KÖPEKLERDE PYOMETRA İsmail KIRŞAN İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı Avcılar-İstanbul e-mail:krsan@istanbul.edu.tr ÖZET: Pyometra dişi köpeklerin en ağır jinekolojik hastalığıdır. Bu hastalık hakkında birçok araştırmalar yapılmaktadır. Bu makalede köpeklerde pyometranın etyoloji, patogenezis, teşhis, tedavi ve komplikasyonlarına ait bilgiler tartışılmıştır. Anahtar kelimeler: köpek, pyometra Pyometra in Bitches ABSTRACT: Pyometra is the most serious gynecological disease of bitches. There are a lot of researches is being done about this disease. The ethiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and complications of pyometra is discussed in this report. Key words: Bitch, Pyometra Giriş: Pyometra, uterusun irinle veya kanlı irinle dolu bir enfeksiyonudur. Terim latince irin anlamına gelen pyo ve uterus anlamına gelen metra kelimelerinden türemiştir. Köpeklerde şekillenen pyometrada bakteri ve toksinler uterustan kan dolaşımına geçerek hayatı tehdit eden ciddi sorunlar meydana getirir (2, 16). Pyometra sıklıkla orta yaş sonrası dişi köpeklerde biten östrüsten yaklaşık dört-on hafta sonra yani metöstrüs evresindeyken, daha az olarakta proöstrüs, östrüs ve anöstrüs döneminde şekillenir. Bununla beraber genç köpeklerde de ender olarak bu hastalığa rastlanılmaktadır (2, 3, 13, 14, 16). Etyoloji ve Patogenezis: Pyometrayı oluşturan ana yapıcı faktör hormonal denge bozukluğu neticesinde uterusun savunma mekanizmasının bozulması ve bunun yanısıra sekonder yapıcı faktör olarakta bakterilerin (örneğin; E.coli, Streptokoklar, Stafilokoklar, Klebsiella spp., Proteus spp., Salmonella spp., v.s) uterusa geçerek lokal bir enfeksiyonu meydana getirmesidir (1, 2, 3, 9, 15). Yaşlılık, düzensiz östrüs siklusları, uzayan proöstrüs ve östrüs, suböstrüs, siklusların boş geçmesi, gebeliği engellemek üzere östrojen uygulamaları, proöstrüs ve östrüs semptomlarını baskılamak amacıyla progesteron uygulanması, güç doğum ve güç doğuma nonhijyenik müdahaleler, uterus atonisi, doğumdan sonra yavru zarlarının atılamaması, üriner sistem enfeksiyonları pyometranın şekillenmesinde yardımcı faktörlerdir (1,2, 9, 10). Pyometra hiç yavrulamamış veya son birkaç yıldır gebe kalmayan, hayali gebelik gösteren yaşlı köpeklerde daha çok şekillenmektedir. Dolayısıyla gebeliğin bir ölçüde bu hastalığa karşı koruyucu etkisi vardır (2, 16). Uzun süreli veya düzensiz östrojen etkisi altında kalan endometriumda çok fazla sayıda progesteron reseptörü gelişir. Metöstrüs evresinde plazma progesteron düzeyi yükseldiğinde bu hormon endometriyal hücrelerdeki progesteron reseptörlerine bağlanarak endometriyal bezlerin aşırı bir şekilde gelişmesine ve sekresyon yapmasına neden olur. Aynı
zamanda progesteron etkisi ile uterus kaslarının kontraksiyonları durur ve cervix kapanarak bu sekret uterus lumeninde toplanır, böylece hidrometra ya da mukometra meydana gelir. Eğer bu ortam steril kalırsa (enderdir) zamanla bu sıvı rezorbe olur ve durum düzelebilir. Ancak biriken sekret bakterilerin çoğalması ve gelişmesi için uygun bir besiyeridir. Çoğalan bakteriler ve nötrofiller endometriumda aşırı bir irritasyon meydana getirirler. Böylece giderek eksudasyon fazlalaşır ve oluşan yangısal reaksiyonlar endometriyal bezlerin genişleyip büyümesine ve uterus lumeninin artan miktarda irinle dolmasına neden olur. Uterusta irinli içerik toplanması sonrasında bakteriyel toksinler dolaşıma geçer ve hastada toksemi belirtileri şekillenir (2, 6, 7, 15, 16), (Tablo 1). Tablo 1: Pyometranın patogenezisi Table 1: Pathogenesis of pyometra Semptomlar ve Teşhis: Klasik olarak hasta çoğunlukla yaşlı ve kısırlaştırılmamış bir dişi köpekdir. Genellikle dişi 1-2 ay önce kızgınlık göstermiştir. Hastada başlangıçta yüksek ateş olup ilerliyen dönemde ısı normale döner, hareketlilikte azalma, çevreye ilgisizlik, iştahsızlık, kusma, fazla su içme, sık idrar yapma, abdomende büyüme gözlenir. Daha sık rastlanan açık pyometra (%85) olgularında cervix uteri açık olduğundan uterustaki içerik vulvadan dışarı doğru akar ve buna bağlı olarak grimsi sarı veya yeşilimsi beyaz renkte mukuslu irin ya da çikulata benzeri renkte sulu kıvamda kötü kokulu bir akıntı vulva ve kuyruk kıllarına bulaşmış olarak görülür (1, 2, 9, 13, 15, 16).
