KLÝNÝK ÇALIÞMA Spinal Disrafizmli Çocuklarda NöroÜrolojik Taný Ve Tedavi Neurourological Evaluation And Treatment In Children With Spinal Dysraphism Yrd.Doç.Dr. Sakýp ERTURHAN 1, Yrd.Doç.Dr. Ýbrahim ERKUTLU, Prof.Dr. Faruk YAÐCI 1 Yrd.Doç.Dr. Ýlker SEÇKÝNER 1, Doç.Dr. Ahmet ERBAÐCI 1, Arþ.Gör.Dr. Mehmet SOLAKHAN 1 1 Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji AD Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Nöroþirurji AD Özet Çalýþmamýzda spinal disrafism i (SD) olan 7 çocukta nöroürolojik bulgularýn ortaya konmasý amaçlandý. 1996 006 yýllarý arasýnda yaþ aralýðý 6 (ortalama 6.4) yýl olan toplam 7 hasta (63 erkek, 54 kýz) çalýþmaya dahil edildi. Hastalardan ayrýntýlý anamnez alýndý ve nöroürolojik muayeneleri yapýldý. Hastalarýn ilk baþvuru döneminde, 3., 1. ve 4. aylarda ürodinamik incelemeleri yapýldý. 1 çocuða sadece medikal tedavi (oral antikolinerjik ve profilaktik antibiyotik tedavisi) uygulanýrken 55 çocuða temiz aralýklý kateterizasyon (TAK) baþlandý.medikal tedavi ve/veya TAK ýn baþarýsýz olduðu 41 çocukta ise ögmentasyon sistoplasti yapýldý. Ýlk baþvuruda çocuklarýn 78 (%66.6) inde nörolojik patoloji saptanmazken, 39 (%33.4) unda deðiþen derecelerde nörolojik defisit mevcuttu. SD li çocuklarda erken taný, alt üriner sistem disfonksiyonunun ve üst üriner sistem hasarýnýn önlenmesi açýsýndan en önemli faktördür. Bu grup hastalarda Ürolojik taný ve takipte ürodinamik incelemelerin yapýlmasý þarttýr. Hastalar tedavi planlanmasýnda Pediatri, Nöroþirurji ve Ortopedi klinikleri ile birlikte deðerlendirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Spinal disrafizm, Mesane disfonksiyonu, Ürodinamik inceleme. Abstract We aimed to clarify the neurourological findings in 7 children who have spinal dysraphism (SD). Between 1996 and 006, age ranged 6 (mean 6.4) year, a total of 7 children ( 63 boys, 54 girls) were included to the study. Detailed history was taken from all patients and neurourologic examination had been performed. Urodynamic evaluation was done in the first admission and repeated at 3th,1 th and 4 th months. While we applied only medical treatment (oral anticholinergic and prophylactic antibiotics) to the 1 children, clean intermittent catheterization (CIC) had begun to the 55 children. Augmentation cystoplasty was performed in the 41 children who had been unsuccessful with medical treatment and/or CIC. While, normal findings were determine in the 78 (66.6%) of children, various degree of neurologic pathologies had establlished in the 39 of children. Early diagnosis is the most important factor for prevention of lower urinary system dysfunction and upper urinary system damage in children with SD. Urodynamic investigation is an obligation in urological evaluation and followup in this patient group. Patients should be evaluated together with pediatrics, neurochirurgii and orthopedy department in the management of treatment. Key Words: Spinal dysraphism, Bladder dysfunction, Urodynamic