Doku Transplantasyonu Temel Prensipleri Dr. Yağmur AYDIN İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
REKONSTRÜKSİYON MERDİVENİ Serbest Flepler Kompleks Uzak Flepler Bölgesel Flepler Deri Grefti Basit Primer kapama Sekonder İyileşme
REKONSTRÜKSİYONDA AMAÇ Şekil ve Yapı Fonksiyonel Güvenirlilik
REKONSTRÜKSİYONDA DENGE Donör Alan Defekt restorasyonu
Terminoloji Greft: donör yatağından tamamen ayrılmış ve canlılığını davam ettirmek için alıcı yataktan beslenmesi gerekli doku Vaskülarize greft (veya flep): kan akımı donör alana bağlı olarak veya alıcı damarlara mikrovasküler anostmozlarla bağlanarak yeniden kanlanma sağlanan doku Otogreft : aynı kişiden bir başka bölgesinden alınıp başka bir bölgeye aktarılan doku İzogreft : genetik olarak aynı olan ikizler arasında yapılan doku aktarımı Allogreft (homogreft) : aynı cinsten farklı kişiler arasında yapılan doku aktarımı Xenogreft (hetereogreft) : farklı cinsler arasında yapılan doku aktarımı
Doku Transplantasyonu Otojen dokular Deri Dermis, yağ, fasya Kıkırdak Kemik Kas Sinir Allogreft xenogreft Alloplastik materyeller Metal Seramik Polimerik
Doku Transplantasyonu Modern plastik cerrahinin temeli Otolog doku transplantasyonu için donör bölge sınırlıdır Otolog olmayan dokularda (allojenik, xenojenik) doku eksikliği için kullanılabilir Ancak immünolojik reaksiyon nedeniyle vücut tarafından kabul edilmez Canlılıklarını sürdürebilmeleri için uzun süreli immünosupresyon gerekli
Allojenik ve Xenojenik Greftlere İmmünolojik Cevap Hücresel immünite (T hücreleri) Humoral (B hücreleri) Doku uyumunda HL-A, HL-B ve HL-DR antijenleri en önemlidir Xenojenogreftlere karşı hiperakut (dakikalarsaatler) rejeksiyon cevabı meydana gelir Hücreden fakir ve damarlanması az olan dokulara karşı rejeksiyon daha az olur (kornea,kıkırdak)
Otogreftlerin Avantajları Daha kolay integrasyon Rejeksiyon olasılığı yok Fibröz kapsül oluşmaz
Otogreftlerin Dezavantajları Donör alan morbiditesi Sınırlı miktarda elde edilebilir Ameliyat daha kompleks, süresi daha uzun Rezorbsiyon, deformasyon olabilir
Plastik Cerrahide Biyomateryeller 1. Metaller (paslanmaz çelik, vitalyum,titanyum,altın) 2. Kalsiyum seramikleri (hydroxyapatite, tricalcium phosphate, hydroxyapatite cement) 3. Polimerler(silikon,poliüretan, polyethylene polypropylene) 4. Biyolojik materyeller (collagen, fibrel)
İdeal İmplant Biyolojik olarak uyumlu (biocompatible) Nontoksik Nonalerjenik Yabancı cisim reaksiyonu vermemeli Mekanik olarak güvenilir Rezorbsiyona ve deformasyona karşı dayanıklı Mikroorganizmaların büyümesi için ortam sağlamamalı Radyolucent olmalı ( CT ve MR görüntülerini bozmamalı)
Biyomateryellerin Avantajları Donör alan morbiditesi yok Kolaylıkla ve çok miktarda elde edilebilir Her zaman kullanıma hazır Ameliyat süresini kısaltır Hastanın ihtiyacına göre hazırlanabilir Rezorbsiyon olmaz
Biyomateryellerin Dezavantajları Vücud tarafından reddedilebilir Enfeksiyon gelişebilir İmplant yer değiştirebilir, açığa çıkabilir İmplant bozuklukları (kırılma, delinme) Yabancı cisim reaksiyonu sonucu fibrozis meydana gelir Kanser riski??
