KUMAR OYNAMA BOZUKLUĞU TANILI OLGULARDA TRANSKRANİYAL DOĞRU AKIM UYARIMI UYGULAMASININ IOWA KUMAR TESTİ VE BİLİŞSEL İŞLEVLER ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ Dr. Ahmet Zihni Soyata İTF Psikiyatri AD
Sınıflandırma DSM-5 te Bağımlılıklar bölümüne eklenen ilk davranışsal bağımlılık olmuştur ve Kumar Oynama Bozukluğu adını almıştır.
Nörobiyoloji
Azalan: 5 HT Artan: NE Duyarsızlaşan: D2 Opioid sistemi: Amfetamine verilen endojen opioid yanıtında azalma Mick 2016 Glutamat sistemi
İKİLİ DOPAMİN SALINIM MODELİ Modern araştırmalarda dopamin sisteminin hem ödül beklentisi hem de sonuç değerlendirmesi ile ilişkili olduğu anlaşılmıştır. Her iki durumda da dopaminerjik aktivasyon olmaktadır. KOB olgularında ödül beklentisi sırasında aşırı artmış dopamin aktivitesi varken geribildirim sırasında körleşmiş dopamin aktivitesi vardır. Bu durum KOB olgularında kazanma olasılığının yanlış değerlendirilmesine neden olmaktadır ve kayıplara karşın neden oynamayı sürdürdüklerini açıklamaktadır.
Tedaviyi Bırakma Dürtüsellikle ilişkili IKT performansı ile ilişkili Başvuru %8-15 İlk iki görüşmede bırakma oranı %75 Kliniğimizde de benzer (2000-2014):80 hasta
Tedavi 1 Psikofarmakoloji 2 Psikoterapi 3 Nörostimulasyon
Nöromodülasyon rtms Risk alma ve dürtüselliği azaltır. Ödül duyarlılığını azaltır. Frontal aktivasyonla bilişsel çarpıtmaları azaltır. Alkol/madde bağımlılıklarında aşermeyi azaltır. 2016: 9 hastayla yapılan bir çift-kör RKÇ. 3 seans. Oynama isteğini ve oyun sırasındaki uyarılmayı azaltır. Sürdürülen bir çift kör RKÇ var tek seans.
Bağımlılık - tdau 19 araştırmanın sadece 4 tanesi çift-kör randomize ve sahte akım kontrollü Genelde 9-10 kişilik alt gruplar var.
Beklenen yararlar Psikofarmakolojik tedavi ve psikoterapi gibi müdahaleleri güçlendirmeyi ve ayrıca ani bir şekilde tedaviyi sonlandırma kararına neden olabilen dürtüselliği azaltarak bu hastaların tedaviye katılım oranlarını arttırmak
YÖNTEM Hastalar çift kör randomize bir şekilde aktif grup ve sham olarak ayrılacak. Randomizasyon programla yapılacak. İstatistiksel hesaplamalar sonuçlanana dek uygulayıcı, klinisyen ve hastalar hangi grupta olduklarını bilmeyecek. Cihazın çift kör modu kullanıldı. Hazır 200 randomizasyon kodu tanımlı. Ekran görüntüsü idantik. N=24
İçleme Ölçütleri 1. 18-65 yaş arasında olmak 2.okuryazar olmak ve testlerde verilen yönergeleri anlayabilmek 3.En az ilkokul mezunu olmak 4.Bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu imzalamış olmak 5.DSM-5 Ruhsal Hastalıkların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı nda tanımlanan Kumar Oynama Bozukluğu ölçütlerinden en az altısını karşılamak(orta-ağır şiddette kumar oynama bozukluğu tanısına denk gelen şekilde)
