TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA DERNEĞİ II. MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU (ENDO KURS) 24-27 Mart 2011, Eskişehir DİYABETİK AYAK EGZERSİZLERİ Yrd.Doç.Dr. H.Hakan UYSAL Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Protez & Ortez Bölümü
Diyabetli hastalarda ortaya çıkan ayak komplikasyonları diyabetik gangren veya çoğu kez de amputasyon ile sonuçlanarak ciddi sosyal ve ekonomik sorunlara neden olmaktadır. Hastaların %5-15 inde çeşitli seviyelerde amputasyon gerekmekte ve batı toplumlarında travmaya bağlı olmayan amputasyonların en sık nedenini diyabet oluşturmaktadır. Esas çarpıcı olan bulgu, amputasyonların önemli bir kısmının uygun koruyucu yöntemlerle önlenebilir olmasıdır. Donovan JC, Rowbotham JL: Foot lesions in diabetic patients: Cause, prevention and treatment. Joslin s Diabetes Mellitus. Chap. 35, 1985.
Ülkemizde de önemli bir sağlık sorunu olan diyabetik ayak kişilerin günlük yaşantılarını olumsuz yönde etkilemekte, yürüme güçlükleri nedeniyle iş ortamında zorlanmalara ve sosyal aktivitelere katılımda kısıtlanmalara yol açmaktadır Koruyucu rehabilitasyon çok önemli olmasına karşın yeterince uygulanamamaktadır. Uysal, H.H., Diyabetik Ayakta Fizyoterapi Yaklaşımlarının Etkinliği. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Doktora Tezi, Ankara, 2002.
Bütün diyabetik hastaların %15 inde hayatları boyunca en az bir defa ayak ülserleri ortaya çıkmaktadır. Diyabetik plantar ülserlerin primer sorumlusunun koruyucu duyunun kaybı ve yüksek plantar basınçlar olduğu kabul edilir. Zayıf dolaşım ise ikincil bir etken olarak görülür.
Diyabetik hastalardaki plantar ülserler genel olarak üç nedene bağlıdır: Nöropati, Angiopati veya Vasküler Yetmezlik Mekanik travmalar. Nöropati nedeniyle hastaların ayaklarında fonksiyon kayıpları meydana gelmekte, ayaklarının biçim ve fonksiyonunda değişikliklere; Çekiç Parmak, Pençe Parmak, Halluks Valgus, Pes Planus ve Charcot Ayak gibi ayak deformitelerine rastlanmakta, sonu amputasyonla sonuçlanabilecek ağır deformasyon ve ülserasyonlara neden olabilmektedir.
Diyabetik anjiopati ve nöropati ülser gelişiminde önemli rol oynarken, retinopati yüzünden hastalar ayaklarındaki ülseri göremez ve erken önlem alamaz. Nefropati yüzünden protein kaybına bağlı gelişen ödemler ile ülser oluşumu ve bu ülserin büyüyerek ekstremiteyi tehdit eder hale gelmesi kolaylaşır.
Diyabetik ayakta egzersizin etkinliği ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Goldsmith ve ark. bir ay süreyle ayak ile alfabeyi çizme (ABC ), ayak bileklerinin ve metatarsophalangeal eklemin pasif ve aktif dorsifleksiyonu ve plantarfleksiyonu, subtalar eklemin aktif pronasyon ve süpinasyonu, gastrokinemius ve soleus kaslarına germe ve bunları takiben tüm ayağa yumuşak doku manüplasyonundan oluşan bir egzersiz programı uyguladıkları diyabetli hastalarda eklem yapışıklıklarında ve yürüme sırasındaki ayak plantar basıncında azalma elde etmişlerdir. Goldsmith JR, et.al.: The effects of range-of-motion therapy on the plantar pressures of patients with diabetes mellitus. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(9):483-490.
Flahr, ayak ve ayak bileğinin aktif inversiyon, eversiyon, dorsifleksiyon ve plantarfleksiyonundan oluşan, ağırlık taşıtmadan günde iki kez 10 ar tekrarlı yapılan ayak egzersizlerinin nöropatik ayak yaralarına etkilerini değerlendirdiği çalışmasında egzersiz programına katılan hastalarda daha hızlı bir iyileşme yönünde eğilim bulmuş, ayak egzersizlerinin bölgedeki kanlanmayı arttırarak iyileşmeye katkıda bulunduğunu belirlemiştir. Flahr D: The effect of nonweight-bearing exercise and protocol adherence on diabetic foot ulcer healing: a pilot study. Ostomy Wound Manage 2010;56(10):40-50.
