ĐÇĐNDEKĐLER...I KISALTMALAR... III ÖZET... I ABSTRACT...II BÖLÜM I... 3 SAĞLIK HĐZMETLERĐNE ĐLĐŞKĐN KAVRAMLAR VE... 3 SAĞLIK HĐZMETĐNĐN NĐTELĐĞĐ... 3 1.1. SAĞLIK KAVRAMI... 3 1.2. KAMU EKONOMĐSĐ VE SAĞLIK EKONOMĐSĐ... 3 1.2.1. Kamu Ekonomisi Kavramı... 3 1.2.2. Sağlık Ekonomisi Kavramı... 4 1.3. SAĞLIK HĐZMETLERĐ... 4 1.3.1. Tanımı... 4 1.3.2. Sağlık Hizmetlerinin Sınıflandırılması... 5 1.3.2.1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri... 5 1.3.2.2. Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri... 5 1.3.2.3.Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri... 6 1.3.3. Kamu Ekonomisi Perspektifinden Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri... 7 1.3.3.1. Sağlık Hizmetlerinin Yarı Kamusal Mal Olma Özelliği... 7 1.3.3.2. Sağlık Hizmetlerinde Esneklik ve Arz - Talep... 7 1.3.3.3. Sağlık Hizmetlerinde Maliyet/ Etkililik Analizi... 10 1.4. DÜNYADA SAĞLIK HĐZMETLERĐ... 12 1.4.1. OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamaları... 12 1.4.2. Dünya Sağlık Örgütü, UNDP ve Sağlık Hizmetleri... 20 1.4.3. DB ve Sağlık Politikaları... 28 BÖLÜM II TÜRKĐYE DE SAĞLIK HĐZMETLERĐ... 31 2.1.SAĞLIK BAKANLIĞI VE SAĞLIK HĐZMETLERĐ... 31 2.1.1. Sağlık Bakanlığının Teşkilat Yapısı... 31 2.1.3 Kamu Ve Özel Sektör Sağlık Hizmetlerini Karşılaştırılması... 39 2.2.TÜRKĐYE DE SAĞLIK POLĐTĐKALARI... 40 2.2.1. T.C. Anayasalarında Sağlık Kavramı ve Politikalarının Yeri... 40 2.2.1.1. 1961 Anayasası ve Sağlık Politikaları... 41 2.2.2.2. 1982 Anayasası ve Sağlık Politikaları... 42 2.2.2.3. Yeni Anayasa Taslağında Sağlık Politikaları... 44 2.2.3. Kalkınma Planları ve Sağlık Politikaları... 45 2.2.3.1. 1 inci, 2 inci, 3 üncü Kalkınma Planları... 45 2.2.3.2 Dördüncü Kalkınma Planında Sağlık Politikaları... 51 2.2.3.3. Beşinci Kalkınma Planında Sağlık Politikaları... 54 V
2.2.3.4. Altıncı Kalkınma Planında Sağlık Politikaları... 56 2.2.3.5. Yedinci Kalkınma Planında Sağlık Politikaları... 58 2.2.3.6. Sekizinci Kalkınma Planında Sağlık Politikaları... 65 2.2.3.7. Dokuzuncu Kalkınma Planında Sağlık Politikalar... 67 2.2.4. Hükümet Programlarında Sağlık Politikaları... 73 2.2.5. Parti Programlarında Sağlık Politikaları... 89 2.2.5.1 Adalet ve Kalkınma Partisi Sağlık Politikaları... 89 2.2.5.2 Cumhuriyet Halk Partisi Sağlık Politikaları... 92 2.2.5.3 Demokratik Sol Parti Sağlık Politikaları... 93 2.2.5.4 Milliyetçi Hareket Partisi Sağlık Politikaları... 94 2.2.6. Sivil Toplum Örgütlerinin Sağlık Politikaları Hakkında Görüşleri... 95 2.2.6.1. Türk Tabipler Birliği ve Türk Eczacılar Birliği nin Görüşleri... 95 2.2.8. Sağlık Bakanlığı Bütçesinin Devlet Bütçesine Oranı... 97 2.2.9. Sağlık Bakanlığı Đlaç ve Tedavi Harcamalarının Sosyal Güvenlik Kurumlarıyla Karşılaştırılması... 98 2.2.9.1. Sosyal Sigortalar Kurumu:... 99 2.2.9.2. Emekli Sandığı:... 100 2.2.9.3. Bağ-Kur:... 100 SONUÇ... 107 KAYNAKÇA... 109 II
KISALTMALAR a.g.k. : adı geçen kaynak BYKP : Beş Yıllık Kalkınma Planı DPT : Devlet Planlama Teşkilatı DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü DB : Dünya Bankası OECD : Ekonomik Đşbirliği ve Kalkınma Örgütü III
ÖZET Sağlık hizmetlerinin pahalı olması gelişmekte olan ülkelere mali yükler getirirken, sosyal devlet kavramının bir gereği olarak devletin özellikle koruyucu sağlık hizmetlerini yürütmekle yükümlü kalması bu konuda birçok politika önerileri oluşmasına yol açmıştır. Sürdürülebilir kalkınma, beşeri sermayenin korunmasıyla mümkündür. Bu beklentiye ulaşabilmek için, yaşam kalite ve standartlarının yükseltilmesi ve yükseltilmiş standartlara ulaşılabilirliğin artırılması gereklidir. Sağlık politikaları ulusal ve küresel hedeflere ulaşılmasının temel gerekliliği olan insan sağlığının korunması ve hastalıkların etkili sağaltımında yol güzergâhını belirler. Devletçe uygulanan politikaların hizmet piyasası için fırsatlar oluşturması ve devletin yükünü bu şekilde azaltmaya hizmet kalitesi artırılması açısından çalışması bir çözüm yolu olarak kabul edilebilir. Türkiye de de 1960 dan bu yana sağlık göstergelerinde anlamlı ve hızlı iyileşmeler gözlenmiştir. Bu çalışma, ülkemizde uygulanan sağlık politikalarının değişik yönlerini, politikaların uygulamaya yansımalarını ve uygulamada yaşananları konu almaktadır. Çalışmanın amacı, özellikle 1980 sonrası dönemde uygulanan sağlık politikalarını değerlendirmek ve bugün gelinen noktada, daha uzun vadeli ve uygulamada daha az sorunlara yol açacak sağlık politikaları oluşturulmasının gerekliliğini ortaya koymak, politika yapıcılarına ve uygulayıcılarına az da olsa olumlu bir katkı sağlamaktır.. Birinci bölümde, sağlık kavramı ve sağlık hizmeti kavramı ele alınmaya çalışılmıştır. Đkinci bölümde, DSÖ, OECD, IMF gibi çok uluslu örgüt ve kuruluşların sağlık hakkındaki verileri ve politikaları çeşitli örneklerle değerlendirilmiştir. Üçüncü bölümde ise, Sağlık Bakanlığı nın yürüttüğü sağlık politikaları ve yıllar itibariyle değişimi, sağlık bütçe gelişimi, beş yıllık V
kalkınma planları, hükümet programları, parti programları, anayasa ve çeşitli istatistiksel tablolar yardımıyla ele alınmıştır. Anahtar Kelimeler: Sağlık Hizmetleri, Sağlık Politikaları, Sağlık Bakanlığı, Dünya Sağlık Örgütü, OECD. V
ABSTRACT While high expenses in healthcare services bring burden to developing countries, governments maintaining their reponsibilities especially in conducting preventive healthcare services with regard to the social government concept has caused many politicy suggestions to emerge. Sustainable development is feasible with the conservation of human capital. Elevating life quality and standards and also access to these elevated standards is necessary for achieving this anticipated goal. Healthcare policies determine the route of human healthcare maitenance and of effective treatment methods of diseases, which are of vital significance in achieving national and global goals. Government-implemented policies presenting opportunities in the service arena and hence reducing the burden of governments in terms of operating as service quality enhancer can be considered as a resolution. From 1960 to date, expressive and rapid improvements in healthcare indicators have been observed in Turkey. This study consists in different aspects of healthcare policies, reflections of these policies onto implementation and points experienced in implementation. The objective of this study is to especially assess healthcare policies implemented within the period after 1980, to demonstrate the necessity of establishing healthcare policies which shall last a longer period of time and cause less problems in implementation, and to at least provide positive contribution to policy makers and implementing bodies. Healthcare and healthcare services concepts have been expressed to the first section. In the second section, healthcare-involved data and policies of multinational organisations and establishments such as WHO, OECD, IMF have been examplified.in the third section, Healthcare policies and respective changes on annual basis in Turkey, healthcare budget development, five-year progress plans, gvernmental programs, party programs have been demonstrated with the help of the national constitution and several statistical tables. Keywords: healthcare services, Healthcare policies, Ministery of Health,WHO, II
