Üriner Sistem Taşları Dr.Murat Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu
Üriner sistem taşları, değişken miktarlarda kristal ve organik matriks içeren polikristal çökeltilerdir. Renal, üretral ve mesane taşları görülür.
İnsidans (100.000) Erkek Kadın Referans 109,5 36 ABD 300 100 ABD 168 İtalya 100,1 55,4 Japonya 81,3 29,5 Japonya Yaşamboyu Prevalans (%) Erkek Kadın 8,7-10 4
En sık görüldüğü yaş 3-6.dekat Genelde 35 yaş sonrası Beyaz ırkta daha sık Risk faktörleri İklim Su kalitesi Çalışma ortamı Diyet Aile hikayesi Hipertansiyon Genetik faktörler Pediatrik dönem 1,3-10/10.000 Üriner sistem enfeksiyonları (%24) İdiopatik hiperkalsiüri (%52) Sitrat/Oksalat metabolizma bozukluğu Metabolik hastalıklar Gebelik Spinal kord hasarı Rekürrens
Normal şartlar altında idrar su, elektrolitler, mineraller, hidrojen iyonu, protein metabolizmasının son ürünleri içerir. Solid parça içermez. Su-Tuz, süpersatürasyon, likit fazdan katı faza geçiş Spontan çekirdekleşme Kristalüri her taş hastasında görülmez Her kristalüri varlığında taş oluşmaz
Kalsiyum oksalat majör komponent Mono-, di-, trihidrat COM en stabil, en az soluble COT COD COM Mg COM dönüşümünü azaltır P COM kristalizasyonunu azaltır Bu çekirdek üzerinde kalsiyum fosfat kristalleri yerleşebilir Bu kristaller idrarla atılabilir (kristalüri), büyüyebilir, taş oluşturabilir
Kristallerin birbirine bağlanarak büyümesine agregasyon denir Agregasyon / Disagregasyon sürekli bir devinim içindedir Epitaxy (çoklu içerik) Matriks Taşların içinde bulunan non-kristal, protein benzeri yapılardır (%65 hegzosamin, %10 su) Matriks oranı değişkendir (genelde %3) İnhibitörler / Promoterlar Kristal birikimi
En sık görülen taşlar Oksalatlar Kalsiyum oksalat monohidrat whewellite CaOx H 2 O Kalsiyum oksalat dihidrat weddellite CaOx 2H 2 O Fosfatlar Kalsiyum fosfat apatit Ca 5 (PO 4 ) 3 OH Kalsiyum hidrojen fosfat brushite CaHPO 4 2H 2 O Magnezyum amonyum fosfat strüvit Mg(NH 4 )(PO 4 ) 6H 2 O Purinler Ürik asit C 5 H 4 N 4 O 3 Monosodyum ürat monohidrat NaC 5 H 3 N 4 O 3 H 2 O Diğerleri Sistin (-SCH 2 CHNH 2 COOH) 2
Dağılım Taş tipi % n = 14000 Kalsiyum oksalat 52 Kalsiyum fosfat 13 Kalsiyum oksalat ve fosfat 15 Strüvit 4 Ürik asit 8 Diğerleri 8 Gault ve ark. J Urology 2000; 164: 302-307
Dağılım Taş tipi % *n = 14000 Düzen n = 3000 Kalsiyum oksalat 52 67 Kalsiyum fosfat 13 13 Kalsiyum oksalat 15 10 ve fosfat Strüvit 4 1 Ürik asit 8 6 Diğerleri 8 3 *Gault ve ark. J Urology 2000; 164: 302-307
ABD İrlanda Almanya ABD WH 13,7 4 24,9 23,4 WE 0,4 1 0,6 4,7 WH/WE 18,6 21 33,2 29,4 WH/WE/AP 22,4 45 13,5 5,2 WH/AP 7,2 45 2,9 2,7 WE/AP 4,7 45 0,3 1,3 AP 3,4 5 1,1 6,6 ST/AP 15,5 14 7,0 6,4 ST 0,4 0,3 4,3 WH/ST/AP 3 1,4 0 UA 4,7 2,4 5,2 UD 1 3,9 1,6 WH/UA 2,9 1,5 WH/UA/UD 1,8 0,2 BR 2 0,4 1,2 CY 2,2 1 0,2 0,4 Taşlar genelde 2 veya daha fazla komponent içerir %73+/- 7 kalsiyum oksalat içerir
