Kişilik Değişikliğiyle Ba şvuran Motor Nöron Hastal ığı: Feridun BÜLBÜL *, Remzi Y İĞİTER **, Haluk A. SAVA Ş ***, Salih SELEK *, Mahmut BULUT * ÖZET Motor nöron hastalığı kas atrofisi, refleks canl ılığı, spastisite, fasikülasyon, dilde atrofi, yutma, çi ğneme güçlüğü ve konu şmada bozulma gibi belirtilerle seyreder. Etyolojide birden fazla sebep sorumlu tutulsa da kesin nedeni bilinmemektedir. Bu makalede, ba şlangıçta `kişilik değişiklikleri' ve 'h ızl ı değişen ruh hali' gibi psikiyatrik belirtilerle başvuran ve daha sonra yapılan cıraşt ırmalarda motor nöron hastalığı tanıs ı konan elli dokuz ya şında bir erkek hasta sunulmaktadır. Hastanın bir y ıl önce uygunsuz gülmeler, a ğlama lar, sık t ırnak kesme, h ızl ı araba kullanma, diğer arabalara yol vermeme, sinirlilik ve çabuk üzülme şikâyetleri başlam ıştır. Elektromyografi (EMG)'de sinir ileti çalışmas ı normal sınırlarda, iğne EMG' de hem üst hem de alt ekstremitede incelenen kaslarda yoğun fasikülasyonlar ve yüksek amplitüdlü polifazik Motor Ünite Potansiyel (MÜP)'ler gözlenmi ştir. Hastaya klinik, nörolojik muayene ve EMG bulgular ına göre motor nöron hastalığı tanıs ı konmu ştur. Benzer hastalarda etkili olduğu belirtilen fluoksetin 20 mglgün ba şlanm ış ve hasta tedaviden yarar görmüştür. Bu olgu sunumunun amac ı, motor nöron hastalığının psikiyatrik belirtilerle başvurabileceğini ve buna bağl ı gelişen ki şilik değişiminde fluoksetinin yararl ı olabileceğini vurgulamakt ır. Anahtar kelimeler: Motor nöron hastalığı, ki şilik de ğişimi, fluoksetin Düşünen Adam; 2006, 19(4): 212-216 ABSTRACT Motor Neuron Disease with Personality Changes: A Case Report Motor Neuron disease presents with muscular atrophy, increased reflexes, spasticity, fasciculations, tongue atrophy, swallowing difficulties and problems in speech. Mult ıfactorial causes are mentioned in etiology but exact cause is unknown. In this report, we present a 59-year-old male patient who applied with psychiatric symptoms including personality changes and lability of mood. Further investigations revealed a motor neuron disease. A year ago, the symptoms of inappropriate laughing and crying, frequent nail cut, speedy and careless driving, nervousness and sadness had begun abrubtly. In electromyography (EMG), neuronal conduction was within normal ranges, but in needle EMG frequent fasciculations and high amplitude polyphasic motor unit potentials (MUP) were observed in both upper and lower extremities. According to the neurologic exam and laboratory findings the patient was diagnosed as motor neuron disease. Since fluoxetine was known to be effective in similar cases, 20 mg per day was giyen. This rase report mentions the motor neuron disease's possible psychiatric symptoms and emphasizes the beneficial role of fluoxetine in the treatment. Key words: Motor neuron disease, personality change, fluoxetine Gaziantep Üniversitesi T ıp Fakültesi * Psikiyatri Anabilim Dal ı, Araş. Gör., ** Nöroloji Anabilim Dal ı Öğretim Üyesi, Y ı-d. Doç. Dr., *** Psikiyatri Anabilim Dal ı, Doç. Dr. 212
