KOLON KANSERİNDE ÖZEL DURUMLAR

18 KOLON KANSERİNDE ÖZEL DURUMLAR Dr. Necmettin SÖKÜCÜ Dr. Emre BALIK Kolorektal ameliyatların morbidite ve mortalitesinde son birkaç dekad içerisinde anlamlı düşüşler sağlanmıştır. Bilinçli antibiyotik profilaksisi yanında uygun barsak hazırlığı ve geliştirilmiş ameliyat teknikleri özellikle septik komplikasyonların %10 un, mortalitenin %5 in altına inmesine yol açmıştır. Bu başarı yaşam sürelerindeki artışlara da yansımakta, elektif ameliyatlardan sonra hastaların önemli bir bölümünün ameliyat sonrası hastalıksız yaşama kavuştuğu gözlenlenmektedir. Acil kolorektal ameliyatlar için durum oldukça farklıdır. Hazırlanmamış barsaklarda yapılan ameliyatlardan sonra hem ameliyat bölgesine hem de diğer organlara ilişkin infeksiyöz komplikasyon oranları belirgin olarak artar. Bu vakalarda antibiyotikler yeteri kadar etkili olamazlar. Kolorektal ameliyatların korkulan komplikasyonlarından bir diğeri anastomoz kaçağıayrışmasıdır. Yapılan çalışmalar, anastomozdan sızdırma oranları açısından acil ya da elektif ameliyatlar arasında önemli bir fark olmadığını ortaya koymuştur. Ancak kaçak hazırlanmamış, feçesle dolu barsaktan olduğunda mortalite çok artar. Öte yandan acil koşullarda ameliyat edilen hastalar daha uzun süre hastanede kalırlar. Yoğun bakım gereksinimi de normal koşullarda ameliyat edilen hastalardan fazladır. Son olarak, elektif koşullarda ameliyat edilen hastalarda çoğu kez kanser daha ileri evrelerde ve daha kötü seyirlidir. Beklenen yaşam süreleri de elektif koşullarda ameliyat edilen hastaların çok altındadır. McArdle ve Hole, 5 yıllık yaşam sürelerini, %57,5 e karşın %39,1 olarak vermektedirler. 1 Aynı oranlar Jestin ve ark. tarafından %52,4 ve %29,8 olarak bildirilmiştir. 2 TIKANMADA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Kalın barsak kanserli hastaların %8-24 i tıkanmaya ilişkin yakınmalarla başvururlar. 3 Tı- 291

292 Kolon Kanserinde Özel Durumlar yerleşmiş tümörler için çeşitli tedavi seçenekleri ileri sürülmüştür. Bu seçenekler içerisinde geçmişte en sık uygulanan üç aşamalı ameliyat olmuştur. Bu yöntemin uygulandığı vakalarda ilk aşamada yalnızca transvers loop kolostomi yapılır. Hastaların genel durumu düzeltildikten ve kolon hazırlığı yapıldıktan sonra bu kez sol kolon rezeke edilir. Birkaç hafta sonra kolostominin kapatılması ile tedavi tamamlanır. 1,2,6 Günümüzde üç aşamalı ameliyat terk edilmeye yüz tutmuştur. Zira bu ameliyatın mortalitesi yüksek, hastanede kalış süreleri uzun ve masraflıdır. Hastaların çoğu tedavi tamamlanmadan ölür ya da kolostomilerini kapatma olanağı bulunamaz. Sol kolonun tıkayıcı tümörlerinin tedavisinde bir diğer seçenek ilk girişimde sol kolonun çıkarılması, proksimal ucun kolostomi, distal kolonun müköz fistül şeklinde dışarı ağızlaştırılması ya da kendi üzerine kapatılmasıdır. Bu son girişime Hartmann ameliyatı adı verilir. Hastanın genel durumu uygun hale gelince birkaç hafta içerisinde barsak bütünlüğü yeni bir ameliyatla sağlanır. Bir diğer iki aşamalı ameliyat yöntemi, ilk ameliyatta yalnızca transvers loop kolostomi, genel durum düzeldikten sonra 2-3 hafta içinde kolostomiyi içine alacak şekilde sol kolon rezeksiyonu ve primer anastomozdur. Kuramsal olarak bu girişimin morbiditemortalitesi üç aşamalı ameliyattan daha az gibi görülse de yine de oranlar oldukça yüksektir. Deans ve ark. üç aşamalı ameliyatlarda hastanede kalış sürelerini 30-55 gün olarak bildirmiş çeşitli nedenlerle hastaların yaklaşık %25 inde kolostominin kapatılamadığını saptamışlardır. 