T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatör:Uz.Dr.Refik Demirtunç 6 AY-24 AY ARASINDAKİ ÇOCUKLARDA AŞILANMA ORANLARI VE AİLELERİN SOSYODEMOGRAFİK VERİLERİ ( Uzmanlık Tezi) Dr.Yavuz Mengüç İstanbul-2007
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince hastanemizde görev yapmış değerli başhekimlerim Prof.Dr.Suphi Acar a,doç.dr.mücahit Görgeç e, Prof.Dr.Yusuf Özertürk e teşekkür ederim. Aile hekimliği koordinatörlüğümüzü üstlenerek çalışmalarımızla ilgilenen eski Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Prof. Dr. Tuncay Küçüközkan a,3. Dahiliye Klinik Şefi Uz. Dr. Refik Demirtunç a, eğitimime katkıda bulunarak bilgi ve deneyimlerini paylaşan değerli hocalarım 1.Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç.Dr.Mesut İzzet Titiz e, Psikiyatri Klinik Şefi Uz.Dr.Mecit Çalışkan a,çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Doç.Dr.Ömer Ceran a,3.dahiliye Klinik Şefi Uz.Dr.Refik Demirtunç a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Uz.Dr.Gültekin Köse ye,kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Doç.Dr.Ertuğrul Can Tüfekçi ye,aile hekimleri uzmanları Doç.Dr.Emine Zeynep Vural Tuzcular a,uz.dr.işık Gönenç e en içten saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım sırasında yakın ilgi ve desteklerini esirgemeyen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı Uz.Dr.Nurdan Erol a ve asistanlığım boyunca birlikte çalıştığım tüm şef yardımcıları,başasistanlar,uzmanlar,asistan ve hemşire arkadaşlarıma içtenlikle teşekkürlerimi sunarım. Yoğun çalışmalar sırasında daima yanımda olan nişanlım Dr.Meral Uluköylü ye,bu günlere gelmemde emek,sabır ve desteklerini esirgemeyen tüm aileme yürekten teşekkür ederim. Dr.Yavuz Mengüç 2
İÇİNDEKİLER Önsöz 2 İçindekiler..3 Giriş..4 Genel bilgiler.5 Gereç ve yöntem.20 Bulgular 22 Tartışma 36 Sonuç ve özet.39 Kaynaklar.40 3
GİRİŞ Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) 1974 yılından beri uyguladığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı sayesinde aşı ile önlenebilir hastalıkların insidansı, mortalite ve morbiditesinde önemli düşüşler gözlenmiştir. Ancak bu konuda optimal düzey henüz yakalanamamıştır. 1970 li yıllarda çok öldürücü olan çiçek hastalığının eradike edilmesinin ardından, DSÖ öncülüğünde 1974 yılında Genişletilmiş Bağışıklama Programı (EPI) başlatılmış ve bu sayede gelişmekte olan ülkeler daha iyi bağışıklama oranlarına kavuşmuşlardır. Bu programın temel ilkesi, aşı ile önlenebilir yedi hastalığa karşı (tüberküloz, polio, boğmaca, difteri, tetanoz, kızamık ve hepatit) doğumdan başlayarak bebeklerin en az %80 ini bağışıklamak ve bu sıklığı %95 e çıkararak aşıyla önlenebilir hastalıkların tamamen ortadan kaldırılmasını sağlamaktır. Ülkemizde 1985 yılından itibaren Ulusal Aşı Kampanyaları başlatılmıştır. Bu programı Sağlık Bakanlığı yürütmektedir(1). Bu amaçla bir bebeğin tam bağışık olabilmesi için en az beş kez sağlık personeli ile karşılaşması gerekmektedir. Bu çalışmalarda hedef oran olan %80'e çıkabilmek için bütün altyapı ve kampanya çalışmalarının dışında aşı ile ilgili bilgilerin anababa tarafından tam olarak anlaşılmasını sağlamak da zorunludur (2,3).Küçük çocukların aşılanamamasında birçok etken söz konusu olmakla birlikte özellikle kaçırılan fırsatlar, düşük bağışıklama oranlarına neden olmakta ve epidemi riski artmaktadır (4). Biz çalışmamızda kliniğimize başvuran çocukların aşılanma durumunu, aşısız ya da aşısı eksik olanların ailelerinin demografik özelliklerini belirleyerek elde edeceğimiz sonuçları sonraki çalışmalarımızda aşılanma hızını arttırmada kullanabilmeyi planladık. 4
GENEL BİLGİLER Aşılama toplum sağlığının iyileştirilmesi açısından insanlık tarihinin en önemli buluşlarından biri olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü'nün 1974 yılında başlattığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı ile birlikte çocuklardaki ölüm oranı önemli ölçüde azalmıştır (5). Bağışıklık (immunite) denilince, enfeksiyon hastalıklarından korunma anlaşılır (6). Bağışıklık, aktif ve pasif olmak üzere iki yolla kazanılabilir. Aktif bağışıklık ya hastalık geçirilmesi ile ya da aşılarla sağlanır. Bu tür kazanılan bağışıklık genellikle uzun sürelidir. Pasif bağışıklık ise diğer insanlar ya da hayvanlardan antikorların (immün globülinler) alınması ile sağlanır. Bu yolla sağlanan bağışıklık kısa süreli olup verilen immün globülin miktarına bağlı olarak birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişir. Anneden bebeğe plasenta yolu ile antikorların geçmesi, kan ve kan ürünlerinin verilmesi (tam kan, plazma, eritrosit ve trombosit süspansiyonları, immün globülin preparatları gibi) pasif bağışıklık sağlayan durumlardır. Aşılar başlıca canlı-atenüe ve inaktive aşılar olmak üzere iki şekilde sınıflandırılabilir. Canlı atenüe aşılar, bir virüs ya da bakterinin hastalık yapma özelliğinin ortadan kaldırılması, ancak vücutta çoğalma ve bağışıklık oluşturma yeteneğinin korunmasına dayanır (kızamık, kızamıkçık, kabakulak, OPV, suçiçeği, BCG aşıları gibi). İnaktive aşılar ise virüs ya da bakterinin tamamı (boğmaca, influenza, hepatit A, IPV gibi) veya bir kısmı (hepatit B, influenza, aselüler boğmaca, difteri, tetanoz gibi) kullanılarak hazırlanırlar (7,8). Fraksiyone aşılar ya protein ya da polisakkarit temele dayanırlar. Örneğin, toksoid aşılar (difteri, tetanoz gibi) protein temeline dayalı fraksiyone aşılardır. Çoğu polisakkarit aşılarında saf olarak ayrılmış hücre duvarı (pnömokok, meningokok) bulunur. Aşıların içinde antijenler dışında süspansiyon sıvıları, stabilize edici ve koruyucu maddeler ve immunojeniteyi artıran adjuvanlar da bulunur. Protein yapısındaki aşılarda her tekrarlanan aşı dozundan (rapel) sonra antikor düzeyleri daha da yükselir. Buna karşın, polisakkarit aşılarda aşı dozları tekrarlansa bile antikor titreleri artış göstermez. Bu aşılara karşı bağışıklık yanıtı yeterli olmadığından iki yaşından önce uygulanmaz. Konjüge polisakkarit aşılarında (Hib, konjuge pnömokok) ise polisakkaride protein bağlanmış, böylece polisakkaridlere 5