Resim 1: Pyometralı köpekte apathie ve kanlı-irinli vaginal akıntı (İ.Kırşan) Figure 1: Apathy and bloody-pussy vaginal discharge in the bitch with pyometra (İ.Kırşan) Cervix in kapalı olduğu pyometra olgularında ise vaginal akıntı yoktur. Dış klinik belirtilere bakarak teşhis yapmak biraz zordur. Kapalı pyometralı hastalar toksik uterus içeriğinin dışarı atılamamasına bağlı olarak açık pyometralı hayvanlara kıyasla daha şiddetli genel durum bozukluğu gösterirler (2, 9, 14, 15, 16). Tablo 2: Pyometralı köpeklerde karakteristik semptomlar (Feldman ve Nelson, 1987) Table 2: Charecteristic symptoms in the bitches with pyometra (Feldman ve Nelson, 1987) Pyometranın korkulan neticesi büyük organ paranşimlerinin dejeneratif harabiyetidir. Bu harabiyetler ile laboratuvar bulguları ilişkilendirildiğinde hastalığın evresi ve prognozunu değerlendirmek açısından eritrosit, lökosit sayısı, albumin, globulin, üre, kreatinin, karaciğer enzimleri ve idrar profili istenmelidir (1, 2, 9, 15, 16). Genel olarak pyometra olgularında sola kayan bir lökositoz tablosu vardır. Pyometra teşhisi konmuş köpeklerde total lökosit sayısı 30 000 hücre/μl nin üzerinde bulunur. Ancak sadece lökosit sayısındaki artışın dikkate alınması bu hastalığın güvenilir teşhisini sağlamamaktadır (2, 15, 16).
Pyometrada eritrosit sayısındaki azalmanın sebebi kemik iliğinde oluşan yıkımlanmadır. Hasta köpeklerin %65 inde bir anemi tablosu saptanmıştır. Ayrıca hematokrit değer %40 ın altına inmiştir (2, 14, 15, 16). Pyometralı köpeklerde bakteriyel toksemi sonucu immunglobulinlerin yükselmesi ile birlikte bir hiperproteinemi ve hiperglobulinemi meydana gelmektedir (15, 16). Karaciğeri değerlendirmek amacıyla klinik yönden en iyi sonuçlar GPT, GLDH ve Alkali fosfataz ın ölçülmesi ile alınmaktadır. Yapılan araştırmaların ışığı altında pyometralı hastalarda karaciğer harabiyetinin sıkça şekillenmediği söylenebilir (2, 16). Pyometralı her üç köpekten ikisinde böbrek paranşiminin harabiyete uğradığı ve bunun belirtisi olarak polidipsi, poliuri ve kusmanın meydana geldiği keza laboratuvar incelemelerinde kan üre ve kreatinin düzeyinin yükseldiği bir çok araştırıcı tarafından bildirilmektedir (1, 2, 3, 9, 13, 15, 16). Araştırıcılar (1, 2, 3, 9, 13, 16), pyometralı köpeklerden aldıkları uterin svab örneklerinde sıklıkla E. coli, daha az olarakta Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Proteus spp.,klebsiella spp., Pseudomonas spp., Corynebacterium spp., Salmonella spp., Pasteurella spp. ve Bacillus spp. izole etmişlerdir. Pyometra şekillenmiş köpeklerin uterus lumeni orta dereceden ileri dereceye kadar varan miktarda irin ile dolu olduğu için ultrasonografik muayenelerde bu kısımlar siyah (anekojenik) renkte ve kornular boyunca boğumlanmaların oluştuğu, aynı zamanda uterus duvarınında kalınlaştığı görülür. Röntgende genişlemiş ve boğumlanmalar şekillenmiş bir uterus tablosu vardır. Açık pyometra hallerinde ise uterus içeriği boşaldığı için röntgen bulguları belirgin olmayabilir. Ayrıca pyometralı hastalarda abdomenin palpasyonu ile uterustaki dolgunluk fark edilebilir (2, 3, 11, 13, 16), ( Resim 2). Resim 2: Pyometralı köpekte ultrason görüntüsü Figure 2:The ultrasonographic image in the bitch with pyometra Ayırıcı tanı: Bu hastalık gebelik, torsiyo uteri, ascites, peritonitis, böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, diabetes insipidus, hepatopati, hipoadrenokortizismus, gastroenteritis, vaginitis ve vaginal tümörler ile karıştırılabilir, ayırt edilmelidir (2, 16). Pyometranın en sık karıştırıldığı olgu gebeliktir. Çünkü her iki vak ada östrüsten sonra gelişir, yani hayvanlar luteal fazda (progesteron etkisi altında) bulunurlar ve total lökosit sayısı 20 000 hücre/mm 3 civarındadır. Ancak sola doğru nötrofili, toksinlerin etkisine bağlı
