.. TRAVMADA SKORLAMA SİSTEMLERİ GĐRĐŞ Travma skor sistemleri Dr. Cahfer GÜLOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD DĐYARBAKIR Travma genç popülasyonda önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. travma sonrası mortalite oranları %7- arasında değişmektedir. Travma skor sistemleri Bu çalışma, en sık kullanılan puanlama sistemlerinin irdelenmesi ve travma sonrası prognozu nasıl tahmin ettiğinin gösterilmesidir Travma sonucu prognozu tahmin etmeli (en temel kullanımı) Hastane öncesi triyaj da kullanılabilmeli Kalite geliştirmede Travma araştırmalarında Tedavi metodlarının kıyaslanmasını sağlamalı Travma skor sistemleri Travma Skoru Solunum Sayısı Solunum Çabası - - > > Yüzeyel veya çekilmeler - Champion ve ark larının geliştirdiği bir Travma Skorudur. kategorinin puanlarının toplamıdır Anatomik Skorlar Kısaltılmış yaralanma dereceleri [Abbreviated Injury Scale (AIS)], Yaralanma şiddeti skoru [Injury Severity Score (lss)], Anatomik profil [Anotomi profile (AP)], Yeni yaralanma şiddeti skoru [ new Injury Severity Score (NlSS)], International Classification of Diseases Sistolik Kan Basıncı Kapiller Geri Dolum > 7- - < Gecikmiş Yok - en kötü - en iyi prognoz - Alan triajında kabul gördü ve başarı ile uygulandı Kombinasyon skorlar TRISS (Trauma Score and Injury Severity Score), ASCOT (A Severity Characterization of Trauma) Glasgow Koma Skalası - - 8- -7 -
.. RTS (revized trauma score) RTS 8 yılların kullanıma girmiş önemli bir puanlama sistemidir. fizyolojik parametreyi kullanır. GCS Kan Basıncı Solunum Sayısı RTS (revized trauma score) GCS SKB SS Puan - >8 - - 7-8 > -8-7 - - - - Bu parametreler fizyolojik bozukluğun büyüklüğüne göre - arası kodlanır RTS (revized trauma score) -Triaj RTS Triaj-RTS üç parametrenin kodlanmış değerlerinin toplamı ile yapılır(- puan ) Kod değerlerinin toplamı ya da bunun altında ise hasta hemen bir travma merkezine sevki gerekir. -Klinik sonuç değerlendirilmesinde kodlanmış RTS Tedavi kalitesi ve prognoz tahmininde RTS nin kodlanmış formu kullanılır. Regresyon ağırlıkları Major Travma sonuç çalışması hastalarının verileri kullanılarak kodlanmış RTS değişkenlerinden türetilmiştir RTS (revized travma score) RTS =.8 GCS +.7 SBP +.8 RR RTS için değerler -7.88 arasında değişir. ölümü 7.88 ise normali ifade eder Bu formulde travmatik beyin yaralanmasının prognoz üzerine olan kötü etkisi iyi vurgulanmıştır. Entübe ve mekanik Ventilatöre bağlanmış hastalarda GCS ile ilgili sorunlar Alkol ve uyuşturucu kullananlarda puanlama yapmak güçtür. Hızla değişen fizyolojik parametreler karşılaşılan başka bir güçlüktür, çünkü fizyolojık bozukluk prognozu çok etkiler. Glasgow Coma Scale (GCS) GCS, 7 yılından bu yana beyin fonksiyonlarının ve koma şiddetinin belirlenmesinde kullanılan geçerli bir puanlama sistemidir Göz açma, sözel ve motor yanıt olmak üzere başlıca fonksiyon değerlendirilir ve puanlanır.