7 Yine aynı yazarlar, çeşitli kaynakları tarayarak bu ameliyatlarda mortalitenin %2-15, morbiditenin %20-37 arasında değiştiğini ortaya koydular. Komplikasyonların çoğu stomaya ilişkindi. Bu seride üç ve iki aşamalı ameliyatlar arasında mortalite-morbidite açısından anlamlı bir fark bulunmazken, üç aşamalı ameliyat yapılanlarda yaşam sürelerinin daha kısa olduğu belirlendi. Irvin ve Greaney iki ve üç aşamalı ameliyat yakanma vakalarının yaklaşık % 35 inde splenik fleksuranın proksimalinde yani sağ kolonda, % 65 inde ise sol kolondadır. 4,5 Corman % 90 vakada tıkanmanın sol kolonda olduğunu bildirmiştir. Vakaların önemli bir kısmında tümörler 3 veya 4 üncü evrededir. %15 vakada ise tanı sırasında uzak metastazlar bulunur. 6 Tıkanmanın sol kolonda sık görülmesinin başlıca nedenleri bu kesimde barsak çapının giderek daralması, feçesin yarı ya da tam şekillenmiş olması ve tümörün çoğunlukla daraltıcı (annüler) karakteridir. Tıkayıcı kolon kanserli hastaların geleceği diğer kanserli hastalara göre daha kötüdür. Bu vakalarda başta infeksiyon olmak üzere ameliyat sonrası komplikasyonlar daha sık, kolostomi gereksinimi daha fazla ve perioperatif mortalite oranları daha yüksektir. Kısa zamanda girişim zorunluluğu nedeni ile hastanın yeterince resüsitite edilemeyişi, yandaş hastalıklara ilişkin sorunların her zaman giderilememesi, tıkanma nedeni ile bakteriyel yoğunluğu artmış feçesle dolu barsağın varlığı, perioperatif komplikasyonları ve mortaliteyi artırıcı nedenlerdir. Sağ kolonun tıkayıcı kanserlerinde sağ hemikolektomi genel kabul gören bir yaklaşımdır. 2,3 İleoçekal valvin sağlıklı olduğu vakalarda terminal ileum normal çap ve görünümde olup anastomoz emniyetle yapılır. Vakaların büyük çoğunluğunda koruyucu bir stomaya gereksinim duyulmaz. Rezeksiyondan önce distal barsak kesimi lavmanlarla boşaltılabilir. Cerrahın koruyucu amaçla ya da ilk girişim olarak stomaya gereksinim duyduğu ender vakalarda yapılacak işlem loop ileostomidir. Transvers kolonda yerleşmiş tıkayıcı tümörlerde genel yaklaşım genişletilmiş sağ hemikolektomi ameliyatıdır. Anastomoz distal ileumla inen kolon arasında yapılır. Bu kesimdeki tıkanmalarda bir diğer seçenek önce saptırıcı bir stoma, arkasından definitif ameliyat yapılmasıdır. Ancak bu yöntem çok taraftar bulmamıştır. 3,5 Sol kolonun tıkayıcı kanserlerinin tedavisinde karar vermek daha güçtür. Bu kesimde

Kolon Kanserinde Özel Durumlar 293 pılan gruplarda 5 yıllık yaşam sürelerini %31.8 e karşın %5,3 8, Fielding ve Wells ise %50 e karşın %25 olarak vermektedirler. 9 Son yıllarda tıkayıcı sol kolon kanserlerinde primer rezeksiyon ve anastomoz yapma eğilimi giderek artmaktadır. Aşamalı ameliyatların morbidite-mortalitesinin yüksekliği yanında primer rezeksiyon yapan cerrahların verdikleri olumlu sonuçlar bu yöntemin yaygınlaşmasına yol açmıştır. 1,2,10 Gaita ile dolu, mikrobik yoğunluğu artmış barsağın çıkarılması ile sepsis olasılığı azalmakta ve sepsisin kontrolü kolaylaşmaktadır. Keza bu yolla birden fazla ameliyatın yol açtığı çeşitli sistemik komplikasyonlar da önlenmiş olmaktadır. Üç aşamalı girişimle primer rezeksiyonu karşılaştıran bir prospektif çalışmada perioperatif mortalite % 34 e karşın % 25 olarak bulunmuştur. 4 Başka bir çalışmada primer rezeksiyon ameliyatlarından sonra mortalite %12 ve yara infeksiyonu % 40 olup oranlar aşamalı ameliyatlarla paralellik göstermektedir. 11 Geçmişte primer rezeksiyonlardan sonra % 15-20 dolaylarında bildirilen anastomozdan kaçak oranlarının son yıllardaki yayınlarda % 10 un altında olduğu görülmektedir. 5,8 Günümüz verilerine göre, primer rezeksiyondan sonra anastomoz kaçağı oranları %1-7, mortalite %2-9,4 arasında değişmektedir. Hastanede kalış süreleri 10-20 dir. 4,6,11,12 Naraynsingh ve ark. ameliyat masasında kolon lavajı yapılan ve yapılmayan primer rezeksiyon ameliyatlarından sonra bu oranların farklılık göstermediğini bildirdiler. 