Cizre de ilkokul çocuklarında tüberküloz taramasının sonuçları

Cizre de ilkokul çocuklarında tüberküloz taramasının sonuçları Çetin TANRIKULU 1, Abdurrahman ABAKAY 2, Özlem ABAKAY 3, Adil ALP 4 1 Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kars, 2 Diyarbakır 1 No lu Verem Savaş Dispanseri, 3 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 4 Verem Savaş Dairesi 11. Grup Başkanlığı, Diyarbakır. ÖZET Cizre de ilkokul çocuklarında tüberküloz taramasının sonuçları Tüberküloz (Tbc) son yıllarda ciddiyetini artıran bir halk sağlığı sorunu olmuştur. Çocuk yaş grubunda hastalık daha ciddi seyretmekte ve daha ağır formlar görülmektedir. Verem Savaş Dairesi 11. Grup Başkanlığı tarafından Şırnak ili Cizre ilçesinde merkez ve köylerdeki sekiz ilköğretim okulunda 2005 yılı Kasım ayında ilkokul birinci sınıf öğrencilerine Tbc taraması yapıldı. Çalışmaya 1130 (%50.4) u erkek, 1112 (%49.6) si kız olmak üzere toplam 2242 çocuk alındı. Yaş ortalaması 6.9 ± 0.8 (4-14) yıl olarak saptandı. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aşı skarı olmayan 1676 (%74.7) çocuk, tek skarı olan 536 (%23.9) çocuk ve iki skarı olan 32 (%1.4) çocuk saptandı. Tüm çocukların ortalama tüberkülin deri testi (TDT) çapı 2.1 ± 2.7 mm olarak saptandı. Cinsiyetle ortalama TDT çapı arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p= 0.3). BCG yapılmayan grubun TDT ortalama çapı 1.5 ± 1.4 mm, tek skarlı grupta ortalama çap 3.5 ± 4.0 mm ve iki skarlı grupta ortalama çap 11.2 ± 3.3 mm olarak saptandı. Tüm çocukların TDT sonuçları 2065 (%92.1) inde negatif, 101 (%4.5) inde BCG ye atfedilme ve 76 (%3.4) sında pozitif olarak kaydedildi. BCG skarı olmayanlarda TDT pozitifliği %1.2, tek skarlılarda TDT pozitifliği %8.9, çift skarlılarda TDT pozitifiği %50 olarak saptanmıştır. BCG skar sayısı arttıkça TDT reaksiyonun çapının anlamlı oranda arttığı saptandı (p< 0.05). Tarama ekibi tarafından 139 (%6.2) çocuğa hastalık şüphesi nedeniyle aileleriyle birlikte dispansere başvurmaları önerilmişti. Çocuklarda ilk BCG aşılamanın çok yetersiz olduğu saptandı. Doğum sonrası tek aşılama oranının artırılması için ailelerin eğitilmesi ve okul taramalarının daha dikkatli yapılması gerektiği düşünüldü. Anahtar Kelimeler: İlkokul çağı çocukları, TDT, BCG. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Çetin TANRIKULU, Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, KARS - TURKEY e-mail: cetintanrikulu@hotmail.com 336

Tanrıkulu Ç, Abakay A, Abakay Ö, Alp A. SUMMARY Tuberculosis screening results made at primary schools in Cizre Çetin TANRIKULU 1, Abdurrahman ABAKAY 2, Özlem ABAKAY 3, Adil ALP 4 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Kafkas University, Kars, Turkey, 2 Diyarbakır No.1 Tuberculosis Control Dispensary, Diyarbakır, Turkey, 3 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakır, Turkey, 4 Management of No 11. Tuberculosis Control Dispensary, Diyarbakır, Turkey. Tuberculosis (Tbc) gained importance as a public health problem in the recent years. The course of the disease is more severe in childhood. Tbc screening was made by The Tuberculosis Control 11 th Group Presidency on the primary school students in Cizre, in November 2005. A total of 2242 children have been taken to this study. Of the children, 1130 (50.4%) were boys and 1112 (49.6%) were girls. The mean age of the children was 6.9 ± 0.8 (range, 4-14) years. Concerning Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine scar, 1676 (74.7%) children had no scar, 536 children (23.9%) had single scar, and 32 children (1.4%) had double scar. The mean diameter of the tuberculin skin test (TST) was 2.1 ± 2.7 mm. Regarding sexuality and TST mean diameter, statistically significant relation was not detected