evaluation. Gaziantep Týp Dergisi 008, 14:1014. GÝRÝÞ Konjenital santral sinir sistemi malformasyonlarý otopsilerde %8.8 oranýnda görülmekte olup bunlarýn %45.5 ini spinal kord anomalileri oluþturmaktadýr (1). Bu anomalilerde spinal kord ve/veya sinir köklerinde basýya baðlý hasar oluþmakta, bu da geliþmekte olan nöral dokunun distorsiyonuna neden olmaktadýr (,3). Bu baðlamda SD kavramý; meningoensefalosel, meningosel, myelomeningosel, lipomeningosel, diastometamyeli, pirimer tethered cord ve sakral agenezis gibi anomalileri içermektedir. Yazýþma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Sakýp ERTURHAN, Gaziantep Üniversitesi Üroloji AD Adres: Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, Þahinbey Araþtýrma ve Uygulama Hastanesi Þehitkamil / Gaziantep Tel: 034 360 60 60 / 764 Fax: 034 360 39 98 Email: mserturhan@yahoo.com Normal alt üriner sistem fonksiyonu, sakral spinal sinirler ile serebral korteks arasýndaki kompleks nörofizyolojik iliþki ile saðlanmaktadýr. Spinal disrafism de sözkonusu bu kompleks sistem bozulmakta ve sonucunda mesane disfonksiyonu ile birlikte alt ekstremitede ve vertebralarda ortopedik deformiteler ve nörolojik defisitler ortaya çýkmaktadýr (4,5). Hastada yenidoðan döneminde sakral bölgede bariz cilt lezyonu, lipoma, kýllanma artýþý, nevüs veya nörolojik defisite baðlý alt ekstremite bulgularý mevcutsa spinal lezyonlara doðumda taný konabilir. Ancak bu lezyonlar mevcut deðilse ürolojik ve nörolojik taný gecikebilir (6). Ürolojik açýdan bakýldýðýnda SD; sfinkterik disfonksiyon, mesane hiperrefleksisi veya arerefleksisi, deðiþen derecelerde inkontinans, üriner retansiyon ve üriner sistem enfeksiyonuna yatkýnlýða neden olur (7). Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyon ataklarý ile birlikte yüksek basýnçlý hipokomplian mesane varlýðý; vezikoüreteral reflü (VUR), üst üriner sistemde ilerleyici dilatasyon, renal skar dokusu geliþimi ve sonuçta renal yetmezlikle sonuçlanmaktadýr. 10 Gaziantep Týp Dergisi 008, 14:1014.

Tablo 1. MRI bulgularýna göre saptanan spinal patolojiler. Spinal Patolojiler Hasta sayýsý % Meningomyelosel 5 1.3 Sekonder tethered cord 0 17.0 Pirimer tethered cord 14.9 Siringomyeli 14.9 Diastometamyeli 1 10. Sakral agenezi 9 7.6 Lipomeningosel 8 6.8 Lipomyelomeningosel 3.5 Meningosel 1 0.8 Kalýn filum termimale 1 0.8 Dermal sinus 1 0.8 Lipomyelosel 1 0.8 Bu grup hastalarda ürolojik rehabilitasyon; davranýþ tedavisi, farmakolojik tedavi, TAK ve rekonstruktif mesane ameliyatlarýný içermektedir (4,5,7). Çalýþmamýzda son 10 yýllýk süreçte kliniðimizde takip edilen 7 SD li çocukta ilk baþvuruda saptanan ürolojik, ortopedik ve nörolojik bulgular ile birlikte alt üriner sistem rehabilitasyonu amacýyla uygulanan spesifik tedaviler ve bu tedavi yöntemleri ile alt üriner sistem disfonksiyonunun ne oranda düzeldiðinin saptanmasý açýsýndan uygulanan ürodinamik tetkiklere ait sonuçlar ortaya konmuþtur. HASTALAR VE YÖNTEM 1996 006 yýllarý