.. Glasgow Coma Score (GCS) Göz yanıtı () Sözel Yanıt () Motor Yanıt() Puan Gözlerini açmıyor Sözel yanıt yok Motor yanıt yok Ağrı ile açıyor Anlaşılmaz sesler Ağrı ile ekstansiyon Sözlü komutla açıyor Anlamsız kelimeler Ağrı ile fleksiyon Kendiliğinden açıyor Dezoryante Ağrılı uyarandan kaçıyor Oryante Ağrıyı lokalize ediyor Komutları yerine getiriyor Glasgow Coma Score (GCS) GKS kafa travmasını takiben prognoz hakkında değerli bilgi verir kafa travması - dereceli kafa travması - kafa travması 8 Entübe hastalarda GKS uygulanımı sınırlıdır GCS üç parametre kullanılarak, ve, en kötü olan, en iyi puan alır Glasgow Coma Score (GCS) GKS motor bileşeni sonucun güçlü bir belirleyicisi ve skoru tahmin gücü en fazla olandır Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) Đki durumda güvenilmez farmakolojik (tedavi edici) paralizisi olan hastalarda ve travmatik felç (yani yüksek omurilik yaralanmaları) olan hastalarda. APACHE skoru Knaus ve ark ları tarafından ilk olarak 8 yılında geliştirilmiş. Yoğun bakım ünitelerinde hastalık şiddetini ölçmek için geliştirilmiş bir puanlama sistemidir. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) Başlangıçta fizyolojik parametre idi 8 yılında APACHE revize edildi. (APACHE II) APACHE II bileşenin toplamıdır: Yaş, kronik sağlık durumu ve fizyolojik parametre dayalı akut fizyoloji puanı. (Rektal ısı, ortalama arter basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, arteryel ph, oksijenasyon, hematokrit, beyaz küre, serum sodyumu, serum potasyumu, serum kreatinini ile nörolojik puanın toplamıdır.) Hastanın alabileceği en yüksek APACHE II skoru 7 dir Yüksek skorlar mortalite ile korelasyon göstermektedir. Hasta yoğun bakıma kabul edildikten sonraki ilk saat içerisindeki en kötü değerler hesap için esas alınır.
.. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) yılında APACHE III geliştirilmiş olup 8 yılında güncelleştirilmiştir. En önemli modifikasyonlar; 7 değişkenin olması kronik-eşlik eden hastalıklar arasında sadece immün sistemi etkileyenleri hesaba katması, kafa ve kafa dışı travmayı ayırması, multipl travmayı denklem içine almasıdır. Sadece yoğun bakım ünitesindeki verileri kullanır daha önceki tedaviyi göz önüne almaz. yılında APACHE IV versiyonu geliştirildi yeni sistemde akut fizyolojik skordaki değişkenler APACHE III'te olduğu gibi kalırken, yeni olarak giriş tanısı, yoğun bakıma geldiği yer, yeniden yatış özellikleri, yoğun bakım öncesinde hastanede yatış süresi, ilk saat içinde uygulanan mekanik ventilasyon ve trombolitik tedaviler değerlendirmeye eklenmiştir Skalası 8 yılında Gormican ve ark larının geliştirdiği bu skor sisteminde değişik parametre yer alır C : Circulation Dolaşım, R : Respiration Solunum, A : Abdomen, M: Motor Motor fonksiyon, S : speech ve konuşma Değişkenler () anormal () Đleri derecede anormal () puan üzerinden değerlendirilerek toplamı alınır. Dolaşım Solunum Motor yanıt Konuşma Skalası kapiller dolum ve TA > Gecikmiş kapiller dolum ve TA 8- Kapiller dolum yok ve TA < 8 Anormal (eforlu/yüzeysel) Yok -Puanın 8 ve daha az olması büyük travma - ve üzerinde olması ise küçük travma /göğüs ağrılı olarak kabul edilir. rijid/yelken göğüs Yalnızca ağrılı uyarılara yanıt Yanıt yok veya deserebre Konfüzyon