Çeþitli organ ve sistemleri tutan týbbi hastalýklarýn

Týbbi Durumlar ve Depresyon Doç. Dr. Nalan Kalkan OÐUZHANOÐLU* Çeþitli organ ve sistemleri tutan týbbi hastalýklarýn seyri sýrasýnda gerek belirti gerek sendrom düzeyinde görülen en yaygýn bozukluk depresyondur. Ayaktan yada yatarak izlenen bu hasta grubunda bildirilen depresyon yaygýnlýðý %9-58 gibi çok geniþ aralýða daðýlmaktadýr ve hastalarýn ancak yarýya yakýnýnýn tanýnabildiði ileri sürülmektedir. Hastalarýn %25 kadarýnda depresyon týbbi hastalýk öncesi, %75 kadarýnda ise týbbi hastalýða ve onun etkilerine reaksiyon biçiminde ortaya çýkmaktadýr (Özkan ve ark. 1994, Rouchell ve ark. 1996). Ülkemizde saðlýk ocaðýna baþvuran hastalarda bedensel ve ruhsal hastalýklarý araþtýran kapsamlý çalýþmalar yapýlmýþtýr. Depresyonun sýk görülen psikiyatrik sorunlar arasýnda olduðu ve yüksek oranda kronik bedensel hastalýkla birlikteliði gösterilmiþtir. Ancak hekimler tarafýndan yeterince tanýnamadýðý bunun da bedensel belirtilerin ön planda olduðu klinik görünüm nedeniyle olabileceði öne sürülmüþtür (Rezaki 1995, Üçok 1995, Saðduyu ve ark. 2000). Týbbi hastalýklarla depresyon arasýndaki iliþki ilgi çekici ve karmaþýktýr. Kimi kez rastlantýsal olarak birarada bulunabilirler. Bedensel hastalýklarýn bazýlarýnýn doðrudan, bazýlarýnýn stres etmeni olarak ikincil depresyona yol açtýðý bilinmektedir. * Pamukkale Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, DENÝZLÝ Hastalýk doðrudan yada dolaylý olarak beynin düzenleyici, bütünleyici iþlevinin bozulmasýna yol açabilir. Depresyon, immün sistemi etkileyerek týbbi hastalýðýn seyrini deðiþtirebilir. Ayrýca depresif hastalarýn saðaltým için isteksiz olmasý süreci olumsuz etkiler. Pratik uygulama içinde depresyon ve bedensel hastalýk arasýnda nedensel iliþki kurmak güçtür. Hastalýklarýn depresyon için özgün olmayan stres etkenleri olarak rol oynadýklarý kanýsý daha fazladýr. Sürecin iyi seyretmesi, olasýlýkla bireyin bu stres etmenine giderek uyum saðlamasý yada fiziksel hastalýðýn düzelmesi ile iliþkilendirilir (Özmen ve Aydemir 1993, Özkan ve ark. 1994). Hemen her yaþ grubu için yeni baþlayan major depresyonun týbbi hastalýk riskini arttýrdýðý bilinmektedir. Çocuklarda özellikle immünolojik deðiþikliklere yol açan fiziksel hastalýklarýn en fazla major depresyonla iliþkili olduðu belirtilmektedir (Cohen ve ark. 1998). Depresyonu olan yaþlý kadýnlarda depresif belirti sayýsýnýn artmasý ile týbbi hastalýktan ölüm riskinin artmasý (kanser dýþýnda) oldukça ciddi bir iliþkiyi göstermektedir (Whooley ve Browner 1998). Yaþlý bireyler arasýnda artan ölüm, miyokard infarktüsü yada inme riskinin depresif belirtilerdeki artýþla iliþkili olduðu ve depresyon varlýðýnýn geliþecek ciddi týbbi hastalýklarýn bir iþareti olabileceði ileri sürülmektedir (Wassertheil Smoller ve ark. 1996). 116

TIBBÝ DURUMLAR VE DEPRESYON Bedensel hastalýðý olan hastalarla ilgilenen hekimler için hastalýðýn hangi evresi ile karþýlaþtýðýný bilmek önemlidir. Çünkü bu evrelerde gözlenen belirtilere atfedilen anlamlar deðiþebilir. - Depresyon kimi kez týbbi durumlarýn belirti ve bulgularýndan önce ortaya çýkabilir ve özellikle sorgulanmadýðýnda tanýnma þansý azalýr. Tersine, doðal olabilen duygusal tepkiler depresyon lehine yorumlanabilir. Birdenbire karþýsýna çýkan hastalýk bireyin yaþamdan beklentilerinin deðiþmesine ve geçmiþte býrakýlanlarla ilgili kaygýlara yol açabilir. Bu doðal tepki sorumlu saðaltým ekibinin bilmesi gereken bir durumdur. Henüz klinik belirtilerin hangi nedenle ortaya çýktýðýnýn belirlenemediði dönemde hasta ile karþýlaþan hekim, bedensel ve ruhsal bozukluklarda ortak olan belirtileri yanlýþ alanlara yerleþtirme riski taþýyabilir (Rouchell ve ark. 1996, Özmen ve Saðduyu 1997). - Týbbi taný belirlendikten sonra depresyon eklendi ise bedensel belirtiler daha þiddetli bir görünüm alabilmektedir. Týbbi durumlarla orantýlý olmayan keder, hüzün hali, çevrenin de gözlediði ilgi ve istek azalmasý, týbbi giriþimlere kayýtsýz yada isteksiz tutum, týbbi durumun elverdiðinden daha az iþlevsellik gibi belirtiler depresyon tanýsýný düþündürmelidir. Hastalýðýn oluþturduðu yeti yitimi, umutsuzluk, çaresizlik duygularýný gözleyen hekim, hastasýný ya depresif sendrom alanýnda ya da olaðan tepkiler içinde bir hasta olarak deðerlendirecektir. Görüþmelerde hasta için hastalýðýnýn anlam ve önemi, özkýyým düþünceleri, psikososyal stres etmenlerinin araþtýrýlmasý geliþen durumun anlaþýlmasýna katkýda bulunur. - Bedensel hastalýklar; tuttuðu alanlar, etkilediði iþlevlerle ziyaret ettiði kiþiyle geçirdiði zaman boyunca onun fiziksel ve ruhsal gücünü azaltarak bireyi uzun süre tehdit edebilir. Süreç boyunca bu istenmedik ziyaretçiyi aðýrlamak zorunda kalan birey, ziyaretçinin yol açtýðý kayýp, hayal kýrýklýðý, gelecek endiþesi, baðýmsýzlýk ve yeterlilik kaybý korkularý ile baþ baþa kalabilir. Baðýmlýlýk gereksiniminin artmasý sonucu fiziksel etkinlikten kaçýnma, bazen öfke ve saldýrganlýk, özkýyým ortaya çýkabilir. Süregenleþtikçe bireyin yaþamýnýn hemen her alanýný etkiler, ortaya çýkardýðý komplikasyonlar yoluyla ciddi baþetme sorunlarý doðurur, umut ve beklentiler azalýr. Sonuçta, saðaltým ve saðaltým ekibine uymama, uygun saðaltýma karþýn altta yatan hastalýk belirtilerinin düzelmemesi yani saðaltýma olumsuz yanýt, týbbi hastalýðýn elverdiðinden daha düþük iþlevsellik, azalmýþ yaþam kalitesi ile kötü seyir, hatta ölüm riskinin artýþý gibi olumsuz sonuçlar geliþebilir (Özkan ve ark. 1994). Depresyonun