BÖLÜM I SAĞLIK HĐZMETLERĐNE ĐLĐŞKĐN KAVRAMLAR VE SAĞLIK HĐZMETĐNĐN NĐTELĐĞĐ 1.1. SAĞLIK KAVRAMI Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ/ World Health Organisation:WHO) Ana Sözleşmesi, sağlığı; bireylerin bedensel, ruhsal ve sosyal yönleri itibariyle, bir bütün olarak, iyi olmaları durumu 1 olarak tanımlamaktadır. Benzer bir tanım, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki 224Sayılı Kanun ile Türk sağlık mevzuatına girmiştir. Bu Kanunun 2. maddesine göre,sağlık, yalnız hastalık ve maluliyetin yokluğu olmayıp bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilik halidir. 2 1.2. KAMU EKONOMĐSĐ VE SAĞLIK EKONOMĐSĐ 1.2.1. Kamu Ekonomisi Kavramı Đnsanlar niçin tüm gereksinimlerini piyasa ekonomisinden karşılayamıyor? Çünkü piyasa insanların bazı gereksinmelerini ya hiç karşılayamaz ya da eksik, yetersiz karşılar. Bu ekonominin temelinin kurulması için gerekli düzeni piyasa kurmayı başaramaz. Düzen gereksinimi karşılanamazsa piyasa ekonomisi, bırakın bunu kurmayı, hiçbir faaliyete geçemez. Kamu ekonomisi sadece piyasanın temelini oluşturan hizmetleri sunmakla, onun eksik yaptıklarını tamamlamakla kalmaz. Bunlardan başka piyasanın bütün üretim kaynaklarını kullanmasını sağlamak, gelir dağılımını daha adil yapmak, fiyatların istikrarlı olmasını sağlamak, işlevlerini de üslenmeye çalışır. Ama piyasanın yetersiz kaldığı her ihtiyaç için devletin kamu hizmetleri ile yetkin olduğu da sanılmamalıdır. Nasıl piyasa yetersizliği gözlemlere 1 2 WHO, Official Record, 1948, s. 100 Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun Md. 2, Resmi Gazete, 1961, Sayı: 224 3
dayanan bir olgu ise, devletin de her derde deva olamayacağı göz ardı edilmemelidir. 3 1.2.2. Sağlık Ekonomisi Kavramı Sağlık ekonomisi, ekonomi bilimi kurallarının sağlık hizmetleri alanına, yani sağlık sektörüne uygulanmasıyla ortaya çıkmış olan ve sağlık sektörüne ayrılan kaynakların hızla artışına paralel olarak gelişmiş bir bilim dalıdır. Bu genel yaklaşım ışığında, sağlık ekonomisi, sağlık sektörüne ayrılmış olan tüm kaynakların sağlık işgücü, sermaye, bina, tıbbi ekipman vs. - maksimum düzeyde sağlık hizmeti üretmek amacıyla, en etkili ve verimli şekilde nasıl kullanılacağını ve üretilen bu hizmetin topluma en iyi şekilde nasıl bölüştürülebileceğini bulmayı amaçlayan bilim dalı olarak tanımlanabilir. 4 1.3. SAĞLIK HĐZMETLERĐ 1.3.1. Tanımı 5.1.1961 tarihli ve 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun un 2. maddesinde Sağlık Hizmetleri şöyle tanımlanmaktadır: Đnsan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması (Rehabilitasyon) için yapılan tıbbi faaliyetler sağlık hizmetidir. Sağlık hizmetlerinin tüketimi, genellikle hastalık ya da hastalık belirtisinin oluşması durumunda başlamaktadır. Sağlık hizmetine olan ihtiyacın yeri, zamanı, ölçüsü ve kimlerce isteneceği önceden belirlenemez. Örneğin bulaşıcı ve salgın hastalık epidemileri, sağlık hizmet talebi ve tüketiminde patlamaya yol açarken, ekonomik krizler talebi kısar. Sağlıklı bir insanın kaza geçirmesi sonucu, aniden 3 Kenan Bulutoğlu, Kamu Ekonomisine Giriş, 7. Baskı, Maliye ve Hukuk Yayınları,Ocak 2008, S. 2. 4 Tokat, M., Sağlık Ekonomisi, Seçim, H. (Ed.), Anadolu Üniversitesi Yayınları No: 793, Eskişehir, Etam AŞ Web-Ofset, (1994). 4
sağlık hizmetine ihtiyaç duyması halinde, sağlık hizmetine olan ihtiyacını önceden belirlemesi mümkün olamaz. 5 1.3.2. Sağlık Hizmetlerinin Sınıflandırılması 1.3.2.1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri 15.5.1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununda belirtilen sağlık hizmetleri kapsamında bulunan koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici hizmetler den ilki koruyucu sağlık hizmetleridir. Sağlığı koruyucu hizmetlerde kişinin doğrudan yararlanması ikincil, bir bütün olarak toplumun yararlanması asıl amaçtır. Koruma hizmeti hem aşılanan bağışıklık verir, hem de bulaşıcılığı azaltarak kamusal fayda yaratır. Sağlık koruma (önleyici hekimlik) sağlıklı insanların sağlam kalmasını amaçlar. Sistemli ve belirli zamanlarda aşılanma dışındaki hastalığı önleyen, koruyucu sağlık hizmetleri; çevre temizliği, pazarlanan besin maddelerinin tüketime elverişlilik standartlar, ve başka yasal düzenlemelerdir. Bu eylem ve düzenlemelerde toplumu hastalıktan korur, hastalığa direnci artırarak toplumsal fayda yaratır. 6 1.3.2.2. Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri Tedavi edici sağlık hizmetleri; hastalık, sakatlık gibi durumlarla karşılaşanların, bu durumların yarattığı zararlardan kurtarılması için yapılan hizmetlerdir. Kişilerin çalışma gücündeki geçici veya sürekli kayıp nedeni ile kazancın da kesilmesi ile neticelenen çalışma gücünün kişiye yeniden fazlası ile kazandırılması gayretleridir. Ayakta tedavi, yatarak tedavi ve evde bakım hizmetleri olarak çeşitli şekillerde uygulanabilir. Koruyucu sağlık hizmetlerine göre tedavi edici 5 Sevinç Tokalaş, Kamu Hizmetlerinin Satın Alınması, Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Maliye Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, Đstanbul 2006 6 Kenan Bulutoğlu, Kamu Ekonomisine Giriş, 7. Baskı, Maliye ve Hukuk Yayınları,Ocak 2008, S. 263-264. 5
