T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Sevtap HEKİMOĞLU ŞAHİN ÇOCUKLARDA GÖRSEL VE İŞİTSEL PREMEDİKASYONUN MASKE İNDÜKSİYONUNA ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Emine Nur ÇİFTÇİ EDİRNE-2011 1
TEŞEKKÜR Mesleki görgü, bilgi ve becerilerimi kazanmamda büyük paya sahip olan sayın hocalarım Prof. Dr. Işıl GÜNDAY, Prof. Dr. Beyhan KARAMANLIOĞLU, Prof. Dr. Dilek MEMİŞ, Doç. Dr. M. Cavidan ARAR, Doç. Dr İlhan ÖZTEKİN, Yrd. Doç. Dr. Alkin ÇOLAK, Yrd. Doç. Dr. Sevtap HEKİMOĞLU ŞAHİN, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turan İNAL, Yrd. Doç. Dr. Gönül SAĞIROĞLU, Uzm. Dr. Elif ÇOPUROĞLU başta olmak üzere bütün çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim. 2
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 PREMEDİKASYONUN TANIMI VE TARİHÇESİ... 2 PREMEDİKASYONUN KOMPONENTLERİ... 3 PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI... 6 PREMEDİKASYONDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR... 7 PREMEDİKASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR... 8 ÇOCUKLARDA PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME... 10 ÇOCUKLARDA PREMEDİKASYON... 13 ÇOCUKLARDA ANESTEZİ İNDÜKSİYONU... 14 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 18 BULGULAR... 22 TARTIŞMA... 27 SONUÇLAR... 32 ÖZET... 33 SUMMARY... 35 KAYNAKLAR... 37 EKLER 3
SİMGE VE KISALTMALAR ASA EKG IM IV MKS m-ypas OAB PAS SpO 2 SSS STAI STAIC TMZ YPAS : American Society of Anaesthesiologists : Elektrokardiyografi : İntramüsküler : İntravenöz : Maske kabul skoru : Modifiye Yale Postoperatif Anksiyete Skalası : Ortalama arteryel basınç : Postoperatif ajitasyon skoru : Periferik O 2 satürasyonu : Santral sinir sistemi : Spielberger s State-Trait Inventory : Spielberger s State-Trait Inventory Children : Total maske zamanı : Yale Postoperatif Anksiyete Skalası 4
GİRİŞ VE AMAÇ Anestezi ve cerrahi uygulamalar, çocuk ve ailesi için büyük bir stres yaratmaktadır. Küçük çocukların hastane ortamına girmesi, ebeveynden ayrılması, invaziv girişim yapılması psikolojik travma yapabilmekte ve kalıcı bozukluklara neden olabilmektedir (1). Anestezi indüksiyonu çocuklarda ürkütücü bir deneyimdir. Preoperatif anksiyete %60 çocukta gelişmekte ve bazen anestezi indüksiyonuna kadar sürmekte hatta postoperatif psikolojik sorunlara, gece kabuslarına, ayrılma anksiyetesine, yeme problemlerine ve doktor korkusunda artmaya neden olabilmektedir (2-5). Son on yılda preanestezik vizitte çocuklara videolar, broşürler ve boyama kitaplarının gösterilmesinin yararlı olduğu bilinmektedir. Anestezi maskesinin çocuklar arasında popüler karekterlere (kuşlar, çizgi film karekterleri gibi) benzeyecek şekilde dizayn edilerek, premedikasyonda çocuklara maskeleri yüzlerine takarak aynada eğlenceli yüz maskesine bakmaları ve balona üflenmesi, sihirli topa benzetilmesi, çocukların beğendikleri çıkartmaları anestezi maskesine oyun olarak yapıştırılmasına izin verilmesi anestezi indüksiyonunu kolaylaştırmaktadır. Bu nonfarmakolojik modalitelere uygun bir farmakolojik premedikasyonla anksiyete önlenip, psikolojik travma azaltılabilir, anestezi indüksiyonu kolaylaştırılabilir ve çocuğun preoperatif anksiyetesi azaltılabilir (3,6,7). Çalışmamızda; elektif şartlarda 1,5 saatten kısa minör cerrahi geçirecek çocuklarda görsel veya işitsel premedikasyon uygulanmasının, anestezi gaz indüksiyonunda maskeye bağlı gelişen anksiyeteye etkisinin karşılaştırılmasını amaçladık. 1
GENEL BİLGİLER PREMEDİKASYONUN TANIMI VE TARİHÇESİ Preoperatif medikasyon, cerrahi olan ve olmayan girişimler için uygulanacak anestezi öncesinde anesteziyoloğun sorumluluğunda olan klinik bir incelemedir (8). Premedikasyon, anestezi riskinin belirlenmesi, hastaya en uygun koşullarda girişim yapılabilmesi, hastanın fizik ve psikolojik durumunu değerlendirmesi ile farmakolojik ve terapötik hikayesine dayanır (8). Preoperatif değerlendirme; hastaların psikolojik ve fiziksel olarak cerrahi sırasındaki stresi tolere edip edemeyeceği, cerrahinin hastanın daha rahat edeceği şekilde planlanması, sedasyon gerekip gerekmeyeceği, ne tür anestezi gerekeceği ve uygulanacak ilaçlara bir kontrendikasyon olup olmayacağı preoperatif değerlendirmenin temelini oluşturur (8,9). Premedikasyon amacıyla ilk verilen ilaç 1869 da Claude Bernard tarafından kloroform inhalasyonundan önce uygulanan morfin olmuştur. 1870 te Clover kloroformdan önce bir yemek kaşığı brandi önermekteydi (9-11). 1883 te premedikasyon amacıyla morfin ve atropin birlikte kullanılmış, bu amaçla kullanılan ilaçların sayısı giderek artmıştır. Uygulamalar ilk zamanlar preliminary medication olarak adlandırılmış, premedikasyon terimi ise ilk kez 1920 lerde kullanılmıştır (9,10,12). Pediatrik anestezinin başlangıcı, 1930 lu yıllarda G H Robson ile başlamıştır. Yeni tekniklerin gelişimi ile çocuklarda maske anestezisi uygulanabilmesi, yaşa ve kilograma göre morfin ve skopolamin kullanımı ile çocukların korkuları azaltılmaya çalışılmıştır (9,12). Benzodiazepinler, narkotikler ve atropinin kullanıma girmesine kadar pentobarbital ve skopolamin uzun yıllar premedikasyon amacıyla kullanılmıştır. İlk dönemler premedikasyonun amacı sedasyon ve kuru havayolu sağlamak idi. Daha sonraları bu görüş değişmiş ve hastalara premedikasyon uygulanarak, cerrahi ve anestezi ile ilgili deneyimlerin 2
hastaları en az travmatize ederek, bu deneyimden hoşnut olmalarını sağlamak premedikasyonun amacı olmuştur (9,10,13,14). Leigh, Belton ve Smith adlı araştırmacıların perioperatif dönemdeki karşılaşılan sorunları araştıran çalışmaları pediatrik anestezi pratiğinde modifikasyonlar yaratmıştır. Bu değişikliklerin temeli aile ve çocuğun preoperatif hazırlanması üzerinde olmuştur (13,14). Genel olarak hastaların korku, anksiyete ve endişelerinin giderilmesi hedeflenirken minimal yan etki amaçlanmaktadır. Premedikasyon amacı ile uygulanacak ilaçların seçimi hastaların yaşına, ağırlığına, genel durumuna ve psikolojik ihtiyaçlara göre yapılmış ayrıca cerrahi işlemle anestezide uygulanacak indüksiyon tekniği de göz önüne alınmıştır. Bunun yanında anestezistin tecrübesi de ilaç seçiminde önemli rol oynamış ve tüm bu faktörler premedikasyon protokollerinin pratiğe geçmesine engel olmuştur (13-15). PREMEDİKASYONUN KOMPONENTLERİ Anksiyoliz Hastaların anksiyetesi özellikle çocuklarda fizyolojik korkudan