karşı daha güçlü bağışık yanıt elde edilmiştir. Bu nedenle, konjüge polisakkarit aşılar iki aylıktan itibaren çocuklara uygulanabilmektedir. Çiçek hastalığının 1977 yılında dünyadan yok edilmesinden sonra diğer hastalıkların ortadan kaldırılması için de bir umut doğmuştur. Yakın bir gelecekte önce poliomyelit daha sonra kızamık hastalığının yok edilmesi için Dünya Sağlık Örgütü yoğun çaba sarf etmektedir (9-11). Tarihte çiçek aşısı ile başlayan yolculuk bugün pek çok hastalığa karşı aşılanma ile devam etmekte, diğer taraftan sadece enfeksiyon hastalıklarına karşı değil, aynı zamanda hiperkolesterolemi, diabetes mellitus, alerjiler ve hatta nikotin ve kokain bağımlılığına karşı da aşı üretme çalışmaları son hızla devam etmektedir (12,13). Ayrıca, uygulanması son derece kolay ve ağrısız aşı geliştirme çalışmaları da sürmektedir. Örneğin, antijenleri kodlayan genler bitkilere uygulanarak bitkilerin bu antijenleri üretmesi sağlanmıştır. Bu yolla patateslerin antijenik protein üretmesi sağlanmış ve bu patatesleri yiyen hayvan ve insanların immun yanıt verdiği gözlenmiştir. Ama patates çiğ olarak yenemeyeceği için ve pişirildiği zaman da proteinler denatüre olacağından muz gibi diğer bitkiler üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü 2 yıl önce 2006-2009 yılları için aşılar konusunda bir stratejik plan hazırlamıştır (14). Bu dönem içinde Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) aşıları yanısıra grip, rotavirus, Hib, kolera, tifo, pnömokok aşısı gibi aşıların uygulamaya girmesi planlanmıştır,bu aşıların ekonomik sebeplerle az gelişmiş ülkelerde yaygınlaşması pek mümkün görünmemektedir. 2010 yılından sonra ise HIV/AIDS, sıtma ve yeni tüberküloz aşılarının ruhsat alması beklenmektedir. Günümüzde Dünya'da yeni aşıların ulusal aşı takvimine ilk girdiği yerlerden birisi Amerika Birleşik Devletleri'dir. Buna göre en son olarak rotavirus aşısı ABD ulusal aşı takviminde yer almıştır. Yeniliklerden bir diğeri de, daha önce bir doz aşılanmış ergenlerde suçiçeği olgularının görülmeye başlamasıyla birlikte 4-6 yaş arasında KKK aşısında olduğu gibi 2. doz suçiçeği aşısının konulmuş olmasıdır. Hepatit A aşısının ilk dozu iki yaşından bir yaşına çekilmiştir(15). Ergenlerde 11-12 yaş grubuna boğmaca aşısı (Tdap), konjuge meningokok aşısı ve üç doz Human papillomavirus (HPV) aşısı eklenmiştir (16). Çocukluk yaş grubunda uygulanan antijen sayısının giderek artış gösterdiği dikkati çekmektedir. Bunların aile ve çocuklar tarafından kabul 6
edilebilirliğini artırmak açısından "kombine" aşıların daha da geliştirilmesi gerekmektedir. TÜRKİYE ULUSAL AŞI TAKVİMİ; Ülkemizde geçen yıllarda GBP içinde difteri, boğmaca, tetanoz, tüberküloz, poliyomiyelit, hepatit B ve kızamık olmak üzere 7 hastalığa karşı aşı uygulanmaktaydı. Geçen yıl kızamık-kızamıkçık-kabakulak (KKK) ve Hemophilus influenza tip b (Hib) aşısının aşı takvimine eklenmesiyle birlikte 10 hastalığa karşı çocukların korunması mümkün hale gelmiştir. Geçen yılın sonunda Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan genelgeye göre GBP'nın hedefleri şu şekilde belirtilmiştir (17): Her bir antijen için etkinliği korunmuş aşı ile ülke genelinde %95 aşılama oranına ulaşmak ve devamlılığını sağlamak 12-23 aylık bebeklerin %90'ını tam aşılı hale getirmek Beş yaş altı (0-59 aylık) aşısız ya da eksik aşılı çocukları tespit edip aşılamak Okul çağı çocuklarının rapel aşılarını tamamlamak Tespit edilen tüm gebelere uygun tetanoz difteri aşısı dozunu uygulamak Ülkenin poliyomiyelitten arındırılmış durumunu sürdürmek Annede ve yenidoğanda tetanozu ortadan kaldırmak 2010 yılına kadar yerli Kızamık virüsünü ortadan kaldırmak Kızamıkçık ve doğumsal rubella sendromunu kontrol altına almak Difteri, Boğmaca, Hepatit-B, Tüberküloz, Kabakulak ve Hemophilus influenzae tip b'ye bağlı hastalıkları kontrol altına almak Aşı güvenliğini sağlamak Kayıt bildirim sistemini güçlendirmek Toplumun katılımını sağlamak Ülkemizde temel aşılama programında uygulanan aşıların genel özelliklerine bakmak gerekirse; BCG AŞISI : İnsanlarda uzun yıllardır kullanılmakta olan güvenli bir aşıdır. Akciğer tüberkülozundan koruması tartışmalı olmakla birlikte tüberkülozun yaygın formlarından korur. 1974' de Dünya Sağlık Örgütü' nün gelişmekte olan ülkeler için önerdiği 7
'genişletilmiş bağışıklama programı nın kapsamına alınmıştır(18). Dünya Sağlık Örgütü' nün BCG ile ilgili önerisi bebeklikte tek doz aşı yapılmasıdır(19). Aşının yapılış yaşı ve doz sayısı konusunda karşılaştırmalı çalışmalar yetersiz olduğundan kesin bir karara varmak zordur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada BCG' nin üçüncü ayın sonunda yapılmasının yenidoğan döneminde yapılmasına göre daha yüksek PPD yanıtına yol açarken, yan etkilerinin de daha az olduğu belirtilmiştir(20). Aşı yenidoğan bebeklere özellikle de doz azaltılmadan yapıldığında diğer bebeklere göre daha sıklıkla süpüratif lenfadenit gelişmektedir(18). Yinelenen BCG' lerin daha iyi bir koruyuculuk sağladığı gösterilememiş olmasına rağmen, Türkiye' nin de içinde olduğu bazı ülkelerde çocukluk çağında yineleyen dozlar yapılmaktadır(21). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı biri doğumdan sonraki 2. ayda, diğeri ilkokul birinci sınıfta olmak üzere çocuklarda toplam iki kez BCG aşısının yapılmasını kararlaştırmış ve uygulamıştır(22). 2007 yılı Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşı takviminde ilköğretim 1.sınıfta uygulanmakta olan BCG rapel dozu uygulamadan kaldırılmıştır(23). Tüm aşılar PPD deri testi ile aynı gün ya da ondan sonraki günlerde yapılabilir. Kızamık aşısı yapılanlarda, tüberküloz enfeksiyonu olsa bile PPD testi (yanlış) negatif çıkabilir. Bu nedenle, kızamık aşısı yapıldıktan 4-6 hafta sonra PPD testi yapılmalıdır (7). Su çiçeği aşısının PPD testi üzerine etkisi konusunda çalışmalar yoktur. Bu konuda yeterli bilgiler oluşana dek, su çiçeği aşısı yapıldıktan sonra PPD testi yapılması için 4-6 hafta beklenmesinde yarar vardır. Canlı aşıdır, 0-12 aylık bebeklere 0,5 dizyem, daha büyüklere 1 dizyem deri içi uygulama önerilir (24). Sulandırmadan oda sıcaklığında 1 ay,+2-+8 derecede 1-2 yıl dayanabilir. Sulandırıldığında 6-8 saat içinde kullanılmalıdır. Isı ve ışıktan etkilenir. İmmun yetmezliklilerde, immun supresif tedavi alanlarda ve gebelerde kontrendikedir (25). Görülebilecek yan etkiler: yerel ülser, lenfadenopati, osteit, bulantı, hiperpigmentasyon ve keloiddir. Aşı sonrası aşı yerinde gelişen lezyon 2-4 haftada ortaya çıkar ve 4-12 haftada iyileşir. Aşılamadan sonra bağışıklığın ne kadar süreceği tam bilinmemekte, aşının sağladığı korumanın 10-20 yıl içinde azalacağı düşünülmektedir (24). Son olarak 8