13 Primer rezeksiyondan sonra anastomoz kaçağının bir kısmının olası nedeni lümendeki feçes yoğunluğudur. Ameliyat sırasında barsak içeriği çeşitli yöntemlerle giderilebilir. Bu yöntemlerden en basiti proksimaldeki gaitayı el yardımı ile boşaltmaktır. Tümör rezeke edildikten sonra proksimaldeki kolon ucu etraf dokular korunarak dışarı alınır ve kolon elle sıvazlanarak içi boşaltıldıktan sonra anastomoz yapılır. Kolonda birikmiş gaitanın boşaltılmasını sağlayan bir diğer yöntem kolonun ameliyat Şekil 1. Kolon ve rektumun rektosigmoid köşede laparoskopik kapatıcı-kesici ile ayırılması. masasında yıkanarak arıtılmasıdır (intraoperatif antegrad kolon lavajı). Bu yöntemde kanserli barsak kesimi çıkarıldıktan sonra distal kolon içerisine anestezi makinalarında kullanılan 2-2,5 cm çapındaki bir tüp sokularak kolon ucu bu tüpün etrafına bağlanır ve tüp yıkanacak kolonun gideri olarak dışarıya alınır. İşlem sırasında apandektomi yapılarak ya da yapılacak çekostomi veya ileostomiden 24-26 F Foley kateteri çekum içine sokulur ve sabitleştirilir. Kataterin ucu bir infüzyon setine bağlanır. Bu uçtan ısıtılmış serum fizyolojik verilerek kolon yıkanır (Şekil 1). Yıkama berrak kolon içeriği gelinceye kadar sürdürülür. İşlem sırasında yaklaşık 3-8 litre serum kullanılır. Antegrad kolon lavajı sık kullanılan bir yöntem değildir. Kateterin konulması bir enterotomiyi gerektirir. İşlem yaklaşık 1 saat sürmekte ve bu sırada hasta fazladan anestezi almaktadır. Uzayan ameliyatın yol açtığı ısı kaybı ve

294 Kolon Kanserinde Özel Durumlar bazen pıhtılaşma mekanizmasının bozulması morbidite-mortaliteyi artıran bir faktördür. Öte yandan lavaj yapılan ve yapılmayan vakalar arasında anastomoz kaçağı açısından anlamlı fark olmaması nedeni ile de yöntem giderek daha az uygulanmaktadır. 10,13 Primer rezeksiyonla tedavi edilen tıkayıcı sol kolon kanserlerine ilişkin bir diğer sorun saptırıcı stomadır. Primer rezeksiyon taraftarları genelde stomaya gerek görmemektedir. Ancak anastomoz ayrışmasına yol açabilecek beslenme noksanlığı, lokalize peritonit, immun supresyon ve hemodinamik instabilite gibi durumlarda saptırıcı loop stoma yapılması uygun olur. 3 Tıkayıcı sol kolon kanseri tedavisinde bir diğer seçenek subtotal ya da total kolektomi, peşinden ileumla sigmoid kolon ya da rektum arasında anastomoz yapılmasıdır. Bu yöntemin çeşitli avantajları vardır. Hastanın tek girişimle tümöründen kurtulması ve stoma sorunları ile karşılaşmaması kolektominin en belirgin avantajıdır. Keza hasta bu yolla senkron-metakron kanser ve poliplerden de kurtulmuş olacaktır. Ameliyatın mortalitesi değişik serilerde %3-11, morbiditesi %6-44, anastomoz kaçağı %3-10 olarak verilmiştir. 4,7,16,15 Bu oranların hepsi aşamalı ameliyatlardan daha düşüktür. Total kolektomi yapılan bir seride çıkarılan kolonun incelenmesi sonrasında %32 oranında önceden belirlenmemiş polip ve ikinci kanserler ortaya konulmuştur. 16 Subtotal kolektomi ameliyatının en önemli sakıncaları diare ve inkontinensdir. Özellikle ileri yaşlı, sfinkterleri zayıf hastalarda her ikisi de ciddi bir sorun oluşturabilir. Genel kanı diare sorununun birkaç ay içinde azalacağı yönündedir. Tıkayıcı sol kolon kanserleri tedavisinde diğer bir seçenek, tümörün içerisine kendiliğinden genişleyen (self expandable) bir tüp - stent yerleştirilerek barsağı boşaltmak, peşinden primer rezeksiyon ve anastomoz yapmaktır. Yöntem ilk kez 1991 yılında Dohmoto tarafından uygulanmıştır. 17 Tejero ve ark. bu yeni yöntemi ameliyat için köprü olarak tanımladılar. 18 Stent ayrıca inoperabl vakalarda kalıcı tedavi olarak, neoadjuvan tedavi öncesi ve sol kolonda tıkanıklığa yol açan kolon dışı tümörlerde de uygulanabilmektedir (Resim 1a-d). Endoluminal stent, bir rehber telin eşliğinde endoskopik olarak yerleştirilir. Stentin genişleyici niteliği proksimal kolonda birikmiş feçes ve gazın boşaltılmasına olanak sağlar. Barsak hazırlığı tamamlanan hasta hemen ya da 1-2 hafta içerisinde ameliyat edilir. 