between girls and boys (p= 0.3). The mean diameter of TST were 1.5 ± 1.4 mm, 3.5 ± 4.0 mm and 11.2 ± 3.3 mm in the children with no BCG scar, in those with single BCG scar, and in those with double BCG scar, respectively. Of the TST results of all children, 2065 (92.1%) were negative, 101 (4.5%) were attributed to BCG, and 76 (3.4%) were positive, respectively. The rate of positiveness of TST was 1.2% in the children with no BCG scar, 8.9% in the children with single BCG scar, and 50% in the children with double BCG scar, respectively. A statistically significant correlation between the increase in the BCG scar number and the increase in the TST mean diameter was detected (p< 0.05). Of the children who were likely to have Tbc, 139 (6.2%) were advised to apply at the dispensary. Single BCG vaccination was inadequate in the children. We suggest encouraging the families about postpartal single BCG vaccination. Furthermore, school screenings should be paid greater attention. Key Words: Primary school children, TST, BCG. Tüberküloz (Tbc) binlerce yıldan beri yeryüzünde insan sağlığını tehdit eden, genç ve orta yaş grubu ölümlerinin önemli nedeni olan ve henüz başarılı bir eradikasyonu sağlanamamış bir hastalıktır (1). Dünya Sağlık Örgütü nün 1995 yılında yayınladığı tüberküloz epidemiyolojisi adlı raporun tahminine göre dünyanın tümünde yaşayan her üç insandan biri Tbc basili ile infektedir; yaklaşık 8 milyon yeni aktif Tbc olgusu vardır ve 1990 yılında Tbc den yaklaşık 2.6 milyon kişi ölmüştür (2). Günümüzde Tbc infeksiyonunu gösteren tek test tüberkülin deri testi (TDT) dir. TDT kişinin Tbc basili ile infekte olup olmadığını gösterir, hastalık hakkında bilgi vermez. Hastalık tanısında dolaylı olarak yardımcı olur (3). Yapılan meta-analizden elde edilen sonuca göre Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aşısı yaklaşık %60 oranında akciğer Tbc sine karşı koruyucu etki yaparken, daha yüksek oranlarda Tbc menenjit ve dissemine Tbc ye koruyucu etki yapar (4). TDT Tbc nin epidemiyolojik olasılığı, bir çocuğun Tbc ile infekte ya da hastalanmış sayılması konusundaki kararda merkezi bir rol oynar. TDT temaslı muayenesi ya da grupların taramasında latent infeksiyonu saptamak için en önemli araç olmayı sürdürmektedir (2). TDT test pozitifliğinin BCG ye mi yoksa atipik mikobakterilere mi bağlı olduğunu gösterecek güvenilir bir test yoktur. TDT reaksiyonu BCG skar sayısıyla orantılı olarak artmakta, ancak BCG aşısı üzerinden geçen süreyle ters orantılı olarak azalmaktadır (5). Bu çalışmada Güneydoğu Anadolu Bölgesi nde bir ilçede ilköğretim çağı çocuklarının BCG aşılama durumlarının saptanması, TDT ölçümlerinin yapılması ve Tbc infeksiyonu riski altındaki çocukların saptanması amaçlanmıştır. 337

Cizre de ilkokul çocuklarında tüberküloz taramasının sonuçları MATERYAL ve METOD Verem Savaş Dairesi 11. Grup Başkanlığı Güneydoğu Doğu Anadolu Bölgesi ne hizmet veren ve merkezi Diyarbakır ilinde olan bir merkezdir. Onüç ildeki Tbc tedavi, tarama ve koruma hizmetleri bu merkeze bağlı şekilde yapılmaktadır. Bu merkez tarafından çeşitli zamanlarda okullarda Tbc taraması yapılmaktadır. Özellikle ilkokul birinci ve beşinci sınıf öğrencilerine periyodik taramalar yapılmaktadır. Verem Savaş Dairesi 11. Grup Başkanlığı tarafından Şırnak ili Cizre ilçesi merkezinde bulunan sekiz ilköğretim okulunda 2005 yılı Kasım ayında ilkokul birinci sınıf öğrencilerine Tbc riskini araştırmak amacıyla tarama yapılmıştır. Yapılan taramanın sonuçları retrospektif olarak incelendi. Elde edilen veriler hazırlanan standart bir forma kaydedildi. Çocukların yaş, cinsiyet, BCG durumu ve skar sayısı araştırıldı. Çocuklarda oluşacak TDT reaksiyonunu ölçmek için, standart hazırlanan beş tüberkülin ünitesi