Çocukluk Çağı Başlangıçlı Şizofreni

Seminer Çocukluk Çağı Başlangıçlı Şizofreni Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp FakültesiRuh Sağlığı ve Hastalıkları AD Yard. Doç. Dr. Emrah SONGUR 3/28/2015

Tedaviye direnç kavramı... 8 IÇINDEKILER içindekiler... 2 Giriş... 3 Sınıflandırmanın tarihçesi 1... 3 Epidemiyoloji... 3 Etiyoloji... 3 Psikiyatrik değerlendirme 2, 5... 4 Klinik özellikler... 4 Belirtiler ve Bulgular 2... 4 Güdülenme... 4 Varsanılar ve Sanrılar... 4 Duygulanım ve Duygu Durumu... 4 Motor ve konuşma belirtiler... 4 Gidiş ve Sonlanım... 5 Şizofreninin Prodrom Dönemi 8... 5 Prodromal dönem belirtileri 8, 10... 5 Olumsuz gidişle ilişkili durumlar;... 5 Tanı ve Ayırıcı Tanı... 5 Tanı Kriterleri... 6 DSM-IV TR kriterleri... 6 ICD-10 kriterleri... 6 Ayırıcı tanı... 6 Affektif, Şizoaffektif ve Atipik Psikozlar... 6 Otistik Spektrum ve gelişimsel Lisan Bozuklukları... 6 Çokboyutlu Bozukluk Sendromu ve Şizotipal Kişilik Bozukluğu... 6 Epilepsi... 7 Nörodejeneratif Hastalıklar... 7 İlaçların yolaçtığı psikoz... 7 Ayırıcı tanı için ek notlar... 7 Tedavi... 8 Genel prensipler... 8 Erken tanı ve önleme... 8 Farmakolojik tedavi... 8 Farmakolojik tedavide özetle... 9 Nöroleptik Nüks Profilaksisi 19... 9 Diğer tedavi yaklaşımları... 9 Kaynaklar... 10 2

Ç O C U K L U K Ç A Ğ I B A Ş L A N G I Ç L I Ş I Z O F R E N I Y A R D. D O Ç. D R. E M R A H S O N G U R 3 GIRIŞ Şizofreni 10 yaşın altında nadir görülen çok faktörlü, kronik bir beyin hastalığıdır. Erişkinlerde, çocuklarda ve ergenlerde benzer belirtiler gözlenir. Çocukluk çağı başlangıçlı şizofreni; hem hastalık şiddeti, hem de kötü prognozu sebebiyle erken tanınması ve tedaviye başlanması gereken bir hastalıktır. Tedavisiz geçen süre arttıkça hastalığın gidişatı ve tedaviye cevap kötüleşmektedir. Şizofreninin patogenezi tamamen aydınlatılmamış olup şizofreninin beynin gelişimiyle ilgili bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Daha önceleri araştırmalar perinatal risk faktörlerine yoğunlaşmışken şimdilerde ilgi ergenlik dönemindeki beyin gelişimindeki bozukluklara kaymıştır. SINIFLANDIRMANIN TARIHÇESI 1 DSM-I - Şizofrenik reaksiyon; çocukluk tipi çıkması çok nadirdir. Tüm şizofreni hastalarının %4 ü 14 yaşının altındadır. %0,1-1 i ise 10 yaşın altında başlar. On beş yaşından sonra da giderek artar. 4 Çocuklarda ve ergenlerde şizofreninin epidemiyolojisi hakkında bilgiler sınırlıdır. Ama her durumda bozukluğun nadir görüldüğü söylenebilir. Otistik bozukluktan bile daha nadir görünür ve erişkin şizofrenisine oranı 1/50 kadardır. Erken başlangıçlı şizofrenide (EBŞ) erkek/kız oranı yaklaşık 2/1 dir. Yaşla beraber bu oran eşitlenmektedir. EBŞ de olgularının genelde normalin alt sınırında ya da sınırda bir zihinsel işlevsellikte olduğu bulunmuştur. Bu işlev bozukluğunun perinatal ve prenatal dönem komplikasyonları ve gelişimin çok erken dönemlerindeki olumsuz olaylardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Şizofreni hastalığında hastaların büyük kısmı düşük sosyoekonomik sınıftandır. DSM-II Şizofreni; çocukluk tipi. Otizm şizofreninin çocukluk tipi altında sınıflandırılmış. ETIYOLOJI DSM-III Ergenlik öncesinde ve ergenlikte görülen şizofreni kriterlerini erişkinlerdekiyle aynı olarak belirlemiştir. DSM-IV de çocuklarda ve ergenlerde şizofreni ayrı bir tanı olarak sınıflandırılmamıştır. EPIDEMIYOLOJI Toplumdaki yaygınlığı %0,6-1 arasında olan şizofreninin ilk kez ortaya çıkışı en sık erkeklerde 25, kadınlarda 28 yaşındadır. On sekiz yaşından önce görülen şizofreni tablosu Erken Başlangıçlı Şizofreni (EBŞ), 13 yaşından önce başlayanlar ise Çok Erken Başlangıçlı Şizofreni olarak adlandırılmaktadır. 2 Literatürde en erken başlangıçlı şizofreni olgusu 3 yaşında rapor edilmiştir. 3 On üç yaşından önce ortaya Şizofreni çok faktörlü, kronik bir beyin bozukluğudur. Genetik temellerinin olduğu düşünülmektedir. Şizofreni hastalığı hikayesi olan ailelerde daha sık görülmektedir. Şizofreni hastaklarının birinci derece akrabalarının hastalanma riski %10, ikinci dereceden akrabaları için bu oran %5 kadardır. Anne ve babanın ikisi de hastaysa çocuklarının hastalanma riski %40 a çıkmaktadır. Tek yumurta ikizlerinde konkordans %50, çift yumurta ikizlerinde %15 kadardır. Akrabalık derecesi veya özellik Risk (%) I. derece 10 II. derece 5 Anne baba hasta 40 Çift yumurta ikizleri 50 Tek yumurta ikizleri 15

