II) Kalp hasta Dışı Cerrahi uygulanacak hasta konsültasyonları b) Ritm İleti Bozukluğu hastası: Editör: Prof. Dr. Dursun ARAS 1) 71 yaşında erkek hasta cerrahi yoğun bakımda akut batın tanısıyla takip ediliyor ve operasyon planlanıyor. Hastanın EKG si bradikardik saptanıyor, kardiyoloji konsültasyonu isteniyor. Hastanın değerlendirmesinde AV tam blok saptanıyor. Asemptomatik olan hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır? Soru : Dr.Uğur Aksu Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgün öneriler; Akut batın, çoğunlukla acil cerrahi operasyon gerektiren klinik bir problemdir. Hastamız her ne kadar asemptomatik olsa da saptanan AV tam blok, perioperatif morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Bu nedenle hastaya geçici transvenöz veya eksternal pacing eşliğinde cerrahi işlemin uygulanması akılcı olacaktır. Transvenöz geçici pil uygulaması için en uygun yol juguler venöz yaklaşımdır. Bu arada hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar dikkatlice incelenmeli ve β-bloker, kalsiyum kanal blokeri, dijital ve antiaritmikler gibi AV tam bloğa neden olabilecek veya mevcut ileti anormalliğini kötüleştirebilecek ilaçlardan uzak durulmaldır. Akut batın için cerrahi işlem tamamlandıktan sonra hastada pacemaker ihtiyacının devam etmesi durumunda elektif şartlarda hastaya kalıcı pacemaker implantasyonu düşünülmelidir. B)Genel öneriler; Perioperatif bradiaritmiler genellikle kısa dönem ilaç tedavisine iyi cevap verirler ve nadiren geçici pacemaker ihtiyacı gösterirler. Perioperatif olarak AV tam blok ve semptomatik asistolik atakların saptanması ve bu durumların perioperatif artmış morbidite ve mortaliteyle ilişkili olması nedeniyle bu durumlarda acil cerrahi gereken durumlarda geçici, elektif cerrahilerde kalıcı pacemaker implantasyonu planlanmalıdır.
Sağ veya sol dal bloğu olan hastalarda daha önceden semptomatik blok öyküsü yoksa nadiren perioperatif olarak komplet bloğa geçiş olur ve bu hastalarda geçici pacing uygulanmasına gerek yoktur. Sağ veya sol dal bloğu olanlarda β-bloker kullanımına devam edilmesinde de sakınca yoktur. Birinci derece AV blok eşlik etsin veya etmesin asemptomatik bifasiküler blok olan hastalarda perioperatif olarak geçici pil uygulamaya gerek yoktur. Fakat transkutanöz eksternal pacemaker bu hastalarda perioperatif dönemde hazırda tutulmalıdır. Sinüzal bradikardi, düşük ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon, birinci ve ikinci dereceden AV blok gibi diğer bradiaritmik durumlarda profilaktik geçici pacemaker uygulanması önerilmez. Fakat bu durumların semptomatik olması durumunda öncelikle geçici ilaç uygulanması (atropin gibi) önerilir. İlaca rağmen bradiaritmiye bağlı hastanın semptomatik olması ve /veya hemodinamik bozukluk izlenmesi durumunda geçici pil uygulanması düşünülmelidir. Yardımcı Editör Notu: Bazen AV blok aortik annulus kalsifikasyonu ve aort stenozuyla birlikte olabilir. Ejeksiyon üfürümünün olmaması aort stenozu dışlamada iyi sensitiviteye sahiptir. Eğer aortik odakta üfürüm mevcutsa ekokardiyografi ile operasyon öncesi aort kapak değerlendirilmesi kalp riskinin belirlenmesinde faydalı olacaktır. Kalp enzimlerine bakılarak akut iskemi dışlanmalıdır. Eğer AV blok hız kısıtlayıcı ilaçlar nedeniyle oluşmuşsa mevcut ilaçlar kesilip klinik duruma göre atropin, teofillin, beta agonistlerin denenmesi geçici pacemaker kullanım sıklığını azaltabilir. Bölüm Editörü Notu : Ek öneri yok