Amerika ve Alaska yerlileri üzerinde yapılan bir çalışmada BCG nin etkinliğinin 50-60 yıl kadar sürebileceği gösterilmiştir(26). POLİOMYELİT AŞISI: OPV tip1, 2 ve 3 olarak poliovirusun her 3 tipini de içeren canlı attenüe virus aşısıdır. Parenteral yoldan uygulanan inaktif virus aşısı (IPV) da mevcuttur. IPV-OPV ardışık aşı kullanımı hem aşıya bağlı paralitik polio oranını azaltması hem de gastrointestinal immünitenin yeterli düzeyde oluşabilmesi nedeniyle poliomyelitin eredike edildiği ülkelerde uygulanmaya başlamıştır. İlk iki doz IPV aşısı (2. ve 4. aylarda) ile yeterli sistemik immünite sağlandıktan sonra iki doz OPV aşısı (12-18. ay ve 4-6 yaşta) ile yeterli mukozal immünite de geliştirilmektedir(27). Dünya sağlık örgütü tek başına OPV aşısı kullanımını 1 yaş altındaki çocuklarda doğumda, 6.,10.,14. Haftalarda önermektedir(28). Amerikan Pediatri Akademisi ikinci aydan (en erken 6 hafta) başlanarak iki ay ara ile iki doz, 6-18. aylarda üçüncü doz ve 4-6 yaşlarda dördüncü doz OPV önermektedir(29). Ülkemizde OPV aşısı 2. ayın sonunda, 3. ayın sonunda, 4. ayın sonunda olacak şekilde 3 doz ve 16-24. aylar arası ile ilköğretim 1. sınıfta pekiştirme dozları olarak uygulamaktadır(30). Tek başına IPV aşısı önerilenler: bağışık olmayan veya kısmen bağışık immün yetmezlikli ya da HIV liler ya da bunların ev içi temaslıları, OPV aşısı verilen çocuklarla aynı evde yaşayan ya da yakın gelecekte poliomyelit ile temas riski taşıyan bağışık olmayan ya da kısmen bağışık yetişkinler, OPV ye karşı allerjik reaksiyon geliştirmiş olanlar (31,32). Yan etkileri; paralizi, anaflaksi, G.Barre sendromu. OPV sonrası çocuk yarım saat içinde kusarsa tekrar verilir. Aşı günü ishali varsa aşı yapılır ancak 1 ay sonra ek doz yapılır. DİFTERİ-BOĞMACA-TETANOZ AŞISI: Difteri ve tetanoz toksoidleriyle birlikte kimyasal olarak inaktive edilmiş Bordatella pertusis hücrelerinden oluşmaktadır. Herhangi bir sakıncası bulunmayan, sağlam çocuklarda kullanılan standart aşı olup, çocuk dozunda difteri toksoidi içerir. Boğmaca aşısının yapılamayacağı durumlarda 7 yaş altında difteri-tetanoz (DT) aşısı kullanılır. 9
Bu aşı da çocuk dozunda difteri toksoidi içermektedir. 7 yaş üzerindeki çocuklar ve erişkinlerde ise erişkin dozda difteri toksoidi içeren tetanoz-difteri (Td) aşısı kullanılır. Aselüler boğmaca aşısını içeren özel preparatlar da vardır(33). Amerikan Pediatri Akademisi, ikinci ayda başlanılan aşılamanın difteri aşılaması, aselüler boğmaca aşısı ve tetanoz aşılaması şeklinde (DTaB) uygulanmasını önermektedir(34). DBT ülkemizde doğum sonrası 2., 3., 4. ayın sonlarında ve daha sonra 16-24. aylarda rapel doz olarak uygulanır. 2003 yılına kadar ilköğretim 1. ve 5. sınıfta erişkin tip tetanoz-difteri (Td) aşısı ve lise 1. sınıfta tetanoz toksoidi (TT) olarak uygulanmıştır. 2003 yılından itibaren ilköğretim 1. ve 8. sınıfta erişkin tip tetanozdifteri (Td) aşısı olarak uygulanmaktadır. Evrensel pekiştirme aşı uygulaması 11-12 yaşından başlayarak her 10 yılda bir Td aşıları ile yapılmaktadır. Difteri bağışıklığının sağlanabilmesi için yaralanmalarda tetanoz aşısı gerektiğinde; Td uygulanması oldukça yararlıdır(34). Ülkemizde toplumsal bağışıklama düzeyinin tam olarak sağlanamamış olması ilköğretim 1. sınıftaki beşinci uygulamada da çocuk dozu (DT) difteri aşısının yapılmasının daha uygun olacağını düşündürmektedir(35). Her iki aşının da yapılmaması gereken durumlar: anaflaksi gelişmişse, aşı sonrası ilk 7 gün içinde ensefalopati gelişmişse, gelişimsel gecikme ve nörolojik bulgularla giden ilerleyici nörolojik bozukluk varsa, konvulziyona yatkınlık yapan nörolojik hastalık varsa. Şu durumlarda ise aşılama; tam hücreli bırakılıp aselüler ile devam edilir: aşı sonrası ilk 48 saat içinde >40,5C ateş, 3 saati geçen ağlama krizi, şok kollaps benzeri durum, hipotonik hiporefleksik sendrom, ilk 72 saat içinde febril ya da afebril konvulziyon(36). Yan etkiler; aşı yerinde kızarıklık, ödem, endurayon, halsizlik, iştahsızlık, kusma, ağlama, ateş, konvulziyon, kollaps benzeri tablo. KIZAMIK VE KIZAMIK-KIZAMIKÇIK-KABAKULAK AŞILARI: Kızamık aşı ile önlenebilir hastalıklara bağlı ölümler içinde ilk sırada yer almaktadır. Tam doz aşılı olabilmek için kişilerin 12. aydan sonra en az 4 hafta ara ile yapılmış 2 doz aşısının olması gereklidir. 12 aydan önce yapılan aşılar bunun dışındadır(30). Aşılama yapılırken en yüksek serokonversiyon oranının elde 10
edilebileceği en küçük yaş ve şiddetli enfeksiyon için en çok risk altında bulunan yaş grubu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu faktörler aşının koruyuculuğunu artıracak, morbidite ve mortaliteyi azaltacak şekilde denge içinde tutulmalıdır(37). Çalışmaların çoğu tek doz aşılama sonrası serokonversiyon oluştuysa korumanın ömür boyu olabileceğini göstermiştir. Bununla birlikte az da olsa serokonversiyonu gösterilmiş kişilerde kızamık enfeksiyonunun olabilmesi ve özellikle de %5 dolaylarındaki birincil aşı yanıtsızlığı, çok bulaşıcı olan kızamığın kontrol altına alınması ve eradikasyonu için ikinci doz aşıyı gerekli kılmaktadır(38). Ülkemizde 2000-2006 yılları arasında Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşı takviminde kızamık aşısı 9. ayın sonunda tek doz ve ilköğretim 1. sınıfta rapel doz olarak uygulanmıştır. Sağlık Bakanlığının 2002 yılından bu yana yürütmekte olduğu 'Kızamık Eliminasyon Programı'nın destek aşılama çalışmaları tamamlanmış ve aşılama sonrası bulaşma riskinin azalması ile ilk doz kızamık aşılama yaşı 'Bağışıklama Danışma Kurulu' tarafından 12. aya çıkarılmıştır. 2006 yılından itibaren kızamık aşısının ilk dozu 12. ayın sonunda uygulanmış ve ikinci dozun ilköğretim 1. sınıfta yapılmasına devam edilmiştir. Temmuz 2006'dan itibaren Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşı takviminde kızamık aşısı yerine kızamık-kızamıkçık-kabakulak (MMR) aşısı uygulamaya girmiş ve eksik kohort tamamlanıncaya kadar ilköğretim 8. sınıfta kızamıkçık aşısı takvime eklenmiştir(23). Kızamıkçık aşısı 12 ay ve üzerinde uygulandığında tek doz sonrasında en az %95 koruyuculuk sağlamaktadır (39). Kızamıkçık aşı uygulaması için en uygun yaşın 12-15 aylar olduğu bildirilmektedir. 12 aydan önce aşılanmış çocukların 12 aydan sonra ikinci bir doz alması gerekmektedir. Kızamıkçık aşılamalarının birincil hedefi konjenital kızamıkçık sendromunun önlenmesidir. Tüm okul çağı genç kızların aşılanması da gerekmektedir(40). Kızamıkçık aşılaması için diğer bir risk grubu doğurganlık yaş grubundaki duyarlı kadınlardır. ABD Aşı Danışma Komitesi (ACIP) tüm erişkin kadınların aşılanmasını önermektedir(41). Ancak ülkeler kendi gereksinimleri ve ekonomik güçleri doğrultusunda aşıyı uygulamaya koymaktadırlar(42). Ülkemizde de Temmuz 2006'dan itibaren Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşı takviminde 12. ayda kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısı, ilköğretim 1. sınıfta rapel dozu ve eksik kohort tamamlayıncaya kadar ilköğretim 8. sınıfta kızamıkçık aşısı uygulanmaktadır(23). Kabakulak aşısı tek başına(k), kızamıkçık ile (KK) veya kızamıkçık-kızamık ile 11