Ritzline ve Swanson, tip 2 diyabetli hastalarda yaptıkları randomize kontrollü bir çalışmada; 1. MTP eklem hareketine ve talocural eklem aralığına odaklanan 6 haftalık ev egzersiz programının yürüme parametreleri üzerine etkisini araştırmışlar, Çalışmaya katılan 10 hastaya 6 hafta boyunca haftada 3 kez 5-10 dakika ısınma yürüyüşü, ayak ile alfabeyi çizme, topukta yükselme, parmak ucunda yükselme ve dorsifleksiyon, eversiyon ve inversiyon hareketlerini içeren havlu egzersizlerinden oluşan ev egzersiz programı uygulanmış, plantar fleksiyon hareket sınırında artışa ve yürüyüşte anlamlı değişikliklere yol açtığı gözlemlenmiş. Ritzline PD, Swanson J.: The effects of a home exercise program on ankle range of motion and step length in people with type 2 diabetes: A blinded cross-over design pilot study. Presented at the annual meeting of the Am Phys Ther. Associ, 2010.
Diyabetik ayakta fizyoterapi yaklaşımlarının etkinliği Wagner skalasına göre 0. derecede tanımlanan 34 olgu alındı 17 olguya ayak problemlerine göre uygun ortotik destek, egzersiz programı ve diyabetik ayağa yönelik ayak bakımı eğitimi uygulandı, kontrol grubu olarak alınan 17 olguya ise sadece ortotik destek ve diyabetik ayağa yönelik ayak bakımı eğitimi verildi. Çalışma grubu olgularda yürüme parametrelerinde normale yaklaşma, ağrı ve nöropati bulgularında azalma, denge, kas kuvveti ve eklem hareketlerinde artışın yanı sıra sıcak-soğuk, sivri-künt, hafif dokunma, derin basınç ve koruyucu duyulardaki artışın kontrol grubuna göre daha belirgin olduğu, fonsiyonel seviyenin uygun fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları ile geliştirilebileceği belirlenmiştir.
Diyabetik ayak problemi olan hastalarda alt ekstremitelere yük bindirilmesi uygun olmadığı ve yatak istirahati uzun sürebildiği için dolaşıma ait sorunlar, eklem hareketlerinde limitasyonlar, kaslarda kuvvet kaybı, kısalık ve atrofi ortaya çıkabilir. Mümkün olabildiğince erken dönemde yatak içi egzersizlere başlayıp aşamalı olarak oturma pozisyonuna ve ayakta yapılabilen egzersizlere ilerlemenin fonksiyonel bir yürüme için önemi bulunmaktadır.
Diyabet tanısı koyulan hastalar bir fizyoterapiste yönlendirilerek ayak ve ayak bileği eklem hareketlerini korumaya veya geliştirmeye odaklanan ev egzersiz programları konusunda bilgilendirilmelidir. Sadece günde iki kez ayak bileği ile abartılı bir alfabe çizmek, 10 ar tane ayak bileği dorsifleksiyon, plantarfleksiyon, inversiyon, eversiyon hareketlerini yapmak ve dorsifleksiyonda 1. MTP eklemin dahil edildiği ön ayağın manuel mobilizasyonu ayağın eklem hareketlerini arttıracak, ayak plantar basıncını azaltacak ve olası bozuklukları önlemeye yardımcı olacaktır. Ritzline PD., Zucker-Levin,A.: Foot and ankle exercises in patients with diabetes. www.lowerextremityreview.com // January 2011.
DENGE EGZERSİZLERİ Diyabetli bir hastanın günlük egzersiz programına denge egzersizleri de dahil edilmelidir. Diyabetli olgularda ayakta durma dengesini etkileyen en önemli nedenler arasında polinöropatiler gelmektedir. Oppenheim ve ark., diyabetik nöropatide postüral özellikleri incelemişler ; Polinöropatilerin ayakta durma dengesini etkileyen en önemli nedenlerden biri olduğunu, Olguların gözler kapalı dengenin korunmasında yetersiz olduklarını belirlemişlerdir. Oppenheim U, et al.: Postural characteristics of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 22: 328-32, 1999.