sağlık hizmetleri daha pahalı bir sistemdir. Ayrıca tedavi edici sağlık hizmetlerinde kişisel fayda daha ağır basmaktadır. Hizmetten faydalanan doğrudan bir özel fayda elde etmektedir. Dışsal fayda ise kişinin tedavi edilmesi sonucu toplumdaki diğer bireylere hastalık bulaştırma riskinin azaltılması ya da tedavi altına alınması ile topluma verebileceği zararların (psikiyatrik hastalar gibi) engellenmiş olması halinde ortaya çıkar. 7 Tedavi edici hizmetlerin bir özelliği de müdahalenin hastanın vücudunda yapılmasıdır. Bu sebepten, tedavinin dışarıdan faydalarını diğer toplum üyelerinin alabilmesi için, hastanın tedaviye ihtiyacı olduğunu bilmesi ve tedaviyi istemesi gereklidir. Bilgisizlik, gelirsizlik tedaviden korku, tedaviye güvensizlik hastanın tedavi olmasını önlerse, sözü edilen toplumsal faydalar gerçekleşmez. Bu nedenle hastanın iyileştirilmesinde devlet politikasının aktif bir rol üstlenmesi hastadan başka toplumun da yararı içindir. 8 1.3.2.3.Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri Bu tür hizmetler, tıbbi ya da sosyal rehabilitasyonu içerir. Bedensel özürlüler için tıbbi rehabilitasyon; motivasyon, uyum ve moral kaybı yaşayan bireyler için sosyal rehabilitasyon hizmetleri verilebilir. Koruyucu hizmetin bireyi koruyamaması, tedavi edici hizmetin de bireyi sağlığına dönme yolunda tam bir sonuç vermemesi durumunda, bu tür hizmetler üçüncü bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. 9 7 Sevinç Tokalaş, Kamu Hizmetlerinin Satın Alınması, Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Maliye Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, Đstanbul 2006 8 Kenan Bulutoğlu, Kamu Ekonomisine Giriş, 7. Baskı, Maliye ve Hukuk Yayınları,Ocak 2008, S. 263 9 Gamze H. Dağlı, Türkiye de Sağlık Sektörünün Yapısı, Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Maliye Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, Ankara 2006 6
1.3.3. Kamu Ekonomisi Perspektifinden Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri 1.3.3.1. Sağlık Hizmetlerinin Yarı Kamusal Mal Olma Özelliği Kamusal ve sosyal nitelikte olan öyle mal ve hizmetler vardır ki; faydası birimlere bölünebilir. Bedeli yararlananlara ödettirilebilir. Bedel ödemeyenlerin ise söz konusu malların faydasından mahrum bırakılması mümkündür. Bu yüzden bu çeşit mallar serbest piyasa ekonomisi ilkelerine göre özel kesim tarafından üretilebilir. Sağlık hizmetlerine kişisel talep vardır. Bu hizmetlerin bedelini yararlananlara ödettirmek mümkündür. Bulaşıcı bir hastalığa yakalanmış bir kimsenin tedavi ettirilmesi bu kişiye doğrudan bir fayda sağlarken; hastalığın bulaşma riskinin ortadan kaldırılması toplumun diğer bireylerine dolaylı yoldan sağlanan bir dış faydadır. Yarı kamusal mal ve hizmetlerin, doğrudan sunulduğu kişilere sağladığı özel fayda ile toplumun diğer fertlerine sağladığı dış faydanın toplamı, bu çeşit mal ve hizmetlerin sosyal faydasını oluşturur. 10 1.3.3.2. Sağlık Hizmetlerinde Esneklik ve Arz - Talep Sağlık bir mal üretimi olmayıp, bir hizmet üretimidir. Yalnız diğer hizmet sektörlerine göre de oldukça farklılıklar göstermektedir. Örneğin aşılama ve dönemsel denetimler (periyodik kontroller gibi), sağlık hizmetleri bir yana; çürük bir dişin sağaltımı, akut apandisit in opere edilmesi gibi sağlık hizmeti gereksinimleri, sağlık dışı diğer hizmet gereksinimleri ile bir tutulamaz 11 Esneklik (elasticity), arz ve talebi etkileyen faktörlerden fiyat ve gelirdeki değişikliklere arz ve talebin verdiği cevabın ölçüsüdür. En sık kullanılan ölçü Talebin Fiyat Esnekliği (Price Elasticity of Demand) dir. Bu talep edilen miktardaki orantısal değişikliğin fiyattaki orantısal değişikliğe oranıdır. E= (D M / M) / ( D F / F) E= -1 0 Fiyat Esnek Olmayan Talep 10 Prof. Dr. Osman Pehlivan, Kamu Maliyesi, Derya Kitapevi, Eylül 2003, S. 44-45 11 Ahmet Saltık, Sağlık Ekonomisinde Yeni Kavramlar, Toplum ve Hekim, Ankara, Temmuz- Ağustos 1995, Cilt10, S.68, s.38 7
E= -1 - - Fiyat Esnek Talep (D M: Talep Miktarındaki Değişiklik, M: Talep Edilen Đlk Miktar, D F: Fiyattaki Değişiklik, F: Đlk Fiyat Düzeyi) Sağlık hizmetlerinde olduğu gibi Bir fiyattaki artışa karşın talep oluşuyorsa bu mal veya hizmete fiyat esnek olmayan talep - price inelastic demand denir. Normalde ise talebin esnekliği negatiftir. Eğer mal veya hizmetin esneklik sonucu 0 (sıfır) çıkıyorsa; fiyat tam esnek değildir. 12 Sağlık bir mal üretimi olmayıp, bir hizmet üretimidir. Yalnız diğer hizmet sektörlerine göre de oldukça farklılıklar göstermektedir. Örneğin aşılama ve dönemsel denetimler (periyodik kontroller gibi), sağlık hizmetleri bir yana; çürük bir dişin sağaltımı, akut apandisit in opere edilmesi gibi sağlık hizmeti gereksinimleri, sağlık dışı diğer hizmet gereksinimleri ile bir tutulamaz. 13 Sağlık sektörünün ekonomik sistemi; arz - talep, optimal fiyat ve finansmandan oluşmuş olup ekonomik özelliklerini aşağıdaki başlıklar altında toplayabiliriz. Sağlık hizmetlerinin talep esnekliği katıdır. Sağlık hizmetlerinin bir bölümü toplumsal özellik taşır. Sağlık hizmetlerine olan talep tesadüfîdir. Sağlık hizmetlerinde kişinin talebini hekim belirler. Hasta almış olduğu sağlık hizmetlerinin kalitesini ve karakterini ölçme yeteneğine sahip değildir. Sağlık hizmetleri çoğu kez kar amaçlı olmayıp sosyal amaçlıdır. 14 12 Tutar ve KILIÇ Türkiye nin sağlık sektöründeki ekonomik gelişmişlik potansiyeli ve farklı ülke örnekleriyle mukayesesi. Afyon Kocatepe Üniversitesi, _._.B.F. Dergisi (C.IX,S.1.2007 13 Ahmet Saltık, a.g.e. 14 TOKAT, M. (1990), Sağlık Ekonomisi, Milli Prodüktivite Merkezi (Özel Say,), Ankara. www.husep.hacettepe.edu.tr/belgeler/saglik%20ekonomisi%20mtokat.pdf (Giriş Tarihi: 05.20.2008). 8
Serbest piyasa mekanizmasının sağlık hizmetlerinde işleyişi şu şekilde gerçekleşmektedir. - Hastaneler kar amacı güden kuruluşlar olarak, hastalara sundukları hizmet çeşidi ve süresine göre belirleyecekleri fiyatları uygularlar. - Doktorlar da sağlık kurumlarından bağımsız olarak özel muayene için bedel alırlar. - Özel firmalarca üretilen ilaç ve diğer tıbbi malzemeler hastane, doktor ve hastalara satılır. Bu şekilde çalışan sağlık sistemi serbest piyasa mekanizması için büyük avantaj oluşturmaktadır; ikinci avantajı ise; hastaların seçim özgürlükleridir. - Sağlık hizmetinin piyasaya bırakılması olanaklıdır, ancak piyasa mekanizmasının işleyişi çeşitli sakıncalar yaratacaktır, dolayısıyla sağlık hizmetlerinde piyasa başarısızlığı çok önemli bir sorundur. Piyasa başarısızlığının ya da yetersizliğinin çeşitli yönleri vardır. - Sağlık hizmetinin küçük bir bölümü bölünemeyen hizmet niteliğindedir. Böyle bir hizmetin yararını fiyat karşılığında sunmak ve fiyat ödemeyenleri dışlamak olanaksızdır. Bu tür hizmetleri piyasa mekanizmasının üretmesi olanak dışıdır. - Dış fayda yaratan sağlık hizmetleridir. Dış fayda nın sağlık hizmetlerindeki klasik örneği bulaşıcı hastalıklara karşı aşıdır. Aşı yaptıran kişi kendini koruduğu gibi başkalarına bulaştırma şansını da düşürdüğü için tanımadığı, bilmediği kişileri de korumuş, yararlandırmış olmaktadır. - Kuşkusuz sağlık hizmetlerinde devlete özel bir görev yüklenmesinin önemli bir nedeni de sağlık hizmetine bakıştır. Sağlık hizmetinin tümüyle piyasaya bırakılması demek, bundan yararlanmanın gereksinime göre değil, satın alma gücüne göre belirlenmesi demek olacaktır. Bu da gelir ve servet farklarına göre büyük eşitsizlikler yaratacağı gibi, düşük gelirli kesimlerin bazı hizmetlerden hiç yararlanamaması sonucuna yol açacaktır.15 15 Tutar ve KILIÇ a.g.e. 9
