Obezite Tedavisinde Akılcı İlaç Kullanımı Dr. Hande Mefkure Özkaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır. Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (1) Çoklu ilaç kullanımı İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..) Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (2) Gereksiz yere antibiyotik tüketimi Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi
TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (1) Hastanın sorununun tanımlanması Hekim tarafından doğru tanının konulması İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi Tedavinin başarısı ve hastanın uyumunun değerlendirilmesi
TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (2) Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi ve uygun reçetenin yazılması Güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınması Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilme
Obezite tedavisi Beslenme Cerrahi Egzersiz Davranış tedavisi Farmakolojik tedavi %20 kilo kaybı %10 kilo kaybı %10-20 arası
Ulusal Obezite Önleme ve Tedavi Kılavuzu European Obesity Management Taskforce AHA/ACC/TOS Guidelines 2013 AACE Consensus Statement AACE 2013b Supplement Jensen MD, Circulation. 2014;129:102-138. Garber AJ, Endocr Pract. 2013;19:327-336. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013.
1893 1934 1937 1971 1967 1978 1997 2008 2010 Tiroid Hiper tiroidi Dinitrofenol Amfetamin Bağımlılık Gökkuşağı hapları Aminoreks Pulmoner Hipertansiyon ÇDKD Fenfluramin/ Fentermin Valvuler yetersizlik Rimonobant İntihar Sibutramin Katarakt Nöropati Ölüm Ölüm KVS mortalite
Anti-obezite ilaçlar İlaç FDA onayı İlaç sınıfı Etki mekanizması Fentermin 1959 da onay Sempatomimetik amin İştah baskılayıcı Sibutramin 1997-2010 B-fenetilamin İştah baskılayıcı ve enerji tüketimi artırıcı Orlistat 1999 da onay Lipaz inhibitörü İntestinal yağ emilimini azaltır Liz, Ann Int Med, 2005; 532
James WPT et al. NEJM 2010; 363: 905-917.
European Medicines Agency (EMA) recommends suspension of marketing authorisation for sibutramine, weight-loss medicine associated with increased risk of cardiovascular events to be removed from all markets in the European Union http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=/pages/home/home_page.jsp
Sibutramin Amerika Birleşik Devletleri nde kullanımdan çekildi The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is recommending against continued prescribing and use of sibutramine) because this drug may pose unnecessary cardiovascular risks to patients. FDA has requested that the manufacturer of voluntarily withdraw this drug product from the United States market http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm228746.htm
Orlistat Gastrointestinal yan etkiler Nadir karaciğer yetersizliği
Yeni anti-obezite ilaçlar İlaç FDA onayı İlaç sınıfı Etki mekanizması Topiramat/ Fentermin 2012 de onay Antikovülzan/Sempato mimetik amin İştah baskılayıcı/doygunluk hissinde değişim Lorkaserin 2012 de onay Serotonin İştah baskılayıcı Bupropion/ Naltroksen Eylül 2014 te onay* Dopamin-NE RI/Opioid antagonist İştah baskılayıcı ve enerji tüketimi artırıcı *Bupropionla ilişiki intihar düşünceleriyle ilgili uyarı
Lorkaserin: BLOOM çalışması VKİ 30-45 kg/m2 olan veya VKİ 27-30 kg/m2 ve obeziteyle ilişkili komorbiditesi olan hastalar-52 haftalık takip Kilo kaybı Lorkaserin (n=1538) Plasebo (n=1499) %5 %47.5 %20.3 <0.001 %10 %22.6 %7.7 <0.001 p Ortalama kilo kaybı 5.8kg 2.2kg <0.001 Lorkaserin grubunda plaseboya göre küçük ancak anlamlı düşüklük Baş ağrısı ve mide bulantısı sıklığı tedavi grubunda daha fazla Smith SR, N Engl J Med 2010; 245
Lorkaserin: BLOOM-DM çalışması VKİ 30-45 kg/m2 olan veya VKİ 27-30 kg/m2 ve obeziteyle ilişkili komorbiditesi olan hastalar-52 haftalık takip Kilo kaybı Lorkaserin günde 1 (n=251) Lorkaserin günde 2 (n=95) Plasebo (n=248) %5 %44.7 %37.5 %16.1 <0.001 %10 %16.3 %18.1 %4.4 <0.001 p Ortalama kilo kaybı 4.5kg 5.0kg 1.5kg <0.001 O Neil PM, Obesity 2012; 1426
Lorkaserin Yan etki profili (>%5 hasta) Kontrendikasyonlar Diyabetik olmayan hasta Baş ağrısı Sersemlik Yorgunluk Mide blantısı Ağız kuruluğu Kabızlık Diyabetik hasta Hipoglisemi Baş ağrısı Bel ağrısı Öksürük Yorgunluk Valvüler kalp hastalığı gelişirse, lorkaserin stoplanmalı Dikkat ve hafızada azalmalar-iş makinesi kullanmama Psikiyatrik bozukluğu olanlarda öfori Depresyon ve intihar düşüncelerini provoke edebilir Priapizm olan erkeklerde dikkatli kullanılmalı
Topiramat/Fenfermin: CONQUER çalışması VKİ 27-45 kg/m2 olan ve 2 obeziteyle ilişkili komorbiditesi olan hastalar 52 haftalık takip Kilo kaybı T/P 7.5/46mg/ gün (n=488) T/P 15/92mg/ gün (n=981) Plasebo (n=979) p %5 %62 %70 %21 <0.0001 %10 %37 %48 %7 <0.0001 Ortalama kilo kaybı 8.1kg 10.2kg 1.4kg <0.0001 Yan etkiler: ağız kuruluğu, kabızlık, parestezi, insomni, sersemlik, anksiyete, dikkatte dağılma Gadde KM, Lancet 2011; 1341
Topiramat/Fenfermin: Kardiyometabolik etkiler Hipertansiyonu olan hastalarda doza-bağımlı anlamlı azalma Prediyabeti olanlarda, AKŞ; insülin ve HbA1c de anlamlı azalma Hipertrigliseridemisi olanlarda lipid profilinde anlamlı düzelme Gadde KM, Lancet 2011; 1341
Topiramat/Fenfermin Potansiyel yan etkileri ( %5 görülen) Kontraendikasyonlar Parestezi Sersemlik Tat almada bozulma Uykusuzluk Kabızlık Ağız kuruluğu Lab anormllikleri: Metbolik asidoz Kreatiinin yükselmesi Hipoglisemi Glokom Hipertiroidi MAO inhibitörlerine başlanan ilk 14 gün İntihar düşünceleri gelişirse kesilmeli Akut miyopi veya dar açılı glokom Hastanın ruh durumunda bozukluklar ve uykusuzluk Bilişsel fonksiyon bozukluğu Hamilelik, emzirme
Liraglutidin (GLP-1 agonisti) Tip 2 diyabeti olmayan obezlerde kullanımı Ortalama kilo kaybı (kg) Tarama Randomizasyon Yan etkiler: safrakesesi problemi, pankreatit, meme ve tiroid kanserleri ve artmış kalp hızı