DENGE EGZERSİZLERİ Diyabetli hastaların destek yüzeyi genişlemiş ve çift destek zamanı uzatılmış konservatif bir yürüyüş stratejisi" ile karakterize yürüdüklerini bildirilmiştir. * Bu yürüyüş paterni azalmış propriosepsiyona bağlı azalan denge etkilerine karşı koruyucu bir strateji olabilir. Bu nedenle, diyabetik hastalara korunaklı bir ortamda günlük denge egzersizleri önerilebilir. * Wrobel JS, Najafi B: Diabetic foot biomechanics and gait dysfunction. J Diabetes Sci Technol 2010;4(4):833-845.
DENGE EGZERSİZLERİ Diyabetli kişiler, bulaşık yıkarken yada dişlerini fırçalarken tek ayak üzerinde durarak kendi dengelerini korumaları için teşvik edilebilir. Denge aktiviteleri geniş bir denge tahtası üzerinde iki ayak üzerinde dururken önce kolları kaldırma, sonra bir topu yakalama gibi dinamik aktiviteler gerçekleştirilir, daha sonra aynı aktiviteler destek yüzeyi gittikçe küçültülerek örneğin tek ayak üzerinde durma gibi daha zorlu aktivitelere geçilerek yapılabilir. * Ritzline PD, Zucker-Levin A: Foot and ankle exercises in patients with diabetes. www.lowerextremityreview.com // January 2011.
Egzersiz programları; Bireye özgü, Hastanın yaşına, Mevcut tıbbi durumuna Yaşam stiline uygun olması gerekir. Egzersizden beklenen yarar bilinçli hazırlanan ve düzenli uygulanan egzersiz programlarıyla kazanılabilir.
Diyabetli hastalar herhangi bir egzersiz programına başlamadan önce, bu tür aktivitelere katılımlarının güvenli olduğundan emin olmak için bir hekime danışmalıdır. Diyabetik hastaların herhangi bir egzersiz programına bağlılıkları zordur. Hastalar egzersiz yapmaya cesaretlendirilmeli ve onlara destek olunmalıdır. Egzersiz sağlık bakım maliyetlerini azaltıp ve hastaların yaşam kalitesini artıracaktır.
EGZERSİZ Diyabetik ayak problemi olan hastalarda alt ekstremitelere yük bindirilmesi uygun olmadığı ve yatak istirahatı uzun sürebildiği için dolaşıma ait sorunlar, eklem hareketlerinde limitasyonlar, kaslarda kuvvet kaybı, kısalık ve atrofi ortaya çıkabilir. Mümkün olabildiğince erken dönemde yatak içi egzersizlere başlayıp tedricen oturma pozisyonuna ve ayakta yapılabilen egzersizlere ilerlemenin fonksiyonel bir yürüme için önemi bulunmaktadır.
EGZERSİZ Periferik arter hastalığı, periferik nöropati, önceden geçirilmiş ayak ülseri ve deforme ayak varsa ağırlık taşıtan egzersizlerden kaçınılmalıdır. Yüzme ve bisiklet önerilebilir.
EGZERSİZ Diyabetik ayak lezyonları ve periferik vasküler hastalarda Buerger-Allen egzersizleri yarar sağlamaktadır. Buerger-Allen egzersizlerinin yeni vasküler kanalların gelişmesini etkilediği, ekstremitelerin kanlanmasını arttırdığı, kas tonusu ve kuvvetini geliştirdiği bilinmektedir.
Her iki ayağınızı bileklerinizden yukarıya doğru iyice kaldırın ve 5 e kadar sayın. Tekrar eski konumuna getirin.
Her iki ayağınızı bileklerinizden aşağıya doğru iyice itin ve 5 e kadar sayın. Tekrar eski konumuna getirin.
Her iki ayağınızı (tabanları birbirine bakacak şekilde) bilekten içeriye doğru çevirin ve 5 e kadar sayın. Tekrar eski konumuna getirin.
Her iki ayağınızı (sırtları birbirine bakacak şekilde) bilekten dışarıya doğru çevirin ve 5 e kadar sayın. Tekrar eski konumuna getirin.