pürifiye protein derivesi uygulandı ve oluşan reaksiyon uygulamadan 72 saat sonra okunarak TDT endürasyon çapı mm olarak ölçülerek kaydedildi. TDT pozitifliği kararı Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından hazırlanan Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru kitabının verileri kullanılarak verildi (1) (Tablo 1). Tbc infeksiyonu olabileceği düşünülen çocuklar aileleri ile birlikte dispansere çağrılmıştır. İstatistiksel Analiz Veriler SPSS 11.0 paket programına kaydedildi. Verilerin analizinde independent-samples T testi kullanıldı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya 1130 (%50.4) u erkek, 1112 (%49.6) si kız olmak üzere toplam 2242 ilkokul birinci sınıf öğrencisi alındı. Toplam sekiz ilköğretim okulunda çalışma yapıldı. Yaş ortalaması 6.9 ± 0.8 (4-14) yıl olarak saptandı. Erkekler ve kızlarda aynı yaş ortalaması saptandı ve iki grup arasında yaş konusunda önemli bir fark saptanmadı (p> 0.05). Hiç BCG aşısı yapılmayan 1676 (%74.7) çocuk, tek skarı olan 536 (%23.9) çocuk ve iki skarı olan 32 (%1.4) çocuk saptandı. Tablo 1. Ülkemizde TDT reaksiyonu değerlendirme kriterleri (3). BCG lilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir. 6-14 mm BCG ye atfedilir. 15 mm ve Pozitif kabul edilir, infeksiyon olarak üzeri değerlendirilir. BCG sizlerde 0-5 mm Negatif kabul edilir. 6-9 mm Şüpheli kabul edilir. 10 mm ve Pozitif kabul edilir. üzeri BCG yapılmayan grupta TDT ortalama çapı 1.5 ± 1.4 mm, tek skarlı grupta 3.5 ± 4.0 mm ve iki skarlı grupta TDT ortalama çapı 11.2 ± 3.3 mm olarak saptandı. Çocukların sahip olduğu skar sayısı arttıkça TDT reaksiyonun çapı ve pozitifliğinin anlamlı oranda arttığı saptandı (p< 0.05) (Tablo 2). Tüm grupta ortalama TDT çapı 2.1 ± 2.7 mm olarak saptandı. Cinsiyetle ortalama TDT çapları arasında anlamlı fark saptanmadı (p= 0.3). Yapılan değerlendirmeler sonucunda tarama ekibi tarafından 139 (%6.2) çocuğa Tbc infeksiyonu şüphesi nedeniyle ailesiyle birlikte verem savaş dispanserine başvurmaları önerildi. TDT pozitiflik durumlarına bakıldığında, tek skarlı grupta 40 (%7.4) pozitif, 408 (%76.2) negatif ve 88 (%16.4) şüpheli TDT sonucu saptandı. Çift skarlı grupta ise 16 (%50.0) pozitif, 3 (%9.4) negatif ve 13 (%40.6) şüpheli TDT sonucu saptandı (Tablo 2). İki grup arasında TDT pozitifliği yönünden anlamlı fark vardı (p< 0.05). BCG yapılan tüm çocukların 56 (%9.9) sında TDT pozitifliği saptanırken, BCG yapılmayan çocukların 20 (%1.2) sinde TDT pozitif saptandı. Gruplar arasında TDT pozitifliği açısından anlamlı fark saptandı (p< 0.05). TARTIŞMA BCG aşısı Tbc infeksiyonunu engellemez; kişileri önceki infeksiyondan korumaz; etkisi değişken, geçici ve zamanla sınırlıdır; TDT nin pozitif prediktif değerini engeller. Kohort, olgu kontrol 338

Tanrıkulu Ç, Abakay A, Abakay Ö, Alp A. Tablo 2. Çocuklarda BCG TDT ilişkisi Sayı % BCG olmayan grup TDT pozitif 20 1.2 TDT negatif 1656 98.8 Tek skarlı grup TDT pozitif 40 7.4 Şüpheli 88 16.4 Negatif 408 76.2 İki skarlı grup TDT pozitif 16 50.0 Şüpheli 13 40.6 Negatif 3 9.4 BCG durumu Yok 1676 74.7 Tek skar 536 23.9 İki skar 32 1.4 TDT çapı BCG yapılmayan 1.5 ± 1.4 mm Tek skar 3.5 ± 4.0 mm İki skar 11.2 ± 3.3 mm Tüm grupta 2.1 ± 2.7 mm ve temaslı çalışmalarının meta-analizleri göstermiştir ki, BCG en yüksek koruyuculuğunu kanla ve lenfatik sistemle basilin yayılmasını engelleyerek dissemine Tbc ye ve primer infeksiyon sonrası oluşabilen hastalığın ağır formlarına karşı (menenjit ve miliyer Tbc) yapar (6). Sağlık Bakanlığı, biri doğumdan iki ay sonra, diğeri ilkokul birinci sınıfta olmak üzere çocuklarda iki kez BCG aşısı yapılmasına karar vermiştir. Van ilinde 3097 çocukta yapılan bir çalışmada, çocukların %38.6 sına BCG aşısı yapılmadığı saptanmıştır (7). Daha ileri yaşlarda, İstanbul il merkezinde bir askeri okulda yapılan taramada, toplam 948 öğrenciden BCG aşısı yapılmayan sadece 70 (%7.3) öğrenci saptanmıştır (8). Sivas ilinde 5820 ilkokul birinci sınıf öğrencisinden %16.9 unda BCG aşısına rastlanmamıştır (9). Fakat çalışmamızda çocukların %74.7 gibi çok önemli bir bölümünde BCG aşısının yapılmamış olduğu saptandı. Bölgemizde Diyarbakır ilinde daha önce 3069 ilkokul birinci sınıf öğrencisi üzerinde yapılan bir çalışmada, 1208 (%41.7) çocukta BCG aşısı yapılmadığı saptanmıştır (10). Çalışmamızdaki çocuklarda BCG aşılama oranının bölgemizde ve Türkiye de daha önce yapılan birçok çalışmaya göre çok daha kötü ve yetersiz düzeyde olduğu saptanmıştır. Bu nedenle bölgemizde aşılama hizmetlerinin artırılarak yenidoğan grubunda özellikle Tbc nin ağır formlarına karşı koruyucu etkisinden faydalanılmalıdır. Doğumda BCG aşısı uygulama oranının arttırılması için ailelerin eğitilmesi gerekmektedir. Ayrıca, ailenin bu olanağı bulamadığı, köy gibi yerleşim birimleri için daha fazla tarama ve aşılama çalışmaları yapılması gerekmektedir. Yapılan çalışmalar daha önce bir BCG aşısı yapılan bireylerde TDT pozitifliğinin %0-90 arasında değiştiğini göstermiştir (11,12). Ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran %20.2 olarak saptanmıştır, aynı çalışmada BCG yapılmayan grupta TDT pozitiflik oranı %1.5 olarak saptanmıştır (7). Çalışmamızda BCG aşısı yapılan bireylerde %9.9 oranında TDT pozitifliği saptanırken, BCG aşısı yapılmayan grupta %1.2 oranında TDT pozitifliği saptandı. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda BCG sayısı arttıkça TDT endürasyon çapının anlamlı oranda arttığı saptanmıştır (8,13). Yapılan başka bir çalışmada da BCG aşı sayısı arttıkça TDT cevabının değiştiği ve skar sayısı arttıkça TDT çapının arttığı saptanmıştır (14). Biz de çalışmamızda skar sayısı arttıkça TDT çapının anlamlı biçimde arttığını saptadık. Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada ise tek skarlı çocuklarla iki skarlı çocuklar arasında TDT reaksiyonu açısından bir fark saptanmamıştır ve aynı çalışmada, BCG sayısının artırılmasıyla TDT pozitifliği arasında bir ilişki olup olmadığını BCG sayısının artırılmasını anlamlı bulmadıklarını belirtmişlerdir (15). Ayrıca, başka bir çalışmada da BCG skar sayısının artmasıyla koruyuculuğun artacağına dair bir korelasyon kurulamamıştır (16). Yine yapılan geniş serili çalışmalarda da oluşturulacak düşük doz geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun koruyuculuğu olduğu fakat ısrarlı revaksinasyonların koruculuğu artırmayacağı vurgulanmıştır (17,18). Yapılan bu geniş serili çalışmalar sonucunda BCG nin do- 339

Cizre de ilkokul çocuklarında tüberküloz taramasının sonuçları ğum sonrası mutlaka bir kez yapılması ve rapellerden kaçınılması önerilmektedir. Nitekim Nijerya da yapılan bir çalışmada, doğumdan sonra BCG uygulamasının mutlaka yapılması gerektiği belirtilmiştir (19). Ayrıca, Afrika da yapılan bir çalışmada yüksek Tbc insidansına sahip ülkelerde doğumda BCG uygulamasının önemli olduğu vurgulanmıştır (20). Yine BCG etkinliği için yapılan meta-analizde de yenidoğanlarda BCG uygulamasının riski azaltacağı bildirilmiştir (21). Bizde BCG aşısının doğumdan sonra ve sadece bir defa yapılmasının doğru olacağını düşünmekteyiz. Yapılan geniş bir meta-analizde TDT > 15 mm bulunması halinde bunun BCG reaksiyonundan çok Tbc infeksiyonuna işaret edebileceği saptanmıştır (22). Sonuç olarak; BCG aşılama oranlarımızın çok düşük olduğu ve ailelerin çocuklarını doğum sonrası aşılamadığı saptandı. Özellikle ikinci ayda yapılması gereken ilk BCG aşılama oranlarının artırılması için eğitim, tarama ve kontrol hizmetleri artırılmalıdır. Okullarda yapılan tarama hizmetleri de Tbc infeksiyon riski altındaki çocukların saptanması açısından faydalı bulundu ve daha da geniş imkanlarla tüm okullarda yaygılaştırılması gerektiği düşünüldü. Rapel uygulamanın pratik yararı olmayacağı düşünüldü. KAYNAKLAR 1. Özyardımcı N. Akciğer ve Akciğer Dışı Organ Tüberkülozları. Bursa 1999: 33-50. 