2) Daha önceden rastlantısal olarak AF saptanmış, ve ekokardiyografisinde herhangi bir anormallik olmayan, AF yi tetikleyecek herhangi bir patolojisi bulunmayan 36 yaşında kadın hasta, septum deviasyonu nedeniyle operasyona hazırlanırken, preoperatif EKG sinde aritmi saptanması üzerine tarafınıza yönlendirildi. EKG de AF izlenmesine rağmen, hasta asemptomatik. Hastaya daha önce elektriki kardiyoversiyon yapıldığını ve propafenon başlandığını öğrendiniz. Operasyon öncesinde ve uzun dönem tedavide önerileriniz nelerdir? Soru : Uz.Dr.Serkan Ünlü Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgü öneriler; Hastanın süresi bilinmeyen AF si bulunmaktadır, ancak daha önceki takiplerinde paroksismal AF tanısı ile izlendiği anlaşılmaktadır. Elektriki kardiyoversiyon denendiği ve antiaritmik ajan olarak propafenon başlandığı bilinmektedir. Hastanın kadın olması sebebi ile CHA2DS2-VASc skoru; 1 olup, bu puanı sadece cinsiyet nedeniyle aldığı için, AF ye bağlı emboli açısından düşük risklidir. Antikoagülan ihtiyacı bulunmamaktadır. Hastanın transtorasik ekokardiyografisi tekrarlanmalıdır. Cerrahi öncesinde ek tetkike gerek yoktur. Hastanın propafenon dozu sorgulanır yeterli dozda kullanılmasına rağmen (450mg /gün) başarısız olmuşsa ilaç kesilir. Cerrahi öncesi hastaya ek antiartimik başlanmaz. Hız kısıtlayıcı ajan olarak β-bloker verilebilir. Asemptomatik olan ve kalp hızı normal sınırlarda olan hastanın operasyon öncesi ek medikasyona ihtiyacı yoktur. Kalp açısından düşük risk ile cerrahiye verilebilir. Operasyon sonrası hasta ile fikir alışverişi yapılarak, AF tedavisi için ritm kontrolü veya hız kontrolüne karar verilir. Hastanın genç yaşta olması, yapısal kalp hastalığı bulunmaması, sol atriyum genişliği olmaması, aritmik substratın AF atakları ile gelişmesinin önlenmesi amacıyla, ritm kontrolü önerilir. Ritm kontrolünde tercih edilecek yöntem elektriki kardiyoversiyondur. Elektirki kardiyoversiyon öncesi antikoagulan ajana başlanır. Hasta sadece periprosedurel (kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta ve işlem sonrası 4 hafta) antikoagüle edilir. Antikoagülasyon yeni oral antikoagülan ajanlar veya varfarin ile sağlanabilir. İşlem öncesi antikoagülan verilen hastaya TEE yapmaya gerek yoktur. Kardiyoversiyon sonrasında propafenon dışında bir antiaritmik ajana başlanır. Mevcut hasta
için dronaderon seçilebilir. AF tekrarlaması halinde flekainid denenebilir. Amiodarone toksisitesi nedeniyle ön planda tercih edilmez. Hastanın AF ataklarının asemptomatik olması sebebiyle bu hastada AF ablasyonu-pulmoner ven izolasyonu endikasyonu bulunmamaktadır. Hastanın AF atakları sırasında semptomatik olması durumunda, cerrahi öncesinde başarısız olan propafenonun kesilmesi, hastanın cerrahiye hız kısıtlayıcı ajanlar altında verilmesi uygun olacaktır. Cerrahi sonrasındaki AF yönetiminde ise önerilen ritm kontrolü ve antiaritmik ajan tedavilerine ek olarak, deneyimli bir merkezde AF ablasyonu gerçekleştirilmesi eklenebilir. B) Genel Öneriler ; AF inmeye ve kalp yetmezliğine yol açan, hayatı kısaltan, yaşam kalitesini azaltan oldukça sık izlenen bir aritmidir. AF tedavisinde hedefler hayatı uzatmak, morbiditeyi azaltmak ve semptom kontrolü sağlamaktır. Tedavide hız kontrolü veya ritm kontrolü planlaması yapılabilir. Hız kontrolü amacıyla β- bloker ajanlar, nondihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, digoksin ve antiaritmik ajanlar kullanılabilir. AV düğüm modifikasyonu-ablasyonu ile de hız