Dışlama Ölçütleri Klinik görüşmeyi, testleri ve Iowa Kumar Testi nin anlaşılmasını ve doldurulmasını engelleyecek nitelikteki akli ve fiziki engellilikleri olan hastalar Geçmişte ya da şimdi bipolar bozukluk, psikotik bozukluklar, alkol ve madde kullanım bozukluğu ve yaygın gelişimsel bozukluk tanılarından herhangi birini almak Beck Depresyon Envanteri skoru 30 un üstünde olmak Ağır nörolojik hastalık tanısı almak ya da geçmişteki nörolojik hastalıklara bağlı ağır sekeli bulunmak Bilinç kaybının olduğu kafa travması öyküsü bulunmak Beyin tümörü, beyin cerrahisi öyküsü veya kafa içi implantı olmak Sigara ya da alkol dışında psikoaktif madde kullanımı öyküsü olmak Bilinen mental retardasyon tanısı olması
ÖLÇEKLER BDI, BIS, South Oaks tarama testi, Canadian PGSI Wisconsin KET, Stroop ve Londra Kulesi Testi Iowa Kumar Testi SAĞ DLPFK anodal tdau uygulaması 30 dk 2mA Retestler
NEDEN SAĞ Özellikle sağ dorsolateral prefrontal korteks, sağ insula ve sağ posterior singulat hasarlarında IKT performansında ve karar vermede bozulmanın gösterilmiş olması FMRG araştırmalarında sağ DLPFK nın özdenetim ve self regülasyonda hayati rolü olduğunun bulunması Bir PET araştırmasında IKT sırasında ağırlıklı olarak sağ prefrontal, ventromedial, insula ve inferior paryetal bölgelerde aktivite artışı gözlenmiş olması Sağlıklı gönüllülerde IKT sırasında erkeklerde sağ DLPFK, sağ OFK ve sol OFK aktivasyonu gözlenmiş olması Kumar oynamaya benzer etkileri olan bir madde olan kokain kullananlarda IKT sırasında sağ DLPFK aktivasyonunun daha az olması KOB eş tanısı olan ve olmayan madde bağımlılarında IKT performansında bozulma olması ve sağ DLPFK ile VMPFK da hipoaktivasyon olması Sağlıklı gönüllülerde sağ ya da sol OFK ya yapılan tdau uygulamasında IKT performansında artma gösterilmiş olması Diğer risk alma eğilimi testleri ile yapılan araştırmalarda da hem sağlıklı gönüllülerde hem de bağımlılığı olan bireylerde sağ DLPFK üzerine anodal sol DLPFK üzerine katodal uygulamanın risk alma eğilimini azalttığının gösterilmiş olması Alkol ve madde bağımlılıkları ile ilgili yapılan sahte akım-kontrollü tdau araştırmalarının da sağ DLPFK üzerine anodal, sol DLPFK üzerine katodal uygulama olarak yapılmış olması
Sonuçlar Değişken Toplam (n=18) Aktif Grup (n= 9) Sahte Akım Grubu (n=9) Yaş 37,2 (±10,3) 35,7 (± 6,3) 38,6 (± 13,3) Yüksek lisans % 5,6 % 11,1 %0 Üniversite mezunu % 44,6 % 55,6 % 33,3 Lise mezunu % 33,3 % 22,2 % 44,4 İlkokul mezunu % 16,7 % 11,1 % 22,2 Evli olma % 72,2 % 77,8 % 66,7 Çalışıyor olma % 94,4 % 100 % 88,9
Sonuçlar Eştanı: 12 tütün kullanım bozukluğu, 5 DEHB Olguların %23,5 i her gün, %41,2 si haftada 1-6 gün, %23,5 i haftada bir gün, %11,8 i haftada birden az olarak kumar etkinliğinde bulunmaktaydı. Klinik, sosyodemografik ve kognitif özellikler açısından başlangıçta gruplar benzer (seçim randomize)