Anlamsız sesler Skalası Göğüs ve karın bulguları ön plana çıkartılmıştır Basit ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle birçok merkezde başarıyla uygulanmıştır Kullanım açısından kolay olmasına rağmen sağkalım oranının hesaplanmasında RTS kadar başarılı değildir Travma skor sistemleri, Chronic Health Evaluation (APACHE)], Anatomik Skorlar Kısaltılmış yaralanma skalası [Abbreviated Injury Scale (AIS)], Yaralanma şiddeti skoru [Injury Severity Score (lss)], Anatomik profil [Anotomi profile (AP)], Yeni yaralanma şiddeti skoru [ new Injury Severity Score (NlSS)], International Classification of Diseases- based ISS Kombinasyon skorlar TRISS (Trauma Score and Injury Severity Score), ASCOT (A Severity Characterization of Trauma)
.. Kısaltılmış yaralanma skalası Abbreviated injury scale (AIS) Travma uzmanlarından oluşan bir kurul tarafından künt travmalarda yaralanmanın ciddiyetini derecelendirmek için l7 yılında geliştirilmiştir yılında. kez revizyondan geçirilerek son şeklini almıştır AIS ile tüm vücut sistemlerinde görülen yaralanmalar değerlendirilir. Vücut bölgeye ayrılır (baş-boyun, yüz, göğüs, karın, ekstremitepelvik organlar ve eksternal yapılar ) International Classification of Diseases - based ISS Abbreviated ınjury scale (AIS) AIS Skoru Yaralanma Yaşamla bağdaşmaz Baş Boyun Ölümcül GRADE YARALANMANIN TANIMI AIS- Yüz Ölümcül I- Subkapsüler hematom yüzey alanı< laserasyon,kapsüler hematom,parankimal derinlik< cm II- Subkapsüler hematom,yüzey alanı- parankimal derinlik<cm Laserasyon,parankimal derinlik -cm,<cm Göğüs III- Subkapsüler hematom >yada büyümekteyse,parankimal hematom varsa Intraparankimal hematom>cm yada genişliyorsa Laserasyon>cm IV- Hepatik lobun%-%7ayrılmasına neden olan yırtılma yada tek bir lobda -segment Ölümcül V- %7 nin ayrılmasına neden olan yırtılmayada tek bir lobda den fazla segment içermesi Vaskuler jukstahepatık venöz yaralanmalar Ektremiteler VI Vasküler hepatık avülsiyon Ölümcül Ekternal 8 versiyonunda ise den fazla yaralanan organ tanımı oluşturulmuştur. Ölümcül Bir sistemde birden fazla yaralanma olması durumunda o sisteme ait skorun değişmemesi, Đdeal bir karşılaştırma sistemi olmaması, Tek başına mortalite ve prognoz tahmininde yetersizdir Yaralanma şiddet skoru Injury severity score (ISS) Baker ve ark ları tarafından 7 yılında geliştirilmiştir. Multipl travmalı hastalar için ayrıntılı bir skorlama sistemidir. AIS ISS için temel oluşturur Her bir yaralanma AIS skoru vücut bölgesinden birine yerleşmiştir (baş-boyun, yüz, göğüs, karın, pelvisekstremiteler ve eksternal yapılar).
.. Yaralanma şiddet skoru (ISS) Üç farklı bölgenin en yüksek AIS puanına sahip yaralanmalar saptanıp bu yaralanmaların AIS puanlarının kareleri toplanılarak yaralanma skoru hesaplanır. ISS=a +b +c Diğer anatomik bölgelerdeki yaralanmalar ve puanlama dikkate alınmaz Yaralanma şiddet skoru (ISS) Bölge Yaralanma Tanımı AIS En yüksek üç kare Baş-Boyun Serebral kontüzyon Yüz Yaralanma yok Göğüs Flail chest Minör KC kontüzyonu Komplex Dalak rüptürü Ekstremite Femur fraktürü External Yaralanma yok Yaralanma şiddet skoru(iss) Bu hastanın toplam ISS puanı olacaktır. Diğer bölge yaralanmaları dikkate alınmayacaktır. Yaralanma şiddet skoru (ISS) ISS değerleri -7 arasında değişir. en