Ki şilik De ğişikliğiyle Başvuran Motor Nöron Hastalığı : Olgu Sunu ınu Bülbül, Yi ğiter, Savaş, Selek, Bulut GİRİŞ Motor nöron hastal ığı kas atrofisi, refleks canl ı- lığı, spastisite, fasikülasyon, dilde atrofi, yutma, çiğneme güçlü ğü ve konu şmada dizartri gibi belirtilerle seyretmektedir. Birinci ve ikinci motor nöronları tutan ilerleyici nörodejeneratif bir hastal ıktır ( 1 ) Etyolojide birden fazla sebep sorumlu tutulsa da hastal ığın kesin nedeni bilinmemektedir (2,3). Hastal ığın başlang ıcı genellikle oldukça sinsidir. Elin küçük kaslar ında güçsüzlük ve erime şeklinde genellikle ba şlang ıç belirtisi olarak görülen bu hastal ık 2-3 y ıl içinde ölümcül sonuçlara götürebilir. Patolojik süreç motor korteks, omurilik ve beyin sap ında olabilir ( 1 ) Hastal ık bazen yaln ız üst ya da alt motor nöronu tutabilir. Hastal ık; bir orta ya ş hastal ığı olup, genellikle 40-50 ya şlarında başlar. Erkeklerin kad ınlara oran ı 1.2, 1.3, insidans 100 binde 1-2, prevelans ise 4-6 civar ındadır. Otozomal dominant ve resesif formlar ı bildirilmiştir (4). Hastal ığın % 5-10'u aileseldir. Belirtilerin ba ş- lamasmdan sonraki 4-5 y ıl içinde hastalar ın % 50'si ölür ve % 15 kadar ı yakla şık 10 y ıl yaşayabilir. Ölüm genellikle solunum yetmezli ği veya ağır bir bronkopnomoni yada asfiksi sonucu meydana gelir (2,3,5). Bu olgu sunumunda ki şilik yap ı - s ındaki değişiklik nedeniyle psikiyatri polikliniğine başvuran, yap ılan ara şt ırmalar sonucunda motor nöron hastal ığı tan ıs ı konan ve fluoksetin tedavisine yan ıt veren ki şilik değişikliği tart ışılmışt ır. Bu olgu sunumunun amac ı; motor nöron hastalar ın ın psikiyatrik şikâyetlerle ba şvurabileceği ve motor nöron hastal ığına bağlı ki şilik deği şikliğinin fluoksetin tedavisine yan ıt verebileceğini vurgulamakt ır. OLGU Elli dokuz ya şında, erkek, evli, üç çocuk babas ı, emekli makinist olan hastan ın bir y ıl önce uy- gunsuz gülmeler, ağlamalar, s ık s ık tırnak kesme, h ızl ı araba kullanma ve hemen üzülme gibi şikâyetleri ba şlam ış. Hastan ın bu dönemde misafirlerin yan ında, "Ne zaman kalkacaks ınız?" gibi uygunsuz sorular, trafikte h ızl ı araba kullanma, diğer arabalara yol vermeme, çabuk sinirlenme gibi davranış değişiklikleri aniden ba ş- lamışt ır. Bu şikâyetler ile psikiyatri poliklini ğine yakınları tarafindan götürülen hastan ın ki şilik yap ıs ının son bir y ıldır değiştiği, daha önce benzer belirtilerinin olmad ığı öğrenilmi ştir. Ruhsal durum muayenesinde genel görünümde öz bak ım yerinde, duygu durumunun de ği şken (bazen öforik, bazen a ğlamakl ı), olduğu tespit edilmiştir. Sanr ı ve varsan ı saptanmam ışt ır. Amaca uygun konu ştuğu, dü şünce içeriğinin normal yönelim ve bellek muayenesinin do ğal olduğu gözlenmi ştir. Yarg ılama, yorumlama, hesaplama gibi i şlevler normal bulunmu ştur. Hastan ın özgeçmi şinde ve soygeçmi şinde herhangi bir özellik saptanmam ışt ır. Hastan ın daha önceki kendine özgü ki şilik örüntüsünün deği ş- miş