Kalsiyum oksalat monohidrat Sert Gri-koyu k.rengi Kalsiyum oksalat dihidrat Sert Sarı koyu sarı Kalsiyum oksalat monohidrat / Kalsiyum oksalat dihidrat Sert Dışı sarı koyu sarı İçi koyu k.rengi Küçükbüyük Sferik Sferik Sferik Kalsiyum fosfat Yumuşak Beyaz Küçük Sferik Kalsiyum hidrojen fosfat Beyaz sarı Sferik Magnezyum amonyum fosfat Sert Beyaz açık k.rengi Staghorn Ürik asit Sarı - Sferik turuncu Ürik asit dihidrat Koyu Sferik turuncu Sistin Sarı Sferik
Taş oluşumunu etkileyen faktörler Kalsiyum fizyolojisi Hiperoksalüri Renal asit-baz dengesi Üriner taş inhibitörleri Sitrat Magnezyum Kristalizasyon modülatörleri Hormonal faktörler İlişkili sistematik hastalıklar
Kalsiyum Kalsiyum oksalat majör komponent Tüm taşların %73+/- 7 si kalsiyum oksalat içerir Mono-, di-, trihidrat COM en stabil, en az soluble COT COD COM Mg COM dönüşümünü azaltır P COM kristalizasyonunu azaltır Bu çekirdek üzerinde kalsiyum fosfat kristalleri yerleşebilir Bu kristaller idrarla atılabilir (kristalüri), büyüyebilir, taş oluşturabilir
Hiperkalsiüri >200 mg/gün kalsiyum atılımı Absorptive hiperkalsiüri Renal hiperkalsiüri Resorptive hiperkalsiüri Karbonat apatit Brushite
Oksalat Basit bir dikarboksilik asittir Supersatürasyonu taş oluşumuna neden olur İdrardaki oksalatın 2 kaynağı vardır Endojen sentez Diyet Hiperoksalürinin 3 tipi vardır: Enterik Primer İdiyopatik Oksalat (mg/100 g) Ispanak 645 Çukulata 43 Yeşil fasulye 33 Patates 27 Ekmek 14 Çay 7,5 Havuç 5,7 Pirinç 2,1 Brokoli 1,8 Elma 0,5 Şeftali 0,3
ph İdrar ph: 4,5-7,5 Renal tubuler asidoz Proksimal RTA Klasik drta Hiperkalemik drta Rate-limited drta Incomplete drta Tip 4 RTA
İdrar taşı inhibitörleri Sitrat Magnezyum
Sitrat Kalsiyum taşlarının en önemli inhibitörüdür Bir trikarboksilik asittir ve 37 C, ph<6,5 iken iyonizedir Taş oluşumunun önlenmesine etkileri: Kalsiyum ile bağlanır Spontan çekirdekleşmeyi önler Kristallerin büyümesini engeller Gastrointestinal sistemin tamamından emilir ~%75 geri emilir, %10-35 atılır Atılım idrar ph ına bağlı Renal tubuler hücreler ilave sitrat atılımı sağlayabilir
Sitrat Atılım idrar ph ına bağlı Normal şartlar altında ~%75 geri emilir Asidik şartlar altında sitrik asit döngüsü için sitratın saklanması gerekir ve bu nedenle geri emilim artar ~%95 geri emilir İdrarla atılım azalır Hipokalemi, Yüksek proteinli diyet Egzersiz Kronik diyare ACE inhibitörleri Volüm azalması, Açlık Yüksek sodyumlu diyet Aktif üriner sistem enfeksiyonu Alkali şartlar altında emilim azalır, idrarla atılım artar İdrar sitrat düzeyini arttıran durumlar: Gebelik PTH Vitamin D Tartarik asit (acı biber) Menstrüel siklusun son dönemi Magnezyum