olmaktadır. Çocukların ebeveynden ayrılması, ameliyathane gibi yabancı ortama gelmesi ve bazı girişimlerin ağrı ve acı verebileceğini düşünmesi anksiyete yaratabilmektedir. Bu da genel anestezi sırasında ortaya çıkabilecek aritmi riskini artıran katekolaminlerin plazma seviyesini artırabileceğinden önemlidir. Bundan dolayı anksiyetenin önlenmesi hastanın psikolojik olarak rahatlamasına, preoperatif dönemde görülen aritmilerin azalmasına ve yapılacak müdahalelerle ameliyathane personeline uyumunun artmasına ve daha sonraki operasyonun da daha rahat olmasına neden olduğundan premedikasyonun önemli bir komponentidir (10,16). Amnezi Premedikasyonun önemli bir amacı da hastaların odalarından çıktıktan sonra cerrahi dönem ve geri dönene kadar olan süreyi hatırlamamalarıdır. Sık sık genel anestezi almak zorunda olan hastalarda daha önemlidir. Bunun için amnezi hastaların ileriki yaşamlarını olumsuz etkilememesi, korkmaması, rahatsız edici durumları hatırlamaması için ilaç kullanımı istenen ve anestezi konforunu artıran bir uygulamadır. Amnezik ilaçlar aynı zamanda anestezi sırasında oluşabilecek farkında olma riskini de azaltacaktır (10,16). 3
Analjezi Preoperatif dönemde ağrısı olan hastalarda analjezik kullanımı özellikle tercih edilir. Hastalar kendilerini iyi hissederler ve operasyon öncesi yapılacak girişimlerin oluşturabileceği ağrıdan da kurtulmuş olurlar. Operasyon esnasında hastanın anestezik ve analjezik ihtiyacını azaltırlar. Kullanılan analjezik uzun etkili ise postoperatif ağrıda da analjezik ihtiyacını azaltabilir (10,16). Antikolinerjik etki Atropin, skopolamin ve glikopirolat premedikasyonda kullanılan antikolinerjiklere örnektir. Sekresyonları artıran anesteziklerin bu etkilerini antagonize etmek amacıyla kullanılırlar. Antisiyalog etkinin yanında, sedatif ve amnezik etki sağlanması, refleks bradikardinin önlenmesi ve gastrik H iyonunun sekresyonunun azaltılması için kullanılabilirler. Vagal uyarının neden olduğu hemodinamik değişiklikler ve aritmiler antimuskarinik ilaçla önlenebilir. Atropin ve skopolamin kan beyin bariyerini geçer, glikopirolat geçmediğinden santral etkisi yoktur. Sekresyonların azaltılmasında hiyozin, atropin ve glikopirolattan daha potent olup amnezik ve sedatif etkileri de olduğundan tercih edilir (9,10,12). Preoperatif dönem boyunca ağızdan hiç sıvı almayan hastaların mukozasının kuruması ve ağız içi dokuların laringoskopi airway ve diğer enstürmanlarla çok kolay travmatize olmaları olumsuz etkileridir. Hastalarda santral sinir sistemi (SSS) toksisitesi, alt özofagus sfinkterlerinde gevşeme, kalp hızı değişiklikleri, midriyazis ve siklopleji, vücut ısısının yükselmesi, hava yolu sekresyonlarının kuruması ve fizyolojik ölü mesafede artma gibi yan etkileri bulunmaktadır (9,10,16) Antiemetik etki Bulantı rahatsız edici hoş olmayan, kusma ise mide içeriğinin hava yollarına kaçması durumunda aspirasyona yol açabileceğinden potansiyel bir tehlikedir. Preoperatif opioid uygulanmışsa antiemetikler verilerek rahatlatılabilir, verilen antiemetiğin etkisi uzun değilse operasyon sonuna doğru ek doz yapılmalıdır (10,16). Anestezik ihtiyacının azaltılması Sedatif etkili ilaçlar verildiğinde hem indüksiyon hem idamede kullanılan anestezik ihtiyacı azalır. İnhalasyon anestezikleri ile indüksiyon uygulanan hastaların endişelerini yok 4
ederek uyumlarını kolaylaştırır. Kullanılan ilaçların azalması ile birlikte yan etkileri de minimale indirilebilir (10,16). Antiasidik etki Gastrik asidite arttıkça asit materyalin trakeal aspirasyonuyla oluşacak pulmoner komplikasyonlar ve buna bağlı mortalite ve morbidite riski artar. Yüksek risk grubunda olanlara sodyum sitrat ya da magnezyum trisilikat gibi berrak antiasitlerin indüksiyondan 10-15 dk önce verilmesiyle asit materyal nötralize olur. Bir diğer yöntem ise H 2 reseptör blokerlerin operasyondan birkaç saat önce intravenöz (IV) verilip asit üretiminin engellenmesidir (9,10,16). Antihistaminik etki Çeşitli anestezik ajanlar histamin salınımına neden olabilir. Uygun ilaç seçimi ve yavaş enjeksiyonla çoğunda problem yaşanmazken, atopik bünyeli kişilerde çok ciddi reaksiyonlara neden olabilirler. Bu hastalarda her zaman koruyucu etki sağlamasa da riski azaltmak mümkündür. Bu amaçla kullanılan antihistaminiklerin çoğu anlamlı bir santral sedasyona neden olarak premedikasyonun istenen bir etkisine yardımcı olurlar (9,10,16). Antibiyotikler Kalp kapak hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları, kalp kapak protezi bulunan hastalarda bakteriyel endokardit profilaksisi içindir. Arteryel bypass greftleri ve implant materyalleri gibi yabancı cisim kullanılacaksa yine antibiyotik profilaksisi önerilmektedir (10,16). Antitrombotik etki Polisitemi, obezite, malign hastalıklar, postoperatif immobilite, pelvis ve alt ekstremite cerrahilerinde postoperatif intravasküler tromboz riski çok yüksek olup, böyle hastalara antitrombotik tedavi postoperatif başlanmalıdır. Bu amaçla 5000 IU subkutan veya eşdeğer dozda düşük molekül ağırlıklı heparin preperatları kullanılabilir. Bu tedavi derin ven trombozu riskini azaltırken, intraoperatif kanama ve postoperatif hematom riskini arttırır. Ayrıca peptik ülserli ve damar lezyonu olan hastalarda kanamayı başlatabilir (10,16). 5
PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI Premedikasyonun amaçları: 1-Premedikasyonun en önemli amacı korku, heyecan ve endişeyi gidermek ve mental rahatlık, hafif uyku hali ve amnezi sağlamaktır. Ancak bu durum bilinç kaybına varacak düzeyde olmamalıdır. 2-Bulantı, kusma, öğürme, kardiyak aritmiler, solunum bozuklukları, üst solunum yolu ve tükrük sekresyonunda artış, laringeal ve bronşial spazm gibi istenmeyen refleks aktivitenin azaltılması 3-Metabolik aktiviteyi yavaşlatarak gerekli anestezi dozunu azaltma, sakin bir uyanma, anestezi sonrası rahat bir dönem ve amnezi sağlama 4-Anestezik ajanların potansiyalize edilmesi nedeniyle daha düşük dozda anestezik kullanımı ve buna bağlı daha az yan etki 5-Lokal ve rejyonel anestezi uygulanmasından önce heyecanı gidermek ve ağrı eşiğini yükselterek kullanılan ilaçların etkilerini potansiyalize etmek, toksisite reaksiyonlarını kontrol etmek 6-Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi 7-Anestezi indüksiyonunun kolaylaştırılması 8-Antiemetik etki 9-Sedasyon sağlanması 10-Amnezi, analjezi sağlanması 11-Mide sıvısının volüm ve asiditesini azaltmak 12-Cerrahi stimulusa refleks cevabı baskılamak 13-Enfeksiyonu engelleme gibi faydaları vardır (9,17-19). Premediksasyon her hastaya aynı şekilde uygulanmamalıdır. İlaç seçiminde ve doz belirlenmesinde bazı faktörler göz önüne alınmalıdır (9,20). 1-Hastanın yaşı ve vücut ağırlığı 2-ASA fiziksel durum sınıflaması 3-Anksiyete düzeyi 4-Depresan ilaçlara tolerans 5-Premedikasyona ilişkin olumsuz deneyim anamnezi 6-İlaç alerjileri 7-Cerrahi girişimin elektif veya acil olması 8-Hastanın hospitalize veya günübirlik olması bu faktörlerdendir. 6