2. Iseman Michael D. Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu (Çeviri: Özkara Ş). Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, 2002: 97-125: 271-322. 3. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara, 2003. 4. Colditz GA, Brewer TF, Berky CS, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis: Meta-analysis of the published literature. JAMA 1994; 271: 698-702. 5. Pamukçu A, Baskın E, Büyükbeşe E, Gökalp AS. BCG aşısının PPD cevabı ile değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi, Kongre Kitabı 1996: 9-15. 6. Caminero Luna JA. A Tuberculosis guide for specialist physicians. IUATLD 2003. Paris, 2005: 256-71. 7. Uzun K, Özbay B, Akman N ve ark. Van ili ve ilçelerinde 1997 yılında yapılan PPD sonuçları. Tüberküloz ve Toraks 2000; 48: 238-42. 8. Bozkanat E, Çiftçi F, Apaydın M ve ark. İstanbul İl merkezindeki bir askeri okulda tüberkülin cilt testi taraması. Toraks Derneği 8. Yıllık Kongre Antalya, 27 Nisan-1 Mayıs 2005. 9. Özşahin SL, Akkurt İ, Berk S ve ark. Sivas Verem Savaş Dispanseri nin on yıllık okul taramalarındaki tüberkülin testleri sonuçları. 13. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi. Malatya, Nisan 3-5, 2003. 10. Karaçomak Z, Çalık O, Ceylan A ve ark. Diyarbakır da ilkokul öğrencilerinde PPD sonuçlarının değerlendirilmesi. 13. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi. Malatya, Nisan 3-5, 2003. 11. Lifschitz M. The value of the tuberculin skin test as a screening test for tuberculosis among BCG-vaccinated children. Pediatrics 1965; 36: 624-7. 12. Horwitz O, Bunch-Christensen K. Correlation between tuberculin sensitivity after 2 months and 5 years among BCG vaccinated subjects. Bull WHO 1972; 47: 49-58. 13. Uçan ES, Sevinç C, Abadoğlu Ö ve ark. Tüberkülin testi sonuçlarının yorumlanması ülkemiz standartları ve yeni gereksinimler. Toraks Dergisi 2000; 1: 25-9. 14. Ildirim I, Hacimustafaoglu M, Ediz B. Correlation of tuberculin induration with the number of Bacillus Calmette- Guerin vaccines. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 1060-3. 15. Bozaykut A, Atay E, Sevim H ve ark. Effect of BCG vaccine on tuberculin skin tests in 7-11-year-old children. Acta Paediatr 2004; 93: 1033-5. 16. Sterne JA, Fine PE, Ponnighaus JM ve ark. Does bacille Calmette-Guerin scar size have implications for protection against tuberculosis or leprosy? Tuber Lung Dis 1996; 77: 117-23. 17. Fine PE, Sterne JA, Ponnighaus JM, Rees RJ. Delayedtype hypersensitivity, mycobacterial vaccines and protective immunity. Lancet 1994; 344: 1245-9. 18. Wilson R. Tuberculosis, ERS Monograph. Bacille Calmette- Guérin Vaccination in the 21 st Century. UK 1997: 327-47. 19. Ifezulike CC, Ezechukwu CC, Egbonu I, Chukwuka JO. Tuberculin reaction among healthy BCG vaccinated primary school, children in Nnewi, south eastern Nigeria. Niger J Clin Pract 2005; 8: 4-9. 20. Lanckriet C, Levy-Bruhl D, Bingono E, et al. Efficacy of BCG vaccination of the newborn: Evaluation by a followup study of contacts in Bangui. Int J Epidemiol 1995; 24: 1042-9. 21. Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, et al. The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: Meta-analyses of the published literature. Pediatrics 1995; 96(1 Pt 1): 29-35. 22. Wang L, Turner MO, Elwood RK, et al. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guérin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax 2002; 57: 804-9. 340