olduğu, ki şide delirium tablosu olmad ığı, toplumsal ve mesleki alanlarda klinik olarak belirgin bir bozulma oldu ğu saptanm ışt ır. Mevcut tablo genel bir t ıbbi duruma bağl ı psikiyatrik bozukluklar ı dü şündürdüğü için beyin Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) istenmi ştir. Hastan ın MRG'sinde bilateral korona radiata ve sentrum semi ovale seviyesinde subkortikal ve periventriküler beyaz cevherde T2 ve FLA İR A sekanslarda hiperintens iskemik gliotik lezyonlar görülmesi üzerine nöroloji konsültasyonu istenmi ştir. Nörolojik muayenede genel durum orta, şuur aç ık, koopere ve oryenteydi. Dilde fasikülasyon dışında diğer kranial sinir muayenesi normal s ınırlardayd ı. Serebellar testler ve duyu muayenesi normal s ınırlardayd ı. Her iki üst ekstremitede brakiyal, palmar kaslarda yayg ın fasikülasyon gözlenmi şti. Tenar ve 1. interosseoz kaslarda atrofi tespit edilmi şti. Üst ekstremite distal kaslar ında güçsüzlük d ışında diğer kas 213
Ki şilik Değişikliğiyle Ba şvuran Motor Nöron Hastalığı : Bülhül, Yi ğiter, Savaş, Selek, Bulut gücü muayeneleri normal olarak bulunmu ştu. Bilateral Palmomental ve Hoffman refleksi pozitif olarak bulundu. Derin tendon refleksleri canl ı ve taban cildi refleksleri ekstensör kaçakl ı olarak bulunmu ştu. Servikal MRG'de C3-4 ve C6-7 seviyesinde osteofitik dejeneratif de ği şiklik ile birlikte yayg ın bulging tespit edilmi ştir. Meduller bas ı ve kök bas ıs ı ile uyumlu herhangi bir bulguya rastlanmam ıştır. Elektromyografi (EMG)'de sinir ileti çal ışmas ı normal s ın ırlarda, iğne EMG'de ise, hem dilde hem de üst ve alt ekstremitelerde incelenen kaslarda fibrilasyon ve yoğun fasikülasyonlar ile yüksek amplitüdlü polifazik Motor Ünite Potensiyel (MÜP)'ler ve interferansta seyrelme gözlenmi ştir. EMG sonucu yayg ın ön boynuz tutulumu ile uyumlu bulunmu ştur. Tam kan incelenmesi, karaci ğer ve böbrek fonksiyon testleri, sedimantasyon, vitamin B12, folik asit ve tümör belirteçleri normal değerlerde bulunmu ştur. Hastan ın klinik, nörolojik muayene, EMG bulgular ı ve yeniden dilzenlenmi ş El Escorial tan ı ölçütlerine (6) göre klinik olarak alt ve üst motor nöron tutulumlu, kesin ALS tan ıs ı konmu ş 2x50 mg/gün Riluzole başlanmış ve önerilerle taburcu edilmi ştir. Motor nöron hastal ığı tan ısı konduktan sonra, psikiyatrik inceleme sonucunda DSM IV-TR tan ı ölçütlerine göre `Ba şka Bir T ıbbi Duruma (Motor Nöron Hastal ığı) Bağl ı Ki şilik Deği şikliği Bileşik Tip' tan ıs ı konmu ştur (7 ). Amyotrofik lateral skleroz, multipi skleroz ve beyinde inme sonras ı olu şan h ızl ı değişen ruh halinde fluvoksaminin yararl ı olduğu bildirilmi ştir (8). Sertralinle yap ılan çift kör plasebo kontrollü, beyinde inme sonras ı hızl ı değişen ruh hali ortaya ç ıkan yirmi sekiz hastayla yap ılan bir çal ışmada özellikle sertralinin patolojik ağlama üzerine etkin olduğu bulunmu ştur (9). Uygunsuz ağlamalar, gülmeler, s ık s ık t ırnak kesme ve al ınganlık gibi t ıbbi duruma ba ğlı psikiyatrik belirtilerde seçici