karma aşı olarak bulunmaktadır. Aşının üçlü uygulanması yan etkileri arttırmaz ve bağışıklık yanıtını bozmaz, aşının ilk dozu ile kabakulak seropozitifliği %80-100'dür(43). Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak aşısında kullanılan suşlar ne olursa olsun aşının kombine veya tek olarak yapılmasında serokonversiyon oranları değişmemekte, yan etkilerde artış olmamaktadır. KKK aşısından sonra her üç antijene birden cevap verme oranı %96' dır. Hem enjeksiyon sayısını azaltması hem de gider/fayda oranının tek aşılara göre daha iyi olması nedeniyle tercih edilmektedir. Yan etki: aşıdan 6-12 gün sonra ortaya çıkan ateş, döküntü, tronbositopeni, ensefalit, ensefalopati. Aşılama hücresel bağışıklık yeteneklerini baskılamaktadır ve bu yaklaşık 4 hafta sürmektedir. Bu durum önceden var olan bir tüberkülozun alevlenmesine yol açmamakla birlikte PPD deri testini etkileyebilmektedir(44). Aşıya bağlı birincil ve ikincil yanıtsızlık olabilmektedir. İlkinde anneden geçen antikorlar veya transfüzyon gibi nedenlerle alınmış antikorlar nedeniyle aşı yeterli serokonversiyon oluşturamaz(45). İkincil olanda ise serokonversiyon oluşmasına rağmen koruyuculuk gözlenmez. Bu sebeplerden 2 doz yapılması önerilmektedir(46). Aşı canlı olması nedeniyle immün yetmezliklilere önerilmez, HIV olgularına ise yapılabilir(47). Doğal enfeksiyon yaşam boyu bağışıklık bırakır. Temas sonrası ilk 3 gün içinde aşı, ilk 6 gün içinde 0,25ml/kg dan Ig yapılırsa koruyucu olur(48). HEMOFİLUS İNFLUENZA TİP b AŞILARI: Günümüzde 4 farklı tip konjuge Hib aşısı vardır. Hib aşıların alınan yanıt bebeğin yaşına ve uygulanan aşı dozuna göre değişmektedir(49). İnvaziv H. İnfluenza tip b hastalığı endemiktir ve hastalık riski 6-12 aylık çocuklarda en yüksektir, 2 yaşından sonra azalır. Bu nedenle temel aşılamanın ilk 6 ayda yapılarak yeterli immünitenin gelişmesi gerekir. Temel aşılamada aşılar arasındaki süre 1-2 ay olabilir, ancak 2 ay ara ile yapılan aşıların daha iyi yanıt oluşturdukları bilinmektedir. Birçok ülkede temel aşılama tamamlandıktan sonra 12-15. aylar arasında bir pekiştirme dozu uygulanmaktadır. Amerikan Pediatri Akademisi de 2.,4.ve 6.ayda olacak şekilde 3 dozluk temel aşılama sonrası 12-15 ayda pekiştirme dozu önermektedir. Konjuge 12
aşılardan herhangi biri ile başlanan aşılama diğerleri ile sürdürülebilir(50). Ülkemizde 25 Aralık 2006 tarihinden itibaren Hib aşısı Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşı takvimine alınmıştır. 2., 3. ve 4. ayın sonunda yapılan 3 dozu takiben 16-24. aylarda rapel doz tekrarlanarak uygulanacaktır(23). HEPATİT-B AŞISI: Günümüzde HBV enfeksiyonu tamamen aşılama ile önlenebilir. Rutin çocukluk çağı aşılaması ile HBV enfeksiyonunun endemik olduğu toplumlarda hepatosellüler karsinoma mortalitesinin azaldığı ve süregen enfeksiyon sıklığında çarpıcı bir azalma sağladığı görülmüştür. Bu nedenle günümüzde tüm yaş gruplarında 0, 1 ve 6. aylarda olmak üzere 3 dozluk aşı şeması önerilmektedir(51,52). Ülkemizde Hepatit-B enfeksiyonuna karşı rutin aşı uygulaması 1998 yılında başlatılmıştır. 1998-2003 yılları arasında 3., 4. ve 9. ayın sonlarında uygulanmıştır. Hepatit-B kontrol programının amacına ulaşabilmesi ve hepatit B taşıyıcılığı artışının engellenmesi amacıyla 'Bağışıklama Danışma Kurulu'nun önerisiyle Ekim 2003 tarihinden itibaren rutin immünizasyon; doğumda (ilk 72 saatte), 2. ve 9. ayın sonunda olacak şekilde değiştirilmiştir(53). Gebelerin HBsAg açısından taranmasının başarılamadığı toplumlarda tüm bebeklere ilk dozun doğumun ilk 12 saati içinde, ikinci dozun 1-2. ayda ve üçüncü dozun 6. ayda yapılması önerilmektedir(54,55). HBsAg (+) anneden doğan bebeklere ilk 12 saat içinde aşı ve HBIG yapılır, aşılama çizelgesi tamamlandıktan sonra 9-15. aylarda anti-hbs ve HBsAg yönünden test edilirler(55). 2005 yılından itibaren sağlık bakanlığı aşı takviminde Hepatit B aşısı doğumda, 1. ve 6. ayın sonunda olacak şekilde uygulanmaya başlamıştır. Ayrıca eksik kohort tamamlanıncaya kadar ilköğretim 8. sınıf öğrencilerine de şema 0-1-4. ay olacak şekilde Hepati-B aşısının uygulanmasına başlanmıştır(23). Çocuk ve erişkin dozları farklı olup çocuklarda 0,5ml (10mcg), erişkinlerde ise 1ml (20mcg) uygulanır. Obezite, kronik hastalık varlığı ve yaş zayıf aşı yanıtına neden olabilir(56). Yan etkiler:lokal reaksiyonlar, ateş, anaflaksi, Guillain Barre Sendromu, otoimmun hastalıklar, multiple skleroz,kronik yorgunluk. 13
ULUSAL AŞI TAKVİMİNDE YERALMAYAN AŞILAR; SUÇİÇEĞİ AŞISI: Suçiçeği aşısı 12 aylıktan büyük çocuklarda tek doz, 13 yaşından büyük çocuklarda bir ay arayla iki doz şeklinde uygulanmaktadır. ABD'de daha önce aşılanan çocuklarda suçiçeği olgularının görülmeye başlamasıyla birlikte 2007 aşı takviminde 12 yaşın altında da iki doz suçiçeği aşısını şemaya koymuştur. Buna göre KKK aşısında olduğu gibi 12. ayda ve 4-6 yaşlar arasında olmak üzere iki doz aşı uygulanmaktadır. MMRV aşısının onay almasıyla birlikte muhtemelen iki doz suçiçeği aşısı "kombine" aşı şeklinde uygulanacaktır. Ülkemizde 2. doz aşının gerekliliği konusunda henüz yeterli veri yoktur. Suçiçeği aşısı ülkemizde aşı takviminde olmadığı için doğal enfeksiyonla karşılaşan aşılı çocuklarda rapel etkisi nedeniyle antikor düzeylerinin yükselmesi büyük bir olasılıktır. Bu konuda yapılacak çalışmalara gereksinim vardır(57). HEPATİT A AŞISI: Ülkemizde, hepatit A aşısı ulusal aşı takviminde yer almasa da muayene hekimlerince önemli ölçüde kabul görmüş bir aşıdır. İki ve 2,5 yaşlarında olmak üzere iki doz olarak uygulanmaktadır. ABD aşı takviminde hepatit A aşısı bir yaşına çekilmiştir. Ülkemizdeki epidemiyolojik veriler göz önüne alındığında, hepatit A aşısının ilkokuldan önce serolojik test yapılmadan uygulanması; altı yaşından sonra ise anti-hav bakılarak aşı yapılması maliyeti azaltıcı bir unsur olarak dikkate alınmalıdır (58). Bağışıklama hizmetlerinde ana hedef; toplumda, özellikle bebek ve çocuklarda aşı ile korunabilir hastalıkların ortaya çıkışını engellemek, dolayısıyla bu hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin ve sakatlıkların önüne geçmektir. Bu amacı gerçekleştirmek için yapılan bağışıklama çalışmalarının gerek sayısal yönden gerekse kalite açısından en üst düzeyde olması gerekir. Aşı ile önlenebilir hastalıklardan ölümlerin engellenmesi amacıyla Dünya Sağlık Örgütü tarafından Genişletilmiş Bağışıklama Programı geliştirilmiştir. Genişletilmiş Bağışıklama Programı ülkemizde 1981 yılından itibaren yürütülmektedir. 14