1.3.3.3. Sağlık Hizmetlerinde Maliyet/ Etkililik Analizi Maliyetler; a)sağlık hizmetlerinin organizasyonu işletme maliyetleri: -Sağlık Personelinin zamanı ve ücretleri -Tıbbi ve diğer sarf malzemeleri (ilaç, yemek, temizlik, alet, malzeme, enerji,amortisman) b) Hasta ailesinin sebep olduğu harcamalar. -Hasta ailesinin ekonomik harcamaları -Kaybedilen işgücü maliyeti -Psikolojik maliyetler c)sağlık sektörü dışındaki kayıplar Çıktılar; aa)hastanın fiziki ve sosyal işlevindeki değişmeler bb) Kaynak kullanımında değişmeler (Parasal avantajlar) - Sağlık hizmetleri organizasyonu ve işletmesiyle ilgili olarak -----Asıl hastalık için -----Bu hastalığa bağlı diğer hastalıklar için -Hasta ve ailesinin faaliyetleri ne bağlı avantajlar -Harcamalarda tasarruf ve kayıp iş gününden tasarruf cc) Hastanın ve ailesinin hayat kalitesindeki iyileşmeler(utility Sağlıkta maliyet-etkililik yöntemi şu dört şekilde kullanılabilmektedir: 1.Maliyet kar analizi (cost benefitanalysis) 2.Masraf minimizasyonuanalizi (cost minimisationanalysis) 3.Maliyet / etkililik analizi (cost/ effectivenessanalysis) 4.Maliyet / fayda analizi (cost/ utilityanalysis) Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirilmesinde en çok kullanılan yöntem maliyet / etkililik analizi yöntemidir. Bu yöntemde yapılan ekonomik 10
değerlendirmenin esası, sunulan farklı sağlık hizmetlerinden elde edilen çıktılardan daha az maliyetle elde edilenin seçilmesidir. Ancak bu yöntemi maliyet minimizasyonu ile karıştırmamak gerekir. Maliyet / etkililik yönteminde elde edilen çıktı, maliyet minimizasyonunda olduğu gibi eşanlamlı değildir. Bunu bir örnekle açıklamak gerekirse: böbrek transplantasyonu ile kalp cerrahi hizmetlerinin karşılaştırılarak hangisinin daha etkili olduğu araştırılacak olsun: Böbrek transplantasyonu (X), Kalp cerrahisi (Y) ile gösterilsin. Böbrek transplantasyonu ile kazanılan yaşam yılı(m), Kalp cerrahisi ile kazanılan yaşam yılı(n) olarak kabul edilecek olursa, burada yapılacak değerlendirme, her bir faaliyetin kazandırmış olduğu yaşam yılının maliyetlerini (C) hesaplamak ve karşılaştırmaktan ibarettir Hangisi daha ucuza mal ediliyorsa o faaliyet ekonomik olarak daha etkili kabul edilecektir. Bu açıklamayı formüle edecek olursak: Dolayısıyla; Arasında mukayese yapılarak yaşam yılı daha ekonomi olan tıbbi faaliyet seçilmiş olacaktır. Bir başka örnekte hastane için verilebilir. Örneğin aynı amaçlı üç hastanenin herhangi bir servisinde yatan hastaların ortalama hasta günü maliyetleri hesaplanırsa, bunlar arasında benzer hizmeti daha ucuza sağlayan hastane o servis için daha maliyet etkili çalışıyor olacaktır. 11
Gerek herhangi bir hastanenin kendi iç faaliyetlerinin etkili çalışıp çalışmadığını ortaya koymak, gerekse birbirine benzer hastaneleri ekonomik açıdan karşılaştırmak için çok etkili bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık hizmetlerinin ekonomik etkililiğini gösteren diğer bir yöntemde maliyet / fayda analizidir. Bu yöntemde yapılan değerlendirme maliyet / etkililik yönteminin eksikliğini gideren bir yöntem olması nedeniyle teknik açıdan üstün bir yöntemdir. Çünkü bu yöntemde belli bir maliyetle elde edilen çıktının kalitesi de dikkate alınmaktadır. Kazanılan yaşam yılı veya gününden hastayı en çok memnun eden faaliyetin seçimi yapılacaktır. Yani sayı değil kaliteyi ön plana alan bir yöntemdir. Ancak bu yöntemi kullanmak pratikte kolay değildir. Zira hem kaliteyi, hem de maliyetleri sağlıklı şekilde ölçmek gerekecektir ki bu da her zaman kolay olmaz. 16 1.4. DÜNYADA SAĞLIK HĐZMETLERĐ 1.4.1. OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamaları Toplam sağlık harcamaları açısından ele alındığında ABD nin, Türkiye nin GSYH nın yaklaşık 7 katı, Fransa nın ise ülkemiz GSYH na eşit tutarda bir sağlık harcaması yaptığı görülmektedir. Ülkemiz toplam sağlık harcamalarının GSYH.ya oranı açısından da gelişmiş ülkeler ortalamasının yaklaşık yarısı düzeyinde olduğu, ABD nin ise ¼ ü oranında bir paya sahip olduğu anlaşılmaktadır. 16 TOKAT, M. A.g.e 12
Tablo.. OECD Ülkeleri 1997 Yılı Sağlık Harcamalarına Đlişkin Temel Göstergeler Kişi başına düşen sağlık harcamaları göstergesi açısından ise gelişmiş ülkeler arasında mukayese kabul etmeyecek düzeyde, yaklaşık 17 kat düzeyde bir farklılık izlenmektedir ki bu fark belki de sağlık hizmetlerine ayrılan payın ülkeler arası mukayesesinde en çarpıcı göstergedir. 17 OECD ülkelerinin kişi başına toplam sağlık harcamasına bakıldığında 2005 yılında Türkiye satın alma gücü paritesine göre 586 ABD$ değeriyle son sırada yer 17 Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı Sağlık Hizmetlerinde Etkinlik Özel Đhtisas Komisyonu Raporu, DPT Yayınları, Yayın No :2561, Ankara 2001 13
almaktadır. Kişi başına en fazla harcama yapan ülke ise Amerika Birleşik Devletleri dir. 2004 yılında OECD ülkeleri kişi başına ortalama 2437 $ sağlık harcaması gerçekleştirirken ABD 6037 $ ile en yüksek kişi başı sağlık harcamasını gerçekleştirmiş, 5352 $ lık kişi başı sağlık harcamasıyla Lüksemburg ABD yi takip eden ülke olmuştur. OECD ülkeleri içerisinde daha az gelişmiş olarak kabul edilen Kore 1138 $, Polonya 814 $, Meksika 655 $ kişi başı sağlık harcaması gerçekleştirmiştir. Aynı yıl Türkiye gerçekleştirdiği 562 $ lık sağlık harcamasıyla OECD ülkeleri arasında en düşük kişi başı sağlık harcamasını gerçekleştiren ülke olmuştur. 18 18 Dr. Cevdet Kemal KARA, Hekimlerin Đlaç Seçiminde Đlaç Fiyatının Etkisinin Değerlendirilmesi, T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörlüğü, Aile Hekimliği Uzmanlık Tezi, Ankara 2007 14
Tablo OECD Ülkelerinin Kişi Başına Toplam Sağlık Harcamasının Satın Alma Gücü Paritesine Göre Dağılımı, 2000-2005 (ABD $) Yukarıdaki tabloda da görüldüğü gibi 2005 e kadar OECD ülkeleri arasında en düşük değerde sağlık harcaması yapan ülke Türkiye olmuş 2001 krizi kişi başına toplam sağlık harcamasının satın alma gücü paritesine göre dağılımını düşürmemiş diğer ülkelerdeki gibi yavaş bir artışla devam etmiştir. 15