Her iki ayak parmaklarınızla sıkıca yumruk yapın ve 5 e kadar sayın. Tekrar eski konumuna getirin.
Her iki ayağınızı ayak bileklerinizden sağa ve sola doğru çevirerek daireler çizin. Tekrar eski konumuna getirin.
Bacağınızı uzatılmış vaziyette yukarı doğru kaldırın. Ayağınızla havada rakamlar yazın. (Her bacak için 10 kez)
Her iki bacağınızı uzatılmış vaziyette havada tutun. Ayaklarınızı bileklerinizden kendinize doğru çekin ve uzatın.
Bacaklarınızla her iki yönde (ileri-geri) bisiklet çevirin.
Uyluğunuzun altına yuvarlak bir havlu koyun. Bacağınızı düz bir şekilde kaldırıp dizinizi kilitleyerek ayak bileğinizi kendinize doğru iyice çekin ve bacağınızla rulo havluyu sıkıştırın. (Her bacakla 10 ar kez)
Bacaklarınızı düz uzatın. Arasına bir yastık koyarak iyice sıkıştırın. Tekrar eski konumuna getirin.
Zemine 20 tane misket koyun. Parmaklarınızla her birini toplayın, bir kaba atın.
Ayağınızın altına bir golf topu veya tenis topu koyun. Topu ayağınızın altında yuvarlayın. (2 dakika)
Bir havluyu zemine koyun. Parmaklarınızla kıvırın ve gevşeyin.
Kalın bir lastiği her iki başparmağınıza geçirin. Farklı yönlerde çekin. (Küçük parmaklara doğru) 5 e kadar sayın, bırakın.
Parmak aralarına küçük mantarlar yerleştirin. 5 saniye sıkın ve gevşeyin.
Ayakta dik dururken parmak uçlarında yükselin. 10 sn. bu pozisyonda kalın, yavaşça yere inin.
Ayaktayken parmak uçlarını yukarı kaldırın. Vücut ağırlığınızı topuklarınız üzerinde tutmaya çalışın.
Ayakta duvara karşı dururken, bir ayağı ileri alarak arkadaki bacağı hiç bükmeden ve topuğu yerden kaldırmadan germe hareketi yapın. Bu pozisyonda 10 sn. tutun, yavaşça gevşeyin.
Therabandı sabit bir yere geçirdikten sonra ayağınıza geçirin. Ayakbileğinizi kendinize doğru çekerek therabandın oluşturduğu zorlayıcı direnci yenmeye çalışın.
Therabandı ayağınıza geçirin ve uçlarını ellerinizle tutun. Ayakbileğinizi aşağı doğru iterek therabandın direncini yenmeye çalışın.
Therabandı ayağınıza geçirin. Diğer ayağınızla direnç miktarı ve açısını ayarlayarak ayağınızı başparmağınıza doğru çevirmeye çalışın.
Therabandı ayağınıza geçirin. Diğer ayağınızla direnç miktarı ve açısını ayarlayarak ayağınızı küçük parmağınıza doğru çevirmeye çalışın. Tüm egzersizler günde en az 1 kez 10 ar tekrarlı yapılmalıdır. Duruma göre tekrar sayısı ve sıklığı arttırılıp, azaltılabilir.
Ayaklarda duyu kaybı yoksa, ayakkabılar çıkarılarak plajda ve kumda çıplak ayakla yürümeleri önerilebilir.
Ayak egzersizleri her gün düzenli olarak yapılmalı, Uzun mesafeler yürünmemeli, En az bir hafta boyunca geçmeyen ayak yaraları varsa hekime başvurulmalı.
Egzersizlerin her gün ilaç veya insülinlerini aldıktan 1 saat sonra, ara öğün öncesinde yapılması önerilir. Günlük ölçülen kan glikoz düzeyi 250 mg/dl nin üzerinde ve sistolik kan basıncı 180 mmhg nin üzerinde ise o gün egzersize ara vermeleri; egzersiz sırasında bulantı, baş dönmesi, sersemlik hissi gibi semptomlarla karşılaştıklarında ise egzersize son vermeleri istenmelidir. Egzersizler geriatrik hastalara tek tek öğretilmeli ve buklet halinde verilmelidir.
Teşekkür ederim huysal@ogu.edu.tr Eskişehir