Ergenlik döneminde ortaya çıkan şizofreni olgularından bu döneme has gelişimsel özelliklerin etkili olduğu düşünülmektedir. Bu dönemde görülen gelişimsel değişiklikler; (1) asosiasyon korteksi ve hipokampusta myelinizasyon olması, (2) yönetici işlevlerden sorumlu prefrontal korteksin olgunlaşması, (3) gonadal hormonların özel rolü (östrojen fare hipokampusunda sinaps sayısını artırır, androjenler fare beyninde sinaps sayısını azaltır, serebral plastisite de azalır), (4) primatlarda prefrontal kortekste dopaminerjik aktivitenin azalması gibi değişiklikleri içerir. PSIKIYATRIK DEĞERLENDIRME 2, 5 Tanısal değerlendirmede yapılacaklar; (1) Tam bir tıbbi ve psikiyatrik hikaye alınması gerekir. Öykü alınırken mümkün olduğu kadar çok kaynaktan bilgi alınması esastır. Hastanın ayrıntılı gelişimsel hikayesi yanında ailenin ayrıntılı hikayesini de içermelidir. (2) Tam bir fizik muayene ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Nörolojik muayenede silik nörolojik bulgulara (örneğin; refleks anormallikleri, vejetatif sistemde dikkati çeken bulgular gibi.) dikkat edilmelidir. (3) EEG (4) Medikal tedaviye hazırlık için EKG çekilmelidir. (5) Bazı durumlarda genetik inceleme (5) Psikolojik testler ve projektil testler yapılabilir. Hastanın zeka düzeyi belirlenir. (6) Gerek görülürse diğer laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. KLINIK ÖZELLIKLER Oyun ve aktivitelere ilgi kaybı ve otistik özelliklerle çevreden uzaklaşma görülür. VARSANILAR VE SANRILAR Sanrı ve varsanı semptomları erişkinlerde çıkanlar kadar belirgin değildir. 10 yaş altında sanrı ve varsanı nadirdir. Varsanılar - Halüsinasyonların sağlıklı çocuklarda da görülebilen bir durum olduğu gözönünde bulundurulmalıdır. Bazen çocukların fantazileriyle, varsanı ve sanrıları ayırt etmek güçleşir. Piaget e göre fantazi/rüya ile gerçekliği ayırt edebilmek için çocuğun en az altı yaşında olması gerekir. İşitsel halüsinasyonların %80-100 arasında; görsel halüsinasyonların ise %30,3-50 arasında görüldüğü ve genelde görsel halüsinasyonlara işitsel halüsinasyonların eşlik ettiği bildirilmiştir. Görsel varsanıların egzojen kaynaklı olabileceği ve ergenlerde en sık psikoz sebebinin madde kullanımı olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Çok küçük bir hasta grubunda taktil halüsinasyonlar rapor edilmiştir. Sanrılar - Duygulanım sığlaşır ve nadiren sanrıya dönüşen amorf anksiyete gözlenir. On yaşın altında anksiyete ileride yerini sanrıya bırakır. Özellikle hipokondriak tip sanrılar görülür. Sanrıların tipleri konusunda fikir birliği olmamasına rağmen bazı yazarlar 4-13 yaş arasında en sık perseküsyon sanrıları (%20) ve somatik sanrıların (%20); en az da dini içerikli sanrılar ile kontrol edilme düşüncelerinin (%3) görüldüğünü rapor etmişlerdir. Yaş ilerledikçe sanrılar daha karmaşık hale gelir. DUYGULANIM VE DUYGU DURUMU 4 BELIRTILER VE BULGULAR 2 Çocuk ve ergenlerdeki şizofreni semptomları erişkinlerinkine benzerdir. Bu sebeple DSM-IV TR ve ICD-10 da şizofreninin tanı kriterleri çocuk ve ergenlere özel olarak düzenlenmemiştir. Çocuklarda negativizm ve katatonik belirtiler görülebilir ve ön planda güdüleme, duygulanım, motor ve konuşma alanını içeren semptomlar vardır. EBŞ de şizofreni belirtilerinden varsanılar, biçimsel düşünce bozuklukları ve gerçeği değerlendirme bozuluğu