tanýnabilmesi amacýyla geliþtirilen yardýmcý ölçme araçlarý pratik uygulamada sýkça kullanýlmaktadýr. Bunlardan biri Hamilton Depresyon Ölçeðidir. Ölçeðin þýklarýndan 13'ünün bedensel belirtileri içermesi týbbi hastalardaki depresyonun tanýnmasýnda sorun yaratmaktadýr. Biliþsel iþlevlerle ilgili maddeleri daha fazla olan Beck, zihinsel süreç düzensizliði olan hastalarda depresyon adýna yanlýþ pozitif deðerlendirmeye yol açabilir (Arzýk ve Rodopman 1993). Zigmond ve Snaith tarafýndan geliþtirilen Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeði bedensel hastalýðý olan bireylerde anksiyete ve depresyonu duyarlý ve tutarlý biçimde ölçen, hýzlý ve kolay kullanýlabilen bir tarama aracýdýr (Aydemir 1997). Uygulama sýrasýnda hastalarýn genel olarak duygusal ve biliþsel belirtilerini dýþlayarak daha çok bedensel sorunlara yoðunlaþmasý ayrýca ölçeklere uyum gösterme güçlükleri duygulaným belirtilerini ölçme sorunlarýný arttýrmaktadýr. Bu karýþýklýðýn saðaltým ekibine bulaþarak belirsizlik bulutunu arttýrmamasý ve çalýþma becerilerini engellememesi için izlenecek klinik yaklaþým ne olabilir? Depresyonun temel belirtilerinden olan azalmýþ benlik saygýsý, yetersizlik, suçluluk duygularý, irritabilite, apati, ilgi kaybý, zevk alamama gibi duygudurum ya da duygulanýmla ilgili yakýnmalar dikkatle araþtýrýlmalý, uykusuzluk, yorgunluk, baþaðrýsý, kilo deðiþiklikleri gibi bedensel yakýnmalar, bellek sorunlarý ve evlilik, iþ stresi ile baþedebilme becerisi, sosyal geri çekilme, ekonomik sorunlar gibi yaþamla ilgili deðiþiklikler soruþturulmalýdýr. Hastalarýn duygularýný kendiliðinden dile getirmeleri, görüþme sýrasýnda göz temasýnýn olmamasý, üzüntülü görünüm, azalmýþ beden devinimi, konuþma hýzý ve ritminde azalma, yanýt süresi uzamasýnýn fark edilmesi depresyonun göstergeleri olabilir. Depresyonda ortaya çýkan nörovegetatif bulgularýn ayýrýcý tanýyý güçleþtirdiði açýktýr. "Saðaltým yan etkisi mi, depresyon belirtisi mi yoksa týbbi hastalýðýn görünümü mü" gibi akla takýlan sorularýn 117

OÐUZHANOÐLU NK. yanýtlarý araþtýrýlmalýdýr. Genel olarak depresyonlu týbbi hastalarda bu belirtiler daha fazla sayýda ve daha þiddetli ortaya çýkar. Güçsüzlük, yorgunluk gibi yakýnmalar diðer fizik belirtilerle iliþkilidir ve major depresyonun tersine günün ilerleyen saatlerinde kötüleþir. Belirtilerin süresi, þiddeti, düzelme anlarý, daha önce ortaya çýkýp çýkmadýðý soruþturulmalýdýr. Hemen her gün ve gün boyu yaþanan belirtiler depresyon lehinedir. Bu tablonun 3 ay ve daha fazla sürmesi, kendiliðinden düzelme ya da plaseboya yanýt verme olasýlýðýný ortadan kaldýrýr (Rouchell ve ark. 1996, Sheldon 1999). Týbbi hastalarda ortaya çýkan depresyonun klinik özellikleri, belirti daðýlýmý ve gidiþ özellikleri genel psikiyatride görülen depresyondan farklýlýklar gösterebilmektedir. Bedensel bulgular fiziksel hastalýkla da iliþkili olabileceðinden depresyonun tanýnmasýnda duygusal ve biliþsel bulgular daha önem kazanmaktadýr. Týbbi hastalarda geliþen depresyonun özellikleri olarak geç baþlangýç, mental durum bakýsýnda daha fazla "organik görünüm", düþük oranlarda depresyon ve alkolizm aile öyküsü, daha az özkýyým düþünce ve davranýþlarý bildirilmektedir (Rouchell ve ark. 1996). Bellek sorunlarý, depresif irritabilite, yorgunluk, uyku bozukluðu, kilo kaybý gibi belirtiler sýkça ifade edilir. Cavanaugh, hastalardaki çekirdek bulgular listesinde baþarýsýzlýk duygularý, ilgi kaybý, cezalandýrýlma hissi, özkýyým düþünceleri, kararsýzlýk ve anhedoniyi tanýmlamýþtýr (Özkan ve ark. 1994). Yaþlý hastalarda depresyona sýk olarak anksiyete, yorgunluk, bellek kusurlarý, hipokondiriyazis ve aðrý eþlik eder (Akiskal 2000). Major depresyon tanýsý konan hastalarýn daha ciddi ve daha fazla týbbi hastalýklarý olduðu bildirilmektedir (Coulehan ve ark. 1990). Týbbi hastalardaki major depresyonun tanýmasýnda etkin olan biliþsel ve somatik belirtileri araþtýran bir çalýþmada, genç hastalar için ilgi kaybý, suçluluk duygularý, özkýyým düþünceleri ve depresif duygudurumun, yaþlý hastalar arasýnda ise ilgi kaybý, uykusuzluk, özkýyým düþünceleri ve hipokondriyazisin belirleyici olduðu oysa yorgunluk, kilo kaybý, cinsel belirtiler ile bedensel anksiyetenin depresyon tanýsýnda etkinliðinin az olduðu ileri sürülmüþtür (Koenig ve ark. 1993). Fizik hastalýðý olanlarda özkýyýmýn öncül belirleyicileri arasýnda olumsuz yaþam olaylarý, sosyal geri çekilme, depresyon, alkol ve madde kullanýmý, ailede özkýyým öyküsü gibi etmenlerden söz edilmektedir. Özkýyým riskini arttýran hastalýklarýn ortak özelliði yaþam kalitesini bozmalarý, yaþam süresini kýsaltmalarý, psikososyal uyumu ileri düzeyde bozmalarýdýr. Genel olarak hastalýk belirtileri çýktýktan, taný konduktan sonraki bir ay ile bir yýllýk dönemde ani ve hýzla geliþen psikososyal zorlanmalar ve uyum güçlükleri özkýyým riskini arttýrmaktadýr (Yýlmaz ve Özkan 1996). Hastanýn psikolojik sorunlarýnýn yanýnda týbbi sorunlarýnýn da tanýmlanmasý gereklidir. Ayrýntýlý bir hastalýk öyküsü, özellikle depresyonun fizik belirtileri ile iliþkilendirilemeyen belirti ve bulgular araþtýrýlmalýdýr. Önceki týbbi öyküyü deðerlendirirken depresif sendromun eþlik edip etmediði, kullanýlan ilaçlar (özellikle depresyona yol açabilen ilaç kullanýmý) alkol ve diðer maddelerin kullanýmýna yönelik sosyal öykü, depresyon ya da diðer psikiyatrik bozukluklara yönelik aile öyküsü tanýya yardýmcý olabilir. Ýyi bir fizik muayeneyi izleyen uygun laboratuvar testleri depresyon belirtilerinin iliþkilendirilebileceði