serotonin geri al ım in- hibitörlerinin (SSG İ) yararl ı olabileceğini içeren makaleler mevcuttur (10,11)_ Hastaya fluoksetin 20 mg/gün tedavisi ba şlanmıştır. Üç hafta sonraki kontrolde hastan ın tuhaf a ğlamaları ve gülmelerinde, al ınganl ığında, h ızl ı araba kullanma şikâyetlerinde dikkate de ğer azalma saptanmas ı üzerine, fluoksetin dozu 40 mg/güne ç ıkılmıştır. Aylık aral ıklarla yap ılan takiplerde hastan ın iyilik halinin sürdüğü saptanm ıştır. Hastada ortaya ç ıkan ve yakla şık bir y ıl süren ki şilik değişikliği fluoksetin tedavisine yan ıt vermi ştir. TARTIŞMA Bu olgu sunumunda ele al ınan motor nöron hastal ığında ortaya ç ıkan ki şilik değişikliğine ili ş - kin ulaşabildiğimiz kaynaklarda (Türk T ıp Dizini Ulusal Veri Taban ı ve Çukurova Psikiyatri Dizini) yaptığım ız taramalar, konuyla ilgili herhangi bir Türkçe çal ışman ın bulunmadığın ı gösterdi. Makalemiz bu anlamda dikkat çekicidir. Motor nöron hastal ığı hızl ı ilerleyen nörodejeneratif ve k ısa sürede ölüme götürebilen nörolojik bir hastal ıktır. Hastal ığın ay ırıc ı tan ıs ında izole sinir tutulmalar ı, fokal iyi huylu amyotrofi, multifokal motor nöropati, servikal spondilotik miyelopati, inklüzyon cisimci ği miyoziti, spino bulber müsküler atrofi yer al ır. Hastam ızdaki EMG bulguları izole sinir tutulumu ile uyumlu bulunmam ıştır. Tutulumun sadece belli bir bölgede olmamas ı, fokal selim amyotrofiden ayrımına neden olmuştur. MRG incelenmesinde medulla bas ısı görülmediğinden servikal spondilotik miyelopati dü şünülmemi ştir. Kas zaaf ı- n ın parmak fleksörlerinde ve quadrisepste olmamas ı, EMG'nin motor nöron hastal ığı ile uyumlu olmas ı ve inflamasyonda yükselen laboratuvar parametrelerinin normal olmas ı inklüzyon cisimciği miyoziti tan ıs ından bizi uzakla şt ırm ışt ır. Ailede benzer hastal ıkların, perioral fasikülasyon, jinekomasti ve refleks kayb ının olmay ı- 214
Ki şilik De ğişikliğiyle Ba şvuran Motor Nöron Hastalığı : Bülbül, Yi ğiter, Savaş, Selek, Bulut şı spino bulber müsküler atrofi hastal ıktan ayr ılmas ına neden olmu ştur. Hastada sinir ileti çal ışmas ı normal s ın ırlarda görülmesinden dolay ı multifokal motor nöropatiden ayr ım ı yap ılmışt ır. Nörolojik hastal ıklarda ortaya ç ıkan mizaç, davran ış ve bili şsel i şlev de ğişikleri, inmede olduğu gibi büyük olas ıl ıkla beyin içi subkortikalkortikal çemberlerin bozulmas ı, beyin sap ı ve kortikal bağlantıların etkilenmesi ve buradaki yapısal ve biyolojik değişiklerden olmaktad ır (12). Disinhibisyon, irritabilite, muhakeme bozukluğu, abuli, engellenemeyen a şırı davran ışlar sağ orbitofrontal ve bazotemporal korteks hasar ında görülebilir. Sa ğ frontal hasarda öfori, sol frontal hasarda akinezi, abuli, depresif duygulan ım oluşabilir ( 13 ). Motor nöron hastal ığı ile demans birlikteli ği % 5 civar ında olup, hastalar ın % 25-50'sinde bili şsel i şlevlerde ılıml ı bozukluklar tan ımlanm ışt ır. Motor nöron hastal ığında depresyon olabileceği gibi patlay ıc ı ve kontrol edilemeyen gülme ve a ğlamalarla