Premedikasyon. Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

1 Premedikasyon Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Premedikasyon Nedir? Premedikasyonun kelime anlamı, önceden yapılan ilaç uygulamasıdır. Ameliyat öncesinde hastalara belli grupta ilaçların, belli amaçlarla uygulanmasını ifade eder. Preoperatif evre ameliyat öncesi evreyi, intraoperatif evre ameliyat esnasındaki evreyi, postoperatif evre de ameliyat sonrası evreyi tanımlamaktadır. Anestezi uygulaması ve cerrahinin sistemik etkilerine karşı bir önlem tedavisidir. Hastanın sürece hazırlanmasını kapsar. Premedikasyon uygulaması, hastanın özel durumlarını ve uygulanacak cerrahiyi de göz önünde bulundurarak planlanır. 1

2 PM nin Birincil Amacı Premedikasyon uygulamasının primer (birincil) amacı, h a s t a n ı n s a k i n l i ğ i n i ( s e d a s y o n u n u ) s a ğ l a m a k t ı r. Hastanın psikolojik durumu, operasyon süreç ve başarısına ciddi etkilerde bulunur. Premedikasyonun sedasyon sağlama dışında da belli yararlanım noktaları mevcuttur. PM Yararlanım Noktaları S e k r e s y o n l a r ı n a z a l t ı l m a s ı (Antisiyalog etki oluşturulması.) Özellikle sigara kullanımı ya da akciğer hastalıkları varlığında sekresyon miktarında artış mevcuttur. ÜSYE gibi durumlarda operasyon acil durumlar dışında ertelenir. Ancak ertelenemiyorsa, yine enfeksiyonel durumlarda da sekresyonlara yönelik önlem alınması gerekir. Sekresyon miktarındaki anormallik, spazmodik (?) durumları beraberinde getirecektir. İ s t e n m e y e n r e f l e k s l e r i ö n l e m e k Anestezik ilaçların farmakolojisinde daha detaylı inceleyeceğimiz kardiyovasküler ya da diğer sistemik yanıtların (?) önlenmesi için de bir takım önlemler alabilmemiz söz konusudur. A n e s t e z i k m a d d e i h t i y a c ı n ı a z a l t m a k İlaçların en minimal dozlarda en etkin mekanizmaya sahip olması temel amacımızdır. İyi bir sedasyon sonrası anestezik madde ihtiyacı ve doğal olarak bu ajanların istenmeyen etki düzeyleri azalmış olacaktır. A m n e z i s a ğ l a m a k Amnezi, anın unutulmasıdır. Hasta bilinçli ve koopere olsa dahi, daha sonra belli anları hatırlamamaktadır. Sonraki dönemlerdeki psikojenik sorunları önlemek için amnezi, etkin bir yararlanım noktasıdır. (Posttravmatik stres bozukluğu?) A s p i r a s y o n u ö n l e m e k Anestezinin her evresinde öncelikli amaç mümkün olduğunca hacmi azalmış ve asidik olmayan bir mide içeriğidir. (Gastrik volüm) P o s t o p e r a t i f b u l a n t ı ve k u s m a n ı n ö n l e n m e s i Sekonder komplikasyonları da beraberinde getirebilecek ciddi bir postanestezik sorun olan bulantı & kusma, mutlaka önlenmelidir. 2

3 Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar Sedatifler Hipnotikler Trankilizanlar Narkotik analjezikler Antikolinerjikler Antihistaminikler Mide asit ve volümünü azaltanlar Sedatif ve Hipnotikler B a r b i t ü r a t l a r Sekobarbital (Sekonal) ve Pentobarbital (Nembutal) Premedikasyonda kullanımları son yıllarda terkedilmiştir. Analjezik (Ağrı kesici) etkileri yoktur. Bu nedenle ağrılı hastalarda delirium ve eksitasyona neden olabilirler. Tr a n k i l i z a n l a r Anksiyete giderici (Anksiyolitik) ilaçlardır. Antikonvülzan (Nöbet önleyici) ve kas gevşetici etkileri de mevcuttur. Başlıca temsilcileri Fenotiazinler ve Butirofenonlardır. En çok tercih edilen Fenotiazin grubu ilaç Klorpromazin dir. (Ticari ismiyle Largactil) Klorpromazin; antiemetik (Bulantı önleyici), sedatif (Sakinleştirici) ve antihistaminiktir. (Histamin salınımını azaltıcı?) Butirofenonlar grubunun temsilcileri ise Droperidol ve Haloperidol dür. Bunlar özellikle antipsikotik (?) etkiye sahip ajanlardır. Özellikle kardiyak anlamda stabilizasyon sağlama, motor aktiviteyi deprese etme, otonom refleksleri baskılama ve antiemetik etkiye sahip olma gibi üstünlükleri belirgindir. Butirofenonların hipotansiyon, ekstrapiramidal diskinezi (Hareketlerde ortaya çıkan bozukluk) ve huzursuzluk oluşturucu etkisi kullanımlarını premedikasyonda sınırlandırmaktadır. 3