olarak gelişen diğer semptomlar ve irinli vaginal akıntı gebelikte yoktur. Ayırıcı teşhis röntgen ve ultrason muayeneleri ile yapılabilir (16). Tedavi: Pyometra tedavi edilmeden bırakılırsa yahut tedavisinde geç kalınırsa öldürücüdür (1, 2, 9, 10, 13, 15, 16). Pyometranın tedavisinde en yaygın uygulanan yöntem uterus ve ovaryumların cerrahi bir yöntemle alınmasıdır. Özellikle hastada toksemi başlamış ise cerrahi müdahale acil önem arzetmektedir. Operasyondan önce sıvı tedavisi, antibiyotik, sodyum bikarbonat, diüretik, ihtiyaca göre solunum ve dolaşımı destekleyici ilaçlar hastayı operasyona hazırlamak için uygulanmalıdır. Pyometralı hastaların anestezisinde böbrekler yoluyla atılan anestezikler kullanılmamalı bunun yerine inhalasyon anestezisine başvurulmalıdır. Operasyon sırasında damar içi yolla sıvı tedavisine devam edilmelidir. Operasyonda enfekte uterus içeriğinin çevreye bulaşmaması, aşırı kanamanın olmaması, her iki ovaryumunda alınması özellikle önem taşımaktadır. Çünkü ovaryumlardan biri bırakılırsa hayvan siklus göstermeye devam edeceği için postoperatif istenmiyen sonuçlar doğurabilir. Operasyondan sonra da paranteral antibiyotik, iştah açıcı vitaminler uygulanmalı ve gereken olgularda sıvı tedavisine devam edilmeli, en az üç hafta süreyle proteinden fakir besleme yapılmalıdır (1, 2, 9, 16, 18), (Resim 3). Resim 3: Pyometralı köpekte inhalasyon anestezisi ve operasyonda dışarı alınmış uterus (İ. Kırşan) Figure 3: Inhalation anesthesia in the bitch with pyometra and the uterus extracted during operation (İ. Kırşan) Pyometranın ilaçla tedavisi özellikle genel durumu bozulmamış, kıymetli damızlık hayvanlarda denenebilir. Ancak bu tedavi yöntemini tercih etmeden önce elimizde üzerinde durulması gereken bazı istatistikler vardır. Açık pyometra vak alarının ilaçla tedavisindeki başarı oranı en iyimser ihtimalle %75 dir. Kapalı pyometra vak alarının ilaçla tedavisinde bu oran yalnızca %25 dir. Bu tedavi sonucu iyileşen hayvanların bir sonraki çiftleşme sezonunda pyometranın tekrar ortaya çıkma olasılığı %75 dir. Bu hastalık ikinci defa oluştuğunda vücutta meydana getirdiği harabiyet daha da fazladır. Hayvanın tekrar gebe kalma şansı en iyi şartlarda %50 dir. Bütün bu nedenlerden dolayı açık ya da kapalı pyometrada en iyi müdahale
biçimi olarak ovario-histerektomi operasyonunu kuvvetle öneriyoruz (2, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 16, 17). Yöntem Referans Prostaglandin F 2α Dinoprost: 100 mcg/kg. s.c Günlük tek doz, beş-sekiz Nelson ve ark., 1982 gün boyunca uygulanır. Antibiyotik ve diğer destekleyici sağaltımda birlikte yapılmalıdır. Antiprogesteron Aglepristone: 1, 3, 5, 8 ve 16 ncı günlerde 10 mg/kg. England,1998 dozda s.c uygulanır. Antibiyotik ve diğer destekleyici sağaltımda birlikte yapılmalıdır. Tablo 3: Köpekte pyometranın ilaçla tedavi yöntemleri. Table 3: Medical treatment methods of pyometra in the bitch Komplikasyonlar: Pyometrada genital lezyonların yanısıra diğer organlarda da fonksiyonel bozukluklar şekillenmektedir. Operasyondan önce ve operasyon sırasında komplikasyon olarak uterusun yırtılması yahut ovidukt yoluyla uterus içeriğinin abdominal boşluğa akması sonucu peritonitis ve corpus uteriden parça bırakılması durumunda yeniden burada irinli içerik birikmesi söz konusu olabilir (2, 9, 14, 16, 18). Sonuç olarak diyebiliriz ki, köpek sahipleri çoğunlukla hayvanlarını çiftleştirme düşüncesindedirler. Ancak kararsızlıktan ve diğer sorunlardan kaynaklanan bir zaman geçişi olur ve artık hayvanın kısırlaştırma operasyonunu kaldıramayacak kadar yaşlı olduğunu düşünürler. Fakat dişi köpekler hangi yaşta olursa olsunlar kısırlaştırıldıklarında bundan fayda görürler. Yedi yaş yukarısı köpeklerde siklus düzensizlikleri ve üreme organları ile ilgili sorunlara daha sık rastlanılmaktadır. Bu nedenle orta yaş ve yukarısı sağlıklı köpeklerde yavru alınması düşünülmüyorsa ve kısırlaştırma yapılmadığı takdirde pyometranın oluşmasını beklemek gerçeğe çok daha yakın olacaktır.