týbbi nedenlerin ayrýþtýrýlmasýný kolaylaþtýracaktýr (Rouchell ve ark. 1996, Sheldon 1999). Sonuç olarak altta yatan týbbi süreçler, fizyolojik, fizyopatolojik deðiþimler, ilaç etkileþimleri daha anlaþýlýr duruma gelebilecektir. Sonuç olarak depresyon belirtilerinin týbbi hastalarda biraz farklý özellikler taþýdýðý görülmektedir. Depresyon tanýsýnda bedensel belirtilerden çok duygu-davranýþ-biliþsel alan deðiþiklikleri önemli olabilmektedir. Dikkatli bir deðerlendirme sonucu depresyon kliniðini tanýyabilen hekim sýnýflama sistemleri içine bu görünümü yerleþtirmeye çabalayacaktýr. Üzerinde tam olarak uzlaþýlmýþ bir sýnýflama belirtilmemektedir. Sýk kullanýlan Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) ve Dünya Saðlýk Örgütü (1992) sýnýflandýrmalarý içinde týbbi hastalarda görülen depresyon ölçütlerine yer verilmiþtir. DSM-IV'de Genel Týbbi bir Duruma Baðlý Depresyon (Major Depresyon benzeri, Depresif Özellikler gösteren alt tipleri) ve ICD-10'da Organik Depresif Bozukluk tanýlarýnýn ortak özelliði "etiyolojik iliþkiyi" istemeleridir. Depresyon ve týbbi durumun fizik ve laboratuvar incelemeleri ile kanýtlanmýþ iliþkisi ya da iki bozukluðun baþlama, alevlenme ve yatýþma süreçlerindeki birlikteliðin kanýtlarý gerekmektedir. Her ikisinde de belirti görünümleri birincil 118

TIBBÝ DURUMLAR VE DEPRESYON depresyon ölçütlerinden ayrýmlaþtýrýlmamýþtýr. Eðer depresyon týbbi hastalýðýn belirtilerine duygusal tepki ile sýnýrlý olarak deðerlendirilmiþse taný her iki sistemde de uyum bozukluðu olarak ele alýnmaktadýr (ICD-10'da Kýsa Depresif Tepki, Uzamýþ Depresif Tepki; DSM-IV'de Depresif Duygudurumla Giden). Cavanaugh, DSM-III-R modifikasyonu ile major depresyon ölçütlerinde bu hastalara özgü olabilecek bazý deðiþiklikleri önermektedir. Fiziksel hastalýkla ilgili bedensel belirtilerin dikkate alýnmamasýný önermiþ ve týbbi hastalýða ya da saðaltýma baðlý olmayan düþünce yetisi ve dikkat bozukluðu, yeterince saðaltýma katýlmama, düzelen týbbi duruma karþýn alt düzeyde iþlevsellik gösterme gibi ölçütleri eklemiþtir. Ölçütleri tam olarak karþýlamayan grupta major depresyon yerine deðiþken disfori ile reaktif depresyonu önermektedir (Yücel ve Turgay 1994, Rouchel ve ark. 1996). Depresyonu tanýmanýn önemi nedir? Týbbi duruma eþlik eden depresyonun mortalite ve morbiditeyi arttýrdýðý bilinmektedir. Týbbi hastalýðý olan yaþlý hastalarda yapýlan bir çalýþmada, depresif belirti sayýsýnýn artmasý ile fonksiyonel ve biliþsel bozulmanýn arttýðý ve mortalite oranlarýn daha yüksek olduðu bildirilmektedir (Covinsky ve ark. 1999). Depresyonu nedeniyle ýzdýrap içinde olan hasta, fiziksel hastalýðýnýn yol açtýðý bedensel belirtilerini daha aðýr yaþar. Bu durum týbbi hastalýðýnýn gidiþini daha da kötüleþtirmekte, meslek, aile ve sosyal iliþkilerde yetersizliklere yol açmakta, yaþam kalitesini bozmaktadýr. Hastanýn týbbi saðaltýma direnmesi ile iyileþmesi gecikir ve bunun sonucunda, saðaltým süresi uzar, yinelenen hastane yatýþlarý ile saðlýk giderleri yükselebilir. Doðal olarak, bu olumsuzluklarý yaþayan bireyin hemen tanýnma ve saðaltýlma hakký doðmaktadýr. Genel týbbi durumlar arasýnda depresyonun sýk görüldüðü endokrin hastalýklar, hormonlar ve davranýþlar arasýndaki iliþkiyi deðerlendirmede önemli bir alan oluþturmaktadýrlar. Tablo 1 de depresyonun endokrin hastalýklardaki yaygýnlýðý topluca gösterilmektedir (Kathol 1996). Bedenin genel metabolik aktivitesini düzenlemek olan tiroid hormonlarýnýn iþlevlerindeki bir bozukluk beyin aktivitesini etkileyerek mental süreç Tablo 1. Endokrin hastalýklarda görülen major depresyon yaygýnlýðý Endokrin bozukluk % oranlarý Diabetes mellitus 7-33 Hipotiroidizm 33-43 Hipertiroidizm 30-70 Hiperparatiroidizm 11-43 Cushing sendromu 35-86 Addison hastalýðý 48 Feokromasitoma 12-18 Akromegali 2,5 deðiþimlerine yol açabilir. Kimi kez beyindeki fizyolojik olaylarýn psikolojik görünümleri henüz hormonal bozukluk görülmeden önce ortaya çýkar ya da hastalýðýn komplikasyonlarýna ikincil geliþebilir (Coþar 1999, Özkan 1993). Hipertiroidizmde metabolizmanýn hýzlanmasý ile ilgili belirti ve bulgular gözlenir. Hastalarda karþýlaþýlan ajitasyon, disfori nedeniyle ajite depresyon ayýrýcý tanýsý yapýlmalýdýr. Ender olarak yaþlý hastalarda hipermetabolizma bulgularý yerine letarji, depresif duygudurum, psikomotor retardasyon gibi major depresyon görünümü ortaya çýkabilir. Apatetik hipertiroidizm denilen bu durumun tanýnmasý önemlidir. Hipertiroidli hastalar sýklýkla depresyon belirtileri gösterir ancak çoðu kez duygudurum bozukluðu ölçütlerini karþýlamazlar (Stern ve Prang 1995, Coþar 1999). Hipotiroidizm kliniðinde, tiroid bezinin hipoaktivitesi nedeniyle genel metabolizma yavaþlamasý vardýr. Biliþsel iþlevleri de yavaþlayan hasta kendini bir sis bulutu içindeymiþ gibi ifade eder. Halsizlik, letarji, unutkanlýk, yavaþ konuþma, apati, irritabilite, bazen agresyon gözlenir. Ýlgi ve istek azalmasý, sanrý ve özkýyým düþünceleri, cinsel isteksizlik, halsizlik, aþýrý uyku gereksinimi ve enerji azalmasý gibi belirtilerin varlýðý major depresif bozuklukla ayrýmýný güçleþtirmektedir (Oðuzhanoðlu ve Oðuzhanoðlu 1997). Primer depresyon düþünülen hastalarda hipotiroidizm sýklýðýnda artýþ bildirilmiþtir. Ayýrýcý tanýda laboratuvar deðerlendirmeleri yardýmcý olabilir. Hipotiroidi hastalarýnda, depresyon hastalarýnýn tersine TRH'ya artmýþ TSH yanýtý bulunur. Fizik muayenede hipotirodizme eþlik eden fiziksel belirtiler, depresif duygulaným 119