19,20 Uygulama %3-4 oranında perforasyona yol açar; keza vakaların yaklaşık % 10 unda stentin yerinden kaydığı gözlenmiştir. 19,21,22 Tıkayıcı sol kolon tümörlerinin %75-92 de stent konulabilmektedir. 20,23 Perforasyon ve peritonit durumlarında kontrendikedir. Tıkayıcı sol kolon kanseri rezeke edildikten sonra anastomoz Intrakolonik Bypass ile korunabilir. Yöntemin uygulaması sırasında barsak rezeksiyonu yapılır, peşinden proksimal ve distal barsaklar temizlenir. Her 2 barsağın içerisinden geçirilen özel tüp (coloshield) üzerinden anastomoz yapılır. Böylece barsak içeriğinin tüp içinden geçişi sırasında barsak lumeni ile teması önlenmiş olur. 2-3 hafta içerisinde tüpü barsağa tespit eden dikişler erir ve tüp anüsten dışarıya çıkar. Tüplerin kendiliğinden dağılarak dışarı atılan (biodegradable) türleri de bulunmaktadır. İntrakolonik Bypass yöntemi fazla taraftar bulmamıştır. 5,6 Tıkayıcı sol kolon kanserlerinde endoskopik lazer ya da elektrokoagulasyon ile tıkanıklığı açarak barsağı ameliyata hazırlama yöntemlerine seyrek olarak başvurulmaktadır. DELİNME Kolorektal karsinomların % 3-9 u delinmeye yol açar. 4 Bu hastalar lokal ya da generalize peritonite ilişkin yakınmalarla başvururlar. Kolon kanseri iki kesimde delinmeye yol

Kolon Kanserinde Özel Durumlar a Resim 1a. Stent içinden endoskopik görünüm. (A. Baykan arşivi) c 295 b Resim 1b. Yeni yerleştirilmiş stent, genişlik 24 saat içinde maksimum çapa ulaşmaktadır. (A. Baykan arşivi) d Resim 1c. Rezeksiyon spesimeninde rektumdaki darlık bölgesi görülmektedir. (A. Baykan arşivi) Resim 1d. Darlık bölgesine uygun bir şekilde yerleştirilmiş stent ve stentin çıkarıldıktan sonra tümör bölgesi. (A. Baykan arşivi) açabilir. Tümörün olduğu yerden delinme ve fekal peritonit en sık görülen tablodur. Diğer bir delinme yeri sol kolon tıkayıcı kanserlerinde tümörün uzağında, sağ kolonda ve en sık çekumdadır. Her iki kesimdeki delinmelerin tedavi yaklaşımları farklılık gösterir. Delinme vakalarında tanı klinik belirtiler ve fizik muayene yanında eksploratris laparotomi sırasında konulur. Delinme nedeni ile ameliyat edilen kolon kanserli hastalarda en basit girişim saptırıcı stoma ve drenajdır. Bu ameliyat yalnızca genel durumu çok bozuk hastalarda yapılmalıdır. Girişim sonunda septik odak yerinde bırakıldığından karın içerisine dökülme sürecektir. Keza tümörden karın içine yayılan hücreler hasta yaşadığı takdirde lokal nüksün ve kötü prognozun nedeni olacaktır. Delinmiş kolon kanseri tedavisinde amaç hastalıklı kolon kesiminin çıkarılmasıdır. Rezeksiyondan sonra yapılması gerekenler konusunda farklı seçenekler ileri sürülmüştür. Sağ kolon kanserinin yol açtığı delinme vakalarında seçkin yöntem sağ hemikolektomi yani rezeksiyondur.2,3 Delinme sırasında hudutlu bir kirlenme saptanan vakalarda rezeksiyondan

296 Kolon Kanserinde Özel Durumlar Kolorektal kanserler uzak metastazlarını en sık karaciğere yaparlar. Ameliyat öncesi tetkiklerinde metastaz saptanmayan hastaların %8-20 inde laparotomi sırasında karaciğerde metastazların varlığı belirlenir. 5,24 Ameliyatta gözle ya da elle ortaya konulamayan karaciğer metastazlarını aramak için en yararlı yöntem intraoperatif ultrasonografidir. Olsen, 213 vakalık serisinde, intraoperatif ultrasonografi ile, önceden varlığı bilinmeyen 116 karaciğer metastazı saptadığını bildirmektedir. 2,5 Öte yandan, dikkatli bir palpasyonla intraoperatif ultrasonografinin ortaya çıkardığı metastazların %85 i belirlenebilir. Daha önceden varlığı bilinmeyen bir karaciğer metastazı ile ameliyat sırasında karşılaşan cerrah için değişik seçenekler bulunmaktadır. Seçilmiş vakalarda kolorektal tümörle karaciğerdeki metastazın birlikte rezeke edilmesi en uygun yaklaşımdır. Karaciğerin kenarında yerleşmiş tek metastaz ameliyat sırasında en az 1 cm lik sağlıklı karaciğer dokusu ile birlikte eş zamanlı olarak çıkarılabilir. Keza aynı segmentte toplanmış birden fazla metastaz güvenli cerrahi hudutların sağlanması koşulu ile segmentektomi ile tedavi edelir. Karaciğerdeki bu tür metastazlara eşzamanlı yaklaşım morbidite ve mortaliteyi artırmaz. 