Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 82-89 Hastane İnfeksiyonları Hastane Kaynakl (Nozokomiyal) Tüberküloz Dr. fieref ÖZKARA*, Dr. Deniz KÖKSAL* * Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Ankara. Tüberküloz (TB), solunum yoluyla bulaflan bir infeksiyon hastal d r. Bir tek basilin bile akci ere girmesiyle infeksiyon geliflebilece i öne sürülmektedir. Bu nedenle, TB için izin verilebilir bir maruz kalma düzeyi yoktur (1). TB nin hastanede bulaflmas hem sa l k çal flanlar hem de hastanedeki hastalar için önemli risk oluflturmaktad r. 1970-1990 y llar aras nda, nadir olarak, daha çok sa l k çal flanlar n etkileyen, uzun süreli veya yo un maruziyet sonucu ortaya ç kan TB salg nlar görülmekteydi. Bu salg nlarda çokilaca dirençli TB (Ç D-TB: En az izoniazid ve rifampisine dirençli olan ve bu nedenle birinci grup tüberküloz ilaçlar ile tedavi baflar s düflük tüberküloz olgusu) sorun oluflturmazken, hastadan hastaya bulaflma da oldukça nadirdi (2). Ancak 1990 y l sonras nda dünya literatüründe çok say da hastanede TB salg n yay nlanm flt r. Bu salg nlarda AIDS hastalar nda yüksek oranda morbidite ve mortaliteye neden olan Ç D-TB görülmüfl ve sa l k çal - flanlar nda da Ç D-TB olgular saptanm flt r (3-8). Hastane çal flanlar nda TB infeksiyonunun ve hastal n n görülme s kl topluma oranla daha yüksektir (9-15). Menzies ve arkadafllar, sa l k çal flanlar nda TB hastal riskinin Kanada da topluma göre 0.6-2 kat oldu unu belirtmifltir (16). New York flehrinde hastal n artt 1980 y l sonras dönem için, hastane salg nlar n n bu art fla katk da bulundu u belirtilmektedir (17). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde yay nlanm fl 28 küçük TB salg n n inceleyen Iseman, bu salg nlardaki ortak özellikleri flu flekilde özetlemifltir: Kaynak olguya tan konamamas veya geç tan konmas, kaynak olgunun uygun tedavi edilmemesi, uygun olmayan havaland rma sistemlerinin kullan lmas ve maruz kalan kiflilerde ba fl kl bozan durumlar n varl (örne in; HIV infeksiyonu, madde ba ml l, malnütrisyon) (18). Bulaflma, en çok yayma (mikroskopi) pozitif olgulardan olmaktad r. Bunun yan nda yayma negatif akci er TB olgular ve akci er d fl TB (AD-TB) olgular n n da bulaflt rd gösterilmifltir: Otopside, apse drenaj nda, yara pansuman nda vs. (19-21). Daha fazla TB hastas n n yatt hastanelerde bulaflma riskinin daha fazla oldu u düflüncesinin yanl fll, Kanada da yap lan prospektif bir çal flma ile gösterilmifltir (22). Kanada da y lda 1 ile 135 TB hastas izlenen 17 acil bak m hastanesinde 1 Temmuz 1992-30 Haziran 1995 tarihleri aras nda servis ve laboratuvar kay tlar ndan hastalar saptanm flt r. Hastaneler, 10.000 baflvuran hasta içinde 0.4 ten az, 0.4-3.3, 3.4-9.9, 10 ve üzeri TB hastas saptanmas na göre dört gruba ayr lm flt r. Hastane çal flanlar na anket ve tüberkülin cilt testi (TCT) yap lm flt r. Hastanede izolas- 82
Hastane Kaynakl (Nozokomiyal) Tüberküloz Özkara fi, Köksal D. yon olan ve olmayan odalarda, hava ak m ve bir saatteki hava de iflimi ölçülmüfltür. Tan alm fl 837 hastadan 429 u hastaneye yatan aktif akci er TB hastas ym fl. Bunlardan 193 ünün bafllang çta tan s atlanm fl, 127 sinin tedavisi bir haftadan geç bafllanm fl, 52 si ölmüfltür. Çal flman n sonucunda flu bulgulara ulafl lm flt r: a. Tan konulamayan hastalar, en önemli bulaflma kayna d r. Yayma negatifli i, akci er grafisinde kavite olmay fl ve AD-TB olmas durumlar nda yafll larda ve öksürü ü olmayanlarda, tan ve tedavi gecikmekte, mortalite artmaktad r. b. T bbi olmayan servislere ve cerrahiye al - nan hastalarda, acilde 24 saatten fazla tutulanlarda bafllang çta yanl fl tan, tedaviye geç bafllanmas, bronkoskopi ve ölüm oranlar di er hastalardan daha fazla bulunmufltur. c. TB baflvuru say s az ya da orta derecede olan hastanelerde bafllang çta tan n n atlanmas, hastalar n t bbi olmayan servislere yat r lmas, bronkoskopi ve tedaviye geç bafllama daha fazlad r; TCT konversiyonu da daha fazla görülmüfltür. Bu hastanelerde hava de iflimi, izolasyon olanaklar daha az, konversiyon oranlar daha fazla bulunmufltur. Fazla TB hastas baflvuran hastanelerde sa l k çal flanlar daha az risk alt ndad r. Çok farkl semptomlar olan hastalarda TB den flüphelenmek için doktorlar n uyan kl - n artt rmak gereklidir (22). Ülkemizde, hastanelerde TB salg n yay nlanmam fl, ancak s n rl say daki araflt rmada hastanelerde TB taramas sonuçlar sunulmufltur. 