arasýnda, yaþ aralýðý 6 (ortalama 6.4) yýl olan, 7 SD li çocuk (63 erkek, 54 kýz) çalýþmaya dahil edildi. Tüm hastalardan ayrýntýlý anamnez ile birlikte diürnal ve noktürnal enürezis, üriner sýkýþma ve/veya sýkýþma tarzýnda idrar kaçýrma ve diðer iþeme semptomlarý (iþeme zorluðu, idrara baþlamada tereddüt, rezidü hissi) sorgulandý. Rutin laboratuar tetkikleri (tam idrar tetkiki, tam kan sayýmý, biyokimyasal renal fonksiyon testleri) uygulandý. Hastalar nöroþirurji kliniðine de konsülte edilerek nörolojik muayeneleri yapýldý. Özellikle perineal sensasyon, bulbokavernozal refleks, istirahatteki anal sfinkter tonusu ve istemli anal sfinkter tonusu deðerlendirildi. Hastalar ayný zamanda olasý deformiteleri açýsýndan da ortopedi kliniðince konsülte edildi. Tablo. Hastalarda ilk baþvuruda saptanan iþeme bozukluklarý. Ýþeme semptomlarý Hasta sayýsý % Ýþeme zorluðu 58 49.5 Ýdrara baþlamada tereddüt 71 60.6 Enürezis noktürna 46 39.3 Enurezis diürna 31 6.4 Urgency 6 5.9 Urge inkontinans 7 3.0 Rezidü idrar hissi 33 8. Ýdrar retansiyonu 9 4.7 Spinal lezyonun seviyesini ve yapýsýný tanýmlamak amaçlý tüm hastalara MRI (magnetic resonance imaging) yapýldý. Hastalarda alt ve üst üriner sistem ultrasonografik incelemeleri yapýlarak renal morfolojileri ve rezidüel idrar ölçümleri ortaya kondu. Hastalarda ilk baþvuruda alt üriner sistemi deðerlendirmek ve olasý VUR u tanýmlamak için ürodinamik inceleme ve iþeme sistoüretrografisi (ISUG) uygulandý. Üst üriner sistemde dilatasyon ve/veya renal skar dokusu olan hastalarda veya ÝSUG de VUR saptanan hastalarda dinamik ve statik renal sintigrafi de uygulandý. Ürodinamik olarak; maksimal mesane kapasitesi ve bu kapasitede mesane basýncý, detrüsör instabilitesinin (istemsiz mesane kontraksiyonlarý) varlýðý, üroflowmetrik iþeme eðrileri ve rezidü idrar ölçümleri ilk baþvuru döneminde ve tedavi sonrasýnda ortaya kondu. Çalýþma sonunda elde edilen veriler Wilcoxon rank test i ile deðerlendirildi ve p<0.05 deðerler istatiksel olarak anlamlý kabul edildi. BULGULAR Hastalarda MRI bulgularýna göre saptanan spinal patolojiler Tablo 1 de gösterilmiþtir. Bu patolojiler içerisinde myelomeningosel en sýk saptanan spinal patoloji olmuþtur. Ýlk baþvuru döneminde 19 (%16.) hastada uriner ve/veya fekal inkontinans yoktu. Ancak geri kalan 106 hastadan tuvalet eðitimini tamamlamýþ olan 84 (%71.7) hastada deðiþen derecelerde inkontinans (enuresis noktürna (n=36), enuresis diürna (n=4), noktürnal ve diürnal inkontinans (n=18), total inkontinans (n=6) ve fekal inkontinans (n=18)) saptandý. Tablo 3. Medikal tedavi alan ve/veya TAK yapan grupta tedavi öncesi ve sonrasýnda ürodinamik parametreler. Ortalama ± SD Ýlk Baþvuru 3. Ay 1. Ay 4. Ay Mesane kapasitesi (ml) 16±14.5 31±1.7 40±13. 41 ±.8 Maksimal kapasitede mesane basýncý (ml/cm H O) 88±5.5 50±3.7 3±4.4 8 ± 5. Komplians (ml/cm H O) 7.4±..7±.3 1.0±.8 1.8 ± 3.4 Detrusör instabilitesi (n, %) 98 (%83.7) 17 (%14.5) 9 (%7.6) 9 (%7.6) Gaziantep Týp Dergisi 008, 14:1014.