4 Sedatif ve Hipnotikler B e n z o d i a z e p i n l e r Anksiyolitik etkiye sahiptirler. (Anksiyete giderici.) Sedatiftirler. (Sakinleştirici.) Antikonvülzandırlar. (Nöbet önleyici) Anterograd amnezi oluştururlar. (Yeni hatıraların-olayların, uzun süreli hafızaya aktarılamadığı amnezi tipidir. Bunun sonucunda hastalar bu tip amnezinin başlangıcından itibaren olmuş şeyleri, olaydan birkaç dakika sonra hatırlayamayacaklardır.) Kas gevşetici özelliğe sahiptirler. (Motor blok düzeyinde bir kas gevşemesinden bahsetmemekteyiz. Bu gevşeme spinal kord düzeyindedir.) Grubun en sık ku llanılan 3 temsilcisi : Midazol a m, Diaze p a m ve Loraze p a m. Benzodiazepinlerin Özellikleri Klinik anestezi uygulamalarında tercih edilen primer (birincil) benzodiazepin Midazolam dır. (Dormicum) Benzodiazepinler oral, intramuskuler ya da intravenöz uygulanabilir ilaçlardır. Diazepam ın intramuskuler enjeksiyonu ağrılıdır! Midazolam ile kilogram başı dozlar arttırılarak, indüksiyon da yapılabilir. (Anestezi başlatılabilir.) Benzodiazepinler yüksek dozlarda dahi uygulansalar, kardiyovasküler sistemi en az şekilde etkilerler. Hemodinami en az düzeyde etkilendiği için ciddi bir kan basıncı (tansiyon) düşüklüğü oluşmaz. Özellikle hemodinamik yönden endişe duyulan hastalarda ilaç uygulama planına katılarak, esas anestezik ajanı daha az dozda uygulama yönünde anestezi uygulaması yapılabilmektedir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda Midazolam sedasyonu uzayabilir. Hastanın takip düzeyi ve süresi arttırılmalıdır. Benzodiazepinler; beyin oksijen tüketimi, serebral kan akımı (Beyne ulaşan kan akımı) ve intrakranial basıncı (Kafa içi basıncı) azaltırlar. Ancak bu azaltma etkisi, barbitüratlar kadar yüksek değildir. Benzodiazepinler ağrıyı kesmezler. Yani bu ajanlar analjezik etkiye sahip değildir. 4

5 Midazolam Hemen hemen tamamı karaciğerde yıkılır. Atılımı büyük oranda idrar yoluyla olur. Anterograd amnezi sağlar. Sedatif ve anksiyolitik etkisi Diazepam ın iki katıdır. Premedikasyonda intramuskuler yolla mg/kg, intravenöz yolla mg/kg, anestezi indüksiyonu amacıyla da mg/kg uygulanabilir. Etkisi 3 dakika içinde başlar, dakika sürer. Hızlı iv uygulama hipotansiyona, solunum depresyonuna ve sekonder komplikasyonlara neden olabilir. Benzodiazepin antagonisti FLUMAZENİL! (Anexate) Flumazenil kısa etkilidir. Tekrar sedasyon oluşma ihtimaline karşı tedbirli olunmalıdır. Antiepileptik (Epilepsi) tedavi alan hastalarda nöbeti tetikleyebilir. Kullanımı önerilmez. Doz: mg/kg IV Klinik pratikte 5 ml ampul enjektöre çekilir ve 1 er ml lik titrasyonlarla yanıt alınana kadar devam edilir. Hızlı uygulamalarda bradikardiye neden olabilir. Narkotik Analjezikler O p i o i d l e r olarak da isimlendirilirler. Narkotik analjeziklerin sedatif etkisi de mevcuttur. Ayrıca anestezik madde ihtiyacını azaltırlar. S o l u n u m d e p r e s y o n u y a p a b i l i r l e r. H a s t a b i l i n ç l i o l m a s ı n a r a ğ m e n s o l u n u m f o n k s i y o n u n u d e v a m e t t i r m e y e b i l i r. Bu d u r u m d a N e f e s al v e r! k o m u t u y l a s p o n t a n s o l u n u m u n u n d e v a m ı n ı s a ğ l a m a s ı t e ş v i k e d i l m e l i d i r. Narkotik analjezikler bağımlılık yapabilir. Hastada bağımlılık oluşmasından korkmak ya da etkilerini kontrol altına alamama korkusu hissetmek suretiyle narkotik ilaç uygulamama davranışına O p i o f o b i denir. 5