OÐUZHANOÐLU NK. ifadeleri, ailede duygudurum bozukluðu öyküsü iki hastalýðýn ayrýmýnda yardýmcýdýr (Rubin ve King 1995). Subklinik hipotiroidizmli hastalarda yaþam boyu depresyon sýk görülmektedir (Stern ve Prang 1995). Hipotiroidizmin azalmýþ 5-HT etkinliði ve artmýþ depresyon sýklýðý ile birlikte olduðunu belirten çalýþmacýlar, tiroksin saðaltýmýnýn 5-HT duyarlýlýðýný geri döndürerek depresyon belirtilerinde düzelmeye yol açtýðýný varsaymaktadýrlar (Cleare ve ark. 1996). Kalsiyum yoðunluðunu ayarlayan parathormonu paratiroid bezi salgýlar. Ýþlevinin bozulmasý beyin kalsiyum düzeyinin deðiþmesi ve nörokimyasal ileticilerin metabolizmasýnýn bozulmasýna yol açar. Hiperparatiroidizm genellikle yavaþ ve sinsi baþlayan bir durumdur. Depresyon sýk karþýlaþýlan bir ruhsal belirtidir. Ender olarak paranoid psikotik belirtiler de eklenebilir. Psikolojik belirtilerin varlýðýnda ayýrýcý taný güçleþebilir. Sakane ve arkadaþlarý (1995), 10 yýl depresyon tanýsý ile saðaltýlan ancak yükselen parathormon ve serum kalsiyum düzeyleri sonucu primer hiperparatiroidizm tanýsý konan yaþlý bir erkek hasta bildirmiþlerdir. Süregen depresyon, hafif biliþsel yýkým, þüpheli fizik belirtileri olan vakalarda hiperparatiroidizm ayýrýcý tanýda ele alýnmalýdýr. Emosyonel labilite, kolay yorulma, disfori, anhedoni, özkýyým düþünceleri major depresyonu düþündürebilir. Eðer hiperkalsemi klinik belirtileri yok, depresyonun atipik görünümleri varsa serum kalsiyum düzeylerinin araþtýrýlmasý düþünülmelidir (Rubin ve King 1995). Hipoparatiroidizmde, genelde suçluluk duygularýnýn bulunmadýðý depresyon, sosyal içe çekilme, aðlama ve sinirlilik gibi dalgalanmalarla seyreden ve kendiliðinden düzelebilen belirtiler ortaya çýkabilir (Coþar 1999, Oðuzhanoðlu ve Oðuzhanoðlu 1997). Böbrek üstünde yerleþmiþ olan adrenal bez, medullasý ile katekolaminleri, korteksi ile kortizol, aldosteron gibi hormonlarý üretmektedir. Yaþam için temel olan adrenal hormonlarýn hem aþýrý aktivitesi hem de yetersizliði mental iþlevlerde ciddi sorunlar yaratmaktadýr. Cushing sendromu, ACTH'nin aþýrý salýnýmý ile ortaya çýkan adrenal korteks hiperplazisine baðlý geliþen ve birçok sistemin etkilenmesi sonucu çeþitli klinik belirti ve bulgunun görüldüðü bir bozukluktur. Cushing sendromlu hastalarda major depresyon ve atipik depresyon yaygýn klinik tanýlar arasýnda yer almaktadýr (Dorn ve ark. 1995). Hipofize baðlý Cushing hastalarýnýn yarýsýnda görülen major depresyonun olumsuz yaþantýlar, ileri yaþ, kadýn olma, yüksek üriner kortizol düzeyi, ciddi klinik durumla iliþkili olduðu belirtilmektedir (Sonino ve ark. 1993, Kelly 1996). Her iki hastalýk grubunda da azalmýþ REM latansý, anormal DST bulgularý görülebilir. Muayenede Cushing e özgü fizik belirtiler ayýrýcý tanýda yararlýdýr ancak erken devrede görülmeyebilir. Cushing hastalarý depresiflere göre kendilerini sabah daha iyi hissederler, daha az suçluluk ve umutsuzluk taþýrlar (Hendrick ve Garrick 2000). Genelde yineleyici ve süregen özellik taþýyan depresyonun, hipokampal nöron yýkýmýndan kaynaklanabileceði ileri sürülmektedir (Stern ve Prang 1995). Sonino ve arkadaþlarý (1993), hem cushing sendromu hem de gravis hastalýðýnýn prodromal evresinde (sýra ile %27, %14) depresyona bir yatkýnlýk olduðunu öne sürmüþlerdir. Depresyonun saðaltým sonrasý %70 oranýnda düzeldiðini ancak standart psikiyatrik saðaltýma yanýt vermeyen hastalarda bunun bir endokrinal nedene baðlý olabileceðini bildirmiþlerdir. Hemen her depresif hastada yorgunluk, enerji azalmasý, irritabilite, bellek ve dikkat bozukluðu, uykusuzluk yanýsýra libido azalmasý, özkýyým düþünceleri alýþýlmadýk psikotik özellikler klinik görünümün dikkati çeken belirtileridir (Stern ve Prang 1995, Rubin ve King 1995, Kathol 1996). Duygudurum bozukluklarý yönünden ailesel yüklülük gösteren olgularda depresyon melankolik özellik gösterebilmektedir (Özkan 1993). Adrenal korteks yetersizliði sonucu oluþan ve çok sýk görülmeyen bir hastalýk olan Addison kliniðinde depresyon, apati, isteksizlik, biliþsel iþlev bozukluklarý sýk karþýlaþýlan ruhsal sorunlardýr. Glukokortikoid uygulamasýyla sorunlar büyük oranda düzelmektedir. Hastalýðýn erken döneminde yaygýn ve ciddi biliþsel iþlev bozukluðu ortaya çýkabilir. Güçsüzlük, yorgunluk, iþtahsýzlýk gibi özgün olmayan yakýnmalara ek olarak bazý hastalarýn major depresyon ölçütlerine uyduðu bildirilmektedir (Oðuzhanoðlu ve Oðuzhanoðlu 1997, Coþar 1999). Hipopituitarizm (Simmond hastalýðý) kliniðinde ciddi ruhsal belirtiler içinde depresyona sýklýkla rastlanmaktadýr. Belirgin enerji azlýðý, hareketlerde 120

TIBBÝ DURUMLAR VE DEPRESYON yavaþlýk, bellek bozukluðu ve durumlarýna karþý kayýtsýzlýk gözlenebilmektedir. Hormon yerine koyma saðaltýmý ile belirtiler düzelmektedir. Ýsteksizlik ve apati, süregen bozukluðu olanlarda kalýcý olabilir (Coþar 1999). Diabetes mellitus (DM), glukagon artýþý veya insülin yetersizliði sonucu geliþen yüksek plazma glukoz düzeyi ile giden bir hastalýktýr. Birçok sistemi etkileyen bir hastalýk olduðu için göz, böbrek, damar ve sinirlerde ciddi komplikasyonlarý olabilir. Süregen, ciddi komplikasyonlarla baþetme çabasýyla düzenli saðaltým ve sýk kontrol gerektiren bu hastalýk, yakýn çevrenin ilgi ve desteðinin zamanla kaybolacaðý ve cinsel yeterliliðin azalacaðý endiþesi yaþatýr. Matem, isyan, yadsýma, kýzgýnlýk tepkileri geliþebilir. Diabette yaþam boyu major depresyon oraný (%33) yüksektir (Özkan 1993, Oðuzhanoðlu ve Oðuzhanoðlu 1997). Depresyon ve diabette letarji, kilo