Kaynak:OECD Health Data 2007 Yukarıda toplam sağlık harcamalarının gayri safi yurtiçi hasıla ya oranının OECD ülkelerinde 1995 ten 2005 e değişimi karşılaştırmalı olarak gösterilmektedir. Türkiye 10 sene içerisinde iki katını aşan bir gelişme göstermesine rağmen OECD ortalamasının gayet altında seyrettiği göze çarpmaktadır. Türkiye de 2005 toplam sağlık harcamasının GSYĐH e oranı %7,6 dır. OECD ülkelerinin ortalama değeri ise %9,0 olarak görünmektedir. 16
Kaynak: http://www.oecd.org erişim tarihi : 16.04.2008 OECD ülkelerinde kamu ve özel kişi başı sağlık harcamaları grafiğinde de görüldüğü gibi kişi başına sağlık harcaması en düşük OECD ülkesi Türkiye dir. OECD ülkelerinde sağlık harcamaları GSYĐH ya oranla daha fazla artış trendedir. En düşük GSYĐH ya sahip olan Türkiye nin en düşük kişi başı sağlık harcamasına sahip olması sürpriz değildir. 2005 te kişi başı sağlık harcaması 586 $ olmuştur. OECD 2005 ortalaması ise 2759 $ olarak gerçekleşmiştir. Ne var ki, kişi başı sağlık harcaması 200 yılından 2005 yılına gelindiğinde gerçek anlamda önemli bir artış sergilemiştir. Yıldan yıla %5,8 olan artış oranı OECD ortalaması olan %4,3 ten anlamlı derecede yüksektir. 2004 te Türkiye de 1000 kişiye 1,5 hekim düşerken, OECD ortalaması bunun iki katı olan 3.0 tür. Aynı şekilde Türkiye de 1000 kişiye 1,8 hemşire düşerken, bu değerinde OECD ortalaması olan 8,6 dan oldukça düşük olduğu göze çarpmaktadır. 2005 te hasta yatağı sayısı 1000 kişiye 2 iken, OECD ortalaması 3,9 yataktır. Çoğu OECD ülkesinde, hayat şartlarının iyileşmesi, toplum sağlığı aracılığı ve tıbbi bakımdaki ilerlemeler sayesinde geçen on yıllara göre doğumda yaşam beklentisinde önemli artış görülmüştür. Türkiye de bu artış en yüksek biçimde kendini göstermiştir. 1960 dan 2005 e kadar doğumda yaşam beklentisinde 23 yıllık bir artış görülmüştür. Bu artış OECD ülkelerindeki en hızlı artış olmuştur. Şöyle ki, 17
1960 ta OECD ortalamasının 20 yıl altında olan bu değer 2005 te 78,6 olan OECD ortalamasının sadece 7 yıl geriside 71,4 değerinde kalmıştır. Bebek ölüm hızı da 1960 taki değeri olan binde 190 dan 2005 te binde 24 e düşmüştür. Yine de bu değer OECD ortalaması olan 5,4 ün 4 katı kadardır. Bebek ölüm hızının en düşük olduğu OECD ülkeleri; Đzlanda, Đsveç, Finlandiya, Norveç, Lüksemburg ve Japonya dır. Türkiye de sigara tiryakilerinin tüm yetişkinlere oranı, 1986 da % 43,6, 2003 te % 32,1 değerlerinde olmuş ve yine bu değerler % 24,3 olan OECD ortalamasından oldukça yüksektir. Sigara tiryakilerinin en az sayıda olduğu Avustralya, Kanada, Portekiz, Đsveç ve ABD de yetişkinlerin % 18 inden daha azı düzeylerinde değerler gözlenmektedir. Obezite oranı Türkiye de 2003 te % 12 iken, çoğu OECD ülkesinde daha yüksek değerlerdedir. Meksika, Birleşik Krallık, Yunanistan, Avustralya ve Yeni Zellanda da % 20 den yüksek iken, ABD de % 32,2 olmuş, Japonya ve Kore de % 3 gibi en düşük değerde gözlenmiştir. 19 19 (16.04.2008) How Does Turkey Compare, OECD Health Data 2007, http://www.oecd.org 18
Kaynak: http://www.oecd.org erişim tarihi : 16.04.2008 Yunanistan, USA, Meksika haricindeki OECD ülkelerinde sağlığın finansman kaynağı halen kamu sektörüdür. Türkiye de 2005 te sağlık harcamalarının %71,4 ü kamu kaynaklarından karşılanmıştır. Bu oran %72,5 lik OECD ortalamasına çok yakındır. 2000 yılında % 62,9 olan bu oran, 5 yıl içinde hızlı bir artış göstermiştir. OECD ülkelerinden Yunanistan da %42,9, ABD de %45.1 olan sağlık harcamalarındaki kamu payı, Norveç, Đzlanda, Danimarka, Đsveç, Birleşik Krallık ve Japonya da %80 in üstündedir. 20 Kamusal kaynakların artışı ile ilgili farklı verilere sahibiz. Örneğin, 2000 yılı Ulusal Sağlık Hesapları na göre, sağlığa akan paranın %62 si kamusal kaynaklardan gelmekte. Kamusal kaynaklar içinde ise, aslan payı %36 ile sosyal güvenlik 20 How Does Turkey Compare, OECD Health Data 2007, http://www.oecd.org (16.04.2008) 19
kurumlarında. Merkezi bütçe payı, %22 civarında. 2003 Dünya Bankası Raporu nda ise, kamu sağlık harcamalarının payı, %76. Bu kamusal bölmede, sosyal güvenlik kurumları ağırlığı, kendini hissettirmekte. Son verimiz, 2005 DPT kaynaklı. Burada da, ciddi bir kamu ağırlığından söz edilmiş; %86. Bu verilerin hepsinin doğru olduğu varsayılırsa, kamu sağlık harcamalarının, toplam sağlık harcamaları içindeki payı %62 den, önce %76 ya, sonra da %86 ya çıktığı söylenebilir. 21 1.4.2. Dünya Sağlık Örgütü, UNDP ve Sağlık Hizmetleri Türkiye, 1948 yılında kurulan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün kurucu üyeleri arasında yer almıştır. 1950 lerden sonra Türkiye de yapılan tüm reformlarda DSÖ nün teknik bilgi, uzmanlık ve sistem bilğilerinden yararlanılmıştır. 1978 de Alma-Ata da kabul edilen Temel Sağlık Hizmetleri Deklarasyonu çerçevesinde, 1980 lerde DSÖ Avrupa Bölgesine üye ülkelerin kendi ülke sağlık sistemleri için uygulamaya koydukları 2000 Yılına Kadar Herkes Đçin Sağlık Hedefleri 38 Hedef Türkiye de 1989 yılında başlatılan çalışmalarla gündemde yerini almıştır. 1990 yılında herkese sağlık hedeflerini belirleyen Türkiye Ulusal Sağlık Politikası belgesi hazırlanarak DSÖ ne sunulmuştur. Yukarıda anlatılan üç ayrı çalışma, raslantısal olarak ortak sonuçlara ulaşmıştır. Sağlık Bakanlığı 1991 yılında bu çalışmaları bir projeler paketiinde birleştirmeye ve Bakanlıktaki Dünya Bankası Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü çatısı altında takip etmeye karar vermiştir.o tarihlerde anılan birimin üç temel görevi vardı. Bunlar; Dünya Bankası projeleri, sağlık reformu çalışmaları ve ulusal sağlık politikası hazırlamadır. 23-27 Mart 1992 tarihleri arasında, Ankara da, Sağlık Bakanlığının koordinesinde 1.Ulusal Sağlık Kongresi toplanmıştır. Sağlık sektöründeki problemler hakkında farkındalığı arttırmak ve hazırlanan politikalar hakkında ortak bir yol sağlamak için gerçekçi bir süreç oluşturulmuştur. 21 Dr. Ata Soyer. Halk Sağlığı Uzmanı,Ak Parti Hükümeti, Sağlıkta Üç Yıl Ne Yaptı/Yapamadı?, Yedinci Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kurultayı, Đzmir 2006 20