6 Antikolinerjikler -Sinir Sistemi Antikolinerjikler grubunun bir anlam ifade edebilmesi için öncelikle sinir sistemi ile ilgili temel bazı bilgileri gözden geçirmekte fayda vardır. Sinir sistemini iki fonksiyonel grup temsil eder. Bu gruplar otonom sinir sistemi ve somatik sinir sistemidir. Otonom sinir sistemi, organ fonksiyonlarıyla ilgilidir ve bilinç dışı bir mekanizmadır. Somatik sinir sistemi ise bilinçli hareketleri kontrol etmektedir. (Çizgili kasların faaliyeti gibi.) Otonom sinir sisteminde, faaliyetler reseptörler üzerinden sürdürülmektedir. Sempatik sinir sistemi ve parasempatik sinir sistemi, otonom sinir sisteminin iki komponentidir. Sempatik sistem adrenerjik sistem, parasempatik sistem ise kolinerjik sistem olarak isimlendirilir. Adrenerjik reseptörler alfa ve beta, kolinerjik reseptörler ise nikotinik ve muskarinik reseptörler olarak iki kısımda incelenir. Sonuç Olarak Kolinerjik sistem parasempatik sistemi temsil etmektedir. Kolinerjik sistemin harekete geçmesi ile; Kalp hızı azalır. Göz bebekleri (Pupillalar) küçülür. Bronşioller daralır. (Bronkokonstrüksiyon) Bu durumda antikolinerjik bir ilaç, bu etkilerin tersine sahip olmalıdır! Sempatik sinir sistemi aktivasyonu yaratmalıdır. 6

7 Antikolinerjikler Muskarinik reseptörleri bloke ederler. Parasempatik aktiviteye engel olurlar. Bu grubun temsilcileri; atropin, skopolamin ve glikoprolattır. Klinik uygulamalarda atropin tercih edilmektedir. Atropin Antikolinerjiktir. (Sempatik sinir sistemi stimülasyonu sağlar.) Kalp atım hızını arttırır. Atropin uygulanmasını takiben öncelikle bradikardi (kalp hızının düşmesi), takiben belirgin taşikardi (15-20 atım artış) görülür. Atropin, vagolitik etkilidir. Vagus sinirinin faaliyetini baskılar. (N.Vagus) Bu etkisi ile bronş spazmını önler. Atropin, antiemetiktir. Atropin, antisiyalog etkilidir. (Sekresyonları azaltır.) Atropin erişkin hastalarda 0.5 mg ın altındaki dozlarda geri dönüşsüz bradikardiye neden olabilir. Erişkin bir hasta için 24 saat içinde maksimum atropin dozu 3 mg dır. 3 mg tavan doz aşılırsa, sistemik birçok problem ortaya çıkar. (Ağız kuruluğu, görme bozukluğu, fotofobi=ışık intoleransı, taşikardi, terlemenin inhibisyonuna(baskılanmasına) bağlı ısı artışı. Atropin, ateşli hastalarda kontrendikedir. (Kullanılmamalıdır.) Koroner arter hastalığı olan hastalar, atropinin yol açtığı taşikardiyi tolere edemeyebilir. Çünkü myokardın oksijen gereksinimi ciddi düzeyde artacak, ancak karşılanamayacaktır. 7

8 Antihistaminikler Antihistaminikler, histamin salınımını engelleyen ilaçlardır. Histamin, vücutta patolojik ve fizyolojik birçok olaydan sorumlu bir kimyasal maddedir. Dokularda yaygın olarak mevcuttur. En çok mast hücreleri içerisinde inaktif olarak bulunmaktadır. Histamin, özel reseptörlere tutunarak etki göstermektedir. Bu reseptörler H1 ve H2 olarak isimlendirilmektedir. Solunum sistemi mukozasındaki reseptörler H 1, gastrointestinal sistemdeki reseptörler de H 2 olarak isimlendirilmektedir. Kardiyovasküler sistemle ve solunum sistemi ile ilgili komplike durumlardan sorumlu olan H 1 reseptörlerdir. Histaminin Etkileri Periferik vazodilatasyon Kalp hızında artış ve hipotansiyon! H1 reseptör aktivasyonu Bronkokonstrüksiyon! (Alerjik reaksiyonlar!) H2 reseptör aktivasyonu Mide asidinin artışı! Ciltte yanma, kaşıntı ve kızarma! 8