İdeal ilaçların seçimi, premedikasyonun amacı ile bu ajanların oluşturabilecekleri potansiyel yan etkiler arasında denge kurularak yapılmalıdır. Enjeksiyon yolu ile verilecek ilaçların ameliyattan 30-60 dk önce, oral yolla verilecek ilaçların ise 1-2 saat önce verilmesi gerekir. İlaç ile birlikte alınan 30-60 ml sıvının mide sıvısı volümü yönünden bir sakıncası yoktur (9,20). PREMEDİKASYONDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR Zamanlama Premedikasyondan beklenen faydanın tam olarak elde edilmesi için zamanlama çok önemlidir. Girişim gecesinde oral yolla verilen bir sedatif ile hastanın iyi bir uyku uyuması önemlidir. Girişimden önce ise absorpsiyonun daha güvenilir olması nedeniyle intramüsküler (IM) yol tercih edilmekte ise de çocuğun ajitasyonu nedeniyle tablet veya şurup gibi oral preperatlar çocuklar tarafından daha çok benimsenmektedir (9). Hastanın yaşı Pediatrik olgularda bir yaşın altındakilerde sedatif ve anksiyolitik gereksinimi olmadığından premedikasyon çok büyük bir önem taşımamaktadır. Ancak daha büyüklerde sedasyon gerekebilir. Ancak ağır sedasyondan kaçınılmalıdır. Koruyucu refleksler deprese olmamalı, havayolu yardımsız ve sürekli olarak açık tutulabilmeli, fizik ve sözel uyarıya uygun yanıt alınabilmelidir (9,14,19,21). Yaygın olarak oral yol tercih edilmektedir (9,10,22,23). Hastanın genel durumu Şok, dehidratasyon, asit-baz veya elektrolit düzensizliklerinde dozun azaltılması hatta bazı ilaçların hiç verilmemesi gerekir. Obez hastalarda solunum deprese edici ajanların etkisi daha belirgin olabilir. Yine kardiyak sorunu olan hastalarda da ilaç seçiminde dikkatli olunmalıdır. Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir (9,10,23). Özel durumlar Obstetri olgularında yenidoğan solunum depresyonundan kaçınmak için premedikasyondan kaçınılır. Bilinç bulanıklığı olan hastalarda sedatifler, bilinç durumunu etkileyerek değerlendirmeyi güçleştirir. Deprese edici ilaçlar, özellikle narkotikler, 7
intrakranial basıncı yüksek veya yükselme eğilimi olan hastalarda herniasyona neden olabilir. Oftalmik girişimlerde, dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda göz içi basıncını arttırabileceğinden, kalp hastalarında taşikardi ile miyokardın beslenmesini bozacağından atropinden kaçınılmalıdır (9,10,23). Akut intermittan porfirialı hastalarda kesinlikle barbitüratlar verilmemelidir. Bronşial astma ve alerji hikayesi olanlarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir (9,10,24). Çok ağrılı girişimlerde analjezik eklenmesinde fayda vardır. Mental retardasyonu olan çocukları sedatize ederken yandaş kardiyorespiratuar sorunlar olabileceği hatırda tutulmalıdır. Poliklinik hastalarında uyanma periyodunu uzatacak ya da postoperatif sorunlar yaratacak ilaçlardan sakınılmalıdır (9,10). Hastanın aldığı ilaçlar Çocukluk yaş grubunda da, kardiyak, antihipertansif, antikonvülzan, antidiyabetik ilaçlar, steroidler ve solunum sistemi ile ilgili ilaçların alımı söz konusu olabilir. Bu hastalarda premedikasyon, ilaç etkileşimleri hatırda tutularak planlanmalıdır (9,10). PREMEDİKASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR Benzodiazepinler Premedikasyon amacı ile en yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Sedatif, antikonvülzan, kas gevşetici etkileri vardır. Diazepam, nitrazepam, temazepam, oksazepam, lorezepam ve midazolam bu grup içinde yer alır. Midazolam diğerlerine göre eliminasyon yarı ömrünün kısa etkili olması, hızlı etkili olması ve postoperatif yan etkilerinin daha az olması nedeniyle daha üstündür (9,14,24). Midazolamın eliminasyon yarı ömrü 2-4 saat olup, sedatif ve anksiyolitik etkisi diazepamın 2 katıdır. Hızlı etkili olması ve postoperatif yan etkilerinin az olması diğer üstünlükleridir. Suda erirliği nedeniyle enjeksiyonu ağrılı değildir. Retrograt ve anterograt amnezi yapar; çocuğu sakin ve uyumlu bir hale getirir. Bu nedenlerle pediatrik hastalarda en çok kullanılan sedatif haline gelmektedir. Sadece IV preperatı olmakla birlikte, oral, sublingual, nazal, IM, ve rektal olarak da kullanılabilir. Ancak bu preperatın en önemli sakıncası, tatlandırıcılarla bile baskılanamayan acı tadıdır. Midazolam oral yolla 0,05-0,1 mg/kg, IV veya IM yolla 0,03-0,05 mg/kg, rektal yolla 0,3-0,4 mg/kg verilebilir (9,23). Amnezik ve kas gevşetici etkileri vardır. Uyanmayı geciktirmezler, terapötik indeksleri, geniş, yan etkileri azdır. Heyecan ve endişenin giderilmesinde mevcut ilaçların en iyisidirler (9). 8
Narkotik analjezikler (opioidler) Morfin, fentanil, alfentanil ve meperidin premedikasyonda sıkça kullanılan opioidlerdir. Bulantı-kusma, hipotansiyon, solunum depresyonu, öksürük refleksinin baskılanması ve taşikardi gibi yan etkiler dezavantajlarıdır (9,25,26). Özellikle ameliyat öncesi ağrısı olan veya anestezi öncesi konvülsiyon, sinir blokajı gibi ağrılı işlem yapılacak olan hastalarda tercih edilir. Postoperatif dönemde uzayan analjezik etkiyle ağrısız rahat bir uyanma ve sakin bir postoperatif dönem sağlar (9). Dolantin: Etkisi IM uygulamadan sonra 90 dk da maksimuma ulaşır ve 3-4 saat sürer (27). Hipotansiyon, taşikardi, baş dönmesi ve kusmaya neden olabilir. Özellikle bebeklerde kan beyin bariyeri tam gelişmediğinden solunum depresyonu yapıcı etkisine daha duyarlıdırlar (9,28). Bu nedenle 1 yaş altı 10 kg altı bebeklerde kullanılmamalıdır (9,23). Antikolinerjikler Küçük çocuk ve bebeklerde sempatik sistem matürasyonu tam olmadığından; havayolları enstürmantasyonu, süksinilkolin enjeksiyonu ve inhalasyon ajanları kolaylıkla bradikardi yapabilir ve kalp hızına bağımlı olan kardiyak output, dolayısı ile kan basıncı düşebilir (9,25). Bu nedenle ağız, farenks ve üst havayollarındaki girişimler ve endoskopilerden, göz kaslarının veya