daha sık; affekt düzleşmesi, sanrılar ve düşünce yoksullaşması daha seyrek görülür. Bilişsel yetenekleri daha iyi olan çocuklarda pozitif belirtiler erişkinlerdeki kadar renkli ve kompleks olarak görülebilir. GÜDÜLENME Şizofreni hastalarında %70,7-87,5 oranında duygulanım bozukluğu bildirilmiştir. Duygu durumu labil olup, duygulanım duygu durumuna uyumlu değildir. Duygu sığlığı, soğukluğu çocuğun o güne kadar olan gelişiminden farklıdır. MOTOR VE KONUŞMA BELIRTILER Steriotipiler, garip mimikler ve garip, robot gibi görünen beden hareketleri mevcuttur. Konuşmanın özellikleri - Konuşmada logore, yeni kelime uydurma, mutistik tepkiler görülebilir. Konuşmanın kaybına kadar giden konuşma bozukluğu olabilir. Çocuklarda formal düşünce bozukluğu araştırıldığında, mantıksal olmayan düşünce, çağrışımlarda gevşeme daha sık, konuşma içeriğinde yoksullaşma daha seyrek bulunmuştur. Şizofrenik çocuklarda konuşma özellikleri şunlardır. Normal kontrollere göre

bağlaçları daha az kullanırlar. Konuşmanın daha öncesinde geçen kişi ya da nesnelere gönderme yapan zamir ve belirteçler daha az kullanılır. Cümleler arasında bağlantı kuran eşanlamlı ve karşıt anlamlı sözcükleri ve sözcük tekrarlarını daha az kullanmaktadırlar. Şizofrenik çocuklarda üç farklı konuşma bozukluğu ayırt edilmelidir. Bunlar; mantıklı olmayan düşünce, çağrışımlarda gevşeme ve konuşmanın bütünlüğünde bozulmadır. Ayrıca çocuk hastalarda remisyonda da devam edebilen obsesif belirtiler de görülebilir. GIDIŞ VE SONLANIM ÇEBŞ de akut ve dramatik başlangıç %25 oranında, EBŞ de ise bu %90 kadardır. EBŞ de prodromal dönemin görülmesi daha sıktır. ÇEBŞ de akut belirtiler ortalama 1 yıl, EBŞ de ise 4 ay kadar sürer. Başlama yaşı ne kadar küçükse gidiş de o kadar kötü olmaktadır. Kronisite %50-80 olarak tahmin edilmektedir. 2 Hastalığın başlangıcından 15 yıl sonra hastaların %20 sinin tamamen iyileştiği, %30 unun iyi bir sosyal uyum sergilediği, %50 sinin orta ve zayıf oranda remisyon gösterdiği belirtilmiştir. 6, 7 ŞIZOFRENININ PRODROM DÖNEMI 8 Prodromal dönem şizofreni hastalığının farkına varılabilen ilk hastalık belirtilerinin başlangıcından, hastalığa ait ilk psikotik belirtilerin ortaya çıkışına kadar geçen dönemdir. Bu dönemdeki belirtiler şizofreniye özel değildir. İlk ve en sık rastlananlar depresif ve negatif belirtilerdir. Sigaraya başlamanın prodrom döneminin işareti olabileceğini söyleyen bir araştırma mevcuttur. 9 PRODROMAL DÖNEM BELIRTILERI8, 10 Nevrotik belirtiler anksiyete, huzursuzluk, öfke, irritabilite Duygu durumu belirtileri Depresyon, suçluluk ve intihar düşüncesi, dalgalı duygu durumu İradi değişiklikler apati, istek azalması, sıkılganlık, ilgi kaybı, halsizlik, anerji Bilişsel değişiklikler Dikkat ve konsantrasyonda bozulma, saplantı, hayal kurma, düşüncelerde bloklar, soyutlama eksikliği Fiziksel belirtiler somatik şikayetler, iştahsızlık, kilo kaybı, uyku bozukluğu Dalgalı alt sınır psikotik belirtiler Algısal anormallik, şüphecilik, affekt değişikliği, kendi-diğerleri-dünyada değişiklik olduğu hissi, konuşmalara aşıırı anlam yükleme Diğer OKB belirtileri, disosiyatif belirtiler, kişiler arası ilişkilerde artan duyarlılık Davranışsal değişiklikler işlevsellikte bozulma, sosyal geri çekilme, acayip davranışlar, impulsivite, agresif ve uyumsuz davranış Birçok prodromal dönem araştırmasında araştırmacılar sonraki dönemde psikozun engellenmesinin en iyi yolunun prodrom döneminder antipsikotiklerin kullanımasının mantıklı olduğunu söylemişlerdir. Şizofreninin başlangıcında stres yüklü hayat olaylarının hastalığı tetikleyici etkisi vardır. Bu sebeple bu dönemleri atlatmak için antidepresan, anksiyolitik ve/veya duygu durumu düzenleyicilerin kullanılması düşünülebilir. 11 Cornblatt ve arkadaşlarının 2007 de yaptığı bir araştırmada şizofreninin prodromal dönemindeki ergenlerde SSRI tedavisinin faydalı olduğu ve önce SSRI başlanıp semptomlar şiddetlendiğinde antipsikotiklere geçilmesinin ergenlerde tedaviye uyumu olumlu etkilediği öne sürülmüştür. 12 OLUMSUZ GIDIŞLE ILIŞKILI DURUMLAR; (1) Hastalığın 11 yaşından önce başlaması (2) Premorbid kişilik gelişiminde bozukluklar ve premorbid işlevselliğin kötü olması (3) Erken başlangıç ve kronik seyir olması (4) Hastalığın sinsi başlaması (5) Düşük zihinsel işlevselliğin olması (6) Akut epizot sırasında pozitif ve negatif belirtilerin şiddetli olması TANI VE AYIRICI TANI 5