kontrolü sağlanabilir. İstirahat kalp hızının 80 atım/dk altında tutulması sağlanmalıdır. İlaç seçiminde ek hastalık ve yaşam tarzı önem taşır. Fiziksel olarak inaktif kişilerde digoksin tercih edilebilir. Kalp yetmezliği ile takipli kişilerde β-bloker ajanlar ve digoksin, KOAH tanısı ile takipli hastalarda ise nondihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, digoksin ve β 1 selektif blokerler tercih edilebilir. Farmakolojik hız kontrolü yetersiz ve antiaritmik ajanlar veya AF ablasyonu ile hız kontrolü mümkün değil ise AV düğüm ablasyonu yapılabilir. Ritm kontrolü elektriki kardiyoversiyon ve antiaritmik ajanlar ile sağlabilir. AF ablasyonu ve upstream tedavi de ritm kontrolü tedavileri arasındadır. Ritm kontrolü yapılması planlanan hastalarda 48 saatten uzun süredir AF izleniyorsa veya AF nin süresi bilinmiyorsa kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta, kardiyoversiyon sonrası 4 hafta antikoagülasyon sağlanmalıdır. Acil kardiyoversiyon gereken hastalarda hemen i.v., s.c. antikoagülasyona başlanır. Kardiyoversiyondan sonra uzun dönem antikoagülasyona hastanın inme riski değerlendirek karar verilir. Antikoagülan ajan kullanmayan hastalarda kardiyoversiyon öncesi TEE yapılması ve sol atriyal trombüs olmadığının gösterilmesi sonrası kardiyoversiyon gerçekleştirilir ve sonrasında 4 hafta antikoagüle edilir. Kardiyoversiyon amacıyla amiodaron, ibutilid, vernekalant, propafenon kullanılabilir.
Hastaların antikoagülan ajan kullanımına inme riskine göre karar verilir. Bu riskin değerlendirilmesi CHA2D 2 S-VAS c skoruna göre yapılır. 1 ve üzeri ise antikoagülan ajan başlamak gereklidir. Sadece cinsiyet nedeniyle puan alan hastalarda antikoagülasyon önerilmez. Antikoagülasyon öncelikli olarak yeni nesil oral antikoagülanlarla sağlanmalıdır. Sinus ritmini korumak amacıyla AF katater ablasyonu yapılabilir. Semptomatik paroksismal veya persistan AF si olan ve en az bir tane sınıf I veya sınıf III antiaritimik ajana rağmen refrakter olan hastalara önerilmektedir. Yardımcı Editör Notu : Örnekte tekrarlayan AF atakları olan vakayla karşı karşıyayız. AF yi etikleyen nedenlerden biri de bu hastada olan nazal septum deviasyonu olabilir. Nazal septum deviasyonu obstruktif uyku apne sendromuna yol açabilir ki sonuncunun da sistemik ve pulmoner hipertansiyon, AF ile ilişkisi gösterilmiştir. Nazal septumun düzeltilmesi bu hastada AF rekürrens sıklığını azaltabilir. Bölüm Editörü Notu : Ek öneri yok
3) 52 yasinda erkek hasta, kardiyak hastalık öyküsü, DM, HT öyküsü yok. Nazofarenks kanseri nedeniyle kulak burun boğaz tarafindan operasyon planlanıyor. Operasyona başlandığı sırada hastanın kalp hızının dakikada 20 ye kadar düştüğü izleniyor (sinüzal bradikardi) ve operasyona anestezi tarafından son veriliyor. Belgelenmiş EKG si olmayan hasta postoperatif tarafınızdan değerlendirliyor. Kardiyak troponin negatif, EKG si normal sinüs ritminde, hasta normotansif, kalp ile ilişkili yakınması yok. Hastaya tekrar operasyon planlanıyor. Hastaya yaklaşımımız nasıl olmalıdır? Soru: Dr. Mevlüt Demir Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgün öneriler; Hastamızda daha önceden kalp hastalığı öyküsü veya kalp hastalığı için risk faktörünün yokluğu, postoperatif tetkik ve muayenesinin normal olması, hastada gelişen intraoperatif bradikardinin operasyon veya anestezi etkisiyle gelişmiş olabileceğini düşündürmektedir. Operasyonun karotis arter ve karotis sinüse komşu olan nazofarenksle