Toplumun sağlık düzeyini ve sağlık sisteminin etkinliğini arttırmak. Ülkedeki coğrafi, kentsel ve kırsal farklılıkları azaltarak hakkaniyetli dağılımı sağlamak. Verimliliği arttırıp, etkili sağlık hizmetleri sunumu için kaynaklarda rasyonel kullanımı sağlamak. Hasta memnuniyeti için sağlık hizmetlerinin kalitesini arttırmak ve hizmetlerde sonuçları geliştirmek. konularında bir yıl süreyle ulusal ve başta DSÖ olmak üzere Uluslararası kuruluşların görüşü alınıp detaylarıyla tartışılarak bir sağlık reformu teklifini de kapsayan politika dokümanı hazırlanarak 1993 yılında 2.Ulusal Sağlık Kongresinde sunulmuştur. Önerilen reformlarda ; Yapısal reformlar, Hizmet sunumu alanındaki reformlar, Sağlık finansmanı reformları ve Diğer alanlarda yapılacak reformlar (Sağlık yöneticilerinin eğitimi, Hemşirelik eğitiminin lisans düzeyine çıkarılması, Doktorlara süzgeç vazifesi görecek pratisyen hekimler yetiştirmek, Bir Ulusal sağlık akademisi kurarak yeni tip insan gücü geliştirmek ve Ulusal sağlık enformasyon sistemi kurmaktır.) http://195.142.135.65/who/bulten/turk/bul7turksorunlar.htm -16/05/2008 Birleşmiş Milletler (BM), Đkinci Dünya Savaşı sonrası yapılanmasında anlayış olarak farklı üç temel birim içeriyordu: Barış gücü; uzmanlaşmış birimler [DSÖ ve Dünya Bankası (DB) gibi]; fon ve programlar [BM Çocuk Sağlığı Fonu (UNICEF), BM Nüfus Etkinlikleri Fonu (UNFPA), BM Kalkınma Programı (UNDP) gibi]. DSÖ nün diğerleri arasında önemli ve etkin, özel bir konumu vardı; savaşın yaralarını saracak teknik etkinlikleri üstlenecekti. Kuruluş anayasasına sahip ve sağlıktan sorumlu tek birim olarak DSÖ nün, özellikle savaş sonrası yıkımdaki toparlayıcı rolü çok büyüktü. Kararlarını tüm dünya ülkelerinin eşit oylarıyla temsil edildiği Genel Kurul da alması, en büyük ve demokratik gücünü oluşturuyor, özellikle azgelişmiş dünyanın ilgi ve güvenini kazanıyordu. Dünyadaki gelişen toplumsal akımların etkisine giderek daha fazla giren DSÖ, 1978 de Alma Ata da beklenen açılımı yaptı. DSÖ Genel Kurulu bu kez Herkes için Sağlık amacıyla toplanıyor, 2000 yılında yerkürede yaşayan tüm 21
bireylerin sağlığa kavuşmasını amaçlayan bir etkinlik öneriyordu. DSÖ nün UNICEF le birlikte düzenlediği bu toplantı Huxley in iyi niyet bakışıyla örtüşüyordu. Konunun uzmanlarına göre Herkes için Sağlık çok edilgen bir kavramdı. Ulaşılması, elde edilmesi için önemli bir girişim, etkin bir atılım gerektirmiyor, populist siyaset anlayışıyla gerçekleştirilebilecek yüzeysel bir yaklaşım olarak görülüyordu. Doğu ve Kuzey Avrupa ülkeleri, Küba, Kanada, Birleşik Krallık, Türkiye gibi modellerde ülkelerin siyasal yapılanmasına koşut herkes için sağlık modelleri tümüyle ya da bir ölçüde kurulmuştu. Sağlık örgütlenme modellerini ulusal ve tümelci olarak kurmuş ve önemli kazanımlar sağlamış olan bu ülkelerde, Birincil Sağlık Hizmeti modelinin ne olduğu çabuk kavrandı; ancak sağaltım hekimliği dışındaki kavramlara yabancı olan ülkeler için kavram soyut, karmaşık ve anlaşılmaz olarak kaldı. Herkes için Sağlık girişimi sağlam bir senaryo ile düzenlenmişti. DSÖ tüm ekibini, dünya çapında devinime geçirmişti. Tüm üye ülkeler katılım ve desteğe ikna edilmişti. Seçilen toplantı yeri dönemin (1978) yükselen değerleri içinde en önde giden politik gücün (SSCB) tüm dünyaca en beğeni ile kabul görecek vitrini (Alma-Ata, Kazakistan) idi. Tüm bu büyüleyici unsurlar içinde kuşkuyla karşılanan, ne işi var dedirten tek öge, o güne dek çocuk sağlığı gelişimine alçak gönüllü katkılarda bulunmaya çalışan UNICEF in DSÖ ile kol kola ve eşit statüde bulunması idi. UNICEF de nereden çıkmıştı? Bu denli büyük eşitlik, hak, görev söylemleri arasında, o zamana dek minik bedenlerle özveriyle ilgilenmekten başka sağlık politikası görüşüne sahip olmayan çocukçuların toplantıda ne işi vardı? Yoksa toplantı Kızılhaç anlayışının bir yansıması mıydı? Öyle olduğu toplantıdan sonra Alma-Ata nın duyurulması ve tanıtımı ağırlıklı olarak çocukçularca üstlenildiğinde anlaşılacak, açıklama içeriğinde ilk okunuşta es geçilen kavramlar, yıllar içinde daha açık anlaşıldıkça görüntü netleşecekti. Alma-Ata bir göz boyamadan, herkes için sağlık bir aldatmacadan öteye gidemiyordu. Alma-Ata bildirisi, azgelişmiş dünyada konunun içinde olan profesyonellerce de şaşkınlıkla izleniyordu. Eee, n olmuş yani?. Yazılanlar kendi ülkelerinde olmasa bile Doğu Avrupa da, Latin Amerika da, Güneydoğu Asya da, Afrika da, sosyalist rejimlerce yıllardır planlı biçimde yürütülüyor, onlara benzer modeller oluşturmaya çabalayan Birleşik Krallık, Đskandinav ülkeleri ve Türkiye de bile benzer adımlar atılmaya çabalanıyordu. Ne olmuştu da bazı toplumlarda yıllarca görmezden gelinen çabalar, 22
şimdi resmi nitelik kazandırılarak evrenselleştiriliyordu? Aslında değişen önemli bir şey yoktu. Üçüncü dünya ülkelerinden gelen baskı sonucu yeni modeller üretilmiş gibi gösteriliyor, bir yandan da UNICEF ve DB devreye sokularak dengeler kuruluyor; aynı anda hem gaza, hem frene basılıyor, sağlıkta politika üretmek adına gerçekte apolitizasyon sürecine giriliyordu. Đzleyen yıllarda DSÖ nün başına Hiroshi Nakajima nın -hem de iki dönem- seç(tir)ilecek olması bu sürecin daha açık anlaşılmasını sağlayacaktı. Herkes için Sağlık, beklendiği gibi, çok yaygın kabul gördü. Eşitlik, sağlık hakkı, herkese hizmet gibi, belirli politik ve ekonomik tabana dayalı olmayan soyut ve yuvarlak kavramlar beğeni uyandırmış, çekici bulunmuştu. Gerçekte kavram iki zayıf halkadan oluşuyordu: Birincisi, yaklaşımın kabul görmesi için hükümetler, çalışanlar, işverenler, yerel toplumlar ve yönetimler, eğitim ve din önderleri, gönüllü kuruluşlar gibi tüm birimlerin ortak çaba ve dayanışması gerekiyordu. Đkincisi, DSÖ nün artık herkesçe bilinen sağlık tanımı fiziksel, akılsal ve toplumsal açıdan tam iyilik durumu (WHO 1946), profesyonellerce çok idealist bulunuyor, ölçülebilir amaçlardan yoksun olması nedeniyle ulaşılamayacak denli düşsel görülüyordu. Avrupa Bölgesi daha somut bir adım attı ve ulaşılabilir 38 hedef saptayarak, bunlara erişme yollarıyla birlikte yayımladı (WHO 1988). Zaten o yıllarda- yaygın ve önemli sağlık sorunları bulunmayan Avrupa da Herkes için Sağlık ciddi bir önem taşımıyor, biçimsel düzenleme gerektirmenin ötesine geçmiyordu. 22 UNDP (Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı) 2008 de genç ülke nüfusumuz ve potansiyeli hakkında bir rapor hazırlamış ve yayımlamıştır. UNDP'nin "Türkiye'de Gençlik" raporu, iyi bir gelecek için Türkiye'nin gençlerine katma değerli işler, okul öncesi eğitimde eşitlik ve gençlerin sağlığına özel politikalar öneriyor. Yoksa ufukta işsizlik, yoksulluk ve toplumsal sorunlar var. Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı'nın (UNDP) Türkiye'nin insani gelişimiyle ilgili 2008 raporunun başlığı "Türkiye'de Gençlik". Rapor, Türkiye'nin geleceğini hazırlamak için 15 yıllık bir süresinin olduğuna, bu sürede artacak genç nüfusun Türkiye için bir insani gelişim fırsatı olduğuna dikkat çekiyor ve bundan 22 Gazanfer Aksakoğlu, Herkes Đçin Sağlık tan Hedef 21 e: Dünya Sağlık Örgütü Değişiyor, Toplum ve Hekim, 2002; 17:2:91-100 de yayımlanmıştır 23