seyreden affektif ve duygusal oynakl ık olabilir ( 1 ). Uygunsuz gülme ve ağlamalar motor nöron hastal ığının progresif bulber formunda da görülebilir ( 14). Ancak, bulber formun di ğer belirtileri olan dizartri ve disfajinin bu hastada olmamas ı bunun motor nöron hastal ığının bulber formundan farkl ı bir tablo olduğunu dü şündürmü ştür. Hastalar ın bu duygudurum de ğişiklikleri ilaçlara yan ıt verebilir ( 15). Travmatik beyin yaralanmaları, inme, demans, amyotrofik lateral skleroz gibi nörodejeneratif hastal ıklarda pseudobulbar duygudurumu (PSD) görülebilir (16) PSD görülme oran ı deği şkendir. PSD'de uygunsuz gülmeler ve ağlamalar görülebilir. PSD'deki duygusal anormalliklerin antidepresanlarla tedavi edilebilece ğini bildiren çal ışmalar mevcuttur ( 17). Motor nöron hastal ığının bulbar semptom gösteren hastalar ında % 27-49'unda patolojik duygulan ım olabilir ( 1,18). Travmatik beyin yaralanmas ı sonras ı emosyonel oynakl ık ortaya ç ıkan alt ı vakada fluoksetin tedavisi denenmiş ve tedaviden yarar görülmü ştür ( 19). Birçok hastal ığın ilk başvuru şikâyeti psikiyatrik belirtilerle olabilir. İlerleyen ya şlarda ba şlayan kişilik değişikliklerinde mutlaka organik etiolojiye bağlı hastal ıklar dü şünülmeli ve gerekli tetkikler istenmelidir. Bu olguda `Ba şka Bir T ıbbi Duruma (Motor Nöron Hastal ığı) Bağl ı Ki şilik Değişikliği Bile şik Tip' tan ıs ı konduktan sonra iki uçlu bozukluk, aral ıkl ı patlay ıc ı bozukluk, antisosyal ki şilik bozuklu ğu ve major depresyonla ay ırıc ı tan ısı yap ılmıştır. Hastada olağandışı ve sürekli kabarm ış taşkın ya da irritabl bir duydurum hecmesinin olmamas ı nedeniyle iki uçlu bozukluk tan ısı dü şünülmemiştir. Hastan ın şikâyetlerinin on be ş yaşından beri olmamas ı antisosyal ki şilik bozuklu ğundan ay ır ım ına, depresif duygudurum ve hayattan zevk almaman ın olmamas ı major depresyonla ay ır ıc ı tan ıs ına neden olmu ştur. Aral ıkl ı patlay ıcı bozukluk ciddi sald ırı eylemleri ya da mala zarar vermenin olmamas ı nedeniyle d ışlanmıştır. Kafa travmas ı, epilepsi, Reye sendromu ve beyinde damar t ı- kanmas ına bağl ı ki şilik deği şikliğinde antipsikotik ve karbamezapin kullan ımın ın yararl ı olabileceğini bildiren bir çal ışma mevcuttur ( 20). Motor nöron hastal ığından duygudurumda değişiklik olsa da genelde belirgin ki şilik değişikliği olmamaktad ır. Bu vakada ki şilik deği şikliği meydana gelmi ştir. Organik nedenlere ba ğlı emosyonel bozukluğu olan hastalar ın SSRI türü antidepresanlardan yarar görmesi nedeniyle hastada fluoksetin tedavisine ba şlanm ışt ır. Hastan ın üç hafta sonraki psikiyatrik muayenesinde uygunsuz ağlamalar ı ve gülmelerinde, al ınganl ı- ğında h ızl ı araba kullanma şikâyetlerinde dikkate de ğer bir azalma saptanm ışt ır. Geç ya şlarda ortaya ç ıkan ki şilik değişikliklerinde motor nöron hastal ığı gibi organik nedenlere ba ğlı hastal ıkların ara şt ırılmas ı gerekmektedir. Ayr ıca, olgumuzdaki t ıbbi duruma bağlı kişilik deği şikliği fluoksetin tedavisinden yarar görmü ştür. Bu ol- 215