Dünya Sağlık Örgütü ülkelerin, kendi aşılama çizelgelerini kendilerinin yapmalarını önermektedir(59). Bunu yaparken epidemiyolojik olarak anlamlı, immünolojik olarak etkin, uygulama açısından kolay, toplumsal açıdan kabul edilebilir takvimler geliştirilmesi önerilmektedir(60). Her ülkenin kendine özgü ulusal aşı takvimini zaman içinde gözden geçirmesi zorunludur. Aşı ile korunulabilir hastalıkların epidemiyolojisi değişken olup aşı uygulamalarıyla hastalıkların epidemiyolojisi değişmektedir. Toplumların değişen sosyolojik yapıları da farklı aşı uygulamalarını gündeme getirebilir(61). Ülkemizde yürütülecek bağışıklama hizmetlerini düzenleme yetkisi Sağlık Bakanlığına aittir. 2000-2007 yılları arasında ülkemizde Sağlık bakanlığı tarafından uygulanan aşı takvimlerinde değişikler olmuştur. 2000 yılında uygulanan aşı takviminde BCG aşısı 2.ayın sonunda ilk dozu uygulanıp ilköğretim 1.sınıfta rapel dozu uygulanıyordu.dbt aşısı 2.,3.,4. aylarda yapılıp 16-24.aylarda rapel dozu uygulanıyordu.oral polio aşısı yine 2.,3.,4. aylarda yapılıp 16-24.aylarda ve ilköğretim 1.sınıfta olmak üzere rapel dozlar uygulanıyordu.kızamık aşısı 9.ayda uygulanıp ilköğretim 1.sınıfta rapel doz uygulanıyordu.hepatit-b aşısı 3.,4.,9. aylarda 3 doz olarak uygulanmaktaydı.ilk öğretim 1. ve 5. sınıflarda Td(Adult tip) ve lise 1. sınıfta tetanoz aşısı uygulanıyordu. TABLO1:2000 YILI ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞI TAKVİMİ; AŞILAR 2.AYIN 3.AYIN 4.AYIN 9.AYIN 16-24 AY İLKÖĞRETİM SONU SONU SONU SONU ARASI 1.SINIF BCG I Rapel DBT I II III Rapel ORAL I II III Rapel Rapel POLİO KIZAMIK I Rapel HEPATİT-B I II III Td (Adult tip) TETANOZ İLKÖĞRETİM 5.SINIF LİSE 1.SINIF 2003-2004 yılında uygulanan aşı takviminde Hepatit-B aşısının ilk dozu doğumda(ilk 72 saatte),2.dozu 2.ayın sonunda 3.doz 9.ayın sonunda yapılacak şekilde değiştirildi. İlk öğretim 1. ve 5. sınıflarda uygulanan Td(Adult tip) 1.ve 8. sınıflara yapılmaya başlanıp Lise 1. sınıfta yapılan tetanoz dozu ise kaldırıldı. 15
TABLO:2 2003-2004 YILI ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞI TAKVİMİ; AŞILAR DOĞUM 2.AYIN SONU 3.AYIN SONU 4.AYIN SONU 9.AYIN SONU 16-24 AY ARASI İLKÖĞRETİM 1.SINIF BCG I Rapel DBT I II III Rapel ORAL POLİO I II III Rapel Rapel KIZAMIK I Rapel HEPATİT-B I II III Td (Adult tip) İLKÖĞRETİM 8.SINIF 2005 yılında uygulanan aşı takviminde Hepatit-B aşısı uygulaması 0.,1.,6. olarak değiştirilmiştir. TABLO 3: 2005 YILI ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞI TAKVİMİ; AŞILAR DOĞUM 1.AYIN SONU 2.AYIN SONU 3.AYIN SONU 4.AYIN SONU 6.AYIN SONU 9.AYIN SONU 16-24 AY ARASI 1. SINIF BCG I Rapel DBT I II III Rapel ORAL I II III Rapel Rapel POLİO KIZAMIK I Rapel HEPATİT- I II III B Td (Adult tip) 8. SINIF 2006-2007 yıllarında uygulanan aşı takviminde ise daha önce 9. ayda uygulanan kızamık aşısı yerine 12. ayda yapılacak olan MMR aşısı eklenmiştir.hib aşısı ilk kez aşı takvimine eklenmiş olup 2.,3.,4. aylarda yapılıp 16-24.aylarda rapel doz yapılması planlanmıştır. 16
TABLO 4:2006-2007 YILI ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞI TAKVİMİ; AŞILAR DOĞUM 1.AYIN SONU 2.AYIN SONU 3.AYIN SONU 4.AYIN SONU 6.AYIN SONU 12.AYIN SONU 16-24 AY ARASI 1. SINIF BCG I DBT I II III Rapel Hib I II III Rapel ORAL I II III Rapel Rapel POLİO MMR I Rapel HEP-B I II III Td (Adult tip) 8. SINIF Sağlık Bakanlığı istatistik verilerine göre (2003) (62); Çocuk felci hastalığı 1970 yılında 701 kişide tespit edilmiş, 39 u ölmüş, morbidite hızı 1,98/1milyon, mortalite hızı 1,10/1milyon iken bu oranlar aşılama sayesinde yıllar içinde azalmış. En son 1998 yılında 26 vaka görülmüş, bunlardan 2 tanesi ölmüştür. 1999-2003 yılları arasında vaka bildirimi yapılmamıştır (tablo5). Boğmaca hastalığı 1970 de 7268 adet tespit edilmiş, 21 i ölmüş, morbidite hızı 20,58/1milyon,mortalite hızı 0,59/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 255 vaka bildirilmiş,1 tanesi ölmüş, morbidite hızı 0,36/1 milyon, mortalite hızı 0,01/1 milyon hesaplanmıştır (tablo6). Difteri hastalığı hastalığı 1970 de 1110 adet tespit edilmiş, 63 ü ölmüş, morbidite hızı 3,14/1milyon,mortalite hızı 1,78/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 1 vaka bildirilmiş, ölen olmamış, morbidite hızı 0,0/1 milyon, mortalite hızı 0,0/1 milyon hesaplanmıştır (tablo7). Hepatit hastalığı 1990 da 2620 adet tespit edilmiş, 18 i ölmüş, morbidite hızı 4,55/1milyon,mortalite hızı 0,31/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 5206 vaka bildirilmiş,6 tanesi ölmüş, morbidite hızı 8,57/1 milyon, mortalite hızı 0,08/1 milyon hesaplanmıştır (tablo8). Tetanoz hastalığı 1980 de 48 adet tespit edilmiş, 21 i ölmüş, morbidite hızı 0,11/1milyon,mortalite hızı 0,47/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 17vaka bildirilmiş, 6 sı ölmüş, morbidite hızı 0,02/1 milyon, mortalite hızı 0,08/1 milyon hesaplanmıştır (tablo9). 17
Tablo 5: Polio Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1970-2003 nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/1000000 1970 35321000 701 1,98 39 1,1 1980 44438000 182 0,41 7 0,16 1990 57582000 24 0,04 2 0,03 1999 65819000 0 0,0 0 0,0 2003 71772711 0 0,0 0 0,0 Tablo 6: Boğmaca Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye,1970-2003 Nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/1000000 1970 35321000 7268 20,58 21 0,59 1980 44438000 1520 3,42 9 0,20 1990 57582000 454 0,79 2 0,03 2000 67844903 528 0,78 1 0,01 2003 71772711 255 0,36 1 0,01 Tablo 7: Difteri Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1970-2003 Nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/1000000 1970 35321000 1110 3,14 63 1,78 1980 44438000 86 0,19 8 0,18 1990 57582000 20 0,03 0 0,0 2000 67844903 4 0,01 1 0,01 2003 71772711 1 0,0 0 0,0 Tablo 8: Hepatit B Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1990-2003 Nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/1000000 1990 57582000 2620 4,55 18 0,31 1995 63206510 2423 3,83 10 0,16 2000 67844903 4115 6,07 17 0,25 2003 71772711 5206 8,57 6 0,08 *1990 Yılına kadar Hepatit A ve B birlikte bildirildiğinden, veriler 1990 ve sonrasını kapsamaktadır. 18