iyi prognozu, 7 en kötü prognozu. Tek bir sistemde puana eşdeğer yaralanması olan hastanın toplam ISS puanı direk 7 olarak hesaplanır, mutlaka ölümcüldür En fazla bölgedeki yaralanmalar dikkate alınır. Bu nedenle bir bölgede birden fazla yaralanması olan veya bölgeden daha fazla yerde yaralanması olan hastalarda eksik kalır. Tüm bölgelerdeki yaralanmaları eşit kabul eder. ISS puanı veya daha yüksek olan hastanın travma merkezine sevki gerekir. ANATOMİK PROFİL(AP) Copes ve ark ları tarafından, 8 yılında ISS deki eksiklikleri gidermek amacı ile geliştirilmiştir Kafa ve göğüs yaralanmalarnın mortalitedeki en önemli nedenler olmasına dayanılarak oluşturulmuştur. ANATOMİK PROFİL(AP) Yaralanmalar gruba ayrılır A grubu: Kafa ve spinal korda ait yaralanmaları B grubu: Göğüs ve boyun yaralanmalarını C grubu: Diğer ciddi yaralanmaları (AIS ) D grubu: olmayan yaralanmaları kapsar(ais<) AP bir bölgedeki ciddi yaralanmaların hepsini puanlar Her bir grup içerisindeki tüm yaralanmaların karelerinin toplamının karekökü alınır
.. ANATOMİK PROFİL(AP) Bölge A(Kafa-Spinal kord) Yaralanan organ tanımı Beyin kontüzyonu Frontal lineer kırık AIS puanı B(Göğüs-Boyun) Akciğer kontüzyonu C(Diğer ciddi yaralanmalar) Karaciğer laserasyonu Dalak laserasyonu Böbrek laserasyonu D( olmayan yaralanmalar) Sağ ulna kapalı kırığı ANATOMİK PROFİL(AP) AP nin hesaplanması. A = ( + ) =,8 B = ( ) = C = ( + + ) =, D = (Dikkate alınmaz) Yaralanma olmayan grup varsa olarak değerlendirilir. ANATOMİK PROFİL(AP) Yaralının olası sağkalım oranı multiple logistik regresyon kullanılarak aşağıdaki formülle hesaplanır. En önemli kısıtlaması hesaplamadaki matematik karmaşadır Ps = / ( + e -G ) Ps = Olası sağkalım oranı G = M + M (A) + M (B) + M (B ) + M (C ) M,,,, ve e = Lojistik model kullanılarak elde edilen sabit katsayılar. Osler ve ark ları 7 yılında, ISS deki sınırlamalar sonucu NISS geliştirdi Bu sistemde yaralanmanın olduğu vücut bölgesi neresi olursa olsun en şiddetli yaralanmalardan ü dikkate alınır (en yüksek AIS puanı) NISS ISS a göre mortalite tahmininde daha başarılıdır Bu özellikle penetran travmalarda geçerlidir. Bölge Yaralanma Tanımı AIS ISS NISS Baş-Boyun Yaralanma yok Yüz Yaralanma yok Göğüs Yaralanma yok Đnce Barsak perforasyonu Ekstremite- Pelvik organlar External Yaralanma yok Toplam 7
.. Bölge Yaralanma Tanımı AIS ISS NISS Bölge Yaralanma Tanımı AIS ISS NISS Baş-Boyun Yaralanma yok Yüz Yaralanma yok Göğüs Yaralanma yok Ekstremite- Pelvik organlar Đnce Barsak perforasyonu karaciğer laserasyonu External Yaralanma yok Toplam 8 Baş-Boyun Yaralanma yok Yüz Yaralanma yok Göğüs Yaralanma yok Ekstremite- Pelvik organlar Đnce Barsak perforasyonu karaciğer laserasyonu Duktal tutulum olan pank.laserasyonu External Yaralanma yok Toplam 7 Bölge Yaralanma Tanımı AIS ISS NISS Baş-Boyun Yaralanma yok Yüz Yaralanma yok Göğüs Yaralanma yok Ekstremite- Pelvik organlar Đnce Barsak perforasyonu karaciğer laserasyonu Duktal tutulum olan pank.laserasyonu Mesane rüptürü External Yaralanma yok Toplam Bu şekilde yapılan puanlandırmanın belirleyiciliğinin daha iyi olduğunu ifade etmişlerdir Bir vücut bölgesinde yoğunlaşmış yaralanmalar söz konusu olduğunda ISS yetersiz kalmakta ve başka bir bölgedeki daha önemsiz bir yaralanmayı dikkate alarak puanı gereksiz yere yükseltmektedir. Travma cerrahisinde NISS, ISS a tercih edilmektedir. Penetran yaralanmalarda daha doğru sonuç vermektedir, buna karşın künt travmalarda ISS ye göre daha iyi olduğu ispat edilememiştir. 8