kaybý, umutsuzluk, uykusuzluk, psikomotor retardasyon sýk karþýlaþýlan ortak belirtilerdir. Bu durum depresyonun tanýnmasýný güçleþtirebildiði gibi yanlýþ olarak depresyon tanýsýnýn konmasýna da yol açabilir. Týbbi tedavisi iyi giden bir hastada bu belirtilerin varlýðý depresyon lehine düþünülmelidir. Özellikle Tip 2 diyabette ortaya çýkan biliþsel deðiþikliklerin depresif duyguduruma baðlý olarak geliþebileceði de bildirilmektedir (Rubin ve King 1995). Diyabetik hastalarda depresyon, süregen aðrýlý nöropatik duruma ikincil olarak geliþebileceði gibi ortaya çýkan organik ya da psikojenik cinsel sorunlar nedeniyle de görülebilir (Oðuzhanoðlu ve Oðuzhanoðlu 1997). Akinlade ve arkadaþlarýnýn (1996) Nijeryalý diabet hastalarý üzerinde yaptýklarý araþtýrmada, insüline baðýmlý olanlarýn olmayanlara göre daha fazla depresyon gösterdiði (sýra ile %37.8, %15.2), zevk alamama ve zevk verici etkinliklere ilgisizliðin de sýk görülen belirtiler olduðu bildirilmiþtir. Diyabetik hastalardaki depresyonun yineleyici olduðu, depresyon þiddetini erken dönemde varolan nöropatinin etkilediði ve kan þekeri regülasyonunun depresyonsuz olanlara göre daha kötü olduðu ileri sürülmektedir (Lustman ve ark. 1997). Benzer sonuçlarý bildiren Kovacs ve arkadaþlarýnýn (1997) çalýþmasýnda, insüline baðýmlý genç diabetiklerin deprese psikiyatrik hasta grubuna göre depresyon evrelerinin daha uzun süreli olduðu ve kadýn diabetiklerin erkeklere göre yineleme oranlarýnýn daha çok olduðu bulunmuþtur. Bipolar hastalar arasýnda da DM yaygýnlýðý %9.9 dur. Komorbiditenin genetik iliþkiye baðlý olabileceði belirtilmektedir. Daha ciddi gidiþ gösteren bu hastalarýn hastaneye yatýþ oranlarýnýn yüksek olduðu ileri sürülmektedir (Cassidy ve ark. 1999). Sonuç olarak endokrin bozukluklar ile depresyonun yakýn iliþkisi yadsýnamaz. Özellikle biliþsel iþlev bozukluðu ile duygulaným belirtilerine sahip hastalar, psikiyatrik görünümü atipik yada deðiþken olanlar, öykülerinde psikiyatrik bozukluk bildirmiþ endokrin hastalarý yada öyküde endokrin bozukluk bildirmiþ olan psikiyatri hastalarýnda iyi ve ayrýntýlý öykü, muayene ve uygun laboratuvar incelemeleri gerekmektedir. Taný ve saðaltým süreçlerini endokrinolog ve psikiyatristin birlikte kullanmalarý ideal bir yaklaþýmdýr. Nöroloji hastalarýnda depresyonun yüksek oranlarda olduðu bilinmektedir. Yatan hastalarýn hemen hemen yarýsýnda depresyon ve anksiyete bozukluklarý tespit eden Lykouras ve arkadaþlarýnca (1996) yapýlan çalýþmanýn bir diðer boyutu, nörologlarýn bu hastalarýn yalnýz %12 sini tanýyabilmiþ olmalarýdýr. Parkinson hastalarýnda ortalama %4-70 arasýnda depresyona rastlanmaktadýr. Hastalarýn dörtte birinde parkinsona özgü motor belirtiler ortaya çýkmadan yada baþladýktan sonraki bir yýl içinde depresyon görülür. Depresyonun oluþunda çok çeþitli etkenlerin rol oynadýðý belirtilmektedir. Hastalarýn yaþlý olmasý, döneme ve hastalýða özgü bedensel-duygusal kayýplarýn farkedilmesine tepki, hastalýkta striatal, mezolimbik, mezokortikal tutulum nedeniyle dopamin, serotonin, noradrenalin gibi nörotransmitterlerin yoðunluðunun azalmasý ve parkinsonda kullanýlan ilaçlar sorumlu olabilir. Ümitsizlik, çaresizlik, disforik duygudurum, anksiyete, irritabilite, geleceðe yönelik karamsarlýk, uyku bozukluðu, iþtahsýzlýk ve cinsel istek azlýðý gibi belirtiler görülür. Psikotik belirtiler ve özkýyým davranýþý enderdir (Rouchell ve ark. 1996). Suçluluk duygusu ve kendini kýnama olmadan elem hali ve anksiyete komorbiditesi parkinsondaki depresyonda sýk görülmektedir (Kýrpýnar ve Coþkun 1995, Rouchell ve ark. 1996). Depresyon seyri ile ilgili çalýþmalarýn bir kýsmý, parkinson hastalarýnýn depresif olan ve olmayan þeklinde ikiye ayrýlabileceði ve süreç içinde bu özelliklerinin deðiþmeden kalacaðýný ileri sürmektedir. Biyolojik 121

OÐUZHANOÐLU NK. çalýþmalarda BOS 5-HIAA düþüklüðünün depresyon geliþiminde rol oynadýðý ancak anormal DST sonuçlarý kadar yeterli bir gösterge olmadýðý belirtilmektedir. Parkinsonlu depresiflerin, zamanla ileri düzeyde yeti yitimi ve daha fazla frontal lob tipi nöropsikolojik defisit gösterdikleri belirtilmektedir (Kýrpýnar ve Coþkun 1995). Postural dengesizlik ile yürüme bozukluðu belirgin olan hastalarda, tremoru olanlara göre daha fazla depresyon olduðu ileri sürülmüþtür (Friccione ve ark. 1996, Arzýk ve Rodopman 1993). Akdemir ve arkadaþlarýnýn (1995) yaptýklarý çalýþmada ise hastalarýn üçte birinde görülen depresyonun, hastalýk bulgularý, tutulum yeri ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) bulgularý ile iliþkisi saptanamamýþtýr. Hastalýðýn daha erken yaþta baþladýðý hastalarda depresyon oraný geç yaþta baþlayanlara göre daha fazla bulunsa da istatistiksel önemi gösterilememiþtir. Depresyon ve parkinson arasýndaki iliþkinin nörokimyasal düzeyde hangi deðiþikliklere ya da hangi psikolojik baðlantýlara baðlý olduðunu kesin olarak belirlemek için yeni araþtýrmalara gereksinim sürmektedir. Multipl skleroz (MS), santral sinir sistemi beyaz cevherindeki sinir liflerinin miyelininde hasarlanma ile geliþen demiyelinizan bir hastalýktýr. Daha çok genç eriþkinlerde görülür. Hastalýk ataklar ve düzelmelerle gider, kimisinde ilerleyici ve spinal korddan serebral kortekse kadar tüm alanlarýn hasarlarýna baðlý olarak deðiþen klinik belirtilerle kendini gösterir. Benzer þekilde sorunlara yol açan diðer nörolojik hastalýklara göre depresyon daha sýk eþlik eder. Bu hastalarda depresyon yaygýnlýðý %27-54 oranlarý arasýnda bildirilmektedir (Rouchell ve ark. 