Gebelik ve Tiroid. Dr Mehmet ERDOĞAN

Transkript

1 Gebelik ve Tiroid Dr Mehmet ERDOĞAN

2 Gebelik Sırasında Tiroid Adaptasyonu hcg TSH gibi glycoprotein Beta subünitleri belirgin benzer hcg tiroid sitümülan etkiye sahip ( haftada pik) %10-20 normal gebede geçici TSH düşmesi Ballabio M, JCEM, 1991 Yamazaki K, JCEM, 1995 Lockwood CM, Thyroid, 2009

3 Gebelik Sırasında Tiroid Adaptasyonu TSH; trimestır spesifik referanslar öneriliyor Laboratuarınızda bu olanak yoksa TSH 1. trimestır trimestır trimestır FT4 için hem metod hem de trimestır spesifik referanslar Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

4 Fetusta Tiroid Fonksiyonları gebelik haftasında TSH oluşur İyotu konsantre etme İyodotironin sentezleme kabiliyeti oluşur Fetus haftaya kadar çok az hormon sentez eder Plesantadan metarnal hormonlar, TRAB, TRH geçebilir. Burrow GN, NEJM, 1994 Roti E, JCEM, 1981 Bajoria R, Pediatr Res 1998

5 Gebelik ve Guatr Artmış üriner iyot atılımı ve fetal iyot alımı Tiroid iyot depoları %40 azalıyor İyot alımı düşük bölgelerde gebelerin %16-70 inde guatr Symth PP, JCEM, 1997 Rotondi M, JCEM 2000 Rasmussen NG, AJOJ, 1989 Berghout A, Eur J Endocrinol, 1998

6 Hamilelik Sırasında Hipotiroidi Nedenleri En sık nedenler Hashimoto tiroiditi ve İyot eksikliği ( hipotiroidi ve guatr) Abalovich M, Thyroid, 2002 İdris İ, Clin Endocrinol,2005 LaFranchi SH, Thyroid 2005

7 Hamilelikte Hipotiroidi Taraması Kime? Tarama tüm gebelere veya gebelik planlayana (Kanıt I) Çünkü; 1/3 hipotiroid gebe atlanabiliyor ATA, ES, ACOG önerisi ( erken gebelik dönemi TSH ölçümü) (Kanıt B) Semptomatikse veya guatr varsa Tiroid hastalığı veya cerrahisi öyküsü TPOab + Tip 1 DM li veya diğer otoimmun hastalık İyot eksikliği bölgesindeyse Erken doğum veya düşük öyküsü Baş boyuna radyasyon öyküsü BMI 40 İnfertilite Yaş >30 Stagnaro Green A, Throid 2011 Obstet Gynecol 2007 DeGroot L, JCEM,2012

8 Hamilelik Sırasında Subklinik Hipotiroidi Prevelans %2-2.5 TSH artmış, FT4 normal Erken doğum ve/veya hamilelik kaybı artmış Nerofizyolojik bozukluk?? Allan WC, j Med Screen, 2000 Klein RZ, Clin Endocrinol 1991

9 Hamilelik Sırasında Subklinik Hipotiroidi Tedavi Edilmeli mi? Antikor SKH li vakalarda tedavi ( Kanıt I) TSH>10 tüm vakalar FT4 düzeyinden bağımsız tedavi ver Antikor + tüm subklinik vakalar tedavi edilmeli (Kanıt B) Hedef Trimestır spesifik limitler (Kanıt A) Stagnaro Green A, Throid 2011

10 Hamilelik Sırasında Aşikar Hipotiroidi Prevelansı % i Preeklemsi ve gestasyonel HT Plasental ayrılma Erken doğum veya çok erken doğum (<32 hafta) Düşük doğum ağırlığı Artmış sezeryan oranı Nörofizyolojik ve kognitif bozukluk Postpartum hemoraji Abalovich M, Thyroid, 2002 İdris İ, Clin Endocrinol,2005 LaFranchi SH, Thyroid 2005

11 Hamilelik Sırasında Hipotiroidi Tedavi LT4 tedavisi alan ve gebelik planlayanda hedef TSH<2.5 olmalı LT4 kullanan Gebe olduğunu öğrenen veya Gecikmiş mens i olan veya Evde gebelik testi + ise %25-30 doz artışı gerekli ( Kanıt B) Stagnaro Green A, Throid 2011

12 Hamilelik Sırasında Hipotiroidi Takip Sıklığı Doz titre etmek için 20. haftaya kadar her ay (Kanıt B) Sonra en az bir kez haftalarda TSH ölçülmeli (Kanıt I) Doğum sonrası LT4 dozu hamilelik öncesi doza inmeli ve 6. haftada TSH bakılmalı ( Kanıt B) Stagnaro Green A, Throid 2011

13 TPO Antikor + Ötiroid Gebelerde Sorunlar Fetal kayıp Perinetal mortalite artar Düşükler 2-3 kat daha fazla Erken doğum 2 kat daha fazla 1. trimestırde tüm gebeleri Antikor için tarama (Kanıt I) Stagnaro Green A, Throid 2011 Mannistö T, JCEM, 2009 Prummel MF, Eur J Endocrinol,2004 Thangaratinam S, BMJ,2011

14 TPO Antikor + Ötiroid Gebeler Tedavi Edilmeli mi? Tüm gebelere LT4 tedavisini önerenler (Kanıt I) Düşük öyküsü olana LT4 50 mgr önerenler (Kanıt I) Erken doğumu önlemek için tedavi vermek (Kanıt I) IVF uygulayanlarda rutin tedavi verilmesi (Kanıt I) Stagnaro Green A, Throid 2011 Thangaratinam S, BMJ,2011