6,26 Eşzamanlı girişimlerden sonra 5 yıllık yaşam süreleri % 25-40 olarak bildirilmiştir. 24 Ancak lezyonlar birden fazla segmente dağılmışsa ve birden fazla segment ya da lobun çıkarılması gerekiyorsa ilk aşamada barsak rezeksiyonu ile yetinilir. Karaciğerdeki lezyonların tedavisi için ameliyattan sonra planlama yapılır. Son yıllarda barsak rezeksiyonu ile eşzamanlı sağ ya da sol hepatektomi ile karaciğer metastazları tedavisine yönelik eğilimlerin giderek arttığı görülmektedir. Weber ve ark. Chua ve ark., Tanaka ve ark., bu yöntemi kullanarak basonra anastomoz yapılabilir. Saptırıcı ileostomi kararı vaka bazında verilir. Kirlenmenin peritonite yol açtığı vakalarda ise uç ileostomi ile yetinilir; anastomoz sonraki bir ameliyata ertelenir. Bu vakalarda distal kolon ucu müköz fistül şeklinde dışarı getirilmeli ya da kendi üzerine dikilerek kapatılmalıdır (Hartmann ameliyatı). Sol kolonun delindiği vakalarda en sık benimsenen yöntem tümörü içine alan sol hemikolektomi ve uç kolostomidir. Kolunun alt ucu müköz fistül şeklinde dışarıya alınır ya da kendi üzerine kapatılır. Karın boşluğu litrelerce serum fizyolojikle yıkanır ve drenler konulur. Drenlerden 48-72 saate kadar sürekli yıkama yapılabilir. 3,5 Proksimal kolonda aşırı bir distansiyon veya iskemi saptanan vakalarda subtotal kolektomi yapılmalıdır. 5,6 Diğer bir tedavi seçeneği kolon rezeksiyonundan sonra primer anastomozdur. Fekal kirlenme ve peritonitin aşırı olmadığı vakalarda uygun yaklaşım şeklidir. Saptırıcı ileostomi ya da kolostomi cerrahın kararına bırakılır. Tıkayıcı sol kolon kanserinin neden olduğu sağ kolon delinmelerinde seçkin ameliyat subtotal kolektomidir. 4,6 Bu işlem yapıldığında hasta kanserli, delinmiş, septik odak oluşturmuş barsak kesimlerinden birlikte kurtulmuş olur. Subtotal kolektomi eşzamanlı ya da gelecekte oluşabilecek tümör-polip olasılığını da ortadan kaldırır. Aynı işlem tümör yerinden perfore olan sol kolon kanserleri içinde bir seçenektir. Bu yolla hastalıklı ve içi feçesle dolu kolon birlikte çıkarılmış olacaktır. Subtotal kolektomiden sonra ileum, sigmoid kolon ya da rektumla ağızlaştırılır. Bu işleme çoğu kez saptırıcı ileostomi eklenir. Anastomozun uygun görülmediği vakalarda uç ileostomi ve müköz fistül ya da Hartmann ameliyatı yapılır. Delinme nedeni ile yapılan ameliyatlar sırasında olası postoperatif radyoterapi hudutlarını belirlemek için klipsler konulmalıdır. AMELİYAT SIRASINDA SAPTANAN KARACİĞER METASTAZLARINA YAKLAŞIM

Kolon Kanserinde Özel Durumlar 297 kilde plan yapacaktır. Vakaların bir kısmında ise organlar arasındaki yapışıklık ancak ameliyat sırasında anlaşılır. Komşu organlarla arasında yapışıklık saptanan bir hastada tedavi kolon kanserli ve iştirakli organın birlikte çıkarılması ile sağlanır (an blok rezeksiyon). Ameliyat sırasında bu yapışıklığın tümör ya da inflamasyon sonucu olduğunu anlama olanağı yoktur. Yapılacak biopsi ya da organları ayırarak gerçekleştirilen rezeksiyonlar lokal nüks ve kötü prognozun ana nedenidir. An blok rezeksiyon yapılan vakalarda mortalite ve morbidite oranları yalnızca kolon rezeksiyonu yapılan vakalardan daha yüksektir. Her iki grupta mortalite %6-12 ve %6, morbidite %27-49; ve %13-17,8 olarak verilmiştir. 