1996). Ancak biliþsel ve bedensel belirtiler dýþlandýðýnda oranýn daha azalacaðý iddia edilmektedir. Depresyonun oluþ nedenlerine yönelik açýklamalar doyurucu deðildir. Psikososyal risk etmenleri depresyonun ortaya çýkýþýnda rol oynamaktadýr (Patten ve Metz 1997). Kronik bir hastalýða ve kayýpla giden yaþama psikolojik bir tepki olarak ortaya çýkabileceði bildirilmektedir. Depresyon spinal tutulumdan daha çok serebral tutulumla iliþkilendirilmiþtir. Multipl sklerozlu hastalarýn fiziksel yetersizlikten daha çok ortaya çýkan biliþþel bozukluklardan etkilendikleri ileri sürülmektedir. Araþtýrmacýlar depresyonun ortaya çýkýþý ile ilgili olarak öðrenilmiþ çaresizlik kuramlarý üzerinde de durmaktadýrlar (Beatty ve Paul 2000). Depresyon, uzun süredir hasta olan ve ciddi nörolojik defisiti olanlarda daha fazla ortaya çýkmaktadýr. Fizik kýsýtlanmýþlýkla geleceðin umutsuz algýlanýþý depresyonun ortaya çýkýþýnda rol oynayabilir. Manyetik rezonans çalýþmalarý ile periventriküler bölge, frontal lob ve temporal lob tutulumunda psikiyatrik belirtilerin daha fazla olduðu ileri sürülmektedir (Cimilli 1997). Depresyon orta þiddettedir ve daha çok öfke, irritabilite, sýkýntý gibi duygularýn olduðu bir görünümdedir. Konsantrasyon güçlüðü, kendini suçlama, sosyal geri çekilme ve ilgi azlýðý daha az görülmektedir. Özkýyým nedeniyle ölüm %3 ve daha düþük oranlarda belirtilmektedir. Özellikle genç yaþ grubu ve erkek hastalarda ve hastalýðýn erken döneminde özkýyým riski biraz daha yüksektir. Özkýyým eðilimi olan MS'li hastalarda yapýlan araþtýrmada melatonin düzeyinin düþük olduðu bildirilmiþ ve prekürsörünün serotonin olduðu dikkate alýndýðýnda genel populasyonda özkýyým eðilimi gösterenlerde bulunan düþük 5-HIAA düzeyi ile bu bulgunun uyum gösterdiði ifade edilmektedir (Yýlmaz ve Özkan 1996). Ýnme (stroke), merkezi sinir sisteminde iskemi yada hemoraji sonucu geliþen iþlevsel bozukluktur. Genel olarak fokal nörolojik belirtiler kliniðe hakimdir. Birlikte görülen hastalýklar içinde depresyon oldukça yüksek oranlardadýr. Vakalarýn %15-40'ýnda uzun süreli major, minör depresif tablolar bildirilmiþtir (Rouchell ve ark. 1996, Robinson ve Starkstein 2000). Hermann ve arkadaþlarýnýn (1998) yaptýðý stroktan sonraki 3 ay ve bir yýllýk takip çalýþmasýnda, yaþ, lezyon hacmi ve yerleþim alanýndan baðýmsýz olarak çalýþmaya alýnan hastalarýn yaklaþýk üçte birinde her iki zaman aralýðýnda da depresif belirtiler bulunmuþ, ve belirtilerin iþlevsel gidiþ ve bozulma ile iliþkili olduðu ileri sürülmüþtür. Ýþlevsel bozukluðun derecesi, akýcý olmayan afazinin varlýðý, biliþsel sorunlar, depresyon ortaya çýkýþýný kolaylaþtýrmaktadýr. Kaudat bölge ve sol hemisfer kortikal lezyonlarý, basal ganglia lezyonlarý, beyin sapý ve frontal loblarda yer alan lezyonlarýn noradrenerjik ve serotoninerjik nöronlar üzerinden depresyona yol açtýklarý öne sürülmektedir. Özellikle sol anterior frontal alan lezyonlarý, depresyona duyarlýlýðý arttýrmakta, daha ciddi ve sýk özkýyýma yol açmaktadýr. Depresyonu olan hastalarýn zamanla daha 122

TIBBÝ DURUMLAR VE DEPRESYON fazla fonksiyonel, biliþsel ve sosyal bozulmaya uðradýklarý belirlenmiþtir (Rouchell ve ark. 1996). Yaþlý bireylerin depresyonunda özellikle 3 mm den küçük basal ganglia lezyonlarýnýn önemli olduðu bildirilmiþtir (Steffens ve ark. 1999). Ýnme sonrasý depresyonun ortalama süresi bir yýldýr. Kortikal atrofisi bulunanlar ile ailesinde duygudurum bozukluðu olanlar daha fazla depresyon göstermektedirler (Friccione ve ark. 1996). Araþtýrma sonuçlarý bize psikiyatrik ve nörolojik bozukluklarýn birlikte ortaya çýkýþýnýn yüksek oranlarda olduðunu göstermektedir. Biliþsel iþlev, duygulaným ve davranýþlarýn belirleyicisi olan korteks, limbik sistem ve basal ganglionlardaki lezyonlarda psikiyatrik iþlev bozukluklarý yaygýndýr. Her iki alana ait belirti ve bulgularýn nesnel olarak tanýmý güç olmaktadýr. Psikiyatri sendromlarýnýn birçoðunda kardiyovasküler sisteme ait belirti ve bulgular bulunmaktadýr. Kardiyovasküler bozukluklarýn sonucu olarak ortaya çýkan psikolojik belirtiler yada ayný anda yaþanan kalp sorunlarý ve psikiyatrik durumlar karþýlýklý iliþki ve etkileþimi göstermektedir. Major depresyon, hastalarýn mortalite riskini arttýrmakta ve sürekliliði mortalite için önemli bir ön belirleyici olarak kabul edilmektedir (Stoudemire 2000, Rouchell ve ark. 1996). Kalp hastalarýnda %10-15 oranýnda sendrom düzeyinde ortaya çýkan depresyonun geçici bir uyum sorunu olmaktan daha çok süregen bir komorbid bozukluk olduðu belirtilmektedir. Bu durum, sempatik aktivite, otonomik regülasyon bozukluðu, nöroendokrinoimmünolojik etkileþimler temelindeki biyolojik deðiþikliklere dayandýrýlmaktadýr (Shaphiro 2000). Miyokard enfarktüsü, geçiren bireylerde birçok biliþsel ve davranýþsal uyum süreçleri yaþanýr. Bu hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda depresif belirtiler saptanýr ancak %20 sinde major depresyon ölçütleri bulunur. Özellikle nekahat döneminde ev, iþ ve cinsel yaþamda kendini yetersiz hisseden hastalarda görülen depresif belirtiler yaklaþýk bir aya kadar gerileyebilir ancak major depresyon için bu geçerli deðildir (Bezci 1997). Yýllardýr sürdürülen koroner kalp hastalýklarý ve depresyon arasýndaki iliþkileri araþtýran çalýþmalar, depresif bireyler arasýnda iskemik kalp hastalýðý riskinin yüksek olduðunu, koroner kalp hastalýklarýnýn da depresyonun sürecini kötüleþtirdiðini, depresif hastalarda miyokard infarktüsünden hemen sonraki periyotta daha fazla