15 TPO Antikor + Ötiroid Gebelerde Takip 20. haftaya kadar 4 haftada bir, son trimestırda en az 1 kez TSH bak (Kanıt B) Trimestır spesifik TSH hedefinin üzerinde ise tedavi başlanmalı Selenyum kullanımı açısından yeterli kanıt yok Gebelerde selenyum kullanımı önerilmez (Kanıt C) Stagnaro Green A, Throid 2011 Thangaratinam S, BMJ,2011

16 Hamilelik Sırasında İzole Hipotiroksinemi TSH N, FT4 düşük Perinetal ve Neonetal sonuçları?? Tedavi edilmesi önerilmiyor (Kanıt C) Herkese FT4 tarama önerilmiyor ( Kanıt D) Allan WC, j Med Screen, 2000 Klein RZ, Clin Endocrinol 1991

17 Gebede Hipertiroidizm Aşikar hipertiroidi % Hamilelik öncesi tirotoksik kişileri ötiroid hale getir En sık nedenler Graves (%0.1-1) HCG ile ilgili (%1-3) Gestasyonel geçici tirotoksikoz Hiperemezis Gravidarum (% ) Trofoblastik hipertiroidizm Krasses GA, Endocr Rev 2010

18 Gebede Hipertiroidizm in Olumsuz Etkileri Subklinik hipertiroidizmin hamilelik sonuçlarına olumsuzluk yok Aşikar Hipertiroidim kötü kontrollü ise olası komplikasyonlar Spontan abortus Prematur doğum Düşük doğum kilosu Ölüdoğum Preeklemsi Kalp yetmezliği Nadiren tiroid firtinası ( doğum,infeksiyon, sezeryan, preeklemsi) Devis LE, AJOG, 1989 Sheffield JS, AJOG, 2004 Casey BM, Obstet Gynecol, 2006

19 Gebede Hipertiroidizm Ayırıcı Tanı 1. trimestirde TSH<0.1 olan tüm gebelere Öykü ve fizik muayene önemli TRab, USG Stagnare- Green A, Thyroid 2011 Fitzpatrick DL, Obstet Gynecol Clin North Am 2010

20 Gebede Hipertiroidizm Tedavisi PTU 1. trimestırde (MMI: Aplazya kutis, skalp defekti, Kuanal atrezi, omfolosel, TOF ) 2. tirmestirde MMI ye geçilmeli ( Kanıt I) ( MMI: kolestatik, PTU hepatosellüler hasar) Beta Bloker: (2-6 hafta, hipoglisemi, gelişme geriliği ) Atenolol (25-50 mg/gün), Propranolol (3x20 mg/gün) Emzirme döneminde MMI mg/gün 2. tercih PTU 300 mg/gün Emzirmeyi takiben bölünmüş dozlarda ( Kanıt A) Bebek TFT 1-3. ay kontrol Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

21 Gebede Hipertiroidizm Tedavi-Takip Amaç en düşük dozla FT4 ün üst normalı veya hafif üstü (Kanıt B) Doz ayarlaması için 2-6 haftalık takipler gerekli (Kanıt B) Antitiroid ilaçlar ve LT4 birlikte kullanımı önerilmiyor (Kanıt D) Operasyon nadiren gerekiyor. Olacaksa 2. trimestırde (Kanıt A) Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

22 Fetal Gravesde Olası Sorunlar Gravesli annelerin %1-5 inde Fetal; Plesantayi gecen TRab ile ilişkili Fetal hipertiroidizm bulgusu Fetal kalp hizi >160/dak Fetal guatr Büyüme geriliği İleri vakalarda kalp yetmezliğ ve hidrops İlerlemiş kemik yaşı Kraniosinastozis Stagnaro-Green A, Thyroid 2011 ACOG, Obstet Gynecol, 2002

23 Hipertiroidizmli Gebede Fetal Takip Öykü + veya mevcut gravesli hastanın haftasında TRab Kontrol edilmemiş hipertiroidi veya TRab pozitifliği ( 3 kat artış) olan gebeler Fetal kalp hızı, Büyüme, Amniotik sıvı volümü ve Fetal guatr takıp edilmeli (Kanıt I) AT ilaç kullanan gebe de fetal guatr saptanırsa hipo veya hipertiroidiye saptamak için kordosentez gerekli (Kanıt I) Fetal hipertiroidi tedavi Tionamid Fetal hipotiroidi tedavi ATD mümkünse kes ve intra-amniotik LT4 ver Stagnaro-Green A, Thyroid 2011

24 Konjenital Hipotiroidizmde Sorunlar Prevelansı 1/2000-1/4000 Mental retardasyonun önlenebilir en sık nedenidir %85 sporadik (en sık tiroid disgenezisi: agenezi,hipoplazi,ektopi) %95 doğumda bebekler asemptomatik (metarnel hormon) latarji, boğuk ses, beslenme problemi, kabızlık, makroglossi, umblikla herni, hipotoni, geniş fontenel, kuru cilt hipotermi uzamış sarılık

25 Konjenital Hipotiroidizmi Saptamada Tarama Programları Doğumda TSH hızlı bir şekilde artarak mu/l ye ulaşır, 2 gün içinde mu/l ye düşer. Tarama (TSH,T4) doğum sonrası 2-5. gün (bazı programlar 2. kez 2-6. hafta tekrarı öneriyor) TSH >20 (15-30) ise geri çağır Yenidoğan TSH 6-10 mu/l haftalık TSH FT4 ile izle 4-6 haftada TSH normalize olmadı ise tedavi ver

26 MUTLU SON