peritonun çekildiği girişimlerden önce oral veya IM atropin verilmesi gerekebilir. Verilmediği durumlarda da enjektöre çekilmiş olarak hazır bulundurulmalıdır (9,25). Atropin, ter bezi fonksiyonunu deprese ettiği için özellikle sıcak ortamda veya ateşi yüksek hastada termoregülasyonu bozar; hiperpireksi, taşikardi, yüzde, boyun ve gövdenin üst kısmında kızarıklığa neden olur. Ateşi yüksek hastalarda kullanılmamalıdır. Sekresyonların kurutulması isteniyorsa skopolamin veya glikopirolat kullanılabilir. Görme bulanıklığı ve ağız kuruluğu diğer yan etkileridir. Yenidoğanda vagal tonusun zayıf olması nedeniyle vagal uyarı ile bradikardi pek görülmez. Bu nedenle ve bronşial sekresyonların viskozitesini artırarak, özellikle dehidrate bebeklerde bronşiollerde tıkanıklığa yol açabilmesi nedeniyle kullanılması önerilmemektedir (29). Diyastol süresini kısaltması nedeniyle bazı konjenital kalp hastalıklarında, özellikle valvüler darlık söz konusu olduğunda kardiyak outputu düşürebilir, miyokard perfüzyonunu bozabilir. Bu durumda atropin değil, IM skopolamin kullanılması daha uygundur. Uzun süre ile mukosiliyer aktiviteyi yavaşlattığından, bu aktivitenin bozuk olduğu kistik fibrozis gibi hastalıklarda da kullanılmamalıdır (9,25). Atropin IM, IV yoldan 0,02 mg/kg dozdan verilebilir. Oral yoldan verilecekse doz 0,03 mg/kg a yükseltilir. Down sendromlu çocuklarda atropin dikkatle doze 9
edilmelidir çünkü bu çocuklarda kardiyak etkileri daha abartılı görülür. Skopolaminin sedasyon, amnezi ve sekresyon inhibisyonu etkileri daha yoğundur. Skopolamin ve opioid kombinasyonu çocuklarda deliryum olasılığını azaltır. Skopolamin dozu atropinin yarı dozudur (10,30). Antiemetikler Bulantı ve kusmayı önlemek için kullanılırlar. Vestibüler çekirdek yoluyla kolinerjik, kemoreseptör triger zon ile dopaminerjik transmisyon önemli rol oynar. Birçoğu santral yolla etki eder. Droperidol, metoklopramid, ondansetron, deksametazon kombine veya tek kullanılabilirler. Oftalmik cerrahide, bulantı kusma öyküsü olanlarda, laparoskopik ve jinekolojik cerrahide kullanılırlar (9,23). H 2 reseptör antagonistleri Mide içeriğinin aspirasyon riskini azaltmak için kullanılırlar. Bu ilaçların rutin kullanımı yerine, gastroözofageal reflü, havayolu kontrolünde güçlük beklentisi, endoskopik işlemler, geçirilmiş özofagus cerrahisi, trendelenburg pozisyonunda yapılacak girişimler gibi aspirasyon riski yüksek hastalarda kullanılması daha uygundur (9,27). Bu amaçla simetidin, famotidin veya ranitidin indüksiyondan 1 saat önce verilebilir (9,31). ÇOCUKLARDA PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME Preoperatif dönemde, çocuğun yaşına göre değişen derecede olmak üzere hem çocukta, hem de ailesinde birçok nedenden kaynaklanan anksiyete mevcuttur. Çocuğun erişkinden faklılığı psikolojik durumu için de geçerlidir. Çocukların premedikasyonunda her çocuk kendi başına değerlendirilmelidir (10,22,32). Preoperatif hazırlıkta en önemli konu çocuğa ne yapılacağının, onun anlayacağı bir şekilde anlatılmasıdır (23,32). Premedikasyonda önemli özelliklerden biri de yaştır. Altı aylıktan küçük bebeklerde kısa süreli hastaneye yatırmanın önemli bir etkisi olmamakta ve servisteki hemşire annenin yokluğunu bir dereceye kadar hissettirmemektedir. Ebeveynlerinden ayrılma anksiyetesini daha az yaşarlar. Yatıştırıcı seslere, sallanmaya, kucağa alınmaya iyi cevap verirler (9,32). Bir yaş altı çocuklara genellikle hiçbir anksiyolitik gerekmez (9,10,22,24,32). Altı aylıktan büyük bebekler ana babadan ayrıldığında rahatsız olur, onların yokluğunu hisseder; 5 yaşa kadar olan dönem ana babadan ayrılmanın olumsuz etkisinin en belirgin olduğu dönemdir. Bu dönemde ayrıca evinden uzaklaşma, ameliyathanenin ve ekibin ürkütücü görüntüsü, bu sırada yapılan 10
işlemleri fark etmesi çocukta psikolojik travma yaratabilir. Sonuçta postoperatif dönemde, anksiyete, depresyon, içine kapanma, uyku bozukluğu, kabus görme, ana babaya aşırı bağımlılık reaksiyonları ortaya çıkabilir; doktor korkusu gelişebilir, tuvalet terbiyesinde gerileme olabilir (23,32). Bu yaş grubu işlemleri anlamadığından, hareketli, zorlamalı indüksiyon bu yaş grubunda büyük risk taşır. Ancak bazı çocuklarda aileden ayırırken oyun veya hikayelerden yararlanmak olumlu sonuç verir (32). Çocuk biraz daha büyükse (4-6 yaş) ilişki kurulması kolaylaşır, daha bağımsız hale gelir, böylece hastaneye yatmayı daha kolay kabullenebilir. Cerrahi ve anestezi ile ilgili basit açıklamalar genellikle anksiyete ve postoperatif davranış bozukluklarını azaltmada yeterlidir. Oyun terapisi bu yaşlarda özellikle yarar sağlar (32). Biraz daha büyüyüp, okula başlayan çocuk evden ve aileden kendisine cerrahi ile ilgili olarak yapılan açıklamaları anlayabilir. Ancak uyumak ve uyanmanın nasıl olacağı, uyurken hareket edip etmeyeceği, kendisine gerçeğin söylenip söylenmediği, herkesin onu çıplak olarak görebileceği, sonucun nasıl olacağı konusunda endişe ve korkuları vardır. Okul çocuklarına açıklama yapmak daha kolaydır. Birçok anestezi doktoru bazı çocuklara anestezi sırasında aktif rol verebilir (örneğin maske tutma gibi). Ebeveynlerin hasta ile diyaloğa girmesi ve indüksiyon tamamlanana kadar operasyon odasında durmasının faydalı olduğu gözlenmiştir (9,24,32,33). Bu yaştaki çocuklar daha fazla açıklama ve katılıma gereksinim duyarlar; kontrolü ellerinde tutmak isterler. Anestezi maskesinin seçimi ve indüksiyon sırasında maskeyi tutmalarına izin verilmesi yararlı olabilir. Oyun, hikaye kitapları, fotoğraflar, videolar işe yarayabilir (32). Daha büyüyüp adolesan çağa giren çocuk, bu dönemin psikolojik sorunları yanında anesteziden özellikle ölümden korkar. Bu dönemde vücut farkındalığı artmıştır; bağımsızlık ve gizliliğe gereksinim duyulur. Adolesanlar problemlerle başa çıkmada daha iyi stratejilere sahip olmakla beraber ağrı, anestezi sırasında farkındalık ve kontrollerini kaybetmekten korkarlar. Bir bölümünde açıklamalar yeterli olurken, bir bölümü erişkin gibi görünmekle beraber stresle başa çıkamazlar. Bu yaş grubunda anestezi planlamasına kendilerini de dahil etmek, onlarda kontrol hissini sağlayacak ve anksiyetelerini azaltacaktır (32). Çocuklar, basit bir konuşmayı anlayabilecek yaştan itibaren anestezi öncesi psikolojik hazırlıktan faydalanırlar. Çocuk, kötü bir şeyler olacağını, kendinden bazı şeylerin saklandığını hissederse, kendi kendine bazı düşünceler, fanteziler ve korkular yaratabilir. Bu da gerçeğin söylenmesinden daha zararlı olur. Burada en önemli görev ana babaya düşmektedir. Kendilerine hekim tarafından anlatılan konuları çocuklarına anlayabileceği bir yolla anlatmaları en iyi yoldur. Bu, özellikle 5 yaş üzeri çocuklarda çok iyi sonuç vermektedir (9). 11