.. International classification of diseases- based ISS ICISS (International classification of diseases- based ISS) Uluslararası Hastalık Sınıflandırılması-(ICD) tabanında travmaları sınıflandıran yeni bir yöntemdir. Tüm merkezlerde ICD kodları kullanılmaya başlamış olmasından dolayı sağkalım risk oranlarının bu kodlara göre hesaplanması gerekmektedir. based ISS ICISS (ınternational classification of diseases- based ISS) ICISS, temelde yaralının daha önceden aynı tip yaralanmaya maruz kalan hastalarla karşılaştırılmasına dayanır. Örneğin olası sağkalım oranı için: ICISS = P S- x P S- x...x P S-son eklinde hesaplanır. P S : Olası sağkalım oranı Hastada en kötü yaralanmanın yanı sıra diğer yaralanmalarda kullanılır. ICD- kodları hastanelere göre değiştiği için performansların karşılaştırmak güçtür Tahminlerin hesaplanması için bilgisayar yazılım programlarına ihtiyaç vardır. Travma skor sistemleri, Chronic Health Evaluation(APACHE)], Anatomik Skorlar Kısaltılmış yaralanma dereceleri [Abbreviated Injury Scale (AIS)], Yaralanma şiddeti skoru [Injury Severity Score (lss)], Anatomik profil [Anotomi profile (AP)], Yeni yaralanma şiddeti skoru [ new Injury Severity Score (NlSS)], International Classification of Diseases Kombinasyon skorlar TRISS (Trauma Score and Injury Severity Score), ASCOT (A Severity Characterization of Trauma) sisteminden oluşur. sisteminden oluşur. TRISS (Travma and injury severity score) Boyd ve ark ları 87 yılında TRISS skor sistemini tarif etmiştir + + RTS ISS Yaş Bu sistemde, yaralının olası sağkalım oranını daha gerçekçi tahmin etmek için geliştirilmiştir. sisteminden oluşur. TRISS bu formülü kullanarak sağkalma olasılığı (Ps) tahmin edilir Ps=/(+e -b) b=b +b (RTS)+b (ISS)+b (Yaş indeksi) Yaş indeksi < yaş ise, > yaş ise TRISS (Travma and injury severity score) b -b katsayıları Majör Travma Sonuç Çalışması veritabanı multipl regresyon analizi ile elde edilir künt ve penetre travmalar için farklıdır Künt Penetre b -. -. b.88. b -.8 -. b -.7 -.
.. ISS deki problemler TRISS da da vardır. Özellikle aynı bölgedeki birden çok yaralanmanın hesaba katılmaması sıkıntı yaratmaktadır. Hastada mevcut kronik hastalıkları hesaba katmaz. RTS deki gibi solunum hızları ile sözlü yanıtlar elde edilemediği için entübe hastalar gruba dahil edilmezler. ASCOT(a severity characterisation of trauma) Champion ve arkadaşları da TRISS ın bir üst modelini geliştirdi. Anatomik Fizyolojik Yaş Değişken Değişken AP RTS + + Yaş ASCOT(a severity characterisation of trauma) Bu formülü kullanarak sağkalma olasılığı (Ps) tahmin edilir Ps=/(+e -k) k=k +k (GCS)+k (SBP)+k (RR)+k (A)+k (B)+k (C)+k 7(Yaş) ASCOT yaygın kullanılmaz. TRISS a göre tahmin gücünün biraz daha iyi olmasına karşın hesaplamalardaki güçlükler maliyetini arttırmaktadır. Yaş değeri Yaş 7 7 8 >8 SONUÇ Son yılda geliştirilmiş birkaç tane travma puanlama sistemi vardır. Buna karşın, tüm konuları göz önünde bulunduran herkesçe kabul edilmiş ve uygulanan puanlama sistemi halihazırda yoktur.
.. SORU ve KATKILAR