TANI KRITERLERI AYIRICI TANI Daha önce de belirttiğimiz gibi DSM-IV çocuklarda ve ergenlerde şizofreniyi ayrıca sınıflamamıştır. Erişkinlerdeki tanı kriterleri çocuklarda ve ergenlerde de aynen geçerlidir. DSM-IV TR ve ICD-10 da şizofreni tanı kriterlerini hatırlatmak gerekirse; DSM-IV TR KRITERLERI A- Karakteristik semptomlar: Bir ay boyunca (tedavi edilmişse daha az bir süre), bu sürenin önemli bir kesimi içinde aşağıdakilerden 2'sinın ya da daha fazlasının bulunması: - Sanrı - Varsam - Dezorganize konuşma - Dezorganize ya da katatonik davranış - Negatif semptomlar; afekt sığlığı, konuşma fakirliği ya da apati Sanrılar bizar ise ya da varsanılar kendisi hakkında konuşan bir ses ya da birbiriyle konuşan iki ya da daha çok sesten oluşuyorsa, A grubundan bir semptom yeterlidir. B-Toplumsal ve mesleki işlev bozukluğu, hastalığın başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, hastalık başlamadan önceki düzeyin altında kalmıştır, ya da başlangıç çocukluk ve ergenlik dönemine uzanıyorsa, beklenen düzeye erişmemiştir. C- Belirtiler en az 6 ay süreyle var olmalıdır. D- Şizoalektif bozukluk ve duygu durumu bozukluğunun dışlanması gerekir E- Madde kullanımı ve genei tıbbi duruma bağlı durumlar dışlanmalıdır. F- Yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü olanlarda en az bir ay süreyle (tedavi edildiyse daha az) belirgin sanrı ya da varsanılar varsa şizofreni tanısı konabilir. ICD-10 KRITERLERI 1-Aşağıdaki kriterlerden en az biri: - Düşüncenin sese dönüşmesi, düşünce sokulması, çekilmesi, yayınlanması - Kontrol ediliyor olma, etkilenme; beden, davranış, hissetmeyle ilgiii sanrı algılaması - Davranışlarını yorumlayan ya da dialog içinde sesler, belli bir beden bölgesinden gelen sesler - Süreğen, kültüre uygun olmayan garip sanrılar Aşağıdakilerden en az ikisi: - Sürekli varsanılar; her gün ya da bir ay boyunca, afektif katılımı olmadan belirsiz sanrılar ya da aşırı değerlendirilmiş düşünceler - Neolojizm, çağrışımda kopukluk, düşünce sokulması - Katatonik semptomlar; huzursuzluk, durum stereotipileri, balmumu esnekliği, negativizm, mutizm, stupor - Negatif semptomlar; apati, konuşma fakirliği, sığ ya da uygunsuz afekt Zaman kriterleri: En az bir ay boyunca, çoğu zaman 1. maddedekilerden birinin ya da 2. maddedekilerden ikisinin bulunması. AFFEKTIF, ŞIZOAFFEKTIF VE ATIPIK PSIKOZLAR Ergenlerde major depresif bozukluk ve maninin pskiotik belirtilerle sık beraber görülmesi sebebiyle tanıda karışıklık olabilir. DSM-IV şizofreni, şizoaffektif bozukluk ve affaktif psikozları psikotik ve affektif belirtilerin ağırlığına ve belirtilerin üstüste binmesine göre ayırmaya çalışır. Çoğu zaman affektif psikozlar; ilk başvuruda Schneiderian belirtiler ön plandaysa şizofreni olarak yanlış tanı alabilirler. Çünkü şizofreninin ilk epizotunda hastaların 1/3 ünde affektif belirtiler de beraberinde görülür. Bunun için kesitsel değerlendirme doğru olmaz. Bipolar bozukluklar, fazik seyirleri, manik ve depresif fazın tipik semptomlarıyla ayırt edilir. İlk psikotik ataktan sonra 6 ay içinde tamamen remisyon görülmesi affektif psikoz lehine yorumlanmalıdır. Şizofrenide affektif belirtile olmasına rağmen, hastalık sinsi başlangıcı ve negatif belirtileriyle diğerlerinden ayrılır. Duygu durumu bozukluklarında varsanılar görülmez, sanrılar nadir olup, depresyonda