hayır ( ) Evet ( ) Cevap hayır ise 22. Soruya geçiniz. 15 ) ağzınızı açma güçlüğünüz, yemek yemenize engel olacak kadar ciddi miydi? Hayır ( ) Evet ( ) 16 ) Ağzınızı açıp kapatırken veya yemek yerken çenenizden ses geliyor mu? 31
Hayır ( ) Evet ( ) 17 ) Daha önce dişlerinizi gıcırdattığınızı fark ettiniz mi veya bunu başkası söyledi mi? Hayır ( ) Evet ( ) 18 ) Gün içerisinde dişlerinizi sıkar mısınız? Hayır ( ) Evet ( ) 19 ) Sabah kalktığınızda ağzınızı açmada güçlük çeker misiniz? Hayır ( ) Evet ( ) 20 ) Kulak çınlamanız oluyor mu? Hayır ( ) Evet ( ) 21 ) Lokmaları çiğnerken normalden farklı bir rahatsızlık duyuyor musunuz? Hayır ( ) Evet ( ) 22 ) Eklem romatizması ( romotoid artrit ), lupus veya sistemik eklem şikayetiniz var mı? Hayır ( ) Evet ( ) 23 ) Ailenizde yukarıdaki hastalıklardan birisine sahip olan var mı? Hayır ( ) Evet ( ) 24 ) Çene ekleminizden farklı eklemlerinizde şişlik, ağrı var mı veya hiç oldu mu? Hayır ( ) Evet ( ) 25 ) Olduysa şu andaki ağrıya benziyor muydu? Hayır ( ) Evet ( ) 26 ) Yüzünüzden veya çenenizden darbe aldınız mı veya kaza geçirdiniz mi? Hayır ( ) Evet ( ) 26. sorunun cevabı evet ise; 32
27 ) Darbeden önce de çenenizde ağrınız var mıydı? Hayır ( ) Evet ( ) 28 ) Son 6 ay içerisinde baş ağrısı veya migren ile ilgili probleminiz oldu mu? Hayır ( ) Evet ( ) 29 ) Var olan çene probleminiz sizin hangi aktivitelerinizi kısıtlıyor ve önlüyor? 29 a) Çiğneme hayır ( ) evet ( ) 29 b) İçme hayır ( ) evet ( ) 29 c) Egzersiz hayır ( ) evet ( ) 29 d) Sert gıdaları yeme hayır ( ) evet ( ) 29 e) Yumuşak gıdaları yeme hayır ( ) evet ( ) 29 f) Gülümseme/ gülme hayır ( ) evet ( ) 29 g) Yaşama zevki hayır ( ) evet ( ) 29 h) Dişleri ve yüzü temizleme hayır ( ) evet ( ) 29 ı) Esneme hayır ( ) evet ( ) 29 i) Yutkunma hayır ( ) evet ( ) 29 k) Konuşma hayır ( ) evet ( ) 29 l) Gene yüz görünümü hayır ( ) evet ( ) Geçtiğimiz aylarda aşağıdakilerden hangisinden ne derece sıkıntı duydunuz? Lütfen 30-58 nolu soruları aşağıdaki değerlere göre cevaplayınız. Hiç - 0 Biraz - 1 Orta -3 Fazla -3 Çok Fazla - 4 30 ) Yaşam keyfinin ya da isteğinin kaybedilmesi 0 1 2 3 4 31 ) Baygınlık veya baş dönmesi 0 1 2 3 4 33
32 ) Kalp veya göğüste ağrı 0 1 2 3 4 33 ) Enerjide azalma hissetme 0 1 2 3 4 34 ) Sıklıkla ölümü düşünme 0 1 2 3 4 35 ) İştah kaybı 0 1 2 3 4 36 ) Baş ağrısı 0 1 2 3 4 37 ) Kolaylıkla ağlama 0 1 2 3 4 38 ) Kendini eleştirme 0 1 2 3 4 39 ) Sırt bölgesinde ağrı 0 1 2 3 4 40 ) Kendinizi yalnız hissetme 0 1 2 3 4 41 ) Sıkılma, neşesiz kalma 0 1 2 3 4 42 ) Bazı şeyler için çok fazla üzülme 0 1 2 3 4 43 ) Hiçbir şeye ilginin kalmaması 0 1 2 3 4 44 ) Mide bozulması ve bulantı 34
0 1 2 3 4 45 ) Ağrılı kaslar 0 1 2 3 4 46 ) Uyumada problem, rahatsız uyumak, geceleri uyanmak 0 1 2 3 4 47 ) Nefes almada problem 0 1 2 3 4 48 ) Sıcak veya soğuk nöbet 0 1 2 3 4 49 ) Vücudun herhangi bir bölümünde uyuşukluk veya sızlanma 0 1 2 3 4 50 ) Gelecek hakkında umutsuzluk 0 1 2 3 4 51 ) Vücudun bazı bölgelerinde güçsüzlük hissi 0 1 2 3 4 52 ) Bacak veya kollarda ağırlık 0 1 2 3 4 53 ) Hayatın sona erme düşüncesi 0 1 2 3 4 54 ) Aşırı yemek yeme 0 1 2 3 4 55 ) Her şeyin boş bir çaba olduğu hissi 0 1 2 3 4 56 ) Kendini değersiz hissetme 0 1 2 3 4 35
