ENDOKRİNOLOJİK SORUNU OLANLARDA PSİKİYATRİK YAKLAŞIM

Transkript

1 ENDOKRİNOLOJİK SORUNU OLANLARDA PSİKİYATRİK YAKLAŞIM Dr. Çağatay KARŞIDAĞ Bakırköy Ruh Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Psikiyatri Kliniği

2 TARİHÇE Endokrin sistemle, sinir sisteminin ve ruhsal bozuklukların ilişkisi aslında tarihin en eski dönemlerinden beri bilim adamlarının ilgisini çekmiştir. Yaklaşık M.Ö. 400'de Hipokrat, "melankoli" melankoli"ye kara safranın neden olduğunu söyleyerek depresyonla endokrin sistem arasındaki ilişkiye işaret ediyordu (Akiskal 2000).

3 Hipotiroidizmdeki mental bozukluklara ilk olarak 1873 de Sir William Gull işaret etmiş ve bu hastaların düşüncelerindeki yavaşlama ve duygu durumlarındaki belirgin kararsızlığa dikkati çekmiştir yılında William Ord, miksödem kavramını ilk kez ortaya atmış; bu hastalarda görülen bitkinlik, küntleşme ve dağınıklığı vurgulamıştır.

4 1930 lu yıllarda Canon'un adrenal bezlerin organizmanın strese karşı fizyolojik tepkisinde rol oynadığını bulmasından sonra ruhsal hastalıklardaki biyolojik değişkenleri ortaya çıkartma çabalarında araştırmacıların ilgisi hipofiz adrenal eksenine yöneldi.

5 Modern psikiyatride kortizolle ruhsal rahatsızlıklar arasındaki bağlantı bu yüzyılın başlarında ilk kez araştırılmaya başlandı. Organizmanın stresle karşılaşıldığı durumlarda glukokortikoid aktivitesinde artış ortaya çıkması ilk dikkat çeken gözlem olmuştur. Thase 2000

6 DST asıl olarak Cushing hastalığının tanısında kullanılmak üzere 1960 yılında Liddle adlı araştırmacı tarafından ortaya çıkarıldı. Endojen depresyonu olan psikiyatrik hastalarda kullanan ilk araştırmacılar Stokes ve Carroll oldu. Carroll DST ile yaptığı çalışmalarla DST pozitifliğinin nonspesifik olarak strese özgü bir tepki olmaktan öte depresif hastalara özgü bir bulgu olduğunu göstermiştir

7 Hormonal eksenler psikiyatri için üç açıdan önemlidir: 1. bazı peptid hormonlar klasik nörotransmitterler gibi işlev görürler. 2. Nöroendokrin eksenlerin hormonları kan yoluyla beyne taşınarak geribildirim (feedback feedback) oluşturur ve nöronal fonksiyonu etkileyebilir. 3. bazı psikiyatrik hastalıklar klasik nöroendokrin eksenlerin hipoaktivitesi veya hiperaktivitesi ile seyrederler. Kaplan ve Sadock 1998

8 Psikiyatride nöroendokrin test araştırmaları, bazal hormon düzeyleri ölçümleri ve nöroendokrin dinamik (challenge challenge) testlerden ibarettir. Kesin endokrinolojik işlev bozukluğunun değişik organik mental bozukluklara yol açtığı bilinir, ancak, bazı psikiyatrik hastalıklarda bazal hormonal ölçümlerde hafif düzeyde değişiklikler olduğu da bildirilmiştir.

9

10 Endokrin Hastalıklarla Birlikte Görülen Psikiyatrik Sendromlar Organik Beyin Sendromu Delirium Demans Psikotik Bozukluklar Duygudurum Bozuklukları Anksiyete

11 HİPOTALAMUS Hipotalamus, nöroendokrin eksenlerin düzenlenmesinde merkezi bir öneme sahiptir ve biyojenik amin nörotransmitterleri kullanan pek çok nöronal girdiyi bizzat kendisi alır. Kuramsal açıdan bir nöroendokrin eksenin (örneğin; tiroid ekseni, adrenal eksen) özel biçimdeki bir disregülasyonunun ruhsal sorunların sebebiyle ilgili olması mümkün olmasına rağmen, bu disregülasyonların altta yatan köklü bir beyin bozukluğunu yansıtma olasılığı daha fazladır