1981 y l nda stanbul Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar Kürsüsü nde çal flan 300 doktor ve personel akci er grafisi ile taranm fl, TB nokta prevalans 100.000 de 670 bulunmufltur (23). 1985 y l nda Dicle Üniversitesi T p Fakültesi nde çal flan 792 sa l k personeli taranm fl, TB nokta prevalans 100.000 de 250 bulunmufltur (24). 1991 y l nda Atatürk Gö üs Hastal klar Hastanesi ve Gö üs Cerrahisi Merkezi nde çal - flan 602 sa l k personeli taranm fl, TB nokta prevalans 100.000 de 330 bulunmufltur (25). 1994 y l nda Erciyes Üniversitesi Gevher Nesibe Hastanesi ve Kayseri Nuh Naci Yazgan Gö üs Hastal klar Hastanesi nde çal flan 945 personel taranm fl, TB nokta prevalans 100.000 de 420 bulunmufltur (26). zmir de 1986-1998 y llar aras nda Dokuz Eylül ve Ege Üniversiteleri, zmir Gö- üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim Hastanesi ve Atatürk Devlet Hastanesi nde çal flm fl olan 6156 kiflide, çal flanlar n özlük dosyalar ndan saptanan TB insidans y ll k 100.000 de 16-128 aras nda bulunmufltur (27). Saptanan bu insidans, dosyas na hastal kaydedilmifl personelin insidans d r. 1991-2000 y llar aras nda stanbul Üniversitesi T p Fakültesi nde her y l için ortalama 3359 sa l k çal flan taranm fl, ortalama y ll k TB insidans 100.000 de 96 bulunmufltur (28). Ülkemizde son 20 y l içinde dispanserlere kay tl hastalardaki TB insidans n n 100.000 de 52-27 aras nda de iflti i göz önüne al nacak olursa, bu veriler ülkemizdeki hastanelerde TB bulaflmas na karfl önlem al nmas n n gereklili ini kan tlamaktad r. TB bulaflmas n önlemek için yap lacak en önemli fley, aktif TB hastal olan kiflilere erken tan koymak ve etkili tedaviyi en k sa sürede bafllamakt r. TB den flüphelenilen her hastadan balgam vermesi istenmeli ve asido-rezistan basil (ARB) bak lmal d r. TB hastas n n yo un oldu- u kurumlarda balgamda ARB incelemesi ayn gün içinde yap labilmelidir (29). HASTANEDE TB BULAfiMASINI ÖNLEMEK Ç N YAPILMASI GEREKENLER Bu makalede, TB nin hastanede bulaflmas n önlemede al nmas gereken koruyucu önlemlerden bahsedilecek ve klini imizde izlenmifl bir olgu tart fl lacakt r. Koruyucu önlemler önem s - ras na göre flu bafll klar alt nda toplanm flt r: 1. Yönetimle ilgili önlemler, 2. Mühendislik önlemleri, 3. Kiflisel önlemler. Olgu Otuzdört yafl nda erkek hasta, bir ayd r olan ses k s kl, bo az a r s, öksürük, balgam (50 cc/gün), atefl ve gece terlemesi flikayetleriyle baflvurdu u özel doktor taraf ndan bir devlet hastanesine sevk edilmifl ve kulak burun bo az klini indeki üç yatakl ko ufla yat r lm flt r. Hastan n akci er grafisinde her iki üst zonda infiltrasyon saptanm flt r. Solunum güçlü ü olan hastaya trakeostomi aç lm flt r. Direkt larengoskopide epiglotun larengeal yüzünü ve sol band ventrikülü tutan kitle lezyonu görülmüfl, biyopsiler al nm flt r. Histopatolojik incelemeler sonucunda TB tan s konan hasta, 24 günlük yat fl süresi sonunda gö üs hastal klar klini ine sevk edilmifltir. TB tedavisinin ikinci ay tamamland nda trakeostomisi ç kar lm fl ve hastan n tedavisi dokuz aya tamamlanm flt r. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 2 83
Özkara fi, Köksal D. Hastane Kaynakl (Nozokomiyal) Tüberküloz Bu hasta, çok bulaflt r c olan bir larenks TB si olgusunun tan konulana kadar 24 gün süresince bir klinikte genel hasta odas nda yatm fl ve bütün sa l k çal flanlar ve di er hastalar onun TB oldu undan flüphelenmemifltir. 