Değişken Toplam (n=18) Aktif Grup (n= 9) Sahte akım Grubu (n=9) Başlangıç yaşı 22,29 (± 6,86) 21,88 (± 5,68) 22,75 (± 8,37) Hastalık süresi 14,94 (± 7,72) 13,33 (± 5,12) 16,75 (± 9,96) Bilinen toplam maddi kayıp (TL) 168466 (± 277083) Bilinen aktif borç miktarı (TL) 25493 (± 29186) 168750 (± 194674) 168142 (± 367324) 35625 (± 35399) 15672 (± 18376) Spor bahisleri oynama % 88,9 % 100 % 77,8 Zar oyunları oynama % 0 % 0 % 0 Gazino oyunları oynama % 0 % 0 % 0 Slot makinesi ile oynama % 0 % 0 % 0 Sayısal loto ve benzeri oyunlar % 0 % 0 % 0 Kompulsif borsa yatırımı % 5,6 % 0 % 11,1 At yarışları bahisleri oynama % 33,3 % 11,1 % 55,6 Rasgele bahis oynama % 88,9 % 88,9 % 88,9 Bırakma denemesi % 61,1 % 55,6 % 66,7 Yoksunluk belirtileri % 27,8 % 33,3 % 22,2 Aile yardımı (Bailout) % 88,9 % 88,9 % 88,9 Self mutilatif davranış öyküsü % 0 % 0 % 0 İntihar girişimi öyküsü % 11,1 % 22,2 % 0 Kredi çekme % 94,4 % 100 % 88,9 Eşya satma % 33,3 % 33,3 % 33,3 Ailevi bozulma % 83,3 % 88,9 % 77,8 Mesleki bozulma % 44,4 % 44,4 % 44,4
Değişken Toplam (n=18) Aktif Grup (n= 9) Sahte akım Grubu (n=9) Iowa Kumar Testi 1-9,66 (± 19,95) -11,33 (± 20,44) -8,0 (± 20,54) Iowa Kumar Testi 2 3,11 (± 23,22) 11,33 (± 21,26) -5,11 (± 23,28) Wisconsin Kart Eşleme Testi 1 Doğru Yanıt Sayısı Wisconsin Kart Eşleme Testi 1 Tamamlanan Kategori Sayısı Wisconsin Kart Eşleme Testi 2 Doğru Yanıt Sayısı Wisconsin Kart Eşleme Testi 2 Tamamlanan Kategori Sayısı 72,61 (± 20,11) 74,66 (± 21,78) 70,55 (± 19,39) 4,5 (± 2,9) 5,0 (± 2,78) 4,0 (± 3,16) 77,77 (± 22,15) 84,44 (± 23,92) 71,11 (± 19,25) 4,5 (± 3,5)) 5,77 (± 2,94) 3,22 (± 3,73) Stroop Testi 1 İnterferans 40,16 (± 18,14) 38,55 (± 17) 41,77 (± 20,11) Stroop Testi 2 İnterferans 32,66 (± 14,28) 29,77 (± 8,4) 35,55 (± 18,54) Stroop Testi 1 Hata Sayısı 0,33 (± 0,6) 0,22 (± 0,44) 0,44 (± 0,72) Stroop Testi 2 Hata Sayısı 0,8 (± 2,14) 0,22 (± 0,44) 1,44 (± 2,96) Londra Kulesi Testi 1 Doğru Sayısı 3,27 (± 1,77) 3,55 (± 1,74) 3,0 (± 1,87) Londra Kulesi Testi 2 Doğru Sayısı 4,38 (± 2,95) 5,11 (± 2,75) 3,66 (± 3.12) Londra Kulesi Testi 1 Toplam Başlama Zamanı Londra Kulesi Testi 2 Toplam Başlama Zamanı Londra Kulesi Testi 1 Toplam Yürütme Zamanı Londra Kulesi Testi 2 Toplam Yürütme Zamanı Londra Kulesi Testi 1 Toplam Hamle Sayısı 52,61 (± 46,81) 46,88 (± 36,28) 58,33 (± 57,16) 118,72 (± 140,29) 97,22 (± 110,37) 140,22 (± 169,11) 172,88 (± 127,02) 166,77 (± 107,95) 179,0 (± 150,16) 168,22 (± 70,61) 189,66 (± 82,12) 146,77 (± 53,06) 32,55 (± 18,5) 30,55 (± 13,01) 34,55 (± 23,43)
TARTIŞMA Transkraniyal Doğru Akım Uyarımı uygulamasının bu bilişler üzerindeki etkinliği aynı zamanda beyindeki içsel bağlantı ağlarının (İBA) aktivasyonu ile açıklanabilir. Anterior singulat korteks, salyans ağındaki en önemli bileşendir. Hata denetimi ve yarar-zarar analizi ile ilişkili bir bölgedir. Ödül beklentisi, karar verme, dürtü denetimi, motivasyon ve duygu düzenlemesiyle de doğrudan ilişkilidir. Salyans(dikkat çekerlik) bağımlılığın en önemli bileşenidir Bush 2000