12 Tiroid Paratiroid Gland Pineal, Pitüiter Gland Ve Hipotalamus View Image 4005b jpg 320 x 295 px - 25k Image may be subject to copyright See image below at: cfm/ Timus Mide, Duodenum, Jejunum Kalb Pankreas Adrenal Gland Testis Böbrek Ovaryum

13 HİPOFİZ Hipertiroidi Hipotiroidi Akromegali Addison Cushing

14 Hipopituitarizm Hipopituitarizmde yavaş gelişen demans-delirium delirium kombinasyonu tanı konmadan önce iki yıla kadar devam edebilir. Hastalığın baskın tablosu konfüzyon, oryantasyon bozukluğu ve letarji gibi semptomlar olabilir. Bu tabloyu asteni ve depresyon izleyebilir. iritabilite, huysuzluk ve motivasyon eksikliği gibi ataklardan oluşan bir kişilik değişikliği görülebilir.

15 Hipertiroidi - I Hipertiroidizmin genel popülasyondaki prevalansı %0.5 kadardır. Graves hastalığı, hipertiroidizmin en sık sebebidir :%80 Toksik mültinodüler guatr: %10 toksik adenom: %5 Graves hastalığı kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülür. Her yaşta görülebilmesine rağmen olguların çoğu hayatın 3. ve 4. dekadında ortaya çıkar.

16 Hipertiroidi - II Hipertiroidizmli hastalarında bunaltı, hiperaktivite, Sinirlilik tremor emosyonel labilite genellikle erken ortaya çıkan semptomlardandır. yorgunluk, irritabilite, insomni, anksiyete, psikomotor huzursuzluk, disfori, kilo kaybı,

17 Hipertiroidi - III konsantrasyon ve hafızada bozulma söz konusu olabilir. Delirium veya mani görülebilir Parestezi, halsizlik ve açıklanamayan nörolojik bulgular histeri olarak yorumlanabilir. Anksiyete bozuklukları spektumu görülebilir. Psikiyatrik semptomların çoğu tirotoksikozun tedavi edilmesi ile geriler; ancak manik ve depresif sendrom ötiroidizm sağlandıktan sonra, uzun süre devam edebilir.

18 Hipotiroidizm - I Hipotiroidizmde, hemen hemen bilinen bütün psikiyatrik sendromlar görülebilir. Hatta psikiyatrik semptomlar, hormonal semptomlardan daha önce ortaya çıkabilir. Konjenital veya uzun süre tedavi edilmeyen edinsel hipotiroidizmde kalıcı zihinsel ve morfolojik kusurlar görülebilir.

19 Hipotiroidizm - II Hipotiroidizmde apati, yorgunluk, enerji azlığı, suisidal fikirler, emosyonel labilite, yavaşlama, libido azalması, hezeyanlar uyku halinde artış organik beyin sendromu, anlama güçlüğü, yakın bellek bozuklukları görülebilir.

20 Ancak hipotiroidizm genellikle disforik duygudurum ile birlikte görülür. Yaşlı hastalarda depresyon disfori intihar fikirleri görüldüğünde tiroid işlev bozukluğunu mutlaka düşünmek gerekir

21 Olgu : erişkin bir hasta Amaçsızlık, yoğunlaşma güçlüğü, düşüncede yavaşlama, matematiksel ve karmaşık soruları çözememek Yakın bellek genellikle zayıflamıştır ve giderek daha eski olayları da kapsar. Hastanın günlük işleri sürdürme yetisi bozulur, bir şeyleri unutmaya, yanlışlar yapmaya başlar, çevresiyle daha az ilgilenir, daha az tepki verir ve yeni bir şeyleri öğrenip uygulamada güçlük çeker, konuşması fakirleşir ve perseverasyon gösterebilir hatta psikotik bulgularla seyreden bir tabloyla gelebilir

22

23 hipertiroidide depresyon %45, anksiyete %55, hipotiroidide depresyon %41, bulunmuştur anksiyete %59 Koçak 1995

24 Büyüme Hormonu (GH) İlk dikkati çeken bulgu hastanın görünümüdür. letarji ve libido azalması bilinen semptomlardır. kişilik değişikliği, enerji azlığı ve duygulanım değişiklikleri ön planda olabilir. Sellaya odaklı direkt radyografi ya da BT ve hormonal testlerle tanı kesinleştirilir.