Tablo 9: Tetanoz Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1980-2003 Nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/1000000 1980 44438000 48 0,11 21 0,47 1990 57582000 123 0,21 22 0,38 2000 67844903 11 0,02 3 0,04 2003 71772711 17 0,02 6 0,08 Görüldüğü gibi aşılama programlarının etkisiyle bu hastalıkların morbidite ve mortalitelerinde yıllar içinde önemli bir düşüş sağlanmıştır. Kızamık hastalığı 3-4 yılda bir büyük salgınlara neden olmakta ve her yıl Sağlık Bakanlığı na 8-30 bin arası vaka bildirilmektedir(63). Yine Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2003 yılında ülkemizde 5844 kızamık vakası bildirilmiş,1 tanesi ölmüştür. Morbidite hızı 8,1/yüzbin, mortalite hızı 0,0/1 milyon hesaplanmıştır (62). Dünya geneline baktığımızda ise her yıl 36 milyon çocuk kızamığa yakalanmakta ve yaklaşık 2 milyonu ölmektedir. 5 yaş altı ölümlerin % 10 kızamık nedeniyle olmaktadır (64,65,66). 19
GEREÇ VE YÖNTEM Aralık 2005-mart 2006 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği ne başvuran veya serviste yatmakta olan 6 ay-24 ay arası çocuklar çalışmaya alındı. Çalışmaya 204 çocuk dahil edildi.o dönemde uygulanan Ulusal aşı programına göre çocukların aşılanma durumu aşı kartlarından öğrenildi. Araştırmanın bağımlı değişkenleri; çocukların aşılanma durumları, çocuğun ailede kaçıncı çocuk olduğu, bağımsız değişkenleri ise, annenin yaşı, mesleği, eğitim düzeyi, babanın yaşı, mesleği, eğitim düzeyi, sosyal güvence durumu,doğum şekli,doğumun yapıldığı yer, toplam çocuk sayısı,aşılanmanın nerede yapıldığı olarak belirlendi. Veriler, sosyo-demografik özellikleri tanımlamaya ve aşı bilgisini değerlendirmeye yönelik hazırlanan bir anketin yüz yüze görüşme yöntemiyle uygulanması sonucu elde edildi. Uygulama öncesi annelere çalışma hakkında açıklayıcı bilgi verildi, katılmayı kabul edenler çalışmaya dahil edildi.. Anket soruları tüm annelere aynı doktor tarafından yüz yüze görüşme yöntemiyle soruldu ve cevaplar aynı kişi tarafından kaydedildi. Uygulanan anket formu gereç ve yöntem bölümünün sonuna eklenmiştir. Toplanan tüm veriler ile ilgili istatistiksel hesaplamalar SPSS 11.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel hesaplamalarda Pearson ki-kare (χ 2 ) testi ile Pearson korelasyon analizi kullanıldı. 20
VAKA NO: SERVİS( ) POLİKLİNİK( ) HASTA ADI-SOYADI: YAŞI: CİNSİYET:KIZ( ) BOY( p) ERKEK( ) KİLO( P) KARDEŞ SAYISI: KAÇINCI ÇOCUK: DOĞUM ŞEKLİ:NSD( ) DOĞUMUN YAPILDIĞI YER:EV( ) C/S( ) S.OCAĞI( ) HASTANE( ) ANNE YAŞI: BABA YAŞI: ANNENİN EĞİTİMİ:OKUR-YAZAR DEĞİL( ) OKUR YAZAR( ) İLKÖĞRETİM( ) LİSE( ) ÜNİVERSİTE( ) BABANIN EĞİTİMİ: OKUR-YAZAR DEĞİL( ) SOSYAL GÜVENCE:YOK( ) OKUR YAZAR( ) BAĞ-KUR( ) İLKÖĞRETİM( ) SSK( ) LİSE( ) YEŞİL KART( ) ÜNİVERSİTE( ) E.SANDIĞI( ) ÖZEL SİG( ) İZLEMİN YAPILDIĞI YER:SAĞLIK OCAĞI( ) AÇS( ) DEVLET HASTANESİ( ) ÖZEL HASTANE( ) ÖZEL DOKTOR( ) AŞILANMA DURUMU:BCG DTB POLİO HEPATİT-B KIZAMIK 21
BULGULAR Çalışmaya katılan 204 çocuktan 136 sı poliklinikten(%66.7), 68 i serviste yatan hastalardan(%33.3) oluşmaktaydı. Çocukların 56 sı(%27.5) 6-9 ay arasında, 49 u(%24.0) 9-12 ay arasında, 34 ü(%16.7) 12-15 ay arasında, 17 si (%8.3) 15-18 ay arasında,32 si(%15.7) 18-21 ay arasında, 16 sı(%7.8) 21-24 ay arasındaydı. Çocuklardan 91 i kız(%44.6)113 ü erkekti(%55.4). Çocukların boyları ve kiloları değerlendirilirken persentil eğrilerine göre gruplandırıldı. Boy persentillerine bakıldığında 10 u(%4.9) 3 persentilin altında,4 ü (%2.0) 3-10 persentilde, 23 ü(%11.3) 10-25 persentilde,82 si(%40.2) 25-50 persentilde, 57 si(%27.9) 50-75 persentilde, 21 i(%10.3) 75-90 persentilde, 5 i(%2.5) 90-97 persentilde ve 2 si(%1.0) 97 persentilin üzerindeydi.kilo persentillerine bakıldığında 8 i(%3.9) 3 persentilin altında, 13 ü(%6.4) 3-10 persentilde, 46 sı(%22.5) 10-25 persentilde, 88 i(%43.1) 25-50 persentilde, 37 si(%18.1) 50-75 persentilde,9 u(%4.4) 75-90 persentilde, 1 i(%0.5) 90-97 persentilde ve 2 si(%1.0) 97 persentilin üzerindeydi.çocukların servis poliklinik dağılımları tablo 10 ve grafik 1 de gösterilmiştir, cinsiyet dağılımları tablo 11 ve grafik 2 de, yaş gruplarına göre dağılımları tablo 12 ve grafik 3 te,kilo persentil dağılımları sırasıyla tablo 13 ve grafik 4 te,boy persentil dağılımları da tablo 14 ve grafik 5 te özetlenmiştir. TABLO 10:SERVİS-POLİKLİNİK DAĞILIMLARI SERVİS POLİKLİNİK SAYI(n) YÜZDE(%) SERVİS 68 33.3 POLİKLİNİK 136 66.7 22
servis 67% 33% poliklinik GRAFİK 1:servis-poliklinik dağılımları (%) TABLO11:CİNSİYET DAĞILIMLARI GRAFİK2:Cinsiyet dağılımları(%) CİNSİYET SAYI(n) YÜZDE(%) KIZ 91 44.6 55 45 KIZ ERKEK ERKEK 113 55.4 23
TABLO 12:YAŞ GRUPLARININ DAĞILIMI YAŞ SAYI(n) YÜZDE(%) 6-9 AY ARASI 56 27.5 9-12 AY ARASI 49 24.0 12-15 AY ARASI 34 16.7 15-18 AY ARASI 17 8.3 18-21 AY ARASI 32 15.7 21-24 AY ARASI 16 7.8 60 56 50 49 40 34 32 sayı(n) 30 20 17 16 10 0 6-9 AY 9-12 AY 12-15 AY 15-18 AY 18-21 AY 21-24 AY aylar GRAFİK3:Yaş gruplarına göre dağılım 24
TABLO 13:PERSENTİL-KİLO DAĞILIMLARI: PERSENTİL-KİLO Sayı(n) Yüzde(%) 3p altında 8 3.9 3-10p 13 6.4 10-25p 46 22.5 25-50p 88 43.1 50-75p 37 18.1 75-90p 9 4.4 90-97p 1 0.5 97p üzerinde 2 1.O 18.1 4.4 1.0 43.1 3.9 6.4 3p altında 3-10p 10-25p 25-50p 22.5 50-75p 75-90p 90-97p 97p üzeri GRAFİK 4:Kilo-persentil dağılımları(%) 25
TABLO 14:PERSENTİL-BOY DAĞILIMLARI: Sayı(n) Yüzde(%) PERSENTİL-BOY 3p altında 10 4.9 3-10p 4 2.0 10-25p 23 11.3 25-50p 82 40.2 50-75p 57 27.9 75-90p 21 10.3 90-97p 5 2.5 97p üzerinde 2 1.0 1% 2% 2% 5% 10% 11% 28% 41% 3p altında 3-10 p 10-25p 25-50p 50-75p 75-90p 90-97p 97p üstünde GRAFİK 5:Boy-persentil dağılımları(%) Annelerin yaş ortalaması ve standart sapması 27.2±6.3 idi.(en düşük:16,en yüksek 46).babaların yaş ortalaması ve standart sapması 28.7±6.7 idi.(en düşük:17,en yüksek 49) Annelerin eğitim durumuna baktığımızda 4 ünün(%2.0) okuryazar 26