4,24,29 Ancak bu oranlardaki farklılıklara karşın yine de an blok rezeksiyon fikri genel kabul görmektedir. Yapılan çalışmalar organları ayırarak yapılan rezeksiyonlardan sonra nüks olasılığının çok yüksek ve sağkalımın düşük olduğunu ortaya koymuştur. Lokal nüks olasılığı an blok rezeksiyonlardan sonra %18, organları ayırarak yapılan rezeksiyonlardan sonra %69 olarak bulunmuştur. Keza her iki grupta 5 yıllık yaşam süreleri %61-68 e karşın %18-23 tür. 4,29,30 Çevre organ invazyonları uygun ameliyatların yapıldığı hastalarda sağkalımı önemli ölçüde etkilemez. Böyle tümörler genellikle 1-2. evrede olup lenf metastazları nadirdir. Çıkarılan piyeste yapışıklığın inflamasyon nedeni ile olduğu ortaya konulan vakalarda 5 yıllık süreleri formal kolon rezeksiyonlarındakine yakınken (%79 a karşın %68-76), tümör invazyonlu vakalarda ortalama %40 yani daha düşüktür. 4 An blok rezeksiyon kararı duodenum, mesane tabanı ve prostat gibi organların tutulduğu vakalarda tartışma konusudur. Bu organların invazyonunda kolon rezeksiyonuna Whipple ameliyatı, total sistektomi, pelvik ekzantrasyon gibi morbidite ve mortalitesi yüksek girişimler eklenecektir. Böyle genişletilmiş ameliyatların sağlayacağı yararla getireceği yükler vaka bazında değerlendirilmelidir. Son yıllarda bilşarı ile tedavi ettikleri serilerini bildirdiler. 26,27,28 Ancak, bu kararda en önemli sorun, hasta seçiminde hangi kriterlerin kullanılacağıdır. Konunun ayrıntıları ilgili bölümde anlatılmıştır. ÇOKLU ORGAN REZEKSİYONLARI Kolorektal kanserlerinin %3-17 si (ortalama %10) komşu organlara invazyon yaparlar. 5,24 Bu vakaların önemli bir kısmında, kanserin biyolojik yapısı gereği, uzak organlarda metastaz yoktur. Lokal yayılım tümör evresi üzerine olumsuz etki göstermez. Böyle kanserlere lokal ileri kanser adı verilir. Çevre organ invazyonları en sık rektosigmoid kesim kanserlerinde görülür. Bu kesimde yerleşen kanserler üriner ve genital organlarla ince barsak ve karın duvarına komşuluk yolu ile yayılırlar. Kadınlarda lokal invazyon olasılığı daha sıktır; serozayı aşan tümörler kolaylıkla overler, uterus ve vagina arka duvarını tutabilirler. Keza kolonun değişik kesimlerindeki kanserler mide, duodenum, böbrek, dalak, pankreas, safra kesesi ve ince barsaklara direkt yolla yayılabilir. Kanserli barsak kesimi ile komşu organlar arasındaki yapışıklık her vakada invazyon nedeni ile oluşmaz. Vakaların yarısından fazlasında bu ilişkinin nedeni inflamasyondur. 3,4,10 Ancak gerçek patoloji ameliyatla çıkarılan barsak kesiminin mikroskopik incelenmesinden sonra anlaşılır. Çevre organla kolon kanseri arasındaki ilişki vakaların çoğunda klinik ve radyolojik incelemeler sonucunda ortaya konulur. Hematüri idrar yolları ile ilişkiyi akla getirmelidir. Anormal vaginal kanama uterusa invazyonu düşündürür. Açıklanamayan hızlı kilo kayıplarının nedeni tümörle mide-duodenum ya da ince barsak arasında bir fistül olabilir. Bu belirtilerin saptandığı hastalarda bilgisayarlı tomografi, kanserli barsakla invazyona uğramış organ arasındaki ilişkiyi çoğu kez ortaya koyar. Cerrah bu durumlarda ameliyatın boyutlarını büyütecek şe-

298 Kolon Kanserinde Özel Durumlar dirilen serilerde vaka seçiminin iyi yapılması koşuluyla, bu ameliyatların da başarı ile yapılabildiği ve önemli sürvi artışları sağlandığı bildirilmektedir. 31,32,33 SENKRON-METAKRON TÜMÖRLER Kolon ve rektumun değişik kesimlerinde bazen birden fazla primer kanser bulunur (Resim 2). Simültane-eşzamanlı (senkron) kanser adı verilen bu tümörlerin görülüş sıklığı %1,5-9 (ortalama %5) arasında değişmektedir. 3,24 Primer kansere ayrıca vakaların ortalama %25 inde polip ya da polipler eşlik eder. 3 Bu nedenle bir kolorektal kanseri ameliyat etmeden önce tüm kolon endoskopik olarak incelenmelidir. Bir tıkanıklık ya da delinme nedeni ile incelemenin yapılamadığı vakalarda ameliyatın bitiminden sonraki 3 ay içinde kolonoskopi yapılması zorunludur. Eşzamanlı kolorektal kanserler birbirine yakın bir kolon kesiminde ise her ikisini de içine alan hemikolektomi ameliyatı yapılır. 