Sağlık Turizminde Özel Sağlık ve Seyahat Sigortaları (Provizyon, Risk Değerlendirme, Denetim) Dr. Ege Ünalçın Medikal Müdür
AGIS TURKEY : K U R U L U Ş 2 0 0 2 K U R U L U Ş A M A C I 1. H O L L A N D A L I V E T Ü R K S İ G O R TA L I L A R A H İ Z M E T V E R M E K 2. M A L İ Y E T K O N T R O L Ü N Ü S A Ğ L A M A K M İ S Y O N U M U Z Y Ü K S E K H İ Z M E T K A L İ T E S İ V E D Ü Ş Ü K F İ YAT L A R İ L E M Ü Ş T E R İ L E R İ M İ Z E H İ Z M E T V E R M E K S İ G O RTA L I ( B A Ş L A N G I Ç TA ) 6 0. 0 0 0 S İ G O RTA L I ( M E V C U T ) 1 2 0. 0 0 0 UZMAN PERSONEL 4 0
Turizm: Turizmin Sağlığı Sağlık Turizmi
Sağlık Turizminde Sigorta?? o Avrupa daki yerel sigortalar: Yaşayan Türk Nüfus ile ilgili uygulamalar; ( AGIS, BKK ) o Mütekabiliyet Anlaşmaları: N TUR, TR 111, BT 8, v.s. o Expatriate Sigortaları: ( Yurtiçi, Libya, Irak, Azerbeycan, v.s.)
Turizmin Sağlığında Sigorta : o Seyahat Sigortaları: En büyük hacim, o Mütekabiliyet Anlaşmaları: N TUR, TR 111, BT 8, v.s. o Ana Sağlık Sigortası: Çok nadir.
Seyahat Sigortası: Sadece acil vakalar, ( Uluslararası 32 parametre ) Bazı kronik hastalıkların akut alevlenmeleri, Batı Avrupa Ülkeleri, Amerika, Kanada, Avustralya,Japonya,v.s. Doğu Avrupa Ülkeleri (Polonya,Çek Cumh.,Romanya,v.s.) Rusya,Ukrayna,vs. Aciliyeti olmayan, maliyeti yüksek,tetkik ve işlemlerde ayrıca ONAY ALINMALIDIR. Sigorta poliçesine göre değişen kapsam çeşitleri; Outpatient/inpatient Transfers ( Ground Ambulance, Air Ambulances, Taxi ) Policy excess,deductible parts, Wheel chair,crutches,walker, corset etc. Accompany Diş,Psikiyatri ve FTR
Acil Durumlar Listesi: Uluslararası 32 Parametre 1. Suur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum 2. MI, Aritmi, Hipertansiyon Krizler: Geçirilmekte olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozuklugu türleri, kan basıncının beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi. 3. Zehirlenmeler 4. Ciddi Genel Durum Bozuklugu: Yaslılık, besin yetersizligi, yetersiz bakım, uzun süren agır hastalık vb. nedenlerle kisinin saglıgının genel anlamda tehlikeli olabilecek derecede bozulması. 5. Trafik Kazası 6. Ani Felçler 7. Migren ve/veya Kusma, Suur Kaybıyla Beraber olan Bas agrıları 