ilgili olması hastada gelişen intraoperatif bradikardiyle ilgili ilk aklımıza gelen problemin karotis sinüs hipersensitivitesi olabileceğini düşündürmelidir. Nitekim karotis sinüse komşu anatomik bölgelerin operasyonlarında uygulanan manipülasyonlar karotis sinüs hipersensitivitesi olan hastalarda bradikardi ve/veya hipotansiyon ile sonuçlanmasına neden olabilmektedir. Karotis sinüs masajı sırasında en az 3 saniye süren asistol ve/veya 50 mmhg kan basıncı düşüşü oluşan hastalarda karotis sinüs hipersensitivitesinden (KSH) bahsedilir. KSH üç ayrı sınıfa ayrılabilir. Birincisi bradikardiyle sonuçlanan kardiyoinhibitör tip (vakaların %70-75 i), ikincisi kan basıncı düşüşüyle oluşan vazodepresör tip (vakaların %5-10) ve üçüncüsü her iki hemodinamik değişikliğin biribirine eşlik ettiği mix tip (vakaların %20-25). KSH tanısı karotis sinüs masajıyla koyulabilmektedir. Monitorize edilmiş hastanın karotis pulsasyonu ile tiroid kartilaj seviyesinde sternokleidomastoid kasının medial kısmı arasındaki lokalizasyona en fazla 5 sn olacak şekilde bası uygulanarak oluşacak bradikardi ve/veya hipotansiyon oluşumuyla KSH tanısı koyulabilir. Hastamızda bu nedenle ilk yapılması gereken karotis sinüs masajıyla KSH araştırılmasıdır. Hastamızda olduğu gibi kardiyoinhibitör tip KSH durumunda atropin ile premedikasyon (0,7-1mg) yapılması uygun olabilir. Cerrah ile iletişime geçilerek karotis sinüsü uyaracak
manipülasyonlardan uzak durulması önerilebilir. Karotis sinüse uyarıdan kaçınılamayacaksa geçici pacemaker (eksternal veya internal ) uygulaması düşünülmelidir. B) Genel öneriler ; Karotis sinüs hipersensitivitesi olan hastaların tedavisinde öncelikle eğitim ve yaşam tarzı değişikliği uygulamak gerekmektedir. Acil durum ve perioperatif hemodinamik problem oluşanlarda kardiyoinhibitör tipte atropin, vazodepresör tipte efedrin ve sıvı tedavisi önerilebilir. Kardiyoinhibitör tipte KSH de ataklar sık ve uzun sürüyorsa pacemaker implantasyonu düşünülebilir. Nazofarenks, tiroid ve trakea gibi radikal boyun disseksiyonu gereken operasyonlarda KSH riski artmaktadır (ileri yaşta %28, genç yaşta %10 oranında KSH görülür.). Bu nedenle bu tür operasyonlarda sıkı kan basıncı ve nabız takibi yapılmalıdır. Olası KSH ilişkili hemodinamik değişiklikler için hazırlıklı olunmalıdır. KSH haricinde operasyonla ilişkili bradikardinin en önemli nedenlerinden biri uygun analjezinin sağlanamaması sonucu vagal aktivite artışının oluşturduğu bradikardidir. Genellikle uygun analjezi ve gerekirse atropin verilerek tedavi edilir. Operasyon için kullanılan anestezik maddeler özellikle süksinilkolin ve sevofloran, bradikardi yapabilmektedir. Bir diğer neden var olan ileti bozukluğunun (hasta sinüs sendromu gibi) operasyon esnasında aşikar duruma gelmesidir. Bu durumda genellikle ilaç veya pacemaker ile tedavi edilebilir. Bilinen koroner arter hastalığı olan veya koroner arter hastalığı için risk faktörü olan hastalarda perioperatif miyokard iskemisi riski artmaktadır. Bu temelde oluşabilen akut koroner sendrom vakaları da bradikardi oluşumuna neden olabilmektedir ki bu durumda tedavinin temelini koroner revaskülarizasyon oluşturur. Yardımcı Editör Notu: Bazı durumlarda anestezi indüksiyonundan sonra ilaçların etkisinden AF gelişebilir. Bu durumda operasyona başlamadan elektriksel kardiyoversiyon ile normal sinüs ritminin sağlanması operasyon süresince ve sonrasında kalp hızı kontrolünü kolaylaştıracaktır. Bölüm Editörü Notu : Ek öneri yok