küçüklük, fakirlik, suçluluk konularını içerir. OTISTIK SPEKTRUM VE GELIŞIMSEL LISAN BOZUKLUKLARI Otistik spektrum bozukluğu hastası olan bazı çocuklarda ve Asperger Sendromu nde görülen sosyal ve bilişsel bozukluk şizofrenideki premorbid fenotiple çakışabilir. Asperger sendromu şizofreniden, çocukluktan itibaren var olan tipik iletişim problemleri, sınırlı ilgi alanları ve ağdalı konuşmayla ayrılır. Ayrıca otistik spektrum hastaları ergenlikte psikoz geliştirebilirler. Gelişimsel lisan bozukluğu hastalarında da benzer şekilde psikoz riski artmıştır. Şizofreni ve otistik spektrum bozuklukları ancak ayrıntılı gelişimsel hikayenin ortaya konmasıyla birbirlerinden ayrılırlar. DSM-IV e göre otizm tanısı alan bir çocuk varsanı ve sanrılar 1 aydan daha fazla devam etmediği sürece şizofreni tanısı alamaz. Ayrıca bu surumda otiztik çocukta negatif belirtiler ve aktif fazın belirtileri de değerlendirilmez. ICD-10 ise otizm/gelişimsel bozukluk tanısı almış olmak şizofreni tanısı almayı engellemez. ÇOKBOYUTLU BOZUKLUK SENDROMU VE ŞIZOTIPAL KIŞILIK BOZUKLUĞU Çokboyutlu bozukluk sendromu kısa geçici psdikotik belirtiler gösteren, duygusal olarak labil, düşük sosyal 6

becerilere sahip ve bilgi işleme eksikliği olan hastaları tanımlamaktadır. Bu hastalarda ileride tam bir şizofreni tablosu gelişmese de birinci dereceden akrabalarında şizofreni spektrumu bozukluklarının görülmesi riski artmakta ve bu hastalarda nörobiyolojik bulgular çocukluk çağı başlangıçlı şizofrenilerle benzerdir. Şizotipal kişilik bozukluğu olan çocuklar şizofreniyle fenotipik devamlılık arzeder ve benzer bilişsel ve sosyal bozukluğa sahiptirler. Ayrıca bu hastalarda büyüsel düşünce, duygu durumu bozuklukları ve psikotik olmayan algı bozuklukları da görülür. Ani başlangıçlı olmayan, ve sosyal akademik başarıda yavaş yavaş düşüş görülen olguların şizofreninin prodromal döneminden ayrılmasında güçlük çekilebilir. Şizotipal Kişilik Bozukluğu nda görülen negatif belirtiler ve dikkat sorunlarının düşük dozda risperidonla (0,25-2 mg/gün) iyileştiği rapor edilmiştir. "Borderline" bozukluk, hastalığın belirgin bir başlangıcının olmayışı ve kişilik bozukluğunun varlığı, şizofreninin temel semptomlarının bulunmayışıyla ayırt edilir. "Borderline" bozukluklarda da geçici psikotik bozukluklar görülebilir. EPILEPSI ilerleyici beceri kaybı ve demans tablosu da eşlik edebilir. Ergen psikozlarında nörodejeneratif bir hastalıktan şüphe edildiğinde MR çekilmelidir. İLAÇLARIN YOLAÇTIĞI PSIKOZ İlaç kullanımı gençlerde yaygındır. Hatta ergenlerde psikozun en sık sebebi madde kullanımıdır. Psikotik belirtiler doğrudan stimülan ilacın (amfetamin, ectacy, kokain gibi), halüsinojenin (liserjik asit dietilamid LSD, magic mushroom, meskalin) ve kanabisin farmakolojik etkisine bağlı ya da ilaç intoksikasyonuna bağlı olabilir. İntoksikasyona bağlı psikozlar ilacın kesilmesinden birkaç gün sonra düzelirler. Kanabis ve LSD kronik kulanan hastalarda ani kesilmede flashbackler tarzında pskiotik belirtiler görülebilir. Bu belirtiler alkolik halüsinozisteki fenomene benzer ve sıklıkla bilinç açıkken geçici işitsel halüsinasyonlar tecrübe edilmesini de içerir. İlacın indüklediği psikoz durumları da mevcuttur. Bu durumda psikoz intoksikasyona bağlı gelişir ama ilacın kesilmesinden sonra da devam eder. Bu hastalarda ailelerinde psikoz gelişme riski daha fazla olup psikoz 6 aydan fazla devam edebilir. 