1. Yönetimle lgili Önlemler Bu önlemler, bulaflt r c kiflilerle, henüz basille hiç karfl laflmam fl kiflilerin karfl laflmas n önlemeye yöneliktir. Balgam ARB varl aç s ndan hemen incelenmesi ve sonuç bildirilmesi, TB bulaflmas n önlemek için yaz l protokoller ve kurallar haz rlanmas, sa l k çal flanlar n n ifl yerinde çal flma flekillerinin düzenlenmesi, sa l k çal flanlar n n TB konusunda teorik ve uygulamal olarak e itilmesi ve sa l k çal flanlar ve hastalar n bulaflma riski konusunda dikkat ve anlay fl düzeyini yükseltmek, bu uygulamalar n denetimini ve sa l k çal flanlar n n TB infeksiyonu ve hastal aç - s ndan taranmas n içermektedir (29). Sa l k-bak m Kurumlar nda Mycobacterium tuberculosis in Bulaflmas n Önlemeye Yönelik Kurallar ABD de 1990 y l nda Centers for Disease Control and Prevention (CDC) taraf ndan yay mlanm fl, 1993 y l nda düzeltmelerle birlikte tart flmaya aç lm fl ve 1994 y l nda son flekli verilerek bas lm flt r (30,31). Ayr ca, bu konuda Tüberküloz ve Akci er Hastal klar na Karfl Uluslararas Birlik [International Union Against Tuberculosis and Lund Disease (IUATLD)] ve Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) Tüberküloz Program Grubu, yoksul ülkeler için uygulanmas n önerdikleri kurallar yay mlam flt r (32). Amerikan Gö üs Hastal klar Koleji ile Amerikan Toraks Derne i taraf ndan yay nlanan bir uzlafl raporu da bu konuyu ayr nt s yla incelemektedir (33). a. Sorumlunun belirlenmesi: nfeksiyon kontrolü, ifl yeri sa l ve mühendislik önlemleri konusunda deneyimli ve uygulamada yetki sahibi bir kifli ya da ekibe TB infeksiyonu kontrolü için sorumluluk verilmelidir. b. Riskin belirlenmesi: Tüm kurumda, ameliyathane, poliklinik, laboratuvar, koridorlar ve servisler gibi farkl bölümlerde TB infeksiyon riski belirlenmelidir. Laboratuvar teknisyenlerinin, do rudan hastalarla karfl laflmasalar da risk tafl - d klar bilinmektedir (34). Riski belirlemede, toplumdaki TB s kl, TB li hasta baflvuru s kl, kurum içinde TB li hasta say s ve bulunduklar yerler, personelin bu hastalarla temas, çal flanlarda PPD pozitifleflmesi ya da TB nin bulaflt - n n gösterilmesi gibi faktörler göz önüne al nmal d r. Risk de erlendirmelerine dayanarak TB kontrol plan oluflturulmal ve risk derecesi belli aral klarla yeniden de erlendirilerek kontrol plan buna göre yeniden düzenlenmelidir. c. Aktif TB flüphesi olan hastalar n belirlenmesi, de erlendirilmesi, tedavi bafllanmas : TB bulaflmas n önlemede en önemli faktörler, TB hastas n n erken tan s, uygun izolasyonu ve etkili tedavisidir (35-37). Hastane çal flanlar nda riski artt ran en önemli faktör, hastalarda TB yi düflünmemek ya da tan koymada gecikmektir (22,38). Montreal de yap lan bir çal flmada, cerrahi kliniklerde çal flan sa l k personelinde PPD pozitifli i %43, PPD konversiyonu %20 bulunmufl ve bu de erlerin dahili kliniklerden yüksek oldu u görülmüfltür. Bu bulgu, cerrahi kliniklerinde çok az say da TB hastas n n yatt gerçe i ile birlikte de erlendirildi inde, tan konulamam fl TB olgular n n oldu unu düflündürmüfltür (10). Bir hastan n TB ile ilgili semptomlar nedeniyle doktora baflvurmas ndan anti-tb tedavinin bafllanmas na kadar geçebilecek kabul edilebilir süre üç gündür (39). ABD de yap lan retrospektif bir çal flmada, hastaneye baflvuran TB hastalar - n n %42 sinde baflvuru an nda TB den flüphelenilmifl ve hastaneye baflvurudan tedavi bafllayana kadar geçen ortanca süre 6.5 gün olarak bulunmufltur (28). Ülkemiz TB insidans orta derecede olan bir ülkedir. Bu nedenle iki haftadan uzun süren öksürü ü ve antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen alt solunum yolu infeksiyonu olan hastalarda mutlaka balgamda ARB bak lmal d r. Sunulan olgudaki bir ayd r var olan semptomlar, akci er grafisindeki her iki üst zonu tutan infiltrasyon varl mutlaka TB tan s n düflündürmeliydi. Hasta iyi havalanan tek kiflilik bir odaya yat r lmal ve en az üç sabah balgam nda teksifle ARB bak lmal yd. d. Poliklinik ve acil servislerde al nacak tedbirler: TB hastalar n n s k muayene ve tedavi edildi i yerlerde izolasyon odas bulunmas, ayr ca, bekleme, gözlem odas, ayaktan tedavi verilen yerlerde basile karfl, havaland rma ve ultraviyole (UV) fl nlama gibi gerekli önlemlerin al nmas gerekir. e. TB tan s konan ya da TB flüphesi olan hastalar için yap lacaklar: TB tan s konan ya da TB flüphesi olan hastalar, ABD de zorunlu olarak izolasyon odalar na konmaktad r (31). TB izolasyon odalar nda basil say s n azaltacak mühen- 84 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 2