Çocuklarda gelişim durumlarına göre psikolojilerinin odaklandığı alanlar Tablo 1 de gösterilmiştir (34). Tablo 1. Yaşa göre çocukların duygusal odakları ve premedikasyon gereksinimi Yaş Odak Premedikasyon 0-1 yaş Anne Gerekmez, sevecen bir yaklaşımla çocuk anneden ayrılabilir. 1-2 yaş Anne ve kendisi Gerekir, olayları anlayamaz, anneden ayrılmak istemez. 2-4 yaş Kendisi Gerekir, olayları anlayabileceği şekilde anlatılır,s çocuktan çocuğa değişebilen şekilde yanıt alınabilir. Bilinç altında derin izler kalabilir. 4-6 yaş Kendisi ve çevre Gerekmez, çoğunlukla iyi bir iletişimle anneden ayrılır, indüksiyon sorunsuzdur. >6 yaş Çevre Gerekmez, iyi bir iletişim yeterli olur. Biz de bu çalışmamıza dahil ettiğimiz çocuklarda anksiyete değerlendirilmesinde, modifiye Yale Preoperatif Anksiyete Skalası (m-ypas) nı kullandık. Yale Preoperatif Anksiyete Skalası (YPAS) 2-6 yaş, m-ypas ise 5-12 yaş arasında kullanılabilmekte, tamamlanması 1 dakikadan az zaman almasıdır. m-ypas; 5 kategoride (aktivite, duygusal dışa vurum, ses, uyarılma durumu ve aileyi kullanma) 22 parametreden oluşur. m-ypas ın her kategorisindeki en yüksek puan bulunduğu kategorinin skoru olmaktadır. m-ypas ın her kategorisi kendi içinde farklı (4 veya 6) parametreden oluşmaktadır. Tüm puanlar toplanmakta ve total skor 0-100 arasında değişmektedir. Örneğin, 4 ve 6 parametre içeren 2 kategoride her kategori için 1 puan alınmışsa, toplam skor:(1/4+1/6)x100/2 dir (2,35). 12
ÇOCUKLARDA PREMEDİKASYON Çocuklarda premedikasyonda ilaç uygulamada oral yol en çok tercih edilendir ancak çocuk yutmayı reddedebilir ve ilacı tükürebilir. Oral yolla ilaçlar 45-60 dakika önce verilmelidir. IM yol acı vericidir, mümkün olduğu kadar tercih edilmemelidir. Rektal yolla emilim tam olarak tahmin edilemez, çocuğu rahatsız edebilir ve defekasyona neden olabilir. İntranazal yol da tercih edilebilir ancak çocuk tarafından tolere edilmeyebilir, ilaçlar burun mukozasını yakabilir (10,36). Ayrıca sublingual ve oral transmukozal yöntemler de kullanılan yöntemler arasındadır (36,37). Şok, dehidratasyon, asit-baz dengesizliği olanlarda dozun azaltılması hatta bazı ilaçların hiç kullanılmaması gerekir. Ateşi olan olgularda antikolinerjikler kullanılmamalıdır. Yandaş hastalık veya olguya ait özellikler dikkate alınmalıdır. Kullanılan ilaçlar ve ilaç etkileşimleri çok iyi değerlendirilmelidir (36). Premedikasyon uygulanması sırasında çocuğun bir yakınının yanında olması tercih edilir. Uygulama anından ameliyathaneye ulaşıncaya kadar eğitimli bir hemşire kontrolünde olmalıdır (30). Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlanması Anestezisti en çok korkutan komplikasyonlardan biri mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonudur. Bu risk, mide içeriği volümü 0,4 ml/kg dan fazla ve ph sı 2,5 dan az olduğunda daha yüksektir. Bu nedenle de anestezi öncesinde hastaların bir süre ağızdan almamaları istenir. Uzun süreli aç ve susuz bırakma, diğer sakıncaları yanında mide sıvısı volümünün artması ve ph sının düşmesine de neden olarak kendisi aspirasyon riskini artırabilir. Buna hipoglisemi ve açlık hissinin yarattığı rahatsızlık da eklenir. Bu rahatsızlık özellikle çocuklarda huzursuzluk, irritasyon, ve uyumsuzlukla belli eder; bazen hastanın ve yakınlarının ameliyat öncesinde duyduğu rahatsızlığın başta gelen nedenini oluşturur (9,23,29). Sıvı ve gıda alımının sınırlanacağı süre konusunda kesin bir kural olmamakla birlikte 1 yaşa kadar çocuklarda, süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden; 1-4 yaş arası çocuklarda katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır (34). Çocukların anestezi öncesi açlık süresi kısaca Tablo 2 de gösterilmiştir. 13
Tablo 2. Çocukların anestezi öncesi açlık süresi Besin Berrak sıvılar Anne sütü İnek sütü, hazır mama Yemek Bekleme süresi 2 saat 4 saat 6 saat 6-8 saat Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar ise 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Bu şekilde aç susuz kalma süresinin kısalması, hipoglisemi ve dehidratasyon riski olmaksızın, hastanın daha rahat ve uyumlu olmasını sağlaması yanında ameliyat listelerindeki sıraya ve bu sıradaki değişikliklere uyumu da bir dereceye kadar kolaylaştıracaktır. İlk sıralarda ameliyat olacak hastalara sabah erkenden; öğleden sonra ameliyat olacaklara da sabah sıvı verilebilir. Alışılagelmiş uygulamada, bütün hastalar geceden aç susuz bırakılmakta, ertesi gün geç saatlere kadar bu şekilde beklemek zorunda kalmaktadırlar (9,23). Acil girişimler ve/veya mide boşalmasının yavaşladığı travma, hastalık veya ilaç söz konusu olduğunda ağızdan sıvı ve gıda alımının daha uzun süre kısıtlanmasını gerekir. Ancak pilor stenozu, intestinal obstrüksiyon, akut yaralanma, ağrı ve narkotikler mide boşalmasını geciktirdiğinden, hasta uzun süre ağızdan almamış olsa bile mide dolu olarak kabul edilmelidir (23). ÇOCUKLARDA ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Anestezinin başlangıç safhası olup, çocuk için mümkün olduğunca rahat, hoşa gidecek ve hızlı bir şekilde yapılması gerekir. Çocuğun hatırlayabileceği tek safha olarak, daha sonraki uygulamalar için bir deneyim oluşturur. Kötü bir indüksiyon hasta için ürkütücü olabilir. Bu nedenle işlemin, çocuğu ürkütmeyecek, korkutmayacak, atravmatik ve onun hatırlayacağı devre olup, kötü bir izlenim bırakmamalıdır. Büyük bebekler ve çocukların anestezisine başlarken en önemli sorunlardan biri anne ve babadan ayrılmadır (9,23,34). Gerekirse anne ve baba, çocuk uyuyuncaya kadar indüksiyon odasında kalabilir. İndüksiyon, en yoğun ve dramatik olabileceği bir dönem olduğundan anestezist için de önemlidir. İndüksiyon başlamadan önce hasta ve dosyası hızlıca tekrar gözden geçirilmelidir. Özellikle çocuklarda, bir gün önceden değerlendirilmiş olsalar da kısa süre içinde üst solunum yolu 14