Kaynaklar 1. Arbeiter K. Hormonal bedingte Genitalerkrankungen bei der Hündin. Kleintierpraxis 1971;16(5): 129-132. 2. Arnold S. Pyometra-Endometritis-Komplex. In:Niemand H.G., Suter P.F. Eds. Praktikum der Hundeklinik. Verlag Paul Parey. Berlin und Hamburg, 1989;638-642. 3. Blendinger K. Untersuchungen zum hormonellen Status von Hündinnen mit Pyometra und Effekte einer Antigestagenanwendung auf den Krankheitsverlauf und die Uterusmorphologie. Diss.Vet.Med., Giessen.1995 4. Blendinger K, Bostedt H, Hoffmann B. Hormonal state and effects of the use of an antiprogestin in bitches with pyometra. J.Rep. and Fert. Suppl. 1997;51:317-325. 5. Breitkopf M, Hoffmann B, Bostedt H. Treatment of pyometra (cystic endometrial hyperplasia) in bitches with an antiprogestin. J.Rep. and Fert. Suppl. 1997;51:327-331. 6. Chen Y.M., Wright P.J, Lee C.S. A model for the study of cystic endometrial hyperplasia in bitches. J.Rep. and Fert. Suppl.2001;57:407-414. 7. De Cock H, Vermeirsch H, Ducatelle R, De Schepper J. Immunohistochemical analysis of estrogen receptors in cystic-endometritis- pyometra complexes in the bitch. Theriogenology.1997;48:1035-1047. 8. England G.C.W. Pharmacological Control of Reproduction in the Dog and Bitch. In: Simpson G, England G.C.W and Harvey M. Eds. Manual of Small Animal Reproduction and Neonatology. Hampshire: Fusion Design, Fordingbridge, 1998; 197-218. 9. Feldman E.C, Nelson R.W. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. W.B. Saunders Company Philadelphia, 1987; 446-454. 10. Gajewski Z. Metrovetsan zur Behandlung der Pyometra und Endometritis bei Hündinnen und Katzen. Tierärztl. Umschau 1991; 46: 98-102. 11. Kırşan İ, Şenünver A, Kılıçarslan M.R. Köpek ve Kedilerin Jinekolojik Muayenesinde Ultrasonografinin önemi. İ.Ü.Vet:fak.Derg. 1997;23(1): 193-207. 12. Kırşan İ. Köpek ve kedilerde Jinekolojik Endokrinoloji. İ.Ü.Vet Fak. Yayını Ders Notu 1997;7,68 13. Lemmer W. Untersuchungen zur konservativen Pyometrabehandlung der Hündin mittels eines Antigestagens im Rahmen einer offenen klinischen Studie. Diss.Vet.Med., Giessen.1999 14. Nelson R.W, Feldmann E.C, Stasenfeldt G.H. Treatment of canine pyometra and endometritis with prostaglandin F 2α. J.Am.Vet.Med.Assoc.1982;181:899-903.
15. Noakes D.E, Dhaliwal G.K, England G.C.W. Cystic endometrial hyperplasia/pyometra in dogs: a review of the causes and pathogenesis. J.Rep. and Fert. Suppl.2001;57:395-406. 16. Nolte I, Volpert A, Brunckhorst D. Entstehung, Diagnose, Therapie und Komplikationen des Endometritis-Pyometra-Komplexes bei der Hündin. Kleintierpraxis 1990;35(11):589-602. 17. Sokolowski J.H, Geng S. Effect of prostaglandin F 2α -Tham in the bitch. J.Am.Vet.Med.Assoc. 1977;170:535-537. 18. Uhlig Ä. Zur Infusionstherapie bei Hündinnen mit Pyometra. Tierärztl. Umschau.1980;35:495-500.