ölüm ortaya çýktýðýný göstermektedir (Glassman ve Shaphiro 1998). Koroner arter hastalýðý nedeniyle anjiogram yapýlan hastalarýn dörtte bir kadarýnda major depresyon bulunmaktadýr. Daha çok kadýnlarda görülen depresyonun görünümü umutsuzluk, baþarýsýzlýk duygularýnýn varlýðý ile belirgindir (Rouchell ve ark. 1996). Koroner by-pass operasyonu geçirenlerin üçte birinde belirlenen depresyonun, hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda, izleyen 6 ay içinde de sürdüðü gösterilmiþtir. Depresyonlu yaþlý hastalarda ortaya çýkan biliþsel deðiþikliklerin olasýlýkla kardiyopulmoner by-pass nedeniyle alevlenmiþ küçük serebrovasküler deðiþikliklere baðlý olabileceði düþünülmektedir (Shapiro 2000). Penninx ve arkadaþlarý (1998), yaþlý erkek hastalarda yakýn zamanda ortaya çýkan depresyon ile kardiyovasküler bozukluðun iliþkili olduðunu ve bozukluða baðlý ölüm riskinin arttýðýný bildirmiþlerdir. Hem nörobiyolojik iþlev bozukluklarý hem biliþsel, duygusal ve reaktif psikopatolojiler depresif belirtilerin ortaya çýkmasý ve süregenleþmesine yol açabilmektedir. Depresyon varlýðý bireyin ev, iþ ve cinsel yaþantýsýnda kendini daha yetersiz hissetmesine yol açarak yaþam kalitesini kötüleþtirmekte ve ölüm oranlarýný arttýrmaktadýr. Bu baðlantýlar gözönüne alýndýðýnda psikiyatri ve kardiyoloji arasýnda etkileþimleri tanýmanýn uygun saðaltýmlara ulaþma þansýný arttýracaðý açýktýr. Sonuç olarak týbbi hastalýklarla depresyonun birarada bulunmasý týbbi durumun belirtileri kadar depresyonun tanýnmasýnda da güçlüklere yol açmaktadýr. Belirtilerin deðerlendirilmesinde o hastalýk için dýþlayýcý ve kapsayýcý ölçütleri iyi dengeleyen bir klinisyen deneyimi gerekmektedir. Hekim, her iki bozukluðun klinik gidiþindeki deðiþikliklere ve bunun yol açtýðý belirti daðýlýmýna duyarlý olmalýdýr. Araþtýrmalar hem psikiyatrik hem de týbbi hastalýklarý olan hastalarda yapýlmalý ve her grup için belli sorulara destekleyici yanýtlar bulmaya çalýþmalýdýr. Depresyon üzerine týbbi hastalýklarýn direk ve indirek etkileri ayrýca iþin içine karýþan iþlevsel deðiþiklikler, kiþilik özellikleri, sosyal destek gibi diðer deðiþkenlerin de etkileri araþtýrýlmalýdýr. Altta yatan patolojik mekanizmalarýn anlaþýlmasýnda biyopsikososyal yaklaþým yol gösterici olabilir. 123

OÐUZHANOÐLU NK. Akdemir A, Örsel SD, Kýlýç E ve ark. (1995) Parkinson hastalýðýnda depresyon ve biliþsel yeti yitimi. Türk Psikiyatri Dergisi, 6: 277-284. Akinlade KS, Ohaeri JU, Suberu MA (1996) The psychological condition of a cohort of nigerian diabetic subjects. Afr J Med Sci, 25: 61-67. Akiskal HS (2000) Mood disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, BJ Sadock, VA Sadock (Ed), 2. Cilt, 7. Baský, Philedelphia, Williams and Wilkins, s. 1338-1377. Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El Kitabý, 4. Baský (DSM-IV), (Çev. ed. E Köroðlu), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, 1996. Arzýk AC, Rodopman A (1993) Týbbi Hastalýklarla Birlikte Görülen Depresyon ve Tedavi Yaklaþýmlarý. Depresyon Monograflarý Serisi 10. Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s. 459-476. Aydemir Ö (1997) Hastane anksiyete ve depresyon ölçeði Türkçe formunun geçerlik ve güvenirlik çalýþmasý. Türk Psikiyatri Dergisi, 8: 280-287. Beatty WW, Paul RH (2000) Neuropsychiatric Aspects of Multipl Sclerosis and Other Demyelinating Disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, BJ Sadock, VA Sadock (Ed), 1. Cilt, 7. Baský, Philadelphia, Williams and Wilkins, s. 299-307. Bezci M (1997) Kardiyovasküler hastalýklar ve psikiyatri. Ege Üniversitesi Sürekli Yayýnlarý Konsultasyon Liyezon Psikiyatrisi-I, 2: 47-56. Cassidy F, Ahearn E, Carroll BJ (1999) Elevated frequency of diabetes mellitus in hospitalized manic-depressive patients. Am J Psychiatry, 156: 1417-1421. Cimilli C (1997) Nörolojik hastalýklar ve psikiyatri. Ege Üniversitesi Sürekli Yayýnlarý Konsultasyon Liyezon Psikiyatrisi-I, 2:1, 113-132. Cleare AJ, McGregor A, Chambers SM ve ark. (1996) Thyroxine replacement increasis central 5-hydroxytryptamine activity and reduces depressive symptoms in hypothyroidism. Neuroendocrinology, 64: 65-69. Cohen P, Pine DS, Must A ve ark. (1998) Prospective associations between somatic ilness and mental ilness from childhood to adulthood. Am J Epidemiol, 147: 232-239. Coþar B (1999) Endokrin ve Metabolik Bozukluklara Baðlý Psikiyatrik Durumlar. Organik Psikiyatri, E Iþýk (Ed), Ankara, Tayf Matbaasý, s. 369-396. Coulehan JL, Schulberg HC, Block MR ve ark. (1990) Medical comorbidity of major depressive disorder in a primary medical practice. Arch Intern Med, 150: 2363-2367. Covinsky KE, Kahana E, Chin MH ve ark. (1999) Depressive symptoms and 3-year mortality in older hospitalized medical patients. Ann Intern Med, 130: 563-569. Dorn LD, Burgess ES, Dubbert B ve ark. (1995) Psychopathology in patients with endogenous Chushing's syndrome: 'typical' or melancholic features. Clin Endocrinol, 43: 433-442. KAYNAKLAR Dünya Saðlýk Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranýþsal Bozukluklar Sýnýflandýrmasý: Klinik Tanýmlamalar ve taný kýlavuzlarý. Çev. ed. MO Öztürk, B Uluð, Ankara, Türkiye Sinir ve Ruh Saðlýðý Derneði Yayýný, 1993. Friccione G, Weillburg JB, Murray GB (1996) Neurology and neurosurgery. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, JR Rundell, MG Wise (Ed), Washington, American Psychiatric Press Inc, s. 696-719. Glassman AH, Shapiro PA (1998) Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry, 155:1, 4-11. Hendrick VC, Garrick TR (2000) Endocrine and metabolic disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, BJ Sadock, VA Sadock (Ed), 2. Cilt, 7. Baský, Philadelphia, Williams and Wilkins, s. 1808-1818. Hermann N, Black SE, Lawrence J ve ark. (1998) The Sunnybrook Stroke Study: a prospective study of depressive symptoms and functional outcome. Stroke, 29: 618-624. Kathol R (1996) Endocrine Disorders. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, Rundell JR, Wise MG (Ed), Washington, American Psychiatric Press, s. 579-584. Kýrpýnar Ý, Coþkun Ý (1995) Parkinson hastalýðýnda depresyon. Psychol Med, 1: 129-138. Kelly WF (1996) Psychiatric Aspects of Cushing's Syndrome. QJM, 89: 543-551. Koenig HG, Cohen HJ, Blazer DG ve ark. (1993) Profile of depressive symptoms in younger and older medical inpatients with major depression. J Am Geriatr Soc, 41: 1169-1176. Kovacs M, Obrosky DS, Goldston D ve ark. (1997) Major depressive disorder in youths with IDDM. A controlled prospective study of course and autcome. Diabetes Care, 20: 45-51. Lustman PJ, Griffith LS, Freedland KE ve ark. (1997) The course of major depression in diabetes. Gen Hosp Psychiatry, 19: 138-143. Lykouras L, Adrachta D, Kalfakis N ve ark. (1996) GHQ-28 as an aid to detect mental disorders in neurological inpatients. Acta Psychiatr Scand, 93: 212-216. Oðuzhanoðlu NK, Oðuzhanoðlu A (1997) Psikiyatrik Durumlarýn Eþlik Ettiði Endokrin Bozukluklar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayýnlarý Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi-I, 2: 87-104. Özkan S (1993) Dahili Týpta Psikiyatrik Bozukluklar. Psikiyatrik Týp: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi, Ýstanbul, Roche A.Þ, s. 83-116. Özkan S, Bahadýr G, Kýrpýnar Ý ve ark. (1994) Genel Týpta Depresyon. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi 1994-1995, Ýstanbul, Pfizer A.Þ, s. 81-90. Özmen E, Aydemir Ö (1993) Bedensel hastalýðý olanlarda depresyon. Psikiyatri Bülteni, 2(2): 71-77. Özmen E, Saðduyu A (1997) Temel saðlýk hizmetlerinde depresyon: Taný sorunlarý ve öneriler. Türk Psikiyatri Dergisi, 8:2 93-101. 124

TIBBÝ DURUMLAR VE DEPRESYON Patten SB, Metz LM (1997) Depression in multipl sclerozis. Psychother Psychosom, 66: 286-292. Penninx BW, Guralnik JM, Mendes de Leon CF ve ark. (1998) Cardiovascular events and Mortality in newly and Chronically depressed persons>70 years of age. Am J Cardiol, 81: 988-994. Rezaki M (1995) Bir saðlýk ocaðýna baþvuran hastalarda depresyon. Türk Psikiyatri Dergisi, 6: 13-20. Robinson RG, Starkstein SE (2000) Neuropsychiatry and behavioral neurology. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1. Cilt, 7. Baský BJ Sadock, VA Sadock (Ed), Philadelphia, Williams and Wilkins, s. 242-253. Rouchell AM, Pounds R, Tierney JG (1996) Depression. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, JR Rundell, MG Wise (Ed), Inc. Washington, American Psychiatric Press, s. 310-345. Rubin RT, King BH (1995) Endocrine and metabolic disorders, Comprehensive Textbook of Psychiatry. 2. Cilt, 6. Baský, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), Baltimore, Williams and Wilkins, s. 1514-1528. Saðduyu A, Ögel K, Özmen E ve ark. (2000) Birinci basamak saðlýk hizmetlerinde depresyon. Türk Psikiyatri Dergisi, 11: 3-16. Sakane N, Yoshida T, Umekawa T ve ark. (1995) A case of primary hyperparathyroidism that had been treated under a diagnosis of depression for 10 years. Psychiatry Clin Neurosci, 49: 147-149. Shapiro PA (2000) Cardio vaskuler disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 2. Cilt, 7. Baský, BJ Sadock, VA Sadock (Ed), Philadelphia, Williams and Wilkins, s. 1797-1803. Sheldon HP (1999) Out patient management of depression: A guide for the primary-care practitioner. 2. Baský, Professional Comminications, Inc. Sonino N, Fava GA, Belluardo P ve ark. (1993) Course of depression in Cushing's sendrome: response to treatment and comparison with Graves' disease. Horm Res, 39: 202-206. Steffens DC, Helms MJ, Krishnan KR ve ark. (1999) Cerebrovascular disease and depression symptoms in the cardiovascular health study. Stroke, 30: 2159-2166. Stern RA, Prang AJ (1995) Neuropsychiatric aspect of endocrine disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed) 1. Cilt, 6. Baský, Baltimore, Williams and Wilkins, s. 241-251. Stoudemire A, Mcdaniel JS (2000) History, classification and Current trend in psychosomatic medicine. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 2. Cilt, 7. Baský, BJ Sadock, VA Sadock (Ed), Philadelphia, Williams and Wilkins, s.1765-1775. Üçok ÖG (1995) Bir saðlýk ocaðýna baþvuran hastalarda Bedensel ve ruhsal hastalýðýn birlikte bulunuþu. Türk Psikiyatri Dergisi, 6: 180-185. Wassertheil Smoller S, Applegate WB, Berge K ve ark. (1996) Change in depression as a precursor of cardiovascular events. SHEP cooperative research group (Systoloc Hypertension in The Elderly). Arch Intern Med, 156: 553-561. Whooley M, Browner WS (1998) Association between depressive symptoms and mortality in older women. study of Osteoporotic fractures research group. Arch Intern Med, 158: 2129-2135. Yýlmaz T, Özkan M (1996) Fiziksel hastalýklarda intihar. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi 1996-1997, M Özkan (Ed), Ýstanbul, Novartis A.Þ, s.146-157. Yücel B, Turgay M (1994) Genel týpta depresyon, Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi 1994-1995, Ýstanbul, Pfizer A.Þ, s. 91-100. 125