25 PARATİROİD HORMON Hipoparatiroidizmli hastaların %40'ında tetani veya konvülsiyon olmaksızın organik beyin sendromu görülebilir. depresyon, hiperparatiroidizmde olduğu gibi, hipoparatiroidizmde de sık bir bulgudur. anksiyete iritabilite iritabilite, kişilik değişiklikleri, fobiler, tikler sosyal izolasyon belirgin olabilir

26 Glukokortikoid Hormonlar Stres hormonlarının indüklediği değişiklikler nöronal atrofi, dendritik yeniden şekillenme azalmış glukoz alımı artmış glutamat nörotransmisyonu bozulmuş sinaptik etkinlik ortaya çıkar

27 Bu değişiklikleri, dolaşımdaki hormon düzeylerinin dakikalar içinde yükselmesiyle; transkripsiyon faktörü gibi davranarak hücre içinde gen aktivasyonu üzerinden yapabildiği gibi nongenomik transdüksiyon yöntemiyle beyin sapı, hipotalamus ve hipokampus üzerindeki reseptörler üzerinden de yapabildiği gösterilmiştir.

28 Glutamat Glutamat, şiddetli bir strese maruz kalma sonucunda meydana gelen değişikliklerde anahtar rol oynar sistemik veya doğrudan intrahipokampal uygulanan glukokortikoidlere yanıt olarak hızla yükselir (Venero ve Borrell, 1999)

29 Glukokortikoidler - I Farelerde yüksek glukokortikoid seviyelerinin hipokampal ve prefrontal sinaptik plastisiteyi değiştirerek spasyal hafıza (Bodnoff Bodnoff, 1995) ile işleyen bellekte, 1995) (Mc bozulmalara yol açtığı gösterilmiştir. Mc Lay, 1998)

30 Glukokortikoidler - II Erişkin hipokampal nörogenesiste Tiroid hormonunun yeri olduğu bir çok çalışmada saptanmıştır Bu nedenle erişkin dönemde ortaya çıkan hipotiroidi tablolarıyla duygudurum bozuklukları arasında bir ilişkinin olduğu düşünülmektedir.

31 Farelerde, strese (kediyle karşılaşma) yanıt olarak hafıza ve yapısal plastisitede görev alan bir protein olan nöral hücre adezyon molekülü seviyelerinin hipokampus ve prefrontal kortekste baskılandığı gözlenmiştir (Sandi Sandi, 2005).

32 Tiroid hormonları (T3, T4) hücresel metabolizma, sinir sistemi myelinizasyonu, seksüel olgunlaşma ve farklılaşma ve pek çok organın büyüme ve farklılaşması için gereklidir. Bu doku ve organların başında da beyin gelir. (Smith 2001, Yen 2001, Palha ve Goodman 2006 ). Çocukluk döneminde ortaya çıkan mental retardasyon ve büyüme gelişme geriliğinin sebeplerinin başında hipotiroidi tabloları gelmektedir.

33 Tiroid hormonlarının sitoprotektif (hücre koruyucu) etkileri saptanmıştır. Bu kanıt yolu bizi duygudurum bozukluğundaki nöroprotektif teoriye götürmektedir (Pae ve ark. 2008). Erişkin hipokampal nörogenesis için de tiroid hormonu gerekmektedir (Pedroza ve ark 2006).

34 Tiroid Hastalıklarındaki Nöropsikiyatrik Değişiklikler T3 ayrıca dirençli depresyonun tedavisinde yararlıdır (Aronson 1996, Cooper ve Kazas 2007) Bu etki sertralinin cevabını güçlendirmede gözlenmiştir (Appelhof 2004). paroksetinde benzer etkinin gözlenmediği vurgulayan çaşılmaların (Bauer 2001) yanında gözlendiğini de saptayan çalışmalar mevcuttur (Eker 2008) İlginç olarak reboksetin kullanımıyla TSH artışı ve T4 seviyelerinde azalma saptandığını bildirilmiştir (Eker 2008)