Tablo 4. Ögmentasyon sistoplasti uygulanan grupta tedavi öncesi ve sonrasýnda ürodinamik parametreler. Ortalama ± SD Ýlk Baþvuru 3. Ay 1. Ay 4. Ay Mesane kapasitesi (ml) 3.8±14.5 91.8±1.7 340.7±13. 355 ±.7 Maksimal kapasitede mesane basýncý (ml/cm H O) 94.3±4.5 0.5±3.7 17.6±4.4 16.9 ± 4.9 Komplians (ml/cm H O) 7.4±. 31.7±3.3 33.0±.8 30.5 ± 3.3 Detrusör instabilitesi (n, %) 98 (83.7%) 3 (.5%) 0 (0%) 0 (%0) Tablo 5. VUR derecesine göre uygulanan tedavi yöntemleri. Derece n Medikal tedavi STING * UNS** USP*** 3 0 4 1 0 16 5 5 * STING : Subüreterik injeksiyon ** UNS : Üreteroneosistostomi ***USP : Üreterosistoplasti Hastalarda ilk baþvuruda saptanan diðer iþeme semptomlarý Tablo de gösterilmiþtir. Ultrasonografik bulgulara göre ilk baþvuruda 39 (% 33.3) hastada normal bulgular saptanýrken 78 hastada anormal bulgular (37 çocukta üst üriner sistemde dilatasyon ( 6 orta derecede, þiddetli), çocukta ileri derecede renal parankimal kayýp, 7 çocukta iþeme sonrasý >100ml rezidü idrar, 39 çocukta <100ml rezidü idrar) saptandý. Ayrýca iki hastada atnalý böbrek, 1 hasta da çapraz ektopik böbrek anomalisi saptandý. Yirmibir hastada tek baþýna medikal tedavi (oral antikolinerjik ve profilaktik antibiyotik) ile alt üriner sistem stabil hale getirilirken 55 hastada TAK (10 hastada tek baþýna, 45 hastada medikal tedavi ile birlikte) uygulandý. Medikal tedavi ve/veya TAK a cevapsýz 41 çocukta ise ögmentasyon sistoplasti (5 ileosistoplasti, 9 otoögmentasyon ve 7 üreterosistoplasti (USP) yapýldý. Ýlk baþvuru döneminde yapýlan ürodinamik incelemelerde 8 (% 3,9) hastada yaþa göre normal mesane kapasitesi saptanýrken 89 (% 76) hastada düþük kapasiteli mesane saptandý. Ýlk baþvuruda, 3., 1. ve 4. aylarda saptanan diðer ürodinamik parametreler Tablo 3 ve 4 de gösterilmiþtir. Medikal tedavi ve/veya TAK uygulanan grup ta (n=76) ve ögmentasyon uygulanan grupta ilk baþvuru deðerleri ile karþýlaþtýrýldýðýnda istatiksel olarak anlamlý oranda mesane kapasitesi ve kompliansýnda artýþ ve detrüsör instabilitesi oranlarýnda ve maksimal mesane içi basýnçta düþme saðlanmýþtýr (p<0.001). Ýlk baþvuruda yapýlan ÝSUG e göre 54 (% 46.1) hastada VUR saptandý ki bunlardan 1 sinde bilateral ( 7 olguda derece 3, 3 ünde derece 4, sinde derece 5), 4 hastada unilateral ( olguda derece, 13 ünde derece 3, 18 inde derece 4) reflü vardý. Derece VUR u olan hastada reflü medikal tedavi ve TAK ile düzeldi. Medikal tedavi ile alt üriner sistem stabil hale geldikten sonra derece 3 (n=0) ve derece 4 (n=18) VUR u olan hastalarda STING (subüreterik enjeksiyon) tedavisi uygulandý. Bu grubtan baþarýsýz olan 4 hasta ile birlikte bilateral derece 4 VUR u olan 3 hastada ve derece 5 VUR u olan hastada UNS (üreteroneosistostomi) uygulandý. VUR saptanan bu hasta grubu Tablo 5 de özetlenmiþtir. Hastalarýn nörolojik muayenelerinde 78 (% 66.6) hastada normal bulgular saptandý. Anormal bulgu saptanan 56 hastaya ait bulgular Tablo 6 da gösterilmiþtir. Hastalara ortopedi departmanýnda uygulanan muayenelerinde 3 (% 19.6) hastada deðiþik ortopedik deformiteler saptanmýþtýr (Tablo 7). 1 Gaziantep Týp Dergisi 008, 14:1014.