57 ) Yakalanmış veya tuzağa düşmüş hissi 0 1 2 3 4 58 ) Suçluluk hissi 0 1 2 3 4 59 ) İşiniz genel sağlığınızı korumak için ne derece uygun? Çok iyi ( ) İyi ( ) Orta ( ) 60 ) İşiniz ağız sağlığınızı korumak için ne derece uygun? Çok iyi ( ) İyi ( ) Orta ( ) 61 ) Son iki hafta içinde ev haricinde herhangi bir işte çalıştınız mı? 8 ev hanımları) Hayır ( ) Evet ( ) 62 ) Son iki hafta içinde çalışmamanıza rağmen herhangi bir işiniz var mı? Hayır ( ) Evet ( ) 63 ) Bu iki hafta boyunca iş aradınız mı veya işten çıkarıldınız mı? Hayır ( ) Evet ( ) 64 ) Evlilikle ilgili durumunuz nedir? Evli ( ) Diğerleri ( ) 65 ) Aylık geliriniz ne kadar? Düşük ( ) Orta ( ) Yüksek ( ) 66 ) Yüz bölgenizde ağrınız oluyor mu? Yok ( ) Sağ ( ) Sol ( ) Her ikisi ( ) 67 ) Ağrıyı en çok hangi bölgede hissediyorsunuz? Sağ Sol Yok ( ) Yok ( ) 36
Eklemde ( ) Eklemde ( ) Kaslarda ( ) Kaslarda ( ) Eklem ve kaslarda ( ) Eklem ve kaslarda ( ) Bu kısım hekim tarafından doldurulacaktır; 68 ) Çeneyi açma modeli? Düz 8 ( ) Laterodeviasyon ( ) S şeklinde deviasyon ( ) 69 ) Hareketin dikey alanı (üst kesiciler kullanılır) a- Ağrı olmadan açma miktarı ( yardımsız ) mm b- En fazla açma miktarı (yardımsız ) mm c- En fazla açma miktarı (yardımlı ) mm d- Kesicilerin üst üste kapanış miktarı mm 70 ) TME de ağrı; Yok Sağ Sol Her ikisi ( ) ( ) ( ) ( ) 71 ) Palpasyonda eklemde ses; Yok Sağ Sol Her ikisi ( ) ( ) ( ) ( ) 72 ) Açma sırasında; Klik Yok Sağ Sol Her ikisi ( ) ( ) ( ) ( ) Krepitasyon Yok Sağ Sol Her ikisi 37
( ) ( ) ( ) ( ) 73 ) Kapatma sırasında Klik Yok Sağ Sol Her ikisi ( ) ( ) ( ) ( ) Krepitasyon Yok Sağ Sol Her ikisi ( ) ( ) ( ) ( ) 74 ) TME ve kas palpasyonu sırasında ağrı TME ( dış taraftan) ( ) TME ( kulak içinden) ( ) M. Temporalis ( ) M. Masseter ( ) Alt çene arka bölge ( ) Submandibuler bölge ( ) M. Pterygoideus lateralis ( ) M. Pterygoideus medialis ( ) 38
İstatistiksel Yöntem Elde edilen bulgular Ege Üniversitesi Bilgisayar Araştırma ve Uygulama Merkezinde; Minitab ve Microstat İstatistiksel paket programlarından yararlanılarak; Ki-Kare, Kolmogorov- Smirnov ve Fisher s Exact testleri kullanılarak değerlendirildi. Önem kontrolleri ise α= 0,05 önem seviyesine göre belirlendi. 39
BULGULAR Yaş Genel Sağlık Yapılan istatistiksel çalışmamızda ilk olarak yaş ve genel sağlık arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Yapılan çalışmamızda 100 kişilik grubumuz yaş ve genel sağlık açısından 3 e ayrılmıştır; 1. 1983 ve sonrası 2. 1963-1982 3. 1962 ve öncesi olarak yaş bakımından gruplandırıldı. 50 40 30 20 10 Seri 1 0 >25 26-45 <46 1. Çok iyi 2. İyi 3. Orta olarak genel sağlık bakımından gruplandırılmıştır. 40