enfeksiyonu, ateş yükselmesi gibi yeni durumlar ortaya çıkabilir; preoperatif vizitte henüz sonuçlanmamış laboratuar sonuçları varsa bunlar gözden geçirilir; premedikasyon yazıldıysa hastaya verilip verilmediği kontrol edilir (9,23,34). İndüksiyon, olayın psikolojik yönü yanında, solunum ve kardiyovasküler sistemlerde akut ve dramatik değişikliklerin meydana geldiği safha olması nedeniyle de önemlidir. Bu değişiklikler yakından izlenmeli ve mümkün olduğu kadar az olmasına gayret edilmelidir (9,23). İndüksiyon inhalasyon, IV, IM veya rektal yolla olabilir (23,38). Ancak en çok kullanılan yöntem, özellikle küçük çocuk ve bebeklerde inhalasyon yoludur (9,23). Yöntem seçiminde, yaşı uygunsa çocuğun fikrine de önem verilmelidir. Genelikle enjeksiyon korkusu nedeniyle, onların seçimi de inhalasyon yolu olmaktadır (9,23). İnhalasyon İle İndüksiyon Pediatrik anestezide en sık kullanılan indüksiyon yöntemidir (18,23). En önemli konu yapılacak işlemin çocuğa açıklanması ve anestezik dozunun düşük yoğunluktan başlanıp, giderek artırılmasıdır. Maskenin ağız ve burun üzerine nazikçe yerleştirilmesi, çocuk bunu istemiyorsa birkaç cm uzaktan tutulması, maskenin çocuğun kendisine tutturulması veya sadece taze gaz taşıyan hortumun anestezistin parmakları arasına gizlenerek, elin hafifçe yüze tutulması gibi yöntemlerle indüksiyona başlanır (9,23). Küçük çocuğun kucakta yatarak veya oturarak tutulması, işlemi kolaylaştırabilir; bu sırada çocuğun hoşlandığı konulardan söz edilmesi dikkat odağını değiştirebilir. Hem çocuğun hoşuna gitmesi, hem de anestezinin nahoş kokusunu azaltması bakımından meyve kokulu maskeler indüksiyonu kolaylaştırabilir.10 yaşından küçük çocuklarda sevofluran, azot protoksit (N 2 O) ile veya tek başına kullanılabilir (9,18-23). Bir başka yol da koopere olmayan çocuklarda kullanılabilecek tek soluk yöntemidir. Bunun için anestezi devresi %60 N 2 0 ve %8 sevofluran ile doyurulur. Çocuğun önce bir vital kapasite soluğu, daha sonra da normal soluklar alması istenir. Bu şekilde 90 sn içinde indüksiyon sağlanabilir. Önce derin bir soluk alması, sonra kuvvetle vermesi sağlandıktan hemen sonra maske yerleştirilir; tekrar derin bir soluk alması istenir. Bundan sonra normal soluklarla devam edilir. Anestezi indüksiyonu sağlandıktan sonra sevofluran konsantrasyonu azaltılmalıdır (9,18,23). Çocuk korkar, paniğe kapılırsa bu yöntemde ısrar edilmemelidir (9,23). Sevofluran, daha az irritan oluşu ve düşük kan/gaz partisyon katsayısı nedeniyle çocuklarda güvenli ve daha hızlı bir indüksiyon sağlamaktadır (9). Enfluranın (%66 N 2 0 içinde %1-2) keskin kokusu iyi tolere edilemez ve bu yaş grubunda kullanımını sınırlayan en önemli etkendir (9,23). 15
Çocuklarda izofluran (0 2 /N 2 0 içinde %1-2) miyokardı deprese edici ve adrenalin varlığında aritmojen etkisi daha azdır; indüksiyon ve uyanma hızlıdır. Ancak keskin kokusu hastayı rahatsız edebilir; özellikle premedike edilmemiş çocuk ve bebeklerde, indüksiyon sırasında sekresyon artışı, öksürük ve laringospazma neden olabilir. Serebral kan akımını daha az artırması nedeniyle beyin cerrahisi girişimlerinde tercih edilebilir (9,23). Desfluran kullanımı öksürük laringospazm gibi havayolu sorunlarına neden olması, indüksiyon amacı ile kullanımını sınırlamakta; çok uçucu olması da teknik güçlüklere neden olmaktadır (9,23,39). Potent inhalasyon ajanları ile kullanılan N 2 0 onların dozlarını, dolayısı ile kardiyovasküler etkilerini azaltır; ancak nekrotizan enterokolit, anal atrezi, diyafram hernisi ve lober amfizemi olan hastalarda kullanılmamalıdır. Bu alanlara diffüze olarak volüm artışı ve distansiyona neden olabilir. Nekrotizan enterokolitte barsak submukozası ve portal sistemdeki gaz kabarcıklarının volümünü artırarak durumu kötüleştirebilir (1,9,23). Erişkinde inhalasyon indüksiyonunu hızlandıran ve yavaşlatan etkenler bu yaş grubunda da söz konusudur. Ajanın inspiratuar yoğunluğu, inspirasyon havasındaki CO 2 miktarı (ventilasyonu ve serebral kan akımını hızlandırır), kontrole veya istemli hiperventilasyon, şok ve dehidratasyon; yaş (bebeklerde kardiyak output ve alveolar ventilasyonun yüksekliği), yüksek gaz akımlı anestezi devreleri indüksiyonu hızlandırırken; solunum yolu obstrüksiyonu, laringospazm, bronşiyal sekresyonlar, soluk tutma, amfizem gibi solunumsal sorunlar, ilaçlara bağlı solunum depresyonu; anksiyete, tirotoksikoz, şişmanlık, kas kitlesinin fazla olduğu hastalar (vital olmayan organların dolaşımının artması) yavaşlatır (1,9,23,40,41). İndüksiyon Sırasında Karşılaşılan Sorunlar İndüksiyon, anestezi uygulamasında en ciddi ve hayatı tehdit edebilecek sorunların görülebileceği bir devredir. Bunlar içinde en önemlisi havayolunun kontrolünün kaybedilmesidir. Zaten göreli olarak büyük olan dil, onu destekleyen kasların gevşemesi ile kolaylıkla havayolunu tıkayabilir. Bu durum mandibulanın ileri itilmesi ile, bu yetersizse alt dişlerin üst dişler üzerine doğru kaydırılması ile düzeltilebilir. Bebeklerde baş ve boynun düz tutulması, 5 yaşına kadar çocuklarda baş altına katlanmış küçük bir çarşaf yerleştirilmesi, daha büyük çocuklarda boynun hafif ekstansiyona getirilmesi havayolunun açık tutulmasına yardımcı olacaktır. Larinksin zaten önde ve yüksekte olması nedeniyle boynun aşırı ekstansiyonu obstrüksiyona neden olabilir (1,9,23). 16
Diğer bir sorun laringospazmdır. Yüzeyel anestezi altında iken vokal kordlara değen bir yabancı cisim (endotrakeal tüp, sekresyon, airway, mukus vs) en sık rastlanan nedendir. Bu olasılık özellikle havayolu duyarlılığının arttığı stridorlu çocuklarda yüksektir. Mandibula köşelerine basınç uygulanmasının neden olduğu ağrı hastanın derin soluk almasına neden olarak kordları açacaktır. Pozitif basınçlı yapılması ventilasyon yapılması ve %100 0 2 verilmesi de larinks spazmını çözebilir. Bunun için kaçak valvi 10 cm H 2 0 basınç oluşturacak şekilde kapatılır. Spazm kuvvetli olduğunda süksinilkolin vermek gerekebilir (1,9,23,42). İndüksiyonun inhalasyon yolu ile yapıldığı çocuklarda, yüksek miktarda verilmekte olan inhalasyon anesteziği laringoskopiden önce kapatılmadıysa, özellikle entübasyondan sonra akciğerlerin kontrolü için yapılan sık ve güçlü ventilasyonla anestezi tehlikeli bir şekilde derinleşebilir. Bu olasılık özellikle taze gaz girişinin hastaya yakın olduğu pediatrik devrelerde yüksektir (1,9,23). Hipotansiyon da sık görülen bir sorundur. Normal çocuklarda kan basıncında %30-40 a varan düşüşler tolere edilebilir. Ancak prematür, dehidrate ve genel durumu bozuk olan çocuklar bunu tolere edemez (9,23). Karnın göreli olarak geniş ve intraabdominal basıncın yüksek; gastroözofagial bileşiğin daha gevşek olması nedenleriyle bebeklerde regürjitasyon sıklığı %50 ye varabilir. Hafif baş yukarı pozisyon; karna baskı uygulanması, çocuğun çırpınması gibi intraabdominal basıncı artırıcı etkenlerden kaçınılması; maske ile verilen gazla mide ve barsakların distansiyonunun önlenmesi bu olasılığı azaltabilir. İndüksiyon öncesi rutin mide aspirasyonu önerilmez. Ancak midenin dolu olması olasılığı varsa veya karında distansiyon varsa, aspirasyon yapılmalıdır (1,9,23). 17
GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı nda yapılmış olup, Fakülte Etik Kurulu nun (Ek-1) ve çalışmaya katılan tüm olguların ebeveynlerinin oluru alınmıştır (Ek-2). Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1,5 saat altında minör cerrahi uygulanacak ASA I-II grubunda, 4-7 yaş arası toplam 100 çocuk hasta çalışmaya dahil edildi. Öncesinde hastanede yatma, anestezi alma, cerrahi operasyon geçirme ve konvülsiyon öyküsü olan, mental yetmezlikli ve düşük eğitim düzeyi aileye sahip çocuklar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar uygulanan premedikasyona göre iki gruba ayrıldı. Grup M (n=50) de çocuklar anestezi öncesi değerlendirilerek aileye maske ve balondan oluşan anestezi devresi düzeneği verildi. Operasyondan önceki gece uygulamak üzere 1 saatlik oyun planı oluşturuldu; ebeveynin çocukla oynarken anestezi devresi düzeneğindeki maskeyi çocuğunun ağzına yaklaştırarak balonu şişirmeyi söylemesi istendi. Grup S (n=50) de çocuklar anestezi öncesi değerlendirildi fakat maske ve balondan oluşan anestezi devresi düzeneği ile oyun planı uygulanmadı. Hastaların yaş cinsiyet, kilo ve boyları kaydedildi. Hastalara ailelerinden ayrılmadan 20 dk önce premedikasyon amacıyla 0,03 mg/kg midazolam IV olarak uygulandı. Çalışmaya katılan tüm çocuklarda anksiyete m-ypas, aileden ayrıldığı zaman, operasyon odasında ve maske indüksiyonu olmak üzere üç kez değerlendirildi (Tablo 3). 18
Tablo 3. Modifiye Yale Preoperatif Anksiyete Skalası Aktivite 1- Çevreye bakar, oyuncaklarla oynar, hareketlidir. 2- Oyuncaklarıyla oynamaz, yere bakar, parmaklarıyla oynuyor, baş parmağını emiyor, ailesine yakın oturur. 3- Maskeyi itip atar, bir yere odaklanmadan çılgınca hareket eder, ailesine yakın durur. 4- Aktif amaçsız odadan dışarı çıkmaya çalışır, elleri kolları tüm vücudu ile her şeyi iter. Ses 1-Okur, soru sorar, yorum yapar güler. 2- Fısıldayarak ve baş sallayarak konuşur, erişkin görünümündedir. 3- Erişkin yanıtı verir veya sessizdir. 4-Sessizce inler, sızlanır, mırıldanır. 5- Ağlar. 6-Yüksek sesle çığlık atar. Duygusal dışavurum 1-Oyuncağa konsantre olur, bariz mutludur, gülümser. 2- Yüzünden ifade okunamaz, nötraldir. 3-Üzgün, korkmuş, ağlamaklı gözlerle bakar. 4- Stresli, ağlıyordur, çok üzgündür. Uyarılma durumu 1-Alert, etrafa bakar, anestezisti izler. 2-Sessizce oturur, parmağını emer. 3-Tetiktedir, vücut gergindir, ürker. 4-Panik olarak inler, kaçmak ister. Aileyi kullanma 1-Aile ihtiyacı hissetmez, oyuncaklarıyla ilgilenir. 2-Ailesini arar, diğer insanlarla sessizce konuşur. 3-Sessizce ailesini sorar bariz olayları izler. 4-Ailesini iter, aile ile mesafeli durur. 19
Değerlendirilen çocuk toplam 5 kategoriden sadece iki tane içeriyorsa ve bu kategoriler 6 ve 4 maddeden oluşuyorsa, bunlardan her biri bir maddeyi kapsıyorsa, her bir kategori toplam 1 skordur. Hesaplamada (1/6+1/4)x100/2= total skoru verir. Normal aralık değeri 22-60 tır. Her iki grup ameliyat odasına alındıktan sonra anestezi devresi düzeneği ve anestezide kullanılan materyaller (monitörizasyon; elektrokardiyogram (EKG), kan basıncı ölçümü, pulsoksimetri ve maske uygulanması) hakkında sözlü olarak bilgilendirildi. Drager Cato PM 8040 monitör kullanılarak üç yollu EKG, noninvasiv olarak ortalama arter basıncı (OAB), parmak pulpasından periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitorizasyonu yapıldı. Çocuk hastalara maskeyi ağızlarına yaklaştırarak nefes alıp vermesi ve balonu şişirmesi söylendi. Maske kabul skoru (MKS) anestezi indüksiyonunda; anestezi devresi çocuğa yaklaştırılarak oksijen başlandıktan 30 sn sonra (MKS Oi ), oksijene N 2 O ilave edildikten 30 sn sonra (MKS N2O) ve oksijen ile N 2 O ya sevofluran ilave edildikten 30 sn sonra (MKS sevofluran ) olmak üzere toplam üç kez değerlendirildi (Tablo 4). Çalışmada ilk 30. sn maske reddi olduğunda çocuk ikna edilmeye çalışıldı. İntravenöz girişim kirpik refleksinin kaybolduğu ikinci dk da yapıldı. Total maske zamanı (TMZ); maske indüksiyonundan kirpik refleksi kalkıncaya kadar geçen süre olarak hesaplandı ve kaydedildi. İndüksiyonda kas gevşemesi ve entübasyon amacıyla 0,1 mg/kg vecuronium ile 1 µg/kg fentanil IV uygulandı. Hastalar yeterli kas gevşemesi sonrası entübe edildi ve anestezi idamesi her iki grup için end tidal sevofluran konsantrasyonu %2,5-3 olacak şekilde ve 4 lt/dk %50 O 2 + %50 N 2 O karışımı ile sağlandı. Cerrahi işlemin sona ermesi ile birlikte anestezik gazlar kesildi ve hastanın spontan solunumunun sağlanmasını takiben 0,03 mg/kg neostigmin ve 0,01mg/kg atropin ile kas gevşeticilerin etkilerinin geri döndürülmesi sağlandı ve ekstübasyon gerçekleştirildi. Operasyon süreleri kaydedildi. Postoperatif dönemde derlenme odasına alınan olguların tümünde postoperatif ajitasyon skoru (PAS) değerlendirilerek kaydedildi (Tablo 5). Çalışmanın analizleri Biyoistatistik Anabilim Dalı nda AXA507C775506FAN3 seri numaralı AXA 7,1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama standart hata ile birlikte verildi, kategorik değişkenlerin gruplar arası karşılaştırmalarında ise Pearson ki-kare testi ve Fisher in kesin ki-kare testi kullanıldı. Çalışmada p<0,005 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 20
Tablo 4. Maske kabul skoru Oldukça iyi, maskenin hemen çocuk tarafından kabulü 4 İyi, hafif dirençli 3 Orta, maskeye karşı direnme, mücadele 2 Zor, orta fiziksel zorlama gerekli 1 Tablo 5. Postoperatif ajitasyon skoru Uyuyor 1 Uyanık-sakin 2 Huzursuz-ağlıyor 3 Ağlaması durdurulamıyor 4 Ciddi huzursuzluk 5 21