Tablo 6. Ýlk baþvuruda nörolojik muayenede saptanan anormal bulgular. Hasta sayýsý % Azalmýþ perineal sensasyon 1 17.9 Azalmýþ anal sfinkter basýncý 13.1 Anormal bulbokavernozal refleks 10 8.5 Parapleji 4 3.4 Paraparezi 1 10. Tablo 7. Ýlk baþvuruda saptanan ortopedik deformiteler. TARTIÞMA Hasta sayýsý % Pes ekino varus 7 5.9 Club foot 5 4. Pes kavus 3.5 Bilateral vertikal talus 3.5 Unilateral alt ekstremite kýsalýðý 3.5 Kalçada fleksiyon kontraktürü 1.7 Pes planus 1 0.8 Spinal kord tutulumu olmaksýzýn spina bifida olgularý genel populasyonda %1530 oranýnda görülmektedir ki bunlarýn büyük çoðunluðu L5 S1 seviyesinde olmakta ve tesadüfi radyografilerde saptanmaktadýr (4,8). Bununla birlikte spinal kord lezyonlarý vertebral defekt ile birlikte ise ciddi anomaliler þeklinde karþýmýza çýkabilmektedir. Bu anomaliler; deðiþen oranda ve þiddette alt üriner sistem disfonksiyonu, nörolojik defisit ve ortopedik deformiteleri içermektedir. Bu hasta grubunda ürolojik rehabilitasyonun genel amaçlarý; uygun kapasitede ve kompliansta mesane saðlayarak üst üriner sistem hasarýnýn engellenmesi, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarýnýn önüne geçmek ve inkontinansýn düzeltilerek sosyal adaptasyonun saðlanmasýdýr. Spinal disrafizm li hasta grubunda, ilk baþvuruda mesane kapasitesinde ciddi azalma ve/veya üst üriner sistemde ileri derecede etkilenme tespit edilmemiþse ilk basamak tedaviyi antikolinerjik ajanlar ve/veya antibiyotik profilaksisi ile birlikte TAK oluþturmaktadýr. Dolum fazýnda ve miksiyon esnasýnda basýncý sýrasýyla 40cm HO ve 100cm HO dan yüksek seyreden olgularda medikal tedavi tek baþýna ya da TAK ile birlikte uygulandýðýnda renal hasarý %810 oranýnda engellediði gösterilmiþtir (9,10,). Vezikoüreteral reflü, SD li yenidoðanlarda %35 oranýnda görülmektedir ki bunlar özellikle detrusör hipertonisitesi ve detrüsörsfinkter dissinerjisi (DSD) eþlik eden olgulardýr. Düzeltilmediði takdirde 5 yaþýnda VUR saptanma riski %30 40 a yükselmektedir (1,13). Johnston ve ark. 51 spina bifida olgusunda uygulanan videourodinamik incelemelerde sadece 3 hastada normal bulgular saptarken 13 hastada VUR, 4 hastada DSD, 1 hastada azalmýþ mesane kompliansý, 35 hastada mesane çýkým rezistansý saptamýþlardýr. Bu hasta grubundan 30 u TAK ile kontinan hale gelirken 5 hastada UNS ve çekosistoplasti uygulanmýþtýr (14). Ýlk baþvuruda yapýlan nörolojik muayenelerinde hastalardan %3.4 ünde parapleji, %10. sinde paraparezi, %17.9 unda perianal sensasyon kaybý ve %.1 inde azalmýþ anal sfinkter aktivitesi bulundu. Sakakibara ve ark. nýn çalýþmasýnda 8 SD olgusunda (16 spina bifida cystica, 1 occulta) alt ekstremitede hiperrefleksi, pozitif Babinsky refleksi ve perianal duyu kaybý sýrasýyla %5, %75 ve %58 oranýnda saptanmýþtýr. (15). Sonuç olarak SD li hasta grubunda erken taný ürolojik ve nöroþirurjik açýdan rehabilitasyonda en önemli noktadýr. Bu noktada prenatal takibin önemi büyük olmaktadýr. Yaný sýra yenidoðan döneminde cilt lezyonlarýnýn erken