olmadığı,30 unun (%14.7)okur yazar olduğu,126 sının(%61.8) ilköğretim mezunu olduğu, 31 inin(%15.2) lise ve 13 ü(%6.4) üniversite mezunuydu.babaların eğitim durumuna baktığımızda 1 inin(%0.5) okuryazar olmadığı,4 ünün(%2.0) okur yazar olduğu,111 inin(%54.4) ilköğretim mezunu olduğu,67 si(%32.8) lise ve 21 i(%10.3) üniversite mezunuydu. Anne ve babaların yaş gruplarına göre dağılımı tablo 15 ve grafik 6 da gösterilmiştir.eğitim durumlarını tablo 16 ve grafik 7 de görmekteyiz. TABLO 15 :ANNE VE BABALARIN YAŞ GRUPLARINA GÖRE DAĞILIMI ANNE BABA YAŞ DAĞILIMI(YIL) SAYI(n) YÜZDE (%) SAYI(n) YÜZDE (%) 15-24 54 26.4 44 21.7 25-34 119 58.3 126 61.7 35 31 15.3 34 16.6 sayı(n) 140 120 100 80 60 40 20 0 54 44 15-24 YAŞ 119 126 25-34 YAŞ 3134 35 YAŞ ÜZERİ ANNE BABA yaş GRAFİK6:Anne ve babaların yaş gruplarına göre dağılımı 27
TABLO 16:ANNE BABALARIN EĞİTİM DURUMLARI: ANNE BABA SAYI(n) YÜZDE (%) SAYI (n) YÜZDE(%) EĞİTİM DURUMU OKURYAZAR OLMAYAN 4 2.0 1 0.5 OKURYAZAR 30 14.7 4 2.0 İLKÖĞRETİM 126 61.8 111 54.4 LİSE 31 15.2 67 32.8 ÜNİVERSİTE 13 6.4 21 10.3 GRAFİK 7:Anne ve babaların eğitim durumları(n): 140 126 120 111 100 sayı(n) 80 60 67 anne baba 40 20 30 31 13 21 0 4 1 4 okuryazar olmayan okuryazar ilköğretim lise üniversite eğitim durumu Çocuk sayısı en az 1 en fazla 7 idi (ortalama±standart sapma, 2,31±1,3). Ailelerin büyük çoğunluğu 2 çocuk sahibi iken (n=79, % 38,7) bunu 1 çocuklu aileler 28
(n=58, % 28.4) takip etmekteydi. 48 aile 3 çocuklu (% 23,5) iken, 9 aile 4 çocuklu (% 4,4), 10 aile (% 7) ise 5 ve üzeri sayıda çocuk sahibi idi. Doğumun yapıldığı yer bakımından incelediğimizde 18 i(%8.8) evde 4 ü(%2.0) sağlık ocağında 182 si(%89.2) hastanede doğmuştu.doğum şekline baktığımızda 127 (%62.3) tanesi normal spontan doğum(nsd) ile 77 si(%37.7) sezeryan(c/s) ile doğurtulmuştu. Doğumun yapıldığı yer tablo 17 ve grafik 8 de, doğum şekli tablo 18 ve grafik 9 da, ailelerin sahip olduğu çocuk sayısı tablo 19 ve grafik 10 da gösterilmiştir. TABLO 17 :DOĞUMUN YAPILDIĞI YER : DOĞUMUN YAPILDIĞI YER SAYI(n) YÜZDE(%) EV 18 8.8 SAĞLIK OCAĞI 4 2.0 HASTANE 182 89.2 182 sayı(n) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 18 4 ev sağlık ocağı hastane doğumun yapıldığı yer doğumun yapıldığı yer GRAFİK 8:Doğumun yapıldığı yer(n) 29
TABLO 18:DOĞUM ŞEKLİ DOĞUM ŞEKLİ SAYI(n) YÜZDE (%) NSD C/S Normal spontan doğum (NSD) Sezeryan (C/S) 127 62.3 77 37.7 62.3 37.7 GRAFİK 9:Doğum Şekli(YÜZDE%) TABLO 19:ÇOCUK SAYISI ÇOCUK SAYISI SAYI(n) YÜZDE(%) 1 58 28.4 2 79 38.7 3 48 23.5 4 9 4.4 5 VE ÜZERİ 10 4.9 30
80 70 60 50 58 79 48 sayı(n) 40 30 20 9 10 10 0 1 2 3 4 5 ve üzeri çocuk sayısı GRAFİK 10:Ailelerin sahip olduğu çocuk sayısı(n) Aşılama izleminin yapıldığı yer incelendiğinde 142 si(%69.6) sağlık ocağında, 33 ü(%16.2) ana çocuk sağlığı merkezinde, 8 i(%3.9) devlet hastanesinde, 18 i(%8.8) özel hastanede, 3 ü(%1.5) özel doktor tarafından takip ediliyordu. Ailelerin sosyal güvencelerine baktığımızda 19 unun(%9.3) herhangi bir sağlık güvencesinin olmadığı, 20 si(%9.8) bağ-kur lu, 90 ı(%44.1) ssk lı,24 ü(%11.8) emekli sandığı, 50 si(%24.5) yeşil kartlı, 1 tanesi(%0.5) özel sigortalıydı. Aşılama izleminin yapıldığı yer tablo 20 ve grafik 11 de, sosyal güvenceler tablo 21 ve grafik 12 de gösterilmiştir. TABLO 20:İZLEMİN YAPILDIĞI YER: İZLEMİN YAPILDIĞI SAYI(n) YÜZDE(%) YER SAĞLIK OCAĞI 142 69.6 ANA ÇOCUK SAĞLIĞI 33 16.2 MERKEZİ DEVLET HASTANESİ 8 3.9 ÖZEL HASTANE 18 8.8 ÖZEL DOKTOR 3 1.5 31
3.9 8.8 1.5 sağlık ocağı ana-çocuk sağlığı 16.2 devlet hastanesi özel hastane 69.6 özel doktor GRAFİK 11:Aşılamanın yapıldığı yer(yüzde %) TABLO 21:AİLELERİN SOSYAL GÜVENCELERİ: SOSYAL GÜVENCE SAYI(n) YÜZDE(%) SAĞLIK 19 9.3 GÜVENCESİ OLMAYAN BAĞ-KUR 20 9.8 SSK 90 44.1 YEŞİL KART 50 24.5 EMEKLİ SANDIĞI 24 11.8 ÖZEL SİGORTA 1 0.5 32
11.8 9.3 9.8 sosyal güvencesi olmayan bağ-kur ssk 25.1 44.1 yeşil kart emekli sandığı özel sigorta GRAFİK 12:Ailelerin sosyal güvenceleri(%) Çocukların aşılanma oranlarını hesaplarken aşağıdaki aşılama takvimini kullandık. 2005 YILI ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞI TAKVİMİ; AŞILAR DOĞUM 1.AYIN SONU 2.AYIN SONU 3.AYIN SONU 4.AYIN SONU 6.AYIN SONU 9.AYIN SONU 16-24 AY ARASI 1. SINIF BCG I Rapel DBT I II III Rapel ORAL I II III Rapel Rapel POLİO KIZAMIK I Rapel HEPATİT- I II III B Td (Adult tip) 8. SINIF BCG aşısını yaptırma oranı %97.5(199 kişi),5(%2.5) çocuk hiç aşılanmamıştı.aynı şekilde hepatit-b aşısının ilk dozunu yapan çocuk sayısı da 199 du(%97.5).dbt1+opv1 yapılan çocuk 194 tü(%95.1).dbt2+opv2 yapılan çocuk sayısı 184 tü(%90.2). DBT3+OPV3 yapılan çocuk sayısı 166 ydı (%81.4).Hepatit-B nin 2.dozunu yaptıran 33
çocuk sayısı 184 tü(%90.2). Hepatit-B nin 3.dozunu yaptıran çocuk sayısı 163 tü(%79.9).9 aydan büyük çocuk sayımız 148 di.kızamık aşısı yapılan çocuk sayısı 130 du(%87.8). 18 aydan büyük çocuk sayımız 48 olup rapel DBT+OPV yapılan çocuk sayısı 28 idi(%58.8). Çocukların genel aşılanma oranlarına bakacak olursak 6 aydan büyük çocuklar populasyonumuzu oluşturduğundan bu çocukların 3 doz hepatit,3 doz DBT,3 doz polio ve BCG aşısını yaptırmış olması gerekirken 5 çocuk hiç aşılanmamışken DBT3-OPV3 aşılanma oranı %81.4 iken hepatit-b3 oranı %79.9 ve BCG oranı %97.5 çıkmıştır.kızamık aşısını yaptırması gereken çocuk sayısı 148 iken bunların %87.7 si aşılamayı yaptırmıştı.dbt4-opv4 oranı ise %58.8 e düşmekteydi.aşılanma ile ilgili veriler tablo 22 de özetlenmiştir. Çocuğun aile içi kaçıncı çocuk olduğu ve bunun aşılanma oranı üzerine etkileri incelendiğinde; ilk çocuklarda aşılanma oranı yüksek iken ailede çocuk sayısı arttıkça aşılanma oranında düşüş dikkati çekmekte idi. Çocukların aile içinde kaçıncı çocuk oldukları da aşı durumunu etkileyen önemli bir faktör olarak gözlendi. İlk çocukların aşılanma oranları anlamlı olarak yüksek bulunmakla beraber, bu durum aileye her yeni eklenen çocuk için daha düşük oranlara inmektedir.(p<0.001) TABLO 22:AŞILANMA ORANLARI AŞILANAN ÇOCUK SAYISI(n) AŞILANMAYAN ÇOCUK SAYISI(n) AŞILANMA ORANI(%) BCG HEPATİT-B 1 HEPATİT-B 2 HEPATİ T-B 3 DBT1- OPV1 DBT2- OPV2 DBT3- OPV3 KIZAMIK DBT4- OPV4 199 199 184 163 194 184 166 130 28 5 5 20 41 10 20 38 18 20 97.5 97.5 90.2 79.9 95.1 90.2 81.4 87.8 58.8 Sosyal güvencelerle aşılanma oranları arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı.(p>0.05) Cinsiyetle aşılanma oranları karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı.(p>0.05) Serviste yatan çocuklarla poliklinikten başvuran çocuklar aşılanma oranları olarak 34
karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı.(p>0.05) İzlemin yapıldığı yerlerle aşılanma oranlarla karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı.(p>0.05) 35
TARTIŞMA Koruyucu hekimlik uygulamalarının başarısı, bu uygulamaların sahaya ne kadar yansıdığı, kampanyaların halk tarafından ne kadar ve nasıl algınlandığı ile yakından ilgilidir. Bu nedenle anket çalışmaları ve sonuçları halk sağlığı çalışmalarının halka ne kadar ulaştığını göstermesi açısından büyük önem arzeder. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, bölgesinde çok geniş bir hasta kitlesine sahiptir. Fakat bu hasta kitlesi daha çok alt gelir düzeyinden insanlardan oluşmaktadır. Koruyucu hekimlik uygulamalarının en önemli adımlarından biri olan aşı uygulamaları ve kampanyalarının etkinliğini değerlendirmek açısından önemli bir merkezdir. Çocuklarının aşılanma oranları ile bunları etkileyen faktörlerin değerlendirilmesinde ankete katılan anne sayımız sınırlı bir bölge ve sayıyı yansıtmaktadır. Bu nedenle sonuçlarımız tüm toplumun durumunu yansıtmamaktadır. Anketimize katılan anneler yaş olarak genç yaşta idiler (ortalama yaş: 27.2). Annelerin çoğunun eğitim düzeyi ilköğretim seviyesi ve altında idi (% 78.5). Üniversite mezunu anne sayısı yalnızca 13 idi (% 6.4). Babaların eğitim düzeyinde ise ilköğretim ve altı olanların oranı % 56,9 idi. Babalardan üniversite mezunu olanların sayısı ise 21 (% 10.3) idi. Ailelerin sosyal güvence durumları değerlendirildiğinde Sosyal Sigortalar Kurumu en sık karşılaşılan güvence idi (% 44,1). Bunu yeşil kartlı aileler izlemekteydi.(%24,5) sosyal güvencesi olmayan ailelerin oranı %9,3 idi. Ulusal aşı takvimlerinin uygulamasında, zaman içinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılmaktadır, bu nedenle annelerin zaman konusunda yanılgıları olabilir, ancak aşının zamanına ilişkin bilginin eksikliği çocuğun aşılarının yaptırılmamasında potansiyel etkendir (67). Ülkemizde çocukluk çağı aşıları, birinci basamak sağlık kurumları olan Sağlık Ocağı ve Ana-Çocuk Sağlığı Aile Planlaması (AÇSAP) Merkezleri'nde ücretsiz olarak uygulanmakta olduğundan toplumumuz tarafından iyi bilinmekte ve temel sağlık hizmetleri için sıkça başvurulmaktadır.bizim çalışmamızda sağlık ocaklarında ve anaçocuk sağlığı merkezlerinde aşılarını yaptıran aile oranı %85,8 idi,kalan grup devlet hastanesi,özel hastane ve özel doktor tarafından aşılanması yapılmaktaydı. 36
Rahman ve ark. nın çalışmasında, annelerin aşıyla korunulabılır hastalıklar hakkındaki bilgi eksikliği aşıların geciktirilmesi ya da yaptırılmamasıyla ilişkili bulunmuştur (68). Bu nedenle annelere öncelikle hastalık ve önemi anlatılmalı, ardından aşısından bahsedilmelidir. Bond ve Nolan'ın annelerin aşılar hakkındaki düşüncelerinin değerlendirildiği niteliksel çalışmasında anneler detaylı bilgiye sahip olmamayı aşılamaya karşı bir bariyer olarak nitelemişlerdir (69). Aşı eğitimi verilirken, aşıların içeriğinden, olumlu ve olumsuz tüm etkilerinden ayrıntılı olarak bahsedilmesi annenin aşının yapılması konusunda daha kararlı davranmasını sağlayabilir. Bond ve Nolan'ın çalışmasında anneler, aşı kararını vermede en önemli engellerden bir diğerinin de sağlık personeli ile iletişimin zayıf oluşu olduğunu belirtmişlerdir (69). Bu engelleri ortadan kaldırmak, hem annelere hem de sağlık personeline yönelik, yanlış bilgi ve inanışları ortadan kaldırmayı ve sağlık personeli ile anneler arasındaki iletişimi arttırmayı hedefleyen eğitimler düzenlemekle olasıdır (67,69,70). Lannon ve ark. tarafından yapılan bir odak grup çalışmasında eğitimin niteliğinin yanı sıra zamanlamasının da önemli olduğu vurgulanmaktadır (67). Annelerin eğitim düzeylerine uygun bir yöntem kullanılması, eğitimin olumlu sonuçlanması açısından önemlidir; eğitim materyali düzenlenirken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır (71). Dietz ve ark. nın bir çalışmasında aşılama oranlarının arttırılması için çalışanlara yönelik öneriler, çalışanları motive etme, işlevlerini hatırlatıcı etkinlikler düzenleme, sağlık çalışanlarının karar sürecine katılmalarını sağlama olarak sıralanmıştır (72). Çocukların aşılanma durumunu etkileyen faktörler incelendiğinde öncelikle 2 faktör göze çarpmakta idi. Bunlar anne ve babanın eğitim durumu ve çocuğun aile içinde kaçıncı çocuk olduğu idi. Anne eğitim durumu belirleyici olarak alındığında, kritik sınırın annenin okuma yazma bilip bilmemesi olduğu görülmektedir. Anne eğitiminde okuma yazma bilen gruplar kendi içinde karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmazken, okuma yazma bilmeyen grup ile diğer tüm gruplar arasında anlamlı fark tespit edildi (p<0,001). Baba eğitim durumunda ise kritik sınır lise ve üniversite eğitimi idi. Bu iki grup ile diğer gruplar arasında çocukların aşılanma oranları açısından anlamlı farklılık bulundu (p<0,001). 37
Çocukların aile içinde kaçıncı çocuk oldukları da aşı durumunu etkileyen önemli bir faktör olarak gözlendi. İlk çocukların aşılanma oranları anlamlı olarak yüksek bulunmakla beraber, bu durum aileye her yeni eklenen çocuk için daha düşük oranlara inmektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda aşılanma durumunu etkileyen faktörler incelendiğinde; Uzuner ve Ark. anne eğitim ve gelir düzeyi, sosyal güvencesi, gebelik izlemleri ve bu süreçte annenin tetanoz aşısı olmasını, Aktürk ve Ark. anne eğitim düzeyi ve aylık ortalama gelir düzeyini, Ayçiçek ise anne eğitim düzeyi, yerleşim yeri (kırsal veya kent), sosyoekonomik çevre ve ailenin ekonomik durumunu etkili bulmuştur (18,73,74). Devlet İstatistik Enstitüsü nün 2003 yılı verilerine göre ise 12-23 ayları arasındaki çocuklarda tam aşılı olma oranı %54,2, hiç aşılanmamış olma %2,8,eksik aşılı olma oranı ise %43 olarak tespit edilmiştir(26). Şanlıurfa ili kırsal bölgelerinde 5309 çocuk ile ilgili yapılmış olan çalışmada tam aşılı %17,9, eksik aşılı %60,7, hiç aşısız % 14,3 belirlenmiş(18). Konya ve Adana illerinde yapılmış iki ayrı çalışmada tam aşılıların yüzdesi %82 civarında bulunmuştur(75,76). Şanlıurfa ilindeki aşılanma oranlarının çok düşük çıkma nedeni çalışmanın coğrafi özellikleri oldukça kötü olan ve yeterli sağlık kuruluşunun bulunmadığı kırsal bölgede yapılmış olmasından kaynaklanmaktadır. Konya ve Adana daki populasyon ise nisbeten gelişmiş ve düzenli bir kent ortamında yaşayan insanları kapsamaktadır, bu yüzden de aşılanma oranlarının Türkiye genelinden ve bizim çalışmamızdakinden yüksek çıkmış olması şaşırtıcı değildir. 38