7 Temporal ve frontal lob parsiel epilepsilerinde psikotik belirtiler görülebilir. İyi bir anamnez ile epileptik psikozlar, şizofreniden ayrılabilirler. Epilepside görülen psikozlarda hikayede; aurayı takip eden bilinç bulanıklığı; anksiyete, korku, derealizasyon veya depresonalizasyonun eşlik ettiği kısa iktal psikotik fenomene dikkat edilmelidir. Ayrıca epilepsiye bağlı uzun süren psikozlarda post-iktal ve intraiktal dönemde bilinç açık olabilir. Epileptik psikozda; halüsinasyonlar, dezorganize davranışlar ve perseküsyon sanrıları daha belirgindir. Bunun yanında negatif belirtiler daha az görülür. Epilepsi ve şizofreni aynı hastada olabilir. Bu yüzden birbirlerini dışlayan tanılar değilerdir. Nöbetler antipsikotiklere sekonder olmadığı sürece epilepsi hemen her zaman psikotik tablodan önce görülür. Uzun süreli bir izlem çalışmasında epileptik çocukların erişkinlikte %10 şizofreni tanısı aldıkları bildirilmiştir. Araştırma İdrar ilaç taraması EEG MRI Serum bakırı ve seruloplazmin İdrar bakırı Arilsülfataz A (Akyuvarlarda) Karyotip/sitogenet ik (FISH) Hedef İlaçla ilişkili psikoz (amfetamin, ectasy, kokain, LSD ve diğer psikoaktif ilaçlar. Kompleks parsiel nöbetler/ temporal lob epilepsisi Ventriküllerde genişleme, yapısal beyin anomalileri (örn: cavum septum pellucidum Genişlemiş kaudat nükleus (tipik antipsikotiklerle) Demyelinizasyon (metakromatik lökodistrofi) Hipodens bazal ganglialar (Wilson hastalığı) Wilson hastalığı Metakromatik lökodistrofi Sex kromozom anöploidileri, velokardiyofasiyal sendrom (22q11 mikrodelesyonu) NÖRODEJENERATIF HASTALIKLAR Nadir görülen nörodejeneratif hastalıklar şizofreni tablosunu taklit edebilirler. En önemli örnekler Wilson Hastalığı ve metakromatik lökodistrofidir. Bu hastalıklarda şiddetli EPS belirtileri ve diğer motor belirtiler ön plandadır. Ayrıca AYIRICI TANI IÇIN EK NOTLAR Ergenlikte olgunlaşma krizleri, reaktif geçici psikotik bozukluklar, anormal kişilik gelişmeleri, şizofren ana babanın başlattığı gerçeğin saptırılması bozuklukları dışlanmalıdır.

Obsesif kompulsif bozukluklar tipik şizofrenik semptomların bulunmayışıyla ayırt edilir. Diğer yandan, obsesyonlar şizofrenide görülebilir. Organik duruma bağlı bozuklukların dışlanması gerekir. Organik bozukluklar, şizofrenide, katatonik tablolar haricinde görülmeyen bilinç bulanıklığıyla ayırt edilir. Çocuklarda organik nedenli bozukluklarda, yetişkinlerde görülen bilinç bozuklukları sıklıkla görülmediğinden, ayırıcı tanıda laboratuvar bulguları önem kazanır. Beynin iltihabı, tümöral, endokrin, travmatik, toksik, epileptik, nörodejeneratif ve diğer organik süreçlerinin yanı sıra, bazı özel bozukluklar da dikkate alınmalıdır: Turner sendromu Porfirinüri Homosistinüri Adrenogenital sendrom Wilson hastalığı Hemokromatoz Laurence-Moon-Biedl sendromu Glukoz-6-fosfat-dehidrojenaz eksikliği Fenilketonüri Nieman-Pick (infantil tip) Gauscher hastalığı (juvenil tip) Fahr hastalığı (bazal ganglion kireçlenmesi) Disosiyatif bozukluklar bedensel bir semptomun varlığı (örneğin, psikojen felç ve nöbet) ya da duyusal kayıp (psikojen körlük ya da sağırlık) ile ayırt edilir. Semptomların ağırlığıyla uyuşmayan genel durum da karakteristiktir. TEDAVI GENEL PRENSIPLER Erken tanı girişimleri hastalık için yüksek risk taşıyan bireylerin tesbit edilmesi anlamına gelmektedir. Ergenlerde şizofreninin prodrom döneminde erken tanı girişimlerinin öngörme gücü daha yüksektir. Son çalışmalar prodrom dönemi öncesinde, yüksek riskli grubu aktif faza geçmeden tanımlamaya çalışmaktadır. Ancak yüksek risk grubu olarak tanımlanan bu grubun 1/5 i ileride psikoz geliştirmektedir. 13 Bu durumda en pragmatic yaklaşım ailierinde şizofreni hikayesi olan ya da prodromal dönemin belirtilerini gösteren çocuk ve ergenlerin yakından takip edilerek gözlemlenmesi olacaktır. Zira yapılan gözlemler tedavisiz geçen süre arttıkça uzun dönemde tedaviden görülecek fayda azaldığı ve daha kötü bir hastalık gidişi görüldüğü yönündedir. Ayrıca erken tedaviye başlama stresi ve ikincil bozuklukları azaltır veya önler. FARMAKOLOJIK TEDAVI Şizofreninin temel tedavisi psikofarmakolojik tedavidir. Erişkinlerde görülen şizofreniyle çocuklardaki aynı hastalık olarak kabul etmek mantıklı bir yaklaşım olsa da çocuklarda EPS görülme riskinin daha fazla olması, geleneksel