Anterosinguloinsular ağ(salyans ağı):kognitif kontrolle ilişkili,seçim ve inhibisyonla ilgili. Bağımlılıkta hipoaktiftir.(resting durumda bile) Yanlış inançlar vb. ile de ilgilidir. Ventromedial ağ: N. Accumbens, medial OFK ve VMPFK yı içerir. Ödül yoludur. Bağımlılıkta hiperaktiftir. Bupropion, vareniklin ve MPH ile de etkinliği azaltılabilir. Frontopolar TDCS bu devreyi etkiler. Doğal ödüllere yanıt ise azalır. Bağımlılıklarda bu iki ağ arası ve bu ağlarla diğer bölgeler arası bağlantısallık da azalır. Uyaranla ilişkili ASK aktivitesi
İki Ağın İlişkisi Sağ DLPFK üzerine uyarıcı etki sağlıklı gönüllülerde, crack-kokain ve nikotin kullanıcılarında risk alma eğilimini azaltıyor ve craving değişimi ile korele İki ağın etkinliği birbirini yordamakta
Kognitif Testler WKET, Stroop,Londra Kulesi Testi performansı sol DLPFK ile ilişkili ANCAK LKT ile yapılan fmrg araştırmaları bu test sırasında sağ DLPFK nın planlama aşamasında, sol DLPFK nın da yapılan planın uygulanması esnasında görevli olduğu hipotezi var. Ayrıca yazarlar testin az sayıda hamle gerektiren ilk bölümlerinde yalnızca sol DLPFK nın aktive olduğunu, daha fazla hamle gerektiren son kısmında ise önce sağ DLPFK sonra sol DLPFK nın aktive olduğunu gözlemlemişlerdir. Bu da planlama gereksinimi arttıkça sağ DLPFK aktivasyonunun arttığını göstermektedir. IKT de de son 20 soruda benzer bir durum söz konusu. Sağ DLPFK uzun vadeli planlama ve karar vermeyle iliişkili.
Güçlü Yanlar Araştırmanın güçlü yanları bir üçüncü basamak tedavi merkezinin bağımlılık için özelleşmiş bir biriminde yapılmış olması, araştırma öncesinde başka bir tedaviye yönelik girişim uygulanmaması, randomize çift-kör sahte akımkontrollü tasarımının olması nedeniyle kanıt düzeyinin yüksek olması, psikiyatrik eş tanıların ekarte edilmiş olması belirtilebilir. Ayrıca transkraniyal beyin uyarımı yöntemlerinin bir diğer avantajı da sanal lezyon oluşturmalarıdır. Bu yöntemlerle beyinde belirli bir işlevle ilişkilendirilen bölgelerin hızlı ve geri dönüşümlü bir biçimde uyarılması ya da inhibe edilmesi söz konusu olmakta, böylelikle yapısal lezyonu olanlarda gözlenen adaptasyon yanıtları ortaya çıkmadan bir bölgenin işlevinin doğrudan değerlendirilebilmesi olanaklı olmaktadır.
Kısıtlılıklar Araştırmanın kısıtlılıkları olarak yalnızca tedaviye başvuran KOB olgularının alınması, olguların tümünün erkek olması, tütün kullanım bozukluğunun dışlanmamış olması, sol DLPFK üzerine anodal uyarım yapılan bir grubun olmaması, tek seans uygulama yapılması, işlemler sırasında elektrofizyoloji ve nörogörüntüleme ile beyinde aktive olan bölgelerdeki değişikliklere ya da bedendeki psikofizyolojik değişikliklere bakılmaması, uzun dönemde kumar oynama isteği ve sıklığındaki değişikliklere bakılmaması belirtilebilir
SONUÇ Bu araştırma transkraniyal Doğru Akım Uyarımı uygulamasının Kumar Oynama Bozukluğu olgularındaki etkisinin değerlendirildiği ilk klinik araştırmadır ve uygulamanın karar verme sürecini iyileştirdiği yönünde kanıt elde edilmiştir
TEŞEKKÜRLER