yararlanılabilmesi için istihdam, eğitim ve sağlık politikalarının yeniden biçimlendirilmesini öneriyor. BM'nin Türkiye'deki koordinatörü Mahmood Ayub (Mahmut Eyüp) "Genç kadın ve erkekleri Türkiye'nin geleceği. Becerileri ve hevesleri var. Ama bunu tam olarak kullanma olanakları sağlanmalı" diyor. Raporun Türkiye'de gençlerin durumuyla ilgili dikkat çektiği bazı veriler ve bilgiler şöyle: Ülkede 15-24 yaş arası 12 milyondan fazla kişi var. Gençlerde işsizlik oranı yüzde 17-18. Genç nüfusun yüzde 40'ı, yani yaklaşık 5 milyonu çalışamıyor veya okula gidemiyor. Genç kadınların gelecek umutlarını sekteye uğratan cinsiyet ayrımcılığıyla yeterince mücadele edilmiyor. 15 yıl sonra nüfusun yüzde 70'i çalışabilir yaşta olacak Nüfus artışı istihdam artışından çok daha fazla. Eğitimli genç nüfus iş bulmakta zorlanıyor. 15 yıl sonra, ülke nüfusunun yaklaşık yüzde 70'i çalışabilir yaşta olacak. Çalışabilir yaştaki nüfus 2040'a kadar artış oranı azalsa da- artacak. Rapor, "görünmez" diye nitelediği genç nüfusa özel bir ilgi gösterilmesi gerektiğini söylüyor. Bu 2,2 milyon genç kadının arasında ne okula gidebilen ne de çalışabilenler, fiziksel engelliler, iş bulma umudunu yitirmiş olanlar, yasayla ihtilafa düşmüş olanlar ve sokağa itilmiş olanlar var. Politika önerileri arasındaysa şunlar var: Dijital teknoloji: Gençlerin dijital teknolojiye daha kolay erişmesi sağlanmalı. Okul öncesi eğitim: Okul öncesi eğitime özel önem verilmeli. Farklı sosyoekonomik arka planlardan gelen çocukların nitelikli okul öncesi eğitime erişimi güvence altına alınmalı. Böylece ilkokula daha eşit bir başlangıç sağlanabilir. Ergen sağlığına yatırım: Gençlerin sağlığına da özel önem verilmeli. Ergen sağlığı alanına doğru yatırımlar yapılmalı. Đstihdam: Mevcut emek gücünün vasıfları meslek eğitimleri ve meslek içi eğitimlerle yükseltilmeli. Geleneksel sektörler yüksek teknolojiyle modernleştirilmeli. Tarımla 24
ilgili sektörler desteklenmeli. Gençlerin işlettiği bilişim teknolojisi şirketlerinin sayısı artırılmalı. En önemlisi istihdam stratejisi: Rapora göre en önemli nokta bir istihdam stratejisine sahip olmak. Bunun için istihdam artışıyla ilgili en önemli özellikleri, kısıtları ve fırsatları belirlemek gerekiyor. Katılımcı politikalar: Rapor gençlerin siyasi kurumlara güvenmesini sağlayacak katılımcı zihniyetle üretilmiş politikalara da ihtiyaç duyulduğunu söylüyor. (TK) Kaynak: (BĐA Haber Merkezi Ankara -25 Mart 2008, Salı) http://www.bianet.org/bianet/kategori/bianet/105849/undp-raporu-iyi-bir-gelecegin-sarti-genclere-isegitim-saglk UNDP Türkiye, Sağlıkta Dönüşüm Projesi'nin hayata geçirilmesi için Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı'na uygulama desteği veriyor. Proje, sağlık göstergelerinin iyileştirilmesini, insan yaşamı kalitesinin yükseltilmesini ve değişik bölge ve sosyo-ekonomik gruplar arasındaki farklılıklarının giderilmesini amaçlıyor. Bu çerçevede projenin uygulanması ve bunun süreçlerinin ülke çapında sağlık kurumları yöneticilerine ve çalışanlarına açıklanması için bir saha koordinatörlüğü sistemi başlatıldı. UNDP'nin proje kurallarına göre, kendileri de doktor olan 16 saha koordinatörü istihdam edilerek, projenin başlatıldığı 1 Ocak 2007 tarihinden beri Türkiye'nin birçok bölgesindeki sağlık tesislerinde çalışmalar sürdürülüyor. Ayrıca, Sağlık Bakanlığı'nda daha dinamik bir iç mekanizma kurulması için yeni bir kapasite geliştirme anlayışı da benimdendi. UNDP, ulusal sağlık sisteminin sürdürülebilirliğinin sağlanması için iyileştirme yapılması gereken alanlarda, özellikle sağlık hizmetlerinin mali yönetimi, istihdam politikası ve ürün/hizmet tedariki alanlarında, Sağlık Bakanlığı'na destek veriyor. Saha koordinatörleri, gittikleri pilot illerde Sağlıkta Dönüşüm Projesi'nin (SDP) uygulanmasını değerlendiriyor ve izleme (monitoring) çalışmaları yapıyor. Şimdiye kadar, aralarında köy sağlık ocaklarının, kliniklerin, dispanserlerin ve hastanelerin bulunduğu yaklaşık 12 bin tesis ziyaret edildi. Buralarda yönetici ve personele SDP'nin özü ve öncelikleri konusunda uygulamalı açıklamalar yapıldı. Hastaya odaklı hizmetin önemi vurgulandı. Bu kurumlaşma çabalarının özündeki 25
amaç, ülkedeki farklı bölge ve iller ile merkezi yönetim, yani Sağlık Bakanlığı, arasındaki koordinasyon boşluğunun kapatılması. SDP'nin başlıca beş alandaki spesifik hedefleri şunlar: (i) Sağlık Bakanlığı'nın politik karar ve yönetim mekanizmalarının daha etkin hale getirilmesi için yeniden yapılandırılması; (ii) ülke çapında bir sağlık sigorta fonunun kurulması; (iii) temel sağlık ve bakım hizmetleri için aile doktorluğu uygulamasının başlatılması; (iv) mülkiyet alanına bakılmaksızın tüm hastanelerin mali ve yönetimsel özerkliğe kavuşturulması; ve (v) sağlık kurumlarında tam teşekküllü bilgi işlem sisteminin kurulması. Türkiye'de hala büyük bir nüfus kesiminin sağlık ve temel bakım hizmetlerine çok az erişimi var veya hiç yok. Yoksulluk, bebek ve anne ölümlerinin azaltılması gibi temel sağlık hedeflerine ulaşılmasının önünde büyük bir engel oluşturuyor. Sağlıkta Dönüşüm Projesi, sağlık statüsü göstergelerinin iyileştirilerek, Birleşmiş Milletler Binyıl Kalkınma Hedefleri'nin paralelinde, Türkiye'de insan ömrünün uzatılması, bireylerin yaşam kalitesinin yükseltilmesi, ve değişik bölge ve sosyoekonomik gruplar arasındaki farklılıkların azaltılması için çalışıyor. Proje saha koordinatörleri, ülkenin tüm yörelerinde sağlık ve temel bakım hizmetlerine erişilebilirliğin sağlanmasını, bu hizmetlerin genel kalitesinin güçlendirilmesini, ve sağlık sektörü kurumlarının idari kapasitelerinin sağlamlaştırılmasını hedefliyor. Sağlıkta Geçiş Projesi ile uyumlu olarak belirlenmiş amaçlar; Sağlık Bakanlığı nın daha etkin idare ve politika oluşturma amacıyla yeniden yapılandırılması, genel bir sağlık sigortası fonu oluşturulması, temel sağlık hizmetlerinin verilmesine yönelik bir model olarak aile hekimliği uygulamasının başlatılması, mülkiyete bakılmaksızın bütün hastaneler için mali ve idari özerkliğin sağlanması ve tam olarak bilgisayara dayanan bir sağlık ve sosyal bilgi sisteminin kurulmasıdır. Bu bağlamda, Saha ve Eğitim Koordinatörleri Sağlık Bakanlığı Ulusal Dönüşüm Programının ülke çapında etkin bir şekilde uygulanmasını sağlamak için Adana, Gaziantep, Istanbul, Bursa, Izmir, Eskisehir, Konya, Ankara, Erzurum, Van, Diyarbakir, Antalya, Kayseri, Elazig, Samsun illerinde bulunan sahalarda ve özellikle de pilot illerde çalışarak 26