50 40 30 20 10 0 çok iyi iyi orta Anketimize katılan bireylerin %30 unun çok iyi, %47 sinin iyi, %23 ünün orta derecede genel sağlığa sahip olduğu saptanmıştır. Yaş bakımından %43 ü 25 yaş ve altında, %35 i 26-45 yaşları arasında, %22 si ise 46 ve üzeri yaşta olduğu saptanmıştır. Aralarındaki ilişki incelendiğinde yaş bakımından 1. grupta olan 43 kişiden 14 ünün genel sağlığı çok iyi, 22 sinin iyi, 7 sinin ise orta derecede olduğu görülmüştür. Yaş bakımından 2. grupta yer alan 35 kişinin 12 si çok iyi, 17 si iyi, 6 sı orta derecede genel sağlığa sahip olduğu belirtilmiştir. Yaş bakımından 3. grupta yer alan 22 kişinin 4 ü çok iyi, 8 i iyi, 10 unun ise orta derecede genel sağlığa sahip olduğu ortaya çıkmıştır. Ancak yaptığımız çalışmamızda gruplar arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (P>0,05). ayrılmıştır Yaş- Genel Ağız Sağlığı Yaş bir önceki tabloda anlatıldığı gibi 3 e ayrılırken genel ağız sağlığı da 3 e 1.Çok iyi 2.İyi 3.Orta 41
50 40 30 20 10 0 çok iyi iyi orta Anketimize katılan 100 kişiden 20 sinin genel ağız sağlığı çok iyi, 33 kişinin iyi, 47 kişinin ise orta derecede olduğu belirtilmiştir. Aralarındaki ilişki yönünden bakıldığında 43 kişinin katıldığı 26 ve daha genç bireyler arasında 9 kişinin genel ağız sağlığı çok iyi, 19 kişi iyi, 18 kişi orta seviyededir. 27-46 yaş arasındaki bireyler arasında ise 7 kişinin genel ağız sağlığı çok iyi, 12 kişi iyi, 16 kişi orta derecededir. 47 ve üstü yaştaki bireylerde ise 4 kişinin genel ağız sağlığı çok iyi, 2 kişinin iyi, 16 kişinin orta derecede olduğu ortaya çıkmıştır. Bu yapılan çalışmamızda yaş ve genel ağız sağlığı arasında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. Yaş oranı arttıkça genel ağız sağlığı daha kötüye gittiği düşünülmektedir (P=0,041) Yaş- Ağrı Yaş ve ağrı arasındaki ilişki değerlendirilmektedir. Yaş 3 sınıfa ayrılmaktadır.ağrı ise 2 ye ayrılmıştır; 1.çene yüz bölgesinde ağrı var 2. çene yüz bölgesinde ağrı yok 42
100 80 60 40 20 0 var yok Anketimize katılan bireylerden %73 ü ağrısı olduğunu, %27 si ağrısı olmadığını belirtmiştir. 43 kişilik 25 ve altı yaş grubunda yer alan bireylerden 29 kişi ağrısı olduğunu belirtirken, 14 kişi ağrısı olmadığını belirtmiştir. 35 kişilik 26-45 yaş grubu arasındaki bireylerde 26 kişi ağrısı olduğunu, 9 kişi ağrısı olmadığını belirtmiştir. 22 kişilik 46 ve üstü yaş grubundaki bireylerde ise 18 kişi ağrısı olduğunu, 4 kişi ağrısı olmadığını belirtmiştir. Ancak yaptığımız çalışmamızda gruplar arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (P>0,05). Yaş Kilitlenme Yapılan çalışmamızda eklemde kilitlenme 2 gruba ayrılmıştır; 1. Evet 2. Hayır 43
80 70 60 50 40 30 20 10 0 var yok var yok anketimize katılan bireylerden 19 kişi eklemde kilitlenme olduğunu 81 kişi ise kilitlenme olmadığını belirtmiştir. 43 kişilik 25 ve altı yaş grubunda yer alan bireylerden 11 i evet, 32 si hayır cevabını vermiştir. 35 kişilik 26-45 yaşları arasındaki bireylerde ise 5 kişi evet, 30 kişi hayır cevabını vermiştir. vermiştir. 22 kişilik 46 ve üstü yaş grubundaki bireylerden 3 ü evet, 19 u hayır cevabını Verilen cevaplar doğrultusunda yapılan çalışmamızda kilitlenme ve yaş arasında anlamlı bir ilişki olmadığı ortaya konmuştur(p>0.05). Cinsiyet- Genel Sağlık Cinsiyet kadın ve erkek olmak üzere 2 gruba ayrılmıştır. 44