BULGULAR Çalışmaya 1,5 saat altında minör cerrahi uygulanan toplam 100 çocuk hasta dahil edildi. Her bir grup 50 hasta içermekte olup hastalar uygulanan premedikasyona göre Grup M ve Grup S olarak ikiye ayrılmıştır. Yaş (yıl), ortalama ± standart deviasyon (Ort±SD): Grup M de 5,50±1,14; Grup S de 5,76±1,09 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,250) (Tablo 6). Tablo 6. Olguların yaşa göre dağılımı Grup M (n:50) Grup S (n:50) p Yaş (Yıl) 5,50±1,14 5,76±1,09 0,250 Olguların kilo (kg) ortalamaları Grup M de 21,58±6,12; Grup S de 21,86±5,28 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,807) (Tablo 7). Olguların boy (cm) ortalamaları Grup M de 114,54±11,70; Grup S de 111,18±10,97 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,142) (Tablo 8). 22
Tablo 7. Olguların kilosuna göre dağılımı Grup M (n:50) Grup S (n:50) p Ağırlık (Kg) 21,58±6,12 21,86±5,28 0,807 Tablo 8. Olguların boya göre dağılımı Grup M (n:50) Grup S (n:50) p Boy (cm) 114,54±11,70 111,18±10,97 0,142 Olguların cinsiyete göre dağılımı (erkek/kadın) Grup M de 15(30,0)/35(70,0); Grup S de 9(18,0)/41(82,0) olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,160) (Tablo 9). Tablo 9. Olguların cinsiyete göre dağılımı Grup M (n:50) Grup S (n:50) p Cinsiyet E 15(30,0) 9(18,0) 0,160 K 35(70,0) 41(82,0) E:Erkek K:Kadın. Olguların ASA I/II risk sınıflamasına göre dağılımı Grup M de 45(90,0)/5(10,0); Grup S de 49(98,0)/1(2,0) olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,240) (Tablo 10). Tablo 10. Olguların ASA skoruna göre dağılımı Grup M Grup S (n:50) (n:50) p ASA Skoru I 45(90,0) 49(98,0) 0,240 II 5(10,0) 1(2,0) ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği. 23
Operasyon süreleri (dakika) ortalamaları Grup M de 50,30±22,25, Grup S de ise 51,80±20,39 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,579) (Tablo 11). Tablo 11. Olguların operasyon sürelerine göre dağılımı Grup M (n:50) Grup S (n:50) p Operasyon süresi (dk) 50,30±22,25 51,80±20,39 0,579 Dk:Dakika. Olguları m-ypas ortalama değerleri Tablo 12 ve Şekil 1 de gösterilmiştir. Çocukların, aileden ayrıldığı zaman, operasyon odasında ve maske indüksiyonu sırasında ölçülen m- YPAS değerleri gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldığında Grup M de Grup S ye göre anlamlı derecede daha düşük bulundu (p<0,05). Tablo 12. Olguların aileden ayrılmadan önce, operasyon odasında ve operasyon masası modifiye Yale Preoperatif Anksiyete Skalası değerleri Grup M (n:50) Grup S (n:50) p m-ypas Ayrılma 31,55±12,89 77,94±16,57 0,000 m-ypas O.Oda 39,84±16,24 77,89±15,79 0,000 m-ypas Masa 42,95±17,29 80,97±13,38 0,000 m-ypas Ayrılma: Aileden ayrılma sırasındaki m-ypas değeri, m-ypas O.Oda: Operasyon odasındaki m-ypas değeri, m-ypas Masa: Operasyon masasındaki m-ypas değeri. Olguların maske kabul skoru ortalama değerleri Tablo 13 ve Şekil 2 de gösterilmiştir. MKS02, MKS N2O ve MKS sevofluran gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldığında, Grup M de Grup S ye göre anlamlı derecede daha yüksek bulundu (p<0,05) (Tablo 13). 24
Şekil 1. Olguların aileden ayrılmadan önce, operasyon odasında ve operasyon masasında modifiye Yale Preoperatif Anksiyete Skalası değerleri Tablo 13. Olguların maske kabul skorlarına göre dağılımı Grup M (n:50) Grup S (n:50) p MKS O2i 3,80±0,40 1,68±0,983 0,000 MKS N2O 3,58±0,5311 1,96±0,81 0,000 MKS sevofluran 3,42±0,6722 2,02±0,68 0,000 MKS O2i : Maske kabul skoru O 2 indüksiyonu sırasında, MKS N2O : Maske kabul skoru N 2 O indüksiyonu sırasında, MKS sevofluran :maske kabul skoru sevofluran indüksiyonu sırasında. Olguların total maske zamanı ortalamaları Grup M de 40,20±10,20, Grup S de 43,30±10,86 bulundu. TMZ değerleri gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldığında Grup M de, Grup S ye göre anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,0740) (Tablo 14). Olguların postoperatif ajitasyon skoru ortalamaları Grup M de 2,18±0,804; Grup S de 4,32±0,87 olarak bulundu. PAS değerleri gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldığında Grup M de, Grup S ye göre anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,000) (Tablo 15). 25
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 MKS02 MKS N20 MKS SEVO Grup M Grup S Şekil 2. Olguların maske kabul skorlarına göre dağılımı Tablo 14. Olguların total maske zamanına göre dağılımı Grup M (n:50) Grup S (n:50) P TMZ 40,20±10,20 43,30±10,86 0,0740 TMZ:Total maske zamanı. Tablo 15. Olguların postoperatif ajitasyon skorlarına göre dağılımı Grup M Grup S (n:50) (n:50) p PAS 2,18±0,804 4,32±0,87 0,000 PAS:Postoperatif ajitasyon skoru. 26
TARTIŞMA Anestezi ve cerrahi uygulamalar, çocuklar için önemli bir anksiyete kaynağıdır. Preoperatif anksiyete %60 çocukta gelişmekte, bazen anestezi indüksiyonuna kadar sürmekte ve postoperatif psikolojik sorunlara neden olabilmektedir (3). Ayrıca preoperatif anksiyete; postoperatif analjezi ihtiyacının artması, hastanede yatış süresinin uzaması ve yoğun bakım ihtiyacının artması gibi istenmeyen sonuçlarla bağlantılıdır (43). Bu problemleri aşmak için; ailenin indüksiyon sırasında çocuğun yanında kalması, özel operasyon odası, premedikasyon ve değişik indüksiyon teknikleri kullanılmıştır (7). Biz bu çalışmamızda, çocuklarda gaz indüksiyonu sırasında maskeye bağlı gelişen anksiyetenin giderilmesi için premedikasyonda maske balondan oluşan anestezi devre düzeneği ile çocukların oynamasını sağlayarak veya onları sadece operasyon odasında maske indüksiyonu konusunda sözel olarak bilgilendirerek, görsel ve işitsel premedikasyonun maske indüksiyonuna etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Preoperatif anksiyete; gerginlik, endişe ve sinirlilik duygularını subjektif olarak hissetmekle karakterizedir. Bazı araştırmacılar, erişkinlerde düzelmiş postoperatif davranışları, hafif ve orta derecedeki preoperatif anksiyete ile ilişkilendirmelerine rağmen diğer yazarlar aynı görüşte olmamışlardır (1,2,3). Araştırmacıların çoğu yüksek preoperatif anksiyetenin, olumsuz hem fizyolojik hem de psikolojik sonuçlarla bağlantılı olduğunu göstermişlerdir (2,4,5). Çocuklardaki preoperatif anksiyetenin; postoperatif dönemde olumsuz psikolojik sorunlar, artmış doktor korkusu, yemek yeme sorunu, ayrılma anksiyetesi ve gece kabusları ile sonuçlandığı rapor edilmiştir (4,5). Erişkinlerde ise preoperatif anksiyetenin artmış postoperatif ağrı, postoperatif analjezi gereksiniminde artış ve artış ve derlenme ile hastanede kalış süresinde uzama ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (2). 27