Tıkanma Sarılığı Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu
Normal serum bilirubin düzeyi 0.5-1.3 mg/dl olup, 2.5 mg/dl'yi geçerse bilirubinin dokuları boyamasıyla klinik olarak sarılık ortaya çıkar.
Sarılığa yol açan hastalıklar medikal ve cerrahi sarılık olarak iki gruba ayrılır. Bilirubin yapımını artıran, hepatositlere transportunu veya konjugasyonunu azaltan, veya bilirubin atımını bozan nedenler "medikal" sarılık olarak gruplandırılır. Bilirubinin barsaklara geçmesini engelleyen nedenlerle oluşanlar ise "cerrahi" sarılık olarak gruplandırılır.
Bilirubin yapımını artıran nedenlerin en önemlisi hemolitik anemi veya hemolize yol açan sepsis, yanıklar ve transfüzyon reaksiyonlarıdır. Bilirubin uptake ve konjugasyonu bazı ilaçlar, sepsis ve viral hepatitle etkilenir. Bilirubinin atımındaki bozukluk intrahepatik kolestaza ve konjuge hiperbilirubinemiye yol açar. Bilirubin eksresyonuna sebep olan en önemli nedenler viral ve alkolik hepatit, siroz ve ilaca bağlı kolestazisdir.
Cerrahinin asıl konusu Ekstrahepatik biliyer obstruksiyona yolaçan koledokolitiyazis, benign safra yolları darlığı, periampullar kanser, Kolanjiyokarsinoma primer sklerozan kolanjit gibi birçok hastalık.
Fizik Muayene Gözlerde ve vucutta sararma Sarılık bilirubin seviyesi 2.5 mg/dl ye ulaşınca skleralarda; 6 mg/dl ye ulaşınca da deri ve mukus membranlarda belirgin hale gelir İdrar renginde koyulaşma Akolik gayta mevcuttur. Direkt bilirubinemi, bilirubinuri ve akolik gayta üçlüsü tıkanma sarılığı göstergesidir.
Biyokimyasal Değerlendirme Tıkanma sarılıklarında direkt bilirubin artmaktadır; ancak direkt bilirubinemi, intrahepatik kolestaz ile tıkanma sarılıklarını ayırmada yeterli değildir. İndirekt bilirubin böbreklerden filtre edilemediğinden, idrarda bilirubin saptanması direkt hiperbilirubinemi göstergesidir.
Biyokimyasal Değerlendirme Neoplastik tıkanıklıklarda bilirubin düzeyi genellikle daha yüksektir. Tıkanıklığa kolanjit eşlik etmediği sürece ALT ve AST yükseklikleri belirgin değildir. Tıkanma sarılıklarında alkalen fosfotaz, gama glutamil transferaz ve 5 -nükleotidaz düzeylerinin yükselmesi önemli bulgulardandır. Vitamin K eksikliğine bağlı olarak protrombin zamanında uzama gözlenebilir.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Ekstrahepatik safra yolları obstruksiyonundan kuşku duyulan hastalarda ilk uygulanacak görüntüleme, ultrasonografi olmalıdır. Ekstrahepatik (>10 mm) veya intrahepatik (>4 mm) dilatasyon, biliyer obstruksiyonu düşündürür. Ultrasonografi ayrıca muhtemel bir sarılık nedeni olabilecek safra taşı, karaciğer metastazı veya pankreas, karaciğerdeki bir kitleyi de gösterir.
Keza biliyer dilatasyonu gösterme de Bilgisayarlı Tomografi (BT) de çok duyarlıdır. Safra taşlarının tanınmasında, BT ultrasonografiden daha az etkindir. Bununla beraber BT ekstrahepatik obstruksiyonun yerini ve nedenini saptamada ultrasonografiden daha doğru sonuç verir. Spiral BT, periampuller tümörlerin damarsal tutulumları gibi ilave evrelendirme bilgilerini de verebilir. Taşa bağlı bir biliyer obstruksiyon düşünüldüğünde ilk yapılacak radyolojik değerlendirme ultrasonografi, halbuki periampuller bir tümör kuşkusunda BT ilk başvurulacak görüntüleme yöntemidir..
Manyetik Rezonans Görüntüleme son yıllarda önemli değerlendirme yöntemi olarak sunulmuşlardır. MRCP ile safra yollarının değerlendirilmesi ile gereksiz girişimsel işlemler azaltılmıştır. Direkt Kolanjiografi: Safra yollarının en iyi görüntülenmesi, safra yollarına kontrast madde verilerek elde edilebilir. Direkt kolanjiografi üç yolla elde edilebilir. Bu yöntemler; perkütan transhepatik kolanjiogafi, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ve intraoperatif kolanjiografidir. ERKP, duodenum, ampulla, safra kanalları ve pankreatik kanalların görüntülenmesini sağlayan kombine endoskopik ve radyografik bir tetkiktir. Hem ERKP hem de PTK tedavi amacıyla da kullanılabilirler.
Tıkanma sarılığı, kolanjit, sepsis, çoklu organ yetmezliği, koagülopati ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. Tıkanma sarılığının en sık komplikasyonu olan kolanjitte sarılık, ateş ve sağ üst kadran ağrısıyla karakterize Charcot üçlüsü gözlenmektedir.
Tıkanma sarılığı tedavisinde amaç, tıkanıklığın ortadan kaldırılmasıdır. Endoskopik, radyolojik yada cerrahi yöntemler kullanılabilir. Bu tekniklerle uygulanabilen yöntemler; drenaj, stentleme yada dilatasyondur. Radikal cerrahi; özellikle malign hastalıklarda pankreatikoduodenektomi yada koledok eksizyonunu yapılabilir. Palyasyon amacıyla bypass yada stentleme uygulanabilir. Büyük koledok taşları varlığında koledok eksplarasyonu ve taşın çıkartılması uygulanabilir.