Kişilik Değişikliğiyle Başvuran Motor Nöron Hastalığı : Bülhül, Yi ğiter, Savaş, Selek, Bulut gu sunumu ayr ıca fluoksetinin `tibbi duruma bağl ı ki şilik deği şikliği'nde etkin olabilece ğine işaret etmektedir. KAYNAKLAR 1. Moore SR, Gresham LS, Bromberg MB, Kasarkis EJ, Smith RA: A seif report measure of affective lability. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63:89-93, 1997. 2. Eisen A: Amyotrophic lateral sclerosis is a multifactorial disease. Muscle Nerve 18:741, 1995. 3. Gutmann L, Mitsumato H: Advances in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 47(Suppl 2):1-135, 1996. 4. Özdemir C: Motor nöron hastal ığı. Öge AE (editör). Nöroloji. İstanbul: Nobel Matbaac ılık, 449-452, 2004. 5. Leigh PN, Ray, Chaudhuri K: Motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 53:23-32, 1990. 6. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL: World federation of neurology research group on motor neuron diseases. El escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 1:293-299, 2000. 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. American Psychiatric Press, Washington, DC, 1994. 8. Iannaccone S, Ferini-Strambi L: Pharmacologic treatment of emotional lability. Clin Neuropharmacol 19:532-535, 1996. 9. Burns A, Russell E, Powell HS, Tyrell P, O'neill P, Baldwin R: Sertraline in stroke-associated lability of mood. Int J Geriat Psychiatry 14:681-685, 1999. 10. Zafonte RD, Cullen N, Lexell J: Serotonin agents in the treatment of acquired brain injury. J Head Trauma Rehabil 17:322-334, 2002. 11. Nahas Z, Arlinghaus KA, Kotrla KJ, Clearman RR, George MS: Rapid response of emotional incontinence to selective serotonin reuptake inhibitors. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 10:453-455, 1998. 12. Kumral K, Kumral E: İnme sonras ı mizaç ve bili şsel bozukluklar. Türk Psikiyatri Dergisi 3:58-64, 1992. 13. Canoro R, Emondson J: Brain tumors. In Synopsis of Psychiatry, Kaplan HI, Sadock BJ (eds). Ninth ed., Baltimore: Williams&Wilkins, 260-261, 2003. 14. Cumhur Ertekin: Amyotrofik lateral sklerozda tan ı, patogenez ve sağalt ım yaklaşımlar ı. Türk Nöroloji Dergisi 1:41-46, 1998. 15. Smith RA, Moore SR, Gresham LS, Manley PE, Licht JM: The treatment of affective lability in ALS patients with dextromethorphan. Neurology 45(Suppl 4):330, 1995. 16. Lauterbach EC: The pathophysiolgy of pseudobulbar affect. American Psychiatric Association 159th Annual Meeting Abstract Book, 32-33, 2006. 17. Graves MC: Treatment options for pseudobulbar affect. American Psychiatric Association 159th Annual Meeting Abstract Book 33, 2006. 18. Gallagher JP: Pathologic laughter and crying in ALS: A search for their origin. Acta Neurol Scand 80:114-117, 1989. 19. Sloan RL, Brown KW, Pentland B: Fluoxetine as a treatment for emotional lability after brain injury. Brain Inj 6:315-319, 1992. 20. Hsiao YH, Tsai SJ: Secondary personality change in psychiatric in-patients. Psychiatr Clin Neurosci 53:433-435, 1999. 216