9 H1 Reseptör Antagonistleri Antihistaminik etkili ilaçlardır. Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini olumsuz etkileyen H1 reseptör aktivasyonunu baskılarlar. Anestezi pratiğinde en önemli temsilcisi Feniramin dir. (Difenhidramin=Avil, Aviject, Benison vb.) Antihistaminik ilaçların sedasyon etkisinden ciddi düzeyde faydalanılır. Bronkodilatör etkili ilaçlardır. Tükrük sekresyonlarında azalma sağlarlar. Antiemetik etkinlikleri mevcuttur. Antiaritmik etkileri mevcuttur. Üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını baskılarlar. Avil, damar için irritandır. Enjeksiyonu ağrılı olabilir. Mide Asit ve Volümünü Azaltan İlaçlar Mide asit ve volümünü neden azaltalım? Bu ilaç grupları; 1. Antiasitler 2. H2 reseptör antagonistleri 3. Metoklopramid 4. Proton pompası inhibitörleri Daima azalmış bir mide volümü, asidik olmayan bir içerik, uygulanan ilaçların gastrointestinal irritan etkilerini önleyecek profilaktik bir yaklaşım; anestezi pratiğinde esastır. 9

10 Antiasitler Anestezi pratiğinde kullanımları sınırlandırılmıştır. Çünkü oral uygulanırlar. Temel amaçları, midenin asiditesini azaltmaktır. Gebeler, obezler, diabetikler, bilinç düzeyi bozuk hastalar, karaciğer hastaları ve geriatrik hastalar; gastrointestinal açıdan riskli gruptadır. Bu amaçla Sodyum Sitrat tercih edilir. İndüksiyondan dakika önce 15 ml kadar uygulanır. H2 Reseptör Antagonistleri Anestezi pratiğinde esas olarak, birincil kullanılan Ranitidin (Ulcuran, Ranitab) bu grubun üyesidir. Te m e l a m a ç, g a s t r i k v o l ü m ü n a s i d i t e s i n i a z a l t m a k t ı r. Bu grubun diğer üyeleri Simetidin ve Famotidin dir. Ulcuran ın hızlı intravenöz enjeksiyonu ile ender de olsa ani kardiyak arrest ya da derin hipotansiyon oluşan olgular bildirilmiştir. 10

11 Metoklopramid (Metpamid) Gastrik volümün boşalımını hızlandırır. Antiemetik etkilidir. Uyanık hastalarda uygulanması sonucu ciddi anksiyete, huzursuzluk ve taşkın duygudurum görülebilir. Doza bağlı ekstrapiramidal yan etkiler ortaya çıkabilir. (Kontrol edilemeyen hareketler) Prokinetik etkili bir ajandır. (İncebağırsaktaki kasılmaların ritminin bozulmaksızın sayısının ve sıklığının artması.) En Önemli İlaçlar, Et ki Süresi ve D oz ları E t k e n M a d d e T i c a r i İ s i m D o z E t k i S ü r e s i M i d a z o l a m D o r m i c u m, D e m i z o l a m, Z o l a m i d, D a l i z o m v b. IM: 0, 0 7-0, 1 5 m g / k g I V : 0, 0 1-0, 1 m g / k g F l u m a z e n i l A n e x a t e M a x 0, 0 1 m g / k g IV A t r o p i n A t r o p i n 0, 5 M G I M y a d a I V ( 0, 0 1 m g / k g ) D i f e n h i d r a m i n ( F e n i r a m i n ) A v i l, B e n i s o n, A v i j e c t v b. R a n i t i d i n U l c u r a n, R a n i t a b v b. M e t o k l o p r a m i d M e t p a m i d, M e t o p l o n, P r i m p e r a n, P r i m s e l v b D a k i k a 6 0 D a k i k a 5 S a a t 0, 5-1 m g / k g I V 4-8 S a a t 0, 5-0, 7 m g / k g I V 6-8 S a a t 0, 1 5 m g / k g I V 1-2 S a a t 11

12 Premedikasyonda Önemli Uyarılar 1. Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden ilaç seçimi ve doz hesabında çok dikkat edilmelidir. 2. Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur. 3. Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir. 4. Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir. 5. Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi basıncını artırabileceğinden atropinden kaçınılmalıdır. 6. Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir. Ağrılı durumlarda veya çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır. 7. Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir. Premedikasyonda Özel Durumlar Şok, dehidratasyon, elektrolit denge bozukluğu gibi durumlarda; özellikle sedatif ve narkotik ilaçların dozlarının azaltılması gerekir. Obstetrik hastalarda (Gebeler) yenidoğanın depresyonundan kaçınmak için premedikasyon uygulanmaz. Konfüzyonu olan hastalarda (Şuur bulanıklığı) sedatif ve narkotikler uygulanmaz. 12

13 Tartışma & Soru -Cevap & Değerlendirme 25 13