Hastane Kaynakl (Nozokomiyal) Tüberküloz Özkara fi, Köksal D. dislik önlemleri uygulanmaktad r. Odalardaki negatif bas nç sayesinde odadan koridora hava ç kmas önlenir, dolay s yla basil içeren damlac k ç kmas önlenir. zolasyon odalar n n havas saatte en az alt kez de ifltirilmeli ya da buna eflde er UV fl nlama yap lmal d r. Odadaki hava odaya tekrar veriliyorsa mutlaka filtreden ya da UV fl n ndan geçirilmelidir. Ülkemizde genellikle izolasyon odalar bulunmamaktad r. Bu nedenle en az ndan yayma negatif ve pozitif hastalar ayr odalarda yat r lmal, hasta odalar n n kap lar kapal tutulmal, odaya girerken koruyucu maske tak lmal d r. Hastalara TB bulaflmas anlat lmal, öksürük hijyeni ö retilmeli ve hastalar n odalar ndan ç karken cerrahi maske kullanmalar sa lanmal d r. f. Sa l k çal flanlar n n teorik ve uygulamal e itimi: Hekimler dahil tüm sa l k çal flanlar, TB bulaflmas ve çal flt klar yerde al nmas gereken önlemler konusunda e itilmelidir. Bu e itimde, TB infeksiyonu ve hastal ile ilgili epidemiyoloji, tan, klinik yaklafl m, risk faktörleri ve TB infeksiyon kontrolü kurallar ve uygulama konular yer almal d r. g. Sa l k çal flanlar na dan flmanl k verilmesi, tarama, de erlendirme: Ülkemiz BCG afl s n düzenli olarak uygulamaktad r ve eriflkin nüfusun en az %90 afl l d r. Bu nedenle TB hastal n n bulaflmas ve infeksiyon oranlar n n belirlenmesinde TCT yarar sa lamamaktad r. Bafllang çta tüberkülin testi negatif olan çal flana bir hafta sonra tekrar test yap lmal ve booster etki araflt r lmal d r. Yine negatifse, belli aral klarla TCT takibi yap lmal ve gerekirse koruyucu tedavi verilmelidir. fle bafllarken TCT pozitif olanlara TB semptomu olmad kça tekrar TCT yapt rmas önerilmez. Akci er grafisi çekilir ve semptom olunca ya da periyodik olarak film tekrarlanabilir. 2. Mühendislik Önlemleri Mühendislik önlemlerinin amac, bulaflt r c damlac k çekirdeklerinin yay lmas n engellemek ve havadaki konsantrasyonlar n azaltmakt r (40,41). Mühendislik önlemleri iki alt bafll kta toplanabilir: Havaland rma (ventilasyon) ve havan n temizlenmesi [UV fl nlama, yüksek etkili partikül hava filtresi (HEPA)]. a. Havaland rma: Kesin ya da flüpheli TB olgular n n yatt odalar n havaland r lmas ile potansiyel bulaflt r c partiküllerin konsantrasyonu seyreltilerek bulaflma riski azalt l r. Bir odadaki kontamine havan n temiz havayla de iflmesinin bir saat içindeki h z saatlik hava de iflimi (SHD) olarak tan mlan r. Bir SHD lik havaland rma h z, bir saat içinde oda havas na eflit temiz havan n odaya girmesidir. Bir SHD kontamine partikülleri %67 azalt rken, alt SHD %99 oran nda azaltmaktad r. Genel hastane ko ufllar nda iki SHD yeterli olabilirken, izolasyon odalar nda alt SHD, indüksiyon veya bronkoskopi yap lan odalarda 15 SHD gereklidir (42). CDC izolasyon odalar nda saatte en az alt hava de iflimini önermektedir (31). Endüstriyel hijyenistlerin hesaplar na göre saatte alt hava de iflimi, 23 dakikada havadaki bulaflt r c partiküllerin %90 n uzaklaflt rabilmektedir. Ancak bulaflt r c damlac klar sürekli oluflturuluyorsa, bu düzeydeki bir havaland rma, yetersiz olabilir ve hala belirgin bir infeksiyon riski bulunabilir (18). Havaland rma sistemleri, binalar n yap m aflamas nda kurulmas gereken pahal sistemlerdir. Bu sistemlerin hem mühendislik hem de ekonomik aç dan pratik olmay fl, baz eski yap - larda UV fl nlar n ve hava filtre edici sistemlerin kullan lmas na neden olmufltur. UV fl nlar ve filtre sistemler daha düflük maliyetlerle kurulup sürdürülebilir ve yüksek düzeylerde koruma sa layabilir (43). b. Havan n temizlenmesi: UV fl nlar: UV fl nlar n havadaki patojenlerin temizlenmesinde etkili oldu u deneysel çal flmalarla kan tlanm flt r (43-45). Ucuz ve kolay uygulanabilir olmalar nedeniyle TB kontrolünde s kl kla kullan lmaktad rlar. UV fl n spektrumu içinde üç farkl dalga boyunda fl n vard r: UV-A (320-400 nm), UV-B (290-320 nm), UV-C (100-290 nm). UV-C, mikrop öldürücü kabul edilen 254-260 nm dalga boylar n içermektedir. UV-A ve UV-B günefl fl nda bulunur ve aktinik hasara, cilt kanserine ve katarakta neden olabilir. UV-C ise insan dokusuna sadece yüzeyel penetrasyon yapabilir ve cilt kanseri ya da katarakta neden olmaz. Ancak kaza sonucu yüksek dozlarda maruziyet olursa keratokonjunktivit veya ciltte irritasyona neden olabilir. Bu yan etkiler de uygun tasar mlarla önlenebilmektedir. Nardell ve Riley, üst oda havas n fl nlayan sistemi önermifltir. Bu sistemde UV-C üniteleri duvarlara yerlefltirilmifl ya da tavandan sark t lm fl, fl n yönlendiren levhalarla, hasta ve personelin bulundu u alt oda bölgesinde UV fl n maruziyetinin en az olmas sa lanm flt r. Bu flekilde Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 2 85
Özkara fi, Köksal D. Hastane Kaynakl (Nozokomiyal) Tüberküloz bir uygulama için tavan yüksekli inin en az 240 cm olmas gerekmektedir. UV fl nlama 24 saat yap lmal ve 20 m 2 lik bir oda için her biri 15 W olan iki UV lamba kullan lmal d r (43-45). Hastanemizde, duvara monte edilen, yerden yaklafl k 2 m yükseklikte UV lambalar kullan lmaktad r; bu lambalar n ön ve yanlar metal ile kapal d r. UV fl n üst oda havas na yöneliktir. Servisteki bütün lambalar n açma-kapama dü mesi, hemflire odas ndad r ve 24 saat aç kt r (Resim 1). Hasta izolasyon odalar nda, bulaflt r c TB hastalar n n potansiyel olarak bulunabilece i hastane bekleme salonlar nda, TB kliniklerinde, yüksek riskli hastanelerin koridorlar nda, mikobakteriyoloji laboratuvarlar nda, bronkoskopi laboratuvar nda, balgam indüksiyon odalar nda UV lambalar n n kullan lmalar hastane kaynakl TB nin önlenmesinde yarar sa layacakt r. HEPA filtresi: TB ya da flüpheli TB hastalar - n n yat r ld odalarda ve odalardan d flar ya giden tekrar odaya verilen havan n bulundu u kanallarda bulaflt r c partiküllerin uzaklaflt r lmas için HEPA filtrelerinin kullan lmas onaylanmaktad r (31). HEPA filtreleri 0.3 µm ve üstündeki Resim 1. Hastanemizde bir TB hasta odas. Üç kiflilik odada iki adet UV lamba vard r. Bu lambalar, bafl üstü hizas nda ve ayakta duran bir kiflinin göremeyece i flekilde alt, yan ve ön bölümü kapal durumda duvara monte edilmifltir. Üst oda havas - na yönelik bu UV lambalar n açma-kapama dü melerinin tümü hemflire masas yak n ndad r ve kilitlidir. Lambalar 24 saat yanmaktad r. Periyodik olarak lambalar de ifltirilmektedir. partikülleri %99.97 oran nda uzaklaflt rabilmektedir. Dolay s yla havay önemli derecede sterilize edebilmektedir. Kullan mlar yla ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar vard r. HEPA filtreleri içinden geçen havaya direnç oluflturur, bu nedenle çok iyi yerlefltirilmelidir ki hava çevresinden de il de içinden geçebilsin. Havan n içinden geçiflini sa lamak için itici/çekici güçlü ventilasyon sistemlerine ihtiyaç vard r. Ayr ca, mikobakteriler ortamda aylarca canl ve virülan kalabildikleri için filtrelerin tamiri ya da de ifltirilmesi s ras nda çok dikkatli olunmal d r (18). UV fl nlama sistemleri, HEPA filtrelerine göre daha etkili, daha ucuz ve kurup idamesini sa lamak aç s ndan daha pratiktir (18). 3. Kiflisel Önlemler (Maske) Kiflisel önlemler, ilk iki s radaki önlemlerin yetersiz kald alanlarda korunmaya yönelik önlemlerdir. Yönetimle ilgili önlemler ve mühendislik önlemlerine karfl n TB basilinin oldu u alanlarda (hasta izolasyon odas, balgam indüksiyon odas, bronkoskopi laboratuvar gibi) maske kullan lmal d r (46,47). Kullan lan maskenin yüze oturmas, en az filtresinin etkinli i kadar önemlidir. CDC k lavuzunda TB kontrolünde kullan lacak maskelerin flu ölçütlere uymas önerilmektedir (31): 1 µ büyüklü ündeki partikülleri %95 etkinlikle filtre edebilmeli, Yüze oturdu unda %10 ya da daha az kaçak olmal, Farkl sa l k çal flanlar n n yüzüne uyabilmeli, Her tak flta yüze oturdu u kontrol edilebilmeli. ABD de maskelere sertifika verilirken, Ulusal fl Sa l ve Güvenli i Enstitüsü [National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)], 42 CFR 84 standard ile NRP sistemini kullanmaktad r (48). Bu sistemde; N: Ya kökenli olmayan aerosoller için kullan l r, NaCl aerosolü ile test edilir. R: Ya kökenli aerosoller için kullan l r ve tek kullan ml kt r. P: Ya kökenli aerosoller için kullan l r ve tekrar kullan labilir. Her birinin 0.3 µ çap ndaki partikülleri filtre etmede %99.97, %99 ve %95 etkili olan üç ayr ti- 86 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 2
Hastane Kaynakl (Nozokomiyal) Tüberküloz Özkara fi, Köksal D. Resim 2. Bu resimde görülen iki maskeden soldaki Avrupa standartlar nda FFP3 tipi bir maske, sa daki ise ABD standartlar nda N-95 (ördek) maskedir. Maskelerin, yo un basil olan ortamlarda kullan lmas zorunludur. Maskelerin kullan m nda en önemli nokta, maskeyi kullanan kiflinin yüzüne tam oturmas d r. Böylece, bütün hava filtreden geçecek, maskenin kenarlar ndan kaçak olmayacakt r. pi vard r. TB basiline karfl %95 etkili N sistemi (N-95) maskesi önerilmektedir. Maskelerin üzerinde gözle görülür herhangi bir hasar olmad sürece nefes al p verme zorlaflana kadar maskeler kullan labilmektedir. Avrupa Birli i ise EN149:2001 standard n kullanmaktad r. Bu standart, maskeleri üç gruba ay rmaktad r: FFP1, FFP2, FFP3. Bu maskelerin partikül filtre etme yetene i, FFP1 %78-80, FFP2: %92, FFP3: %98-99 dur (farkl de erler, farkl firmalar n ürünlerindeki de erlerdir). Bu maskelerin koruma derecesi ise, mesleki maruziyet s n r (MMS) n n katlar olarak ifade edilmektedir: FFP1: 4-4.5 x MMS, FFP2: 10-12 x MMS, FFP3: 20-50 x MMS. Bu maskelerin filtre etme yetene i önemlidir. Yüze s k bir flekilde oturmas gerekir. Sübap (valv) içeren maskeler, havay d flar vermekte, içeri al nmas n önlemektedir; fakat, bu maskelerin de inspirasyonda bir miktar hava almaya yol açmas muhtemeldir, bu nedenle kullan lmamalar uygun olur. ngiltere ve Almanya da akut solunum yetmezli i sendromu (SARS) infeksiyonundan korunmak için FFP3 maskesi önerilmektedir. Bu maskeler, havadaki hem kat hem de s v etkenlerden kifliyi korumak için yap lm flt r. Damlac klar ve s v aerosollerle geçen virüs ve bakterilere karfl sadece kat partikülleri süzen maskeler yeterli olmayabilir. Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi nde izolasyon odalar bulunmamaktad r. Hastalar TB servislerinde üç kiflilik odalarda yat r lmaktad r. Hastalar, hastal k durumlar na göre, yeni TB hastas, eski TB hastas, TB d fl hastalar olarak farkl odalarda yat r lmaktad r. Tüm TB servislerinde koridorlarda ve yatan hasta odalar nda UV lamba bulunmakta ve 24 saat aç k tutulmaktad r. Hasta vizitleri öncesinde hasta odalar n n kap ve pencereleri aç l p havaland r lmaktad r. Tüm hastalar servis içinde cerrahi maske kullanmaktad r. Sa l k çal flanlar hasta odalar na girerken maske kullanmaktad r. Hastanemizde FFP3 %98 etkinlikli maske kullan lmaktad r (Resim 2). zolasyonun sonland r lmas ve taburculuk: TB olmad anlafl lan hasta izolasyon odas ndan ç kar l r. Tedavi ile bulaflt r c l n ne zaman sona erdi i konusu tart flmal d r. Yayma negatif hastalar n bulaflt r c olmad, yayma pozitif hastalar n da iki haftal k tedaviyle bulaflt r c l klar n kaybetti i görüflü do ru de ildir. Yayma pozitifler kadar olmasa bile yayma negatif hastalar da bulaflt r c d r. ki haftal k etkin bir tedavi ile yayma negatif bir hasta bulaflt r c l n kaybedebilir (49). Ancak yayma pozitif hasta teksif ve kültürleri pozitif oldu u sürece bulaflt r c d r. Hastalar n taburculu u için tamamen bulaflt - r c l klar n kaybetmeleri flart de ildir. Ev halk tarand ve koruyucu tedaviler baflland ise kifli taburcu edilebilir. Taburcu etmek için gerekli ölçüt, yat fl endikasyonlar n n sona ermesidir. Tedaviye klinik ve bakteriyolojik olarak yan t vermeyen hastada ise tedavinin etkili olmad, ilaç direncinin var olabilece i ak lda tutulmal ve bu hastalar taburcu edilmemelidir. SONUÇ TB, sa l k kurumlar nda, topluma göre daha fazla bulaflmaktad r. Bu bulaflmada, TB hastal - n düflünmemek, hastal a geç tan koymak, balgam incelemesini istememek, hastay izole etmemek ve geç tedavi bafllamak önemli rol oynamaktad r. TB basilinin hastanede bulaflmas na karfl al nan önlemler etkilidir. Bu nedenle, yönetimle ilgili önlemler, mühendislik önlemleri bütünlüklü bir sistem olarak ele al nmal d r. Basil yükünün fazla oldu u ortamlarda ve ifllemlerde sa l k personelinin koruyucu maske kullanmas da uygun olacakt r. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 2 87
Özkara fi, Köksal D. Hastane Kaynakl (Nozokomiyal) Tüberküloz KAYNAKLAR 1. National Institute for Occupational Safety and Health. NIOSH recommended guidelines for personal respiratory protection of workers in health-care facilities potentially exposed to tuberculosis. Atlanta: Department of Health and Human Services, 1992:1-55. 2. Beck-Sague C, Dooley SW, Hutton MD, et al. Hospital outbreak of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis infections. Factors in transmission to staff and HIV-infected patients. JAMA 1992;268:1280-6. 3. Fischl MA, Utamchandani RB, Daikos GL, et al. An outbreak of tuberculosis caused by multiple-drugresistant tubercle bacilli among patients with HIV infection. Ann Intern Med 1992;117:177-83. 4. Coronado VG, Beck-Sague CM, Hutton MD, et al. Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among persons with human immunodeficiency virus infection in an urban hospital: Epidemiologic and restriction fragment length polymorphism analysis. J Infect Dis 1993;168:1052-5. 5. Edlin BR, Tokars JI, Grieco MH, et al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992;326:1514-21. 6. Wenger PN, Otten J, Breeden A, et al. Control of nosocomial transmission of multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis among health care workers and HIV-infected patients. Lancet 1995;345:235-40. 7. Pearson ML, Jereb JA, Frieden TR, et al. Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Ann Intern Med 1992;117:191-6. 8. Narvskaya O, Otten T, Limeschenko E, et al. Nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis caused by a strain of Mycobacterium tuberculosis W-Beijing Family in St. Petersburg, Russia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:596-602. 9. Markowitz SB. Epidemiology of tuberculosis among health care workers. Occupational Med 1994;9:589-608. 10. Schwartzman K, Loo V, Pasztor J, Menzies D. Tuberculosis infection among health care workers in Montreal. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: 1006-12. 11. Do AN, Limpakarnjarat K, Uthaivoravit W, et al. Increased risk of Mycobacterium tuberculosis infection related to the occupational exposures of health care workers in Chiang Rai, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:377-81. 12. Stuart RL, Bennet NJ, Forbes AB, Grayson ML. Assessing the risk of tuberculosis infection among health care workers: The Melbourne Mantoux Study. Melbourne Mantoux Study Group. Med J Aust 2001;174:569-73. 13. Kruuner A, Danilovitsh M, Pehme L, et al. Tuberculosis as an occupational hazard for health care workers in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:170-6. 14. Skodric V, Savic B, Jovanovic M, et al. Occupational risk of tuberculosis among health care workers at the Institute for Pulmonary Disesaes of Serbia. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:827-31. 15. McGowan JE. Nosocomial tuberculosis: New progress in control and prevention. Clin Infect Dis 1995;21:489-505. 16. Menzies D, Fanning A, Yuan L, Fitzgerald JM. Tuberculosis among health care workers. N Engl J Med 1995;332:92-8. 17. Paolo WF Jr, Nosanchuk JD. Tuberculosis in New York City: Recent lessons and a look ahead. The Lancet 2004;4:287-93. 18. Iseman MD. Klinisyenler için tüberküloz k lavuzu. Çeviri: Özkara fi. stanbul: Nobel T p Kitabevi, 2002:431-48. 19. Templeton GL, Illing LA, Young L, et al. The risk of transmission of Mycobacterium tuberculosis at the bedside and during autopsy. Ann Intern Med 1995;122:922-5. 20. Hutton MD, Stead WW, Cauthen GM, et al. Nosocomial transmission of tuberculosis associated with a draining abscess. J Infect Dis 1990;161:286-95. 21. Keijman J, Tjhie J, Olde Damink S, Alink M. Unusual nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:808-9. 22. Greenaway C, Menzies D, Fanning A, et al. Delay in diagnosis among hospitalized patients with active tuberculosis-predictors and outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:927-33. 23. Arseven O, K l çarslan Z, Gazio lu K, Çavdar T. Onbeflinci Türk Tüberküloz Kongresi Kitab 1983; 15:325-7. 24. Seyfettin S, Balc K, Coflkunsel M. D. Ü. T p Fakültesi sa l k personelinin mikrofilm ve tüberkülin tarama sonuçlar. Tüberküloz ve Toraks 1985; 33:176-8. 25. Ünsal M, El-Jasem H, Gündo du C ve ark. Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi Hastanesi nin mikrofilm ve tüberkülin tarama sonuçlar. Solunum Hastal klar 1992;3:279-84. 26. Aral B, Gülmez, Topçu ÖF ve ark. Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi ve Nuh Naci Yazgan Gö üs Hastal klar Hastanesi sa l k personelinin tüberküloz tarama sonuçlar. Solunum 1996;20:447-52. 27. K l nç O, Uçan ES, Çakan A ve ark. zmir de sa l k çal flanlar aras nda tüberküloz hastal riski: Tüberküloz meslek hastal olarak kabul edilebilir mi? Toraks Dergisi 2000;1:19-24. 28. Çuhadaro lu Ç, Erelel M, Tabak L, K l çaslan Z. Increased risk of tuberculosis in health care workers: A retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey. BMJ Infect Dis 2002;2:14-7. 29. Özkara fi. Sa l k kurumlar nda tüberküloz bulaflmas ve al nmas gereken önlemler. Toraks Dergisi 2002;3:89-97. 30. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing transmission of tuberculosis in health-care settings, with special focus on HIV-related issues. MMWR 1990;39(RR-17). 31. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities. MMWR 1994;43(RR-13). 88 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 2
Hastane Kaynakl (Nozokomiyal) Tüberküloz Özkara fi, Köksal D. 32. Control of tuberculosis transmission in health care settings (a joint statement of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease and the Tuberculosis Programme of the World Health Organization). Tubercle and Lung Dis 1994;75:94-5. 33. ACCP Consensus Statement: Institutional control measures for tuberculosis in the era of multiple drug resistance. ACCP/ATS Consensus Conference. Chest 1995;108:1690-710. 34. Menzies D, Fanning A, Yuan L, et al. Factors associated with tuberculin conversion Canadian microbiology and pathology workers. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:599-602. 35. Mathur P, Sacks L, Auten G, et al. Delayed diagnosis of pulmonary tuberculosis in city hospitals. Arch Intern Med 1994;154:306-10. 36. Schwartzman K, Menzies D. Tuberculosis: 11. Nosocomial disease. CMAJ 1999;161:1271-7. 37. Katz I, Rosenthal T, Michaeli D. Undiagnosed tuberculosis in hospitalized patients. Chest 1985; 87:770-4. 38. Venkatarama KR, Iademarco EP, Fraser VJ, Kollef MH. Delays in the suspicion and treatment of tuberculosis among hospitalized patients. Ann Intern Med 1999;130:404-11. 39. Pirkis JE, Speed BR, Yung AP, et al. Time to initiation of antituberculosis treatment. Tuberc Lung Dis 1996;77:401-6. 39. Nardell EA, Keegan J, Cheney SA, Etkind SC. Airborne infection, theoretical limits of protection achievable by building ventilation. Am Rev Respir Dis 1991;144:302-6. 40. Nardell EA. The role of ventilation in preventing nosocomial transmission of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(Suppl 1):110-7. 41. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in Canadian health care facilities and other institutional settings. Ottawa: Health Canada, 1996. 42. Riley R, Nardell E. Cleaning the air: The theory and application of ultraviolet air disinfection. Am Rev Respir Dis 1989;139:1286-94. 43. Riley RL, Permutt S. Room air disinfection by ultraviolet irradiation of upper air: Air mixing and germicidal effectiveness. Arch Environ Health 1971;22:208-19. 44. Riley RL, Knight M, Middlebrook G. Ultraviolet susceptibility of BCG and virulent tubercule bacilli. Am Rev Respir Dis 1976;113:413-8. 45. Fennelly KP. Personal respiratory protection against Mycobacterium tuberculosis. Clin Chest Med 1997;18:1-17. 46. Fennelly KP. The role of masks in preventing nosocomial transmission of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(Suppl 1):102-9. 47. USDHHS. NIOSH guide to the selection and use of particulate respirators certified under 42 CFR 84. Washington, DC: USDHHS, 1996. 48. Menzies D. Effect of treatment on contagiousness of patients with active pulmonary tuberculosis. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:582-6. YAZIfiMA ADRES Doç. Dr. fieref ÖZKARA Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi Keçiören-ANKARA e-mail: ozkaraseref@yahoo.com Makalenin Gelifl Tarihi: 03.12.2004 Kabul Tarihi: 10.12.2004 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 2 89