Plastik Cerrahide Doku Deri Transplantasyonu Otogreft, allogreft, xenogreft Kemik Otogreft, allogreft Kartilaj Otogreft, allogreft, xenogreft Sinir Otogreft, allogreft Tendon Sadece otogreft Fasya Otogreft, allogreft
Deri Otogreftleri Kısmi kalınlıklı veya tam kalınlıklı olabilir Greftin tutması için kanlanması iyi, ölü doku bulunmayan, enfeksiyon olmayan (<10 5 bakteri) bir alıcı yatak gerekir Alıcı yatakla greft arasında hematom bulunması, greftin iyi tesbit edilmemiş olması greft kaybı nedenidir Kısmi kalınlıklı deri greftinde donör alan geride kalan deri eklerindeki epitelin çoğalması ile iyileşir Tam kalınlıklı deri grefti donör alanı primer olarak kapatılarak iyileşir
Kısmi Kalınlıklı ve Tam Kalınlıklı Deri Greftleri Kontraksiyon fazladır Estetik sonucu iyi değildir Renk ve doku uyumu iyi değil Daha kolay tutar Büyük miktarlarda alınabilir Mesh ile genişletilerek (1:1,5-1:1,9)daha büyük alanlar kapatılabilir Daha az kontrakte olur Estetik olarak daha iyidir Renk ve doku uyumu iyi Tutması daha zordur Sınırlı miktarda alınabilir Ekspande edilebilir veya donör bölge deri grefti ile kapatılabilir
Deri Allogreftleri Deri ilk transplante edilen organ Çok kuvvetli antijenik, deriye karşı güçlü rejeksiyon reaksiyonu olur(yanıklarda 10 gün) Akraba veya insan kadavralarından elde edilir Özellikle büyük yanıklarda (>% 50) biyolojik pansuman olarak faydalı Dondurulup saklanabildiği gibi silklosporin imminosupresyonu ile hemen de kullanılabilir
Deri Xenogreftleri Domuz deri grefti büyük yanıklarda geçici örtü olarak kullanılmaktadır Hiperakut rejeksiyon meydana gelir Avantajları Ucuz, kolay elde edilir, saklaması ve sterilizasyonu kolay
Kompozit greftler İki veya daha fazla dokudan oluşan serbest greftler (deri-kıkırdak, dermis-yağ, pulpa) Alıcı yataktan beslenmesi iyi değil, tutma şansı az Yetersiz venöz ve lenfatik dönüş nedeniyle greft içinde staz ve nekroz gelişir Sonuçlar iyi değil Alınabilecek büyüklük sınırlı Fazla kontraksiyon Kıvrılma ve bükülme nedeniyle kontur problemi Vaskülerize olarak taşınırsa başarı şansı yüksek
Kompozit greftlerde başarı şansını arttıran faktörler Atravmatik teknik Alıcı alanın kanlanması çok iyi olmalı, nedbe dokusu bulunmamalı Vasküler yataktan 5 mm. Den daha uzakta olan kompozit greftlerde nekroz riski vardır Vaskülerize olarak transfer edilen greftlerin vaskülerizasyonu daha iyi Deri-yağ dokusu, fasya, kas ve kemik vaskülerize kompozit doku olarak olarak transfer edilirse yaşama şansı daha yüksek
Kompozit Greftlerin Beslenmesi Alıcı yatakta greftin görünümü Başlangıçta soluk beyaz renklidir 6 saat sonra eritrosit invazyonu nedeniyle pembeleşir 12-24. Saatte venöz konjesyon nedeniyle morlaşır Eğer greft tutacaksa morluk azalır ve yeniden pembeleşme olur (3-7 gün)
Kompozit Greftlerin Plastik Cerrahide Kullanım Alanları Burun (kulak veya nazal septum) Burun kanadı onarımı Kolumella Burun yan duvarı Burun çatı ve astar rekonstrüksiyonu Kısa burun Septal perforasyon Kulak Heliks kenarı Konka Tragus Kaş (saçlı deriden) Nipple (karşı nipple veya kulak memesi) Göz kapağı (septal kondromukozal greft)
Aston S, Beasley R.W. ve Thorne CHM. (ed) Grabb and Smith s Plastic Surgery. Philedelphia:Lippincott, 1997
Kemik Transplantasyon Prensipleri Kemik otogreft ve allogreftleri çesitli kemik defektlerinin rekonstrüksiyonunda kullanılır. Kemik heterogreftlerleri günümüzde artık kullanılmamaktadır. Fibröz kapsül gelişerek tamamen skesterize olur. Kortikal veya kansellöz kemik grefti alınabilir. Kortikal kemiklerin vaskülerize olması birkaç ayı bulabilir. Kansellöz kemik greftleri daha hızlı vaskülerize olur. Vaskülerize olarak transfer edilen kemik greftlerinde iyileşme çok daha çabuktur.