proje kapsamındaki önemli ve temel uygulamaların izlenmesi ve idare edilmesiiçinistihdamediliyor. Sağlıkta Geçiş Projesi nin (SGP) belgelerinde yer alan maddi, teknik, idari ve yönetimsel hükümlere uygun olarak etkin ve zamanında uygulanmasını kolaylaştırmak üzere projenin uygulanmasına destek veriliyor. Temel olarak proje, SGP'nin etkin bir şekilde uygulanması amacıyla Sağlık Bakanlığı'na idari ve teknik destek hizmetleri sağlıyor. Bu kapsamda, UNDP Türkiye ofisi projenin etkin bir şekilde gerçekleştirilmesi için gerekli olan ulusal sahiplenme ve sürdürülebilirlik için büyük önem taşıyan alanlarda, özellikle sözleşme müzakeresi, sözleşme imzası, seyahat yetkilendirilmesi ve düzenlemesi, mali yönetim, istihdam ve satınalma konusunda Sağlık Bakanlığı nda bulunan Proje Yönetim Destek Birimine, bu projeyi etkin ve başarılı bir şekilde gerçekleştirmesinde destek veriyor. Projede uygulanmaya başlanan UNDP kural ve yönetmelikleri çerçevesinde, Sağlık Bakanlığı nın daha dinamik bir iç mekanizma oluşturabilmesi amacıyla bakanlık bünyesinde yeni bir kapasite geliştirme anlayışı getiriliyor. Projenin kalkınma amacı, Türkiye ve öteki orta gelir düzeyindeki ülkeler ve AB üyesi ülkeler arasındaki sağlık hizmetlerine erişim, kalite ve kullanım alanlarındaki farkın azaltılmasıdır. Bu sebeble bu proje yönetişimin, verimliliğin, kullanıcı ve sunucu tatmininin artırılması ve Türkiye'deki sağlık sisteminin uzun dönemdekimalisürdürülebilirliğininsağlanmasınıamaçlıyor. Proje, 2006-2007'de Sağlık Bakanlığı bünyesindeki özerk bir Proje Yönetim Destek Birimi tarafından UNDP Ülke Đşbirliği Çerçevesi kapsamında tercih edilen usul ve UNDP-Dünya Bankası Grubu Maliyet Paylaşımı Düzenlemesine ilişkin seçilen usul olan ulusal uygulama çerçevesinde ulusal düzeyde uygulanıyor. (http://www.undp.org.tr/gozlem3.aspx?websayfano=795-14.05.2008) 27
1.4.3. DB ve Sağlık Politikaları DSÖ ile aynı yıllarda kurulan diğer BM kuruluşlarının her birinin kendine özgü kuruluş amacı olmasına karşın; hem amaçlarında, hem uygulamalarında DSÖ ile örtüşen yanlar vardı. UNFPA hemen tüm ülkelerce aile planlaması hizmetlerine katkıda bulunmak amacıyla kurulmuştu. Ülkesinde günah gerekçesiyle aile planlaması kavramını dile getirmemeye özen gösteren ABD adın bu biçimiyle konmasına ancak katlanabilmiş, diğer ülkeler de kısaltmadaki FP nin Family Planning ( = Aile Planlaması) kavramını çağrıştıracağı ve böyle bir hizmete şiddetle gereksinme duyan azgelişmiş ülkelerde hoşnutluk uyandıracağı gerekçesiyle buna razı olmuşlardı. Doksanlı yıllarda ABD nin dünya hegemonyası geliştikçe bu ad United Nations Population Fund ( = Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu) (UNPF) olarak anılmaya başlanacaktı. Uygulamada UNFPA in az gelişmiş dünyadaki temel işlevi, aile planlaması başta olmak üzere kadın ve çocuk sağlığı hizmetleri gelişiminin sağlanması olacaktı. Belirtilen işlev doğal olarak DSÖ nün temel etkinliği ile de örtüşüyordu. DSÖ nün ulus devletlerden aldığı geçici politik güç azaldıkça UNFPA sağlık politikalarına daha fazla girer ve ülkelerde sağlık politikaları oluşturur konuma geldi. Bunlardan biri Türkiye deki geri kalmış yörelerde sağlıklılığın geliştirilmesine yönelik düzenlenen 17 il projesi ydi. DB, kuruluş yıllarındaki temel amaçlarına göre, uluslararası finans kurumlarından borçlanarak dünya ölçeğinde ülkelere ucuz ve elverişli kredi sağlayacak, toplumsal gelişime katkıda bulunarak kalkınmaya hizmet edecekti. Đnsan sağlığını geliştirmesi kaçınılmaz olarak düşünülen bu işlevin doğrudan sağlık hizmetlerine yönelmesi planlanmamıştı. Yetmişli yıllarda bu konuda çekingen girişimlerde bulunan DB nın Papua Yeni Gine deki yatırımı bu nedenle kuşkuyla karşılandı: Köylülerce seçilen genç kızlar merkezlerde eğitildikten sonra köylerine dönüyor, alıcı-verici televizyon sistemleri aracılığıyla doktorların gözetiminde hastalara bakıyor, buna karşılık köy halkı tarafından kendilerine yatacak yer ve aylık gelirlerinin yarısı sağlanıyordu. DB böyle bir girişimde niçin bulunmuş olabilirdi? DB Sağlığa Yatırım başlıklı raporunu yayınlayana dek konu üzerinde sağlıklı bir yorum yapılamayacak, insana yatırımın altında yatan tatlı karları açıklayana dek DB 28
gizini saklı tutmayı başaracaktı. Uluslararası sermayenin uzantısı DB fırsatı kaçırmıyor, DSÖ ndeki toplumsallaşma sürecinin başlamasıyla birlikte sağlık girişimlerinde öncü rol alabilmek için boy göstermeye başlıyordu. DTÖ nün küreselleşme savaşımındaki silahşörlerinin başında gelen DB nın sektöre girişi adına yakışır görkemdeydi: Sağlığa Yatırım (Investment in Health)! DB nın 1993 teki Dünya Gelişme Raporu ilk kez tümüyle sağlığa ayrılmıştı ve insanın kendisini sermaye olarak gördüğünü deklere ediyordu. Đllüzyon ustaları nın elinde gerçek kalkınma, varsıl ülkelerdeki yoksul insanların, yoksul ülkelerdeki varsıl insanlara para vermesi ydi (Caulfield C 1997). DB, BM in yarı bağımsız bir organı niteliğinde olmasına karşın, kararlarında bağımsız(!)dı: Kararlar için oy çokluğu gerekiyordu. ABD oy hakkının %17 sine, G7 ülkeleri (ABD, Almanya, Birleşik Krallık, Fransa, Đtalya, Japonya, Kanada) %47 sine sahip olduğu için çoğunluğa ulaşmaları güç olmuyordu. ABD sahip olduğu %17 oy oranı ile bankanın sermaye ve anlaşma maddeleri değişikliği için gerekli %85 oy oranına karşı tek başına veto hakkına da sahipti (Abbasi K 1999a). DB, DSÖ nün yaptığı gibi teknik ayrıntılarla uğraşmıyordu. Hedeflerine temel ve köklü çözümlerle yaklaşıyor, ekonomiye vurduğu tırpanla sosyal çöküntüyü sağlıyor, sağlığa radikal etkide bulunuyordu. Bağımsız ve tarafsız(!) tavrıyla son yıllarda azgelişmiş dünyada büyük etkileri olmuş; önemli borçlar, borç alma ve ödeme koşulları getirmişti. 1970 lerde birincil sağlık hizmetinde başarılı olarak okuryazarlık, çocuk ölümü ve yaşam beklentisi konularında önemli kazanımlar elde etmiş olan birçok Afrika ülkesi, 1980 lerde paralarını sosyal harcamalar yerine bütçe açıklarını kapatmaya kaydırdıkça, kazanımlarında önemli kayıplar oluşmuştu. Banka küresel sağlık stratejisini dikte eder olmuş; parasal ideolojiye dayalı politikası ekonomik cennetin peşinde koşmaya yönelen milyonlarca insanın yaşam standartlarını düşürmüştü (Logie D 1997). Banka nın bir üst düzey ekonomistinin dediği gibi, Bankanın asıl gücü politikaya dayalı borç verme yani kaba kuvvettir. Ülkeler sırtlarını gerçekten duvara dayanmış duyumsarlarsa, normal koşullarda yapamayacakları reformlara zorlanabilirler. Sağlık sektörü bu koşullanmada 29