35

36

37 Kannabis Kullanımı Bir çok hayvan modellerinde akut kannabis kullanımı, deneysel olarak hormon sistemlerinde (gonadal steroidler, büyüme hormonu, prolaktin ve tiroidin baskılanması) bozukluklara neden olduğu gösterilmiştir. Bu etkinin, kannabis reseptörlerinin hipotalamusa çok yakın veya içinde olmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Brown 2002

38 Bilişsel Bozukluklar Tiroid İşlevleri Subklinik hipertiroidi, Alzheimer Hastalığı için bağımsız bir risk faktörüdür (Van Osch 2004) Hipotiroidi tedavi edilebilir demans nedenlerinin başında gelmektedir. Östrojen sinir sisteminin yapısı ve işleyişi üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir. Yaşla ilişkili bilişsel sorunları azalttığı, bilişsel bozuklukların ortaya çıkışını geciktirdiği gösterilmiştir (Sherwin ve Henry 2008).

39

40 Borderline Kişilik Bozuklukları Hipotalamik Hipofizer Adrenal Döngü, strese yanıtın düzenlenmesinin başlıca koordine edildiği bölgedir. Stresin beyinde özellikle glukokortikoid reseptörlerinden zengin olan hipokampus üzerinde yozlaştırıcı etkilerinin olduğu düşünülmektedir. Bu bulgularla uyumlu olarak artan kortizolün stres sonucu oluşan hipokampal işlev bozukluğunun olası bir nedeni olduğu düşünülmektedir (Bremner 2009).

41 Borderline Kişilik Bozuklukları Preklinik ve klinik çalışmalarda erken yaşam streslerinin santral CRF nin (kortikotrofin salgılatıcı faktör) hiperreaktif yanıt vermesini indüklediği (Heim ve 2001) ve Nemeroff, Ayrıca glukokortikoid reseptörlerinin işleyişini değiştirdiği (stres düzenlenmesinde uzun etkilere neden olan) düşünülmektedir (McGowan 2009).

42 Diyabet Genel popülasyonda bozulmuş glukoz tolerans testi ile insülin direnci, bipolar bozukluğu olan hastalarda sıklıklar birlikte görülebilmektedir. Yatarak takip edilen bipolar bozukluk hastalarında genel popülasyona göre 3 kat daha fazla diyabet görüldüğü saptanmıştır (%9.9 a %3.4).

43 Diyabet Bu oran şizofreniden daha fazladır (% 26 ya %13). Ve diyabet için bağımsız bir risk etkeni olduğu düşünülmektedir. BKİ ve psikotrop medikasyondan da bağımsız bir etkiyle ortaya çıktığı sonucuna varılmıştır

44 Bipolar bozukluk ve diyabet arasındaki bağlantı, belki de kortizol regülasyonundaki anormalliklerle ilişkili olabilir. Fizyoloji veya psikolojik stres sonucunda HHA aks aktive olur. Bu da kortizol salınımı arttırır. remisyon dönemindeki bipolar hastalarında artan kortizol seviyelerinin saptanması, HHA aks bozukluğunun aslında bipolar bozukluğun temelinde var olan bir sorun olduğunu düşündürmektedir.

45 Dahası HHA aks hiperaktivitesi obesite ve doyma hormonu olarak tanımlanan leptin seviyelerinde artışla doğrudan ilişkilidir.

46 Genel görünüm Yüz, el, parmaklar veya ayaklarda şekil değişikliği, büyüme Farklı tipte şişmanlık Kıllarda artma, azalma Gözlerde canlılık Pigmentasyon değişiklikleri

47 Belirti ve Bulgular Yorgunluk, halsizlik Uyku azlığı fazlalığı Dikkat konsantrasyon gibi bilişsel yeteneklerde kısa veya uzun vadeli bozulma Duygudurum değişiklikleri

48 Endokrinolojik Sorunu Olanlarda Bedensel ve ruhsal muayeneye genel görünümden (inspeksiyon inspeksiyon) başlanmalı Çünkü psikiyatri kliniğine başvuran hastanın endokrinolojik sorunu kendisini önce genel görünümle belli eder.

49 Dinlediğiniz için teşekkür ederim...

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73