Kemik Grefti Donör Alanları Kranyum (kortikal) Thorax (ikiye bölünmüş kaburga greftleri) İlyak (büyük miktarlarda kortikal veya kansellöz) Tibia (kansellöz) Diğer Distal radyus, proksimal ulna (el cerrahisi) Fibula (özellikle vaskülerize flep olarak) Metatars
Tendon Grefti Temel Prensipleri Primer veya gecikmiş primer tendon tamiri mümkün değilse tendon grefti kullanılır Eklem sertliği varsa, ekstensor tendonlar yapışıksa ve deri örtüsü yetersiz ise tendon grefti uygulanamaz Sadece otogreft olarak kullanılır Allogreft ve xenogreft kullanılırsa yoğun yapışıklık nedeniyle fonksiyon kaybı olur
Tendon Grefti Donör Alanları Palmaris longus (en sık) Plantaris tendonu Ayakta orta 3 parmağın ekstensorun tendonları
Kıkırdak Grefti Prensipleri Kıkırdakta intrensek kan akımı yoktur. Matriks içinden oksijen ve besinlerin diffüzyonu ile canlılığını korur Kıkırdak otogreftleri yaygın olarak kullanılır Burun, kulak, kranyofasyal iskelet,ve eklem rekonstrüksiyonunda sık olarak otojen greftler tercih edilir Kartilaj allogreftleri zayıf antijeniktir, immünolojik olarak az etkilenir. Taze veya donmuş olarak bulunur Kartilaj xenogreftlerine karşı immünolojik reaksiyon fazladır. Fazla kullanım alanı yoktur
Kıkırdak Grefti Donör Alanları Kullanım alanına göre seçim yapılır Kostal kartilaj (7,8 ve 9. kotlar) Kulak rekonstrüksiyonu Nazal alar bölge ve dorsum rekonstrüksiyonu Kulak kartilajı : Alt göz kapağı desteği Nipple-aerola rekonstrüksiyonu Orbita tabanı rekonstrüksiyonu Temporomandibular eklem tamiri Nazal septal kartilaj Estetik Rinoplasti ve Nazal rekonstrüksiyon
Sinir Grefti Prensipleri Sinir greftleri kayıp kısım yerine geçen bir doku değildir, sadece içinden proksimal aksonların geçeceği bir ortam sağlar Vaskülerize sinirlerin nedbeli alıcı yataklarda daha iyi iyileşme sağladığı sanılmaktadır Otolog ven, schwann hücreleri ekilmiş silikon tüp ve dondurularak kırılmış otolog kas gibi tüpler de sinir grefti yerine kullanılabilir
Sinir Grefti Donör Alanları Sural sinir (en sık) Safen sinir Lateral femoral kutanöz sinir Medial antebrakial kutanöz sinir Lateral antebrakial kutanöz sinir Dorsal antebrakial kutanöz sinir Superficial radyal sinir Servikal pleksusun kutanöz sinirleri Interkostal sinir