antipsikotiklerle tedaviye direnç gibi yaşa bağlı faktörler ilaç seçimini etkiler. Haloperidolün çocuklarda ve ergenlerde şizofreni tedavisinde plaseboya üstünlüğü 2 çift-kör plasebo kontrollü araştırmayla gösterilmiştir. Hastaların %70 kadarı 6-8 haftalık antipsikotik tedavisine cevap verirler. Haloperidol gibi yüksek potensli tipik antipsikotiklerin çocuk ve ergenlerde kullanımında en çok çekinilen yön bu ilaçların yan etkileri olan EPS, tardif diskinezidir. Çocuklarda akut distonik reaksiyon genelde ilaca başlandıktan ya da doz artımından sonraki ilk 72 saatte en sık görülür. Ayrıca tipik antipsikotikler negatif belirtilere ve bilişsel bozukluğa etkili görnmemektedir. 8 Çocuk ve ergenlerde şizofreni tedavisinde psikofarmakolojik tedavi temel tedavi seçeneği olsa da farmakoterapi, ailevi ve bireysel danışmanlık, hastalık ile ilgili eğitim verilmesini de içine alan çok yönlü yaklaşım gerektirir. Hastalığın akut döneminde tanı, ayırıcı tanı yapılması ve hastanın potansiyel olarak kendine ve çevresine zarar vermesinin engellenmesi için kliniğe yatırılmasını içerir. ERKEN TANI VE ÖNLEME En azından teoride, premorbid risk faktörlerini azaltarak veya ortadan kaldırarak şizofreni önlenebilir. Fakat şu aşamada primer önleme pek mümkün görünmemektedir. Atipik antipsikotiklerin prototipi olan klozapinin çocuk ve ergenlerde şizofreni tedavisinder haloperidole üstün olduğu 21 olguluk bir çift-kör çalışmada gösterilmiştir. Daha sonra bu etki başka araştırmalarla desteklenmiştir. Klozapine benzer şekilde olanzapinin çocuklardaki şizofrenide faydaları rapor edilmiştir. TEDAVIYE DIRENÇ KAVRAMI Çocukluk Çağında başlayan Şizofreni olgularında tedaviye direnç kavramı dendiğinde;

- Farkli kimyasal sınıftan 4-6 hafta süreyle kullanılan en az 2 konvensiyonel antipsikotiğe cevapsızlık ve/veya - Konvensiyonel antipsikotiklerin kullanımında belirgin yan etki görülmesi Atipik antipsikotikler tipiklere nazaran daha az EPS yan etkisine yolaçsalar da kendilerine has problemlere de sebep olurlar. Bunlar; (1) kilo alımı (olanzapin ve risperidon bu sebeple ergenlerde kullanımları bazen güçleşmektedir.), (2) sedasyon (ketiyapin ve olanzapin (3) hiperventilasyon (4) nöbet eşiğini düşürerek nöbete sebep olma (5) kan diskrazilerini (klozapin) içerir. Klozapin dirençli olgulların %60 ında etkili bulunmuştur. Fakat nöbet eşiğini düşürmesi ve sebep olduğu agranülositoz sebebiyle dikkatli kullanılmalıdır. Klozapinin sebep olduğu nötropeni tablolarının tedavisinde lityum kullanılmaktadır. 14-18 İlaç seçimiyle ilgili bir konsensus sağlanmamış olmasına rağmen bazı otoriteler 6-8 hafta kadar haloperidol gibi tipik bir antipsikotiğer yanıtsızlık ya da tolere edilememe durumunda atipik bir antipsikotikle değiştirilmesi yönünde görüş bildirmektedirler. Bunun yanında kullanımı sadece dirençli olgularla kısıtlanan klozapin çocuk ve ergenlerde şizofreni tedavisinde en etkili ajandır. Daha önce 2-3 atak var ise veya bir yıl içinde nüks görülmüşse profilaksi süresi 2-5 yıl süreye çıkarılmalıdır. Nüksler sık görülüyorsa ve hasta kendisine, çevreye zarar verebilecekse profilaksi süresi kısıtlama olmadan devamlı yapılmalıdır. DIĞER TEDAVI YAKLAŞIMLARI İlaç tedavisi yanında aile eğitimi, aile tedavisi, davranışççı tedavi ve psikosyal destek programlarının tedaviyi olumlu etkilediği gösterilmiştir. Erişkin şizofreni hastalarında tedaviye dirençli pozitif semptomların etkisinin azaltılması için BDT yapılmaktadır. BDT özellikle eşlik eden anksiyete ve depresyonun tedavisinde yardımcı olabilir. Grup tedavileri yalnızlık ve yabancılaşmaya karşı etkili olabilir ve benzer sorunları olanlardan destek alınmasını sağlayabilir. 