3,4,6 Lezyonların birbirinden uzak olduğu vakalarda tedavi, iki ayrı parsiyel kolektomi ya da subtotal kolektomi ile sağlanır. Her iki yöntemin neden olduğu anastomoz kaçağı ve mortalite oranları arasında fark bulunmamıştır. 24 Genç ve sağlıklı hastalarda subtotal kolektomi daha iyi bir se- çenektir. Her iki tümörün tedavisi yanında metakron kanser ya da polip olasılığı da ortadan kaldırılmış olur. Primer kansere eşlik eden polipler ameliyattan önce kolonoskopik olarak çıkarılırlar. Endoskopik tedaviye uygun olmayan ve kanserden uzakta yerleşen polipler ameliyat sırasında kolotomi ve polipektomi ile tedavi edilmelidir. Çıkarılan bir polipte karsinom saptandığında senkron kanserler için önerilen yöntemlerden birisi uygulanır. Passman ve ark. 4878 vakayı kapsayan kolon kanserli hastaların 18 yıllık izlenmesi sonucunda, tek odaklı ya da eşzamanlı kanserler arasında yaşam süreleri açısından anlamlı bir fark olmadığını ortaya koydular. 34 Aynı gözlem başka araştırıcılar tarafından da doğrulandı. 3,10,24 Kolorektal kanser nedeni ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %2 sinde yeni bir kolorektal kanser gelişir. 3,5 Bu kanserlere metakranöz kan ser adı verilir. Metakranöz kanser diyebilmek için ilk ameliyat sırasında kolonoskopi ile tüm kolonun araştırılıp ikinci bir kanserin olmadığının saptanması, yeni kanserin anastomozun en az 5 cm uzağında yerleşmesi ve ilk ameliyattan sonra 6 ayı aşan bir sürenin geçmesi gerekir. Gervaz ve ark. 500.000 kişi üzerinde yaptıkları bir araştırmada metakranöz kanser görülüş sıklığını %2,4 olarak belirlediler. 35 Bu çalışma ilk kanserin splenik fleksuranın proksimalinde olduğu vakalarda ikinci kanser olasılığının daha sık olduğunu ortaya koydu. Shitoh ve ark. metakranöz kanserle mikrosatellit instabilite arasında bir ilişki olduğunu bildirdiler. 36 Bu grubun 328 kolorektal kanserli hastadan oluşan serilerinde, en az üç yıllık izleme sonucunda, 17 metakranöz kanser gelişti. 5 yıllık primer kanser görülme oranı mikrosatellit instabilite pozitif kanserlerde %12,5 iken negatif olanlarda %2,5 olarak bulundu. Metakranöz kanserler primer kanserler için önerilen yöntemlerle tedavi edilirler. Resim 2. Senkron kolon tümörü. (N. Sökücü arşivi)

Kolon Kanserinde Özel Durumlar 299 KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. McArdle CS, Hole DJ. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival. Br J Surg 2004; 91:605-609 Jestin P, Nilsson J, Heurgren M, et al. Emergency surgery for colonic cancer in a defined population. Br J Surg 2005; 92: 94-100 Wexner SD (Ed). Diseases of the colon. Informa Healtcare, New York, 2007 Gordon PH, Nivatvongs S (Eds). Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. Informa Healtcare, New York, 2006 Alican F (Ed). Genel Cerrahi, Cilt 2. Kalın barsak. S:1184-1424. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2007. Corman ML (Ed). Colon and rectal surgery. Lippincott Williams and Wilkins, Philadephia, 2005 Deans GT, Krukowski, ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the colon. Br J Surg 1994; 81: 1270-1276 Irvin TT, Greaney MG. The treatment of colonic cancer presenting with intestinal obstruction. Br J Surg 1977; 64:741-744 Fielding LP, Wells BW. Survival after primary and after staged resection for large bowel obstruction caused by cancer. Br J Surg 1974; 61:16-18 Osmanoğlu H, Sözbilen M. Tıkayıcı kolon kanserlerine yaklaşım. Kolon rektum ve anal bölge hastalıkları. Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D (Eds). S:465-472. Ajans Plaza, İstanbul, 2003 Amsterdam E, Krispin M. Primary resection with colostomy for obstructive carcinoma of the left side of the colon. Am J Surg 1985; 150:558 Stewart J, Diament RH, Brennan TG, Management of obstructing lesions of the left colon by resection, on-table lavage, and primary anastomosis. Surgery 1993; 114:502-507 Naraynsingh V, Rampaul R, Maharaj D, et al. Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon. Br J Surg 1999; 86:1341-1343 Stephenson BM, Shandall AA, Faroule R, et al. Malignant left sided bowel obstruction managed by subtotal / total colectomy. Br J Surg 1990; 77: 1098-1102 Perez MD, de Fuenmayor ML, Calvo N, et al. Morbidity of emergency subtotal colectomy in obstructing carcinoma of the left colon. Br J Surg 1995; 82:33 Wong SK, Eu KW, Lim SL, et al. Total colectomy removes undected proximal synchronous lesions in a acute left-sided colonic obstruction. Tech Coloproctol 1996; 4:87-88 Dohmoto M. Endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Digest 1991; 3:1507-1510 Tejero E, Mainar A, Fernandez L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994; 77:1158-1159 Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, et al. Self expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis Colon Rectum 2002; 45: 401-405 Yıldırım S, Baykan A, Köksal H, ve ark. Tıkanmalı kolon 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. ve rektum kanserlerinde ameliyat öncesi köprüleme ya da palyasyon amaçlı stent uygulamaları. Kolon Rektum Dergisi 2008; 18: 118-121 Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89:1096-1102 Sebastian S, Johnson S, Geoghegan T. Pooled analysis of efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2051-2057 Dauphine CE, Tan P, Beart W, et al. Placenent of selfexpanding metal stents for acute malignant large-bowel obstruction : a collective review. Ann Surg Oncol 2002; 9:574-579 Otchy D, Hyman N, Simmang C, et al. Practice parameters for colon cancer. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1269-1284 Olsen K. Intraperative ultrasonography and the detection of liver metastases in patients with colorectal cancer. Br J Surg 1990; 77-998-999 Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg 2003; 90:956-961 Chua HK, Sondenna K, Tsiotos GG, et al. Concurrent vs. staged colectomy and hepatectomy for primary colorectal cancer with synchronous hepatic metastases. Dis Colon Rektum 2004; 47:1310-1316 Tanaka K, Shimada H, Matsumo K, et al. Outcome after simultaneous colorectal and hepatic resection for colorectal cancer with synchronous metastases. Surgery 2004; 136:650-659 Nakafusa Y, Tanaka T, Tanaka M, et al. Comparison of multivisceral resection and standart operation for locally advanced colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2004; 47: 2055-2063 Lopez MJ, Monafo WW. Role of extended resection in the initial treatment of locally advanced colorectal carcinoma. Surgery 1993; 113: 365-372 Winter DC, Walsh R, Lee D, et al. Local involvement of the urinary bladder in primary colorectal cancer: outcome with en bloc resection. Ann Surg Oncol 2007; 14: 69-77 Hakimi AN, Rosing DK, Stabile BE, Petric BA. En bloc resection of the duodenum for locally advanced right colon adenocarcinoma. Ann Surg 2007; 73:1063-1066 Saiura A, Yamamoto J, Ueno M, et al. Long-term survival in patients with locally advanced colon cancer after en bloc pancreaticoduodenectomy and colectomy. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1548-1551 Passman MA, Pommier RF, Veto JT. Synchronous colon primaries have the same prognosis as solitary colon cancers. Dis Colon Rectum 1996; 39: 329-334 Gervaz P, Bucher P, Soravia C, Proximal location of colon cancer is a risk factor for development of metachronous colorectal cancer. Dis Colon Rektum 2005; 48:227-232 Shitoh K, Konishi F, Miyakura Y, et al. Microsatellite instability as a marker in predicting metachronous multiple colorectal carcinomas after surgery. Dis Colon Rectum 2002; 45:329-333