dönemde tanýnmasý daha sonra ortaya çýkabilecek nöroürolojik açýdan fonksiyonel ve strüktürel deðiþikliklere erken müdahaleyi saðlayacaktýr. Bu hasta grubunda ürodinamik testlerin erken dönemde yapýlmasý gerek hastalarda oluþan alt ve üst üriner sistem hasarýnýn ortaya konmasý ve gerekse takipte büyük önem arz etmektedir. KAYNAKLAR 1.Pinar H, Tatevosyants N, Singer, D B. Central nervous system malformations in a perinatal/neonatal autopsies. Pediatr Dev Pathol. 1998;1:48..Galloway NTM, Mekras JA, Helms M, WebsterGD. An objective score to predict upper tract deteriation in myelodysplasia. J Urol. 1991;145:5357. 3.Sutherlve RS, Mevorach RA, Baskin LS, Kogan BA. Spinal dysraphism in children: an overwiew ve an approach to prevent complications. J Urol. 1995;46:94304. 4.Rudy DC, Woodside JR. The incontinent myelodysplastic patients. Urol Clin North Am. 1991;18:95308. 5.Perez LM, Barnes N, McDiarmid SA, Oakes WJ, Webster GD. Urological dysfunction in patient with diastamatomyelia. J Urol. 1993;149:15031505. 6.Sarica K, Erbagci A, Yagci F, Yurtseven C, Buyukbebeci O, Karakurum G. Multidiciplinary evaluation of occult spinal dysraphism in 47 children. Scan J Urol Nephrol. 003;37(4):3934. 7.Kataria R, Bajpai M, Lall A, Gupta DK, Grover VP, Mitra DK. Neurogenic bladder: urodynamic ve surgical aspects. Indian J Pediatr. 1997;64:6871. 8.Sutherlve RS, Mevorach RA, Baskin LS, Kogan BA. Spinal dysraphism in children: an overview ve an aproach to prevent complications. Urology. 1995; 46:94304. 9.Geroinotis E, Koff Sa, Enrile B. Prophylactic use of clean intermittent catheterization in treatment of infants ve young children with myelomeningocele ve neurogenic bladder dysfunction. J Urol. 1988;139:8589. Gaziantep Týp Dergisi 008, 14:1014. 13

10.Kasabian NG, Vlachiotis JD, Lais A, Klumpp B, Kelly MD, Siroky MB, Bauer SB. et al. The use of intravesical oksybutynin chloride in patients with detrusor hypertonicity ve dtrusor hyperrefleksia. J Urol. 1994;151:944947..Edelstein RA, Bauer SB, Kelly MD, Darbey MM, Peters CA, Atala A, Mandell J, Colodny AH, Retik AB. et al. The longterm urologic response of neonates with myelodysplasia treated proactively with intermittent catheterization ve anticholinergic therapy. J Urol. 1995;154:15001505. 1.Flood HD, Ritchey ML, Bloom Da, Huang C, McGuire EJ. et al. Outcome of refluks in children with myelodysplasia managed by bladder pressure monitoring. J Urol. 1994;15:15741578. 13.Bauer SB, Hallet M, Khoshbin S, Lebowitz RL, Winston KR, Gibson S, Colodny AH, Retik AB. et al. The predictive value of urodynamic evaluation in the newborn with myelodysplasia. JAMA. 1984;15:650654. 14.Johnston LB, Borzyskowski M. Bladder dysfunction ve neurological disablity at presentation in closed spina bifida. Arch Dis Child. 1998;79:3338. 15.Sakakibara R, Hattori T, Uchiyama T, Kamura K,Yamanishi T. Uroneurological assessment of spina bifida cystica occulta. Neurourol Urodynm. 003;:38334. 14 Gaziantep Týp Dergisi 008, 14:1014.