Sitrat İdrar sitrat düzeyi çok değişkendir Bu nedenle 24 saatlik idrar düzeyi önemlidir Tanıma göre taş hastalarının %17-63 ünde hipositratüri mevcuttur İzole İdrar sitrat düzeyi için alt sınır (mg/gün) Kadın Pak 320 Hiperoksalüri, hiperkalsiüri, hiperürikozüri ile birlikte olabilir Erkek Parks-Coe 682 511 Menon 200 115 Litholink 550 450
Sitrat Hipositratüri genelde tip 1 distal RTA ile birliktedir Bozulmuş hidrojen atılımı intraselüler asidoza ve idrarla atılan sitrat miktarının azalmasına neden olur Kalsiyum taşı olan ve idrar sitrat düzeyi <50 mg/gün olan hastalarda tip 1 RTA olduğu kabul edilir Bu hastalarda agresif sitrat takviyesi gereklidir
Magnezyum Oksalata bağlanarak kalsiyum oksalat çekirdekleşmesi ve kristalizasyonunu engeller Ayrıca sitrat konsantrasyonunu da arttırır
Üriner sistem taşlarına medikal yaklaşım İdrar biyokimyası Diyet düzenlemesi İlaç tedavisi Altta yatan hastalığa yaklaşım Üriner sistem taşları %60-80 10 yıl içinde tekrarlar
Taş hastası için yapılacaklar Hikaye İdrar tahlili ve kültür Spot idrar sistin taraması Serum biyokimyası Elektrolitler Kalsiyum Ürik asit PTH Görüntüleme Taş risk faktörleri için 24 saatlik idrar Kalsiyum Sitrat Oksalat Ürik asit Total hacim Sodyum Potasyum Taş analizi
Diyet Sıvı alımı Protein içeriği Karbohidrat Yağ Kalsiyum Oksalat Sodyum Vitaminler Taş tipi Kalsiyum Ürik asit Sistin Strüvit Öneri Eti azalt Tuzu azalt Yeterli kalsiyum al Eti azalt Tuzu azalt Et ve sütü azalt Sıvı alımını arttır
Temel besin gruplarının taş oluşumuna etkisi
Ürik asit taşları Tüm taşların %5-10 u Pürin metabolizmasının son ürünü ürik asittir Kaynaklar Endojen Gut Myeloproliferatif hastalıklar Ekzojen Balık, et, şeftali, ıspanak, mantar, fındık Ürik asit taşı oluşumunda temel faktörler Düşük idrar ph ı Düşük idrar hacmi Yüksek idrar ürik asit konsantrasyonu
Strüvit taşları Tüm taşların %2,1 i Üreaz (+) mikroorganizmalar En sık rastlanan proteus mirabilis En sık karbonat apatit ile birlikte Kadınlarda 2 kat fazla
Sistin taşları Sistinüri OR geçiş gösteren bir hastalıktır Dibazik amino asit metabolizması bozuk Tüm taşların %2 si (çocuklarda %6-8) Sistinüri görülme sıklığı 1/4000 Staghorn taşları
Diğer taşlar %0,5-3,5 Metabolik taşlar İlaç kaynaklı taşlar Pediatrik taşlar 2,8-dihidroksiadenin taşları Amonyum asit ürat taşları Primer xanthine taşları Efedrin taşları İndinavir taşları Oksipurinol taşları Silikat taşları Sülfa taşları Topiramat taşları Xanthine taşları Düşük doğum ağırlıklı prematür infant taşları Endemik mesane taşları
Taş Analizi FTIR Fourier transform infrared spektroskopi XRD X-ray powder diffraction crystallography Taş analizinin doğru ve kompozisyonel analiz için mevcut 2 yöntemdir Kütüphane Tecrübe