9 FARMAKOLOJIK TEDAVIDE ÖZETLE - Olanzapin, risperidon gibi atipik antipsikotiklerin negatif belirtiler ve bilişsel bozukluğun ön planda olduğu, EPS yan etkilerine duyarlılığı ve geleneksel antipsikotik tedavilerine direnci olan çocuk ve ergenlerde ilk seçim olabileceği söylenebilir. - Çocuklarda ilacın etkinliği hemen çıkmayabilir. Bu sebeple kısa sürede ilaç değişikliğine gidilmemelidir ve etkinin çıkması beklenmelidir. - Depo preparatlar tedavide işbirliği sağlanamadığı durumlarda kullanılmalıdır. - İlk atak sırasında hastaların ilaç yan etkilerine daha hassas oldukları aklıdan çıkarılmamalı ve düşük dozlarda ilaçlara başlanıp yavaş yavaş ve kademeli olarak ilaç artırılmalıdır. NÖROLEPTIK NÜKS PROFILAKSISI 19 İlk atakta ya da uzun süre semptomsuz seyirde 1-2 yıl süreyle nüks profilaksisi yapılmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Campbell M, Armenteros JL, Spencer EK, Kowalik SC, Erlenmeyer-Kimling L. Schizophrenia and psychotic disorders. In: Wiener JM, ed. Textbook of Child & Adolescent Psychiatry. 2nd ed: American Psychiatric Press; 1997: 303-331. 2. Demir T. Çocukluk Çağı Şizofrenisi. In: Köroğlu E, Güleç C, eds. Psikiyatri Temel Kitabı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2007: 872-879. 18. Kutscher EC, Robbins GP, Kennedy WK, Zebb K, Stanley M, Carnahan RM. Clozapine-induced leukopenia successfully treated with lithium. Am J Health Syst Pharm 2007 Oct 1;64(19):2027-2031. 19. Moller HJ. Review: treatment of schizophrenia. State of the art. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1996;246(5):229-234. 10 3. Russell AT, Bott L, Sammons C. The phenomenology of schizophrenia occurring in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989 May;28(3):399-407. 4. McKenna K, Gordon CT, Rapoport JL. Childhood-onset schizophrenia: timely neurobiological research. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994 Jul- Aug;33(6):771-781. 5. Taneli S, Tuneli Y. Çocuk ve Ergenlerde Şizofreni. In: Aysev AS, Taner YI, eds. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. 1st ed. Kadıköy - İstanbul: Golden Print; 2007: 347-358. 6. Eggers C, Bunk D. The long-term course of childhood-onset schizophrenia: a 42-year followup. Schizophr Bull 1997;23(1):105-117. 7. Eggers C. Course and prognosis of childhood schizophrenia. J Autism Child Schizophr 1978 Mar;8(1):21-36. 8. Işık E. Prodromal şizofreni Güncel Şizofreni. Ankara: Format Matbaası; 2006. 9. Riala K, Hakko H, Isohanni M, Pouta A, Rasanen P. Is initiation of smoking associated with the prodromal phase of schizophrenia? J Psychiatry Neurosci 2005 Jan;30(1):26-32. 10. Gourzis P, Katrivanou A, Beratis S. Symptomatology of the initial prodromal phase in schizophrenia. Schizophr Bull 2002;28(3):415-429. 11. Cornblatt BA, Lencz T, Kane JM. Treatment of the schizophrenia prodrome: is it presently ethical? Schizophr Res 2001 Aug 1;51(1):31-38. 12. Cornblatt BA, Lencz T, Smith CW, et al. Can antidepressants be used to treat the schizophrenia prodrome? Results of a prospective, naturalistic treatment study of adolescents. J Clin Psychiatry 2007 Apr;68(4):546-557. 13. Jackson HJ, McGorry PD, Dudgeon P. Prodromal symptoms of schizophrenia in first-episode psychosis: prevalence and specificity. Compr Psychiatry 1995 Jul-Aug;36(4):241-250. 14. Brunoni AR, Kobuti Ferreira LR, Gallucci-Neto J, Elkis H, Velloso ED, Vinicius Zanetti M. Lithium as a treatment of clozapine-induced neutropenia: A case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008 Sep 12. 15. Blier P, Slater S, Measham T, Koch M, Wiviott G. Lithium and clozapineinduced neutropenia/agranulocytosis. Int Clin Psychopharmacol 1998 May;13(3):137-140. 16. Valevski A, Modai I, Lahav M, Weizman A. Clozapine-lithium combined treatment and agranulocytosis. Int Clin Psychopharmacol 1993 Spring;8(1):63-65. 17. Sporn A, Gogtay N, Ortiz-Aguayo R, et al. Clozapine-induced neutropenia in children: management with lithium carbonate. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003 Fall;13(3):401-404.