GEBELİKTE MİNERAL KULLANIMI Prof. Dr. Acar KOÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
HANGİ DURUMLARDA DESTEK? HANGİ MİNERALLER? MİKTAR? SÜRE? Hedef; Uygun trimesterde uygun miktar
Hangi durumlarda destek gerekir? Yetersiz beslenme, diyetin yetersizliği (düşük sosyoekonomik durum, anoreksia) Katı vejeteryanlık Gebelik sayısı/sıklığı/yaşı Sigara/alkol gibi madde bağımlılığı İlaç kullanımı Gebeliğe obezite veya düşük kilo ile başlanması Moos MK. Ve ark. Am J Obstet Gynecol.2008
Gebelikte hangi minerallere ihtiyaç artar? Demir Kalsiyum Magnezyum İyot Diğer eser elementler (Cu, Mn, Se v.s.)
Gebelik ve Demir Kullanımı Gebelik sürecinde Fe ihtiyacı toplam 1000 mg 300 mg ı fetus ve plasenta gelişimi için 500 mg ı maternal eritrosit üretimi için 200 mg ı kayıp (Gastrointestinal ve deri hücreleri, üriner, gaita)
Eksikliğinde; Annede; Demir eksikliği anemisi (DEA) Immün bozukluklar (lökosit granülasyon bozuklukları) Erken doğum riski Fetusta; Düşük doğum ağırlığı Fetal ve maternal mortalitede artış
Gebelikte demir eksikliği anemisi tanısı Ferritin 1.ve 3.trimester 2.Trimester <12μg/L Hb <11 gr/dl Hb 10,4 gr/dl Centers for Disease Control, 1989
GEBELİK VE ARTAN DEMİR ihtiyaci DEMİR PROFİLAKSİSİ GEREKTİRİR Mİ? PROFİLAKSİ İLE İLGİLİ VERİLER YETERSİZ FAZLALIĞINDA ORTAYA ÇIKAN MATERNAL YAN ETKİLER GEBELİĞE OLUMSUZ ETKİLER Hipertansiyon Preeklampsi Diyabet Erken membran rüptürü Bo S,ve ark. Am J Obstet Gynecol, 2009 SONUÇ: Tüm anemik olmayan gebelere 30 mg/gün elementer demir önerilmektedir ACOG,2003
PROFİLAKSİ YAPILMASI GEREKLİ GEBE GRUBU Gelir ve eğitim düzeyi düşük ve adölesan gebeliği Çoğul gebelik Maternal barsak hastalığı Kronik enfeksiyonlar (Tbc, HIV gibi) Kronik aspirin kullanımı Persistan rektal ve vajinal kanaması olan gebeler DOZ: 30-60 mg/gün Malek-mellouli M. Tunis Med.2013
Demir Formları ve Emilim Ferrik form (+3) Ferröz form (+2) +2 değerlikli formlar gastrointestinal sistemden daha iyi emilir (glukonat, sülfat, fumarat) fakat ferrik form daha az yan etkiye sahiptir Melamed N ve Ark, Arch Gynecol Obstet, 2007 Uzun vadede benzer klinik sonuçlar elde edilir. Erişkinlerde alınan demirin %10 u emilir. Gebelikte ise bu oran %40 a kadar yükselir.
Şiddetli anemisi olmayan gebelerde demir-folat kullanımının perinatal mortalite ve morbidite üzerine iyileştirici etkisi gösterilememiştir! Liu JM ve ark. JAMA Intern Med.2013
GEBELİKTE KALSİYUM KULLANIMI Gebelik boyunca fetal kalsiyum ihtiyacı toplam 30 gr dır Fetusun kalsiyum ihtiyacı anneden karşılanır Maternal kalsiyum ihtiyacı bu sebeple artmaktadır Maternal 1-25-dihidroksi kolekalsiferol artışı gastrointestinal sistemden kalsiyum emilimini artırır
Maternal kalsiyum desteği neden önemlidir? Kalsiyum eksikliğinde FETAL ETKİLENME YOK Asıl etki anne ve gebelik üzerinde olmaktadır Maternal hipokalsemi varlığında; Preeklampsi Erken doğum? Osteoporoz
Kalsiyum EKSİKLİĞİ/YETERSİZLİĞİ ve Preeklampsi Bazı çalışmalarda; PREEKLAMPSİ RİSKİNİ %45 oranında azalttığı gösterilse de PREEKLAMSİ RİSKİNE KATKISI/ETKİSİ? Hofmeyr GJ,Cochrane Database Syst Rev 2010 Preeklampsi gelişmeyen grupta kalsiyum alımı hastaların 2/3 de yetersiz olduğu gösterilmiştir. Bupparisi P, Cochrane Database Syst Rev.2011
Gebelikte yeterli kalsiyum alanlarda; Preterm doğum oranlarını 0,76 kat maternal mortalite ve ciddi morbiditeyi 0,8 kat azalttığı gösterilmiş SONUÇLARIN KALSİYUM İLE İLİŞKİSİ KESİN Mİ? Hofmeyr GJ,Cochrane Database Syst Rev 2010
SONUÇ; Kalsiyum DESTEĞİNİN asıl etkili olduğu grup; Düşük kalsiyum alımı olan Preeklampsi için yüksek risk grubunda olan gebeler Bupparisi P, Cochrane Database Syst Rev.2011 Gebelikte Kalsiyum Alımı Ne Kadar Olmalıdır? ÖNERİLEN DOZ; 19-39 yaş arası gebelerde 1000mg/gün 14-18 yaş arası gebeliklerde 1300 mg/gün National Academy Press, 1997
Gebelikte Fosfor alımı gerekli midir? besinlerdeki FOSFOR içeriği fazla olması nedeniyle beslenmenin yetersiz olduğu durumlarda bile eksiklik görülmemektedir. Bu yüzden gebelerde destek önerilememektedir Gebelikte Selenyum alımı gerekli midir? Humoral/hücresel immünite için önemli bir antioksidandır Düşük seviyeler rekürren abortus, preeklampsi, IUGR ile ilişkili olabilir? Kullanımını önerecek yeterli veri yoktur Mistry HD,American J Obstet and Gynecol 2012 Nils Hovdenak, Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Bio. 2012
Gebelik ve Magnezyum Kullanımı ENZİM KOFAKTÖRÜ VE AKTİVATÖRÜ Eksikliğinde; fetal büyüme bozuklukları ve hematolojik bozukluklar gelişebilir Durlach J.Magnesium Research 2004 Oral magnezyum kullanımı? düşük doğum ağırlığı riskini azaltır? Etkin olduğunun kesin kanıtı gösterilememiştir Makrides M, Cochrane Database of Syst Rev 2001
PREEKLAMPSİ ve Magnezyum Preeklampsi ORAL DESTEKLE AZALTILABİLİR Mİ? magnezyumun rolü? 25.gebelik haftasından itibaren 300 mg/gün oral magnezyum kullanımı gebeliğin son haftalarında diastolik basınçta anlamlı bir azalmaya neden olmasına rağmen oral magnezyum alımının preeklapmsideki ETKİNLİĞİ KANITLANAMAMIŞTIR Bullarbo M, Arch Gynecol Obstet,2013
Gebelikte Çinko Kullanımı Normal büyüme, protein sentezi ve nükleik asit yapımında önemlidir Eksikliğinde; 1. İntauterin büyüme geriliği 2. Preterm doğum Zn kullanımı %14 azaltmakta Mori R. Cochrane Database Syst Rev 2012 3. Preeklampsi Jameson S. Ann N Y Acad Sci.1993 Md. Shahid Sarwar, Biol Trace Elem Res, 2013 Gebelikte fazla alımında (>11 mg/gün); Doğum ağırlığı üzerine etkisi yok Gebreseelassie SG, J Health Popul Nutr.2011
Gebelikte Çinko Eksikliği İçin Risk Grupları Yetersiz beslenme (Özellikle protein eksikliği) Çölyak hastalığı gibi mukozal anomallikler Inflamatuar barsak hastalığı, steatore gibi intestinal fazla kayıp Kontrolsüz diyabet durumunda anormal renal atılım Alkolizm Diüretik tedavisi Jameson S. Ann N Y Acad Sci.1993
Gebelikte çinko kullanımı ile ilgili yapılan çalışmaların çoğu iyi dizayn edilememesi ve çalışma gruplarının küçük olmasından dolayı Öneri anlamında sonuçlar net değildir Mahomed K. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000
Gebelikte İyot Kullanımı Dünyada 2 milyar insanda iyot eksikliği olduğu düşünülmekte Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerdeki gebeler, iyot ihtiyacınında artmasından dolayı büyük risk altındadır Pearce EN, Thyroid. 2013
Gebelikte İyot Kullanımı Gebelikte iyotun azalma nedenleri Artan tüketim Renal atılım ve fetal kullanımdır Delange F. Public Health Nutr. 2007 Maternal iyotun plasentadan geçişi için deiyodinize olması gerekir Daha sonra Sodyum/İyot taşıyıcı proteinleri ile geçiş sağlanır Burrow GN. N Engl J Med.1994 Bidart JM, J Clin Endocrinol Metab. 2000 Gebelik haftası ilerledikçe bu taşınan iyot miktarı giderek artar Termde bu miktar 50-75 μg/gün e kadar çıkar Delange F. J Endocrinol Metab. 2004
Gebelikte İyot Kullanımı Fetal tiroid 10-12 gestasyonel haftada iyot yakalamaya başlar 16. haftada tam aktif hale gelir Bu yüzden ilk trimester ve erken 2. trimesterde maternal tiroid hormonlarının fetal geçişi önemlidir Burrow GN,. N Engl J Med.1994
İYOT EKSİKLİĞİNDE GÖRÜLEN DURUMLAR Fetus Abortus Ölü doğum Konjenital anomaliler Artmış perinatal mortalite ve çocuk ölüm hızı Nörolojik/miksödemli kretenizm Psikomotor defektler Yenidoğan Neonatal hipotiroidizm Çocukluk ve ergenlik dönemi Mental ve fiziksel gelişme geriliği Tüm yaşlarda Guatr, hipotiroidi, bozulmuş mental fonksiyon Patey Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014
Gebelikte İyot Kullanımı Gebelikte iyot kullanımının eksiklik olan bölgelerde Psikomotor ve nöro-entellektüel bozuklukları önlediği gösterilmiştir Patey Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014
Gebe olmayanlarda İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme Ciddi iyot eksikliği < 20 mcg/l Orta şiddet de iyot eksikliği 20-49 mcg/l Hafif iyot eksikliği 50-100 mcg/l Yeterli iyot düzeyi 100-199 mcg/l İyot fazlalığı > 200 mcg/l Gebelerde İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme İyot eksikliği < 150 mcg/l Yeterli iyot düzeyi 150-249 mcg/l İyot fazlalığı >250 mcg/l
Ülkemizde 1994 yılından beri iyotlu tuz kullanımı Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen bir proje ile başlatılmıştır. 1994 te iyotlu tuz kullanımı %20 iken bugün %64 lere ulaşmıştır Ancak; Evlerin %36 sında iyotlu tuz kullanılmamaktadır. İlçe ve köylerde iyotlu tuz kullanımı kentlere göre daha düşüktür. Tüm tuzların %50 sinde kabul edilebilecek iyot düzeyi bulunmaktadır.
Gebelikte İyot Kullanımı Anne karnındaki ve süt emen çocuklarda sinir sistemi gelişimi için Özellikle gereken iyot anneden karşılanır Bu düzeyi sağlayabilmek için; İyotlu tuz, iyottan zengin gıdalardan 250-300 mcg/gün alınmalıdır UNICEF, WHO, ICCIDD Eğer bir bölgede iyotlu tuz kullanımı < %90 ise bu bölgedeki gebelerde gebelik başlangıcında veya mümkün olan en erken haftada iyot replasmanı başlanmalıdır Berbel P. at al Thyroid. 2009
Türkiye Genelinde taranan ilk 20 Bölge (1997-1999 )
2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(1) İller İyotlu tuz kullanımı 1994(%) 2002(%) Median UIC (µg/l) 97-99 2002 2007 Trabzon 27 93 14 113* 145* Kastamonu 39 58 31 111* 141* Samsun 5 70 20 93* 124* Ankara 83 26 90* 135* Konya 21 49 41 72* 120* Isparta 81 28 44* 115* Aydın 69 47 44 140* Burdur 41 70 21 19 72* Erzurum 56 19 18 84* Çorum 50 61 29** 56 * Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma
2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(2) İller İyotlu tuz kullanımı 1994(%) 2001(%) MedianUIC (µg/l) 97-99 2002 2007 Bayburt 13,5 16 66* 90* Bursa 20,2 71,2 51 73* 159* Edirne 57 80 78 99* 120* Kayseri - 73,3 25,5 28 62* Kütahya 23,6 52,8 59,5 68 102* Bolu 26,8 78,9 53 57 164* Erzincan 73,3 48 50 133* Van 45 37 21** 52* Diyarbakır 31 43,5 19** 44* Malatya 32,3 52,4 78 54** 131* * Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma
2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(3) İller İyotlu tuz kullanımı 1994(%) 2002(%) Median ÜİK(µg/L) 2002 2007 İstanbul - 83,5 122 164* Tekirdağ - 93,4 107 133 İzmir - 84,5 94 111 Eskişehir 12,6 65,5 110 123 Yozgat - 24,8 56 116* Antalya 69,9 47 136* Artvin 74 150 174* Bitlis 60 19 34 Hatay 60 70 84 K.Maraş 51,2 19 94 * Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma
İyotlu tuz uygulamasına rağmen iyot eksikliği anne ve çocuk için hala devam etmektedir. Kayseri de 70 anne ve sağlıklı bebekte yapılan çalışmada, 5. günde ölçülen median üriner iyot konsantrasyonu sırasıyla 30.2 ve 23.8 mcg/l bulunmuştur. Kurtoğlu S et al. Eur J Nutr 2004
İyotlu tuz uygulamasından 7 yıl sonra iyot eksikliği gebeler için hala devam etmektedir Malatya da 824 gebede yapılan çalışmada medyan üriner iyot konsantrasyonu 77.4 mcg/l bulunmuştur. 150 mcg ve üzeri üriner iyot konsantrasyonuna sahip gebe oranı %0.9 dur. Egri M et al. Public Health Nutr 2009 Jun;12(6):849-52
Göbek kordon kanı verileri de yenidoğanlarda iyot eksikliğinin Türkiye de hala toplum sağlığı sorunu olduğunu Kışlal F et al. Pediatr ınt 2010 Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Hastanesi Neonatoloji Kliniği
Zorunlu iyotlu tuz kullanımına rağmen gebelerde iyot eksikliği Türkiye de hala güncel bir sağlık sorunudur. Tuzların zorunlu iyotlanmasına başlanmasından 8 yıl sonra yapılan çalışmada, 1. trimesterdeki 141 gebede idrar iyot konsantrasyonu ölçülmüştür Çalışmaya katılan gebelerde iyotlu tuz kullanımı %95 oranındadır. Gebelerin yaklaşık yarısında iyot seviyeleri, 150 mcg/l nin altında bulunmuştur. Kut A et al. J Endocrinol Invest. 2010.
İyot eksikliği hala devam eden bir sağlık sorunudur Ankara da, 2. trimesterdeki 162 gebede yapılan çalışmada medyan üriner iyot konsantrasyonu 80.5 mcg/l bulunmuştur. Gebelerin %72.8 in üriner iyot konsantrasyonları 150 mcg/l nin altında bulunmuştur. Kutlu OA. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Oct;77(4):615-20
Erzurum da, 113 gebede yapılan çalışmada gebelerin %72.6 sının üriner iyot konsantrasyonları 150 mcg/l nin altında bulunmuştur.
Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012...elimizdeki veriler ile bu risk grubunun, gebelik ve laktasyonda artan iyot gereksinimi düşünüldüğünde sadece iyotlu tuz ile bunun karşılanamayacağını göstermektedir. O halde bu risk grubunun günde 100-150 μg iyot suplementasyonu alması gereklidir. Sürekliliğin sağlanması son derecede önemlidir. Unutulmamalıdır ki bulunduğumuz coğrafyada doğada iyot eksikliği devam etmektedir ve profilaksi bırakıldığı anda yıllar içerisinde başladığımız yere döneceğimiz açıktır. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2012, 3. Baskı
Gebelikte İyot Kullanımı GEBELİKTE İYOTUN FAZLA KULLANIMININ ETKİSİ; Fetal tiroid bezi iyota karşi daha duyarli olduğu için fazla alimlarda fetal tiroid bezi baskilanabilir Laurberg P, Public Health Nutr 2007 Kontrendikasyonlar Hipertiroidi Tiroid bezinde kontrolsüz hormon üreten belli nodüllerin ya da alanlar varlığı (otonom adenom, lokal ya da yaygın tiroid otonomisi) İyoda ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık
Ciddi derecede iyot eksikliği bölgelerinde Hafif, orta derecede iyot eksikliği bölgelerinde İyot eksikliğini giderelim İyotlu tuz kullanan tüm gebeler Tuz kullanımına tıbbi nedenler (hipertansiyon, toksemi vs) sebebi ile izin verilmeyen gebeler Önerilen iyot dozu 1 100 mcg/gün 200 mcg/gün Laktasyon tamamlanıncaya kadar bebeğin tek iyot kaynağının anne sütü olduğu unutulmayıp iyot desteğine devam etmek önerilmektedir. 1,2 Süt veremeyen anneler için bebek iyotlu formüllerle desteklenmelidir. 1,2 İyotlu tuz kullanan tüm gebeler İyotlu tuz kullanımına tıbbi nedenler (hipertansiyon toksemi vs) sebebi ile izin verilmeyen gebeler 200 mcg/gün 300 mcg/gün Anne süt veriyor ancak hipertiroidi sebebi ile iyot alımı kısıtlanmış ise bebek iyot desteği almalıdır. 1,2 1. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4:S1-S4. 2. UNICEF Report IDD Newsletter 2008;
Gebelikte dengeli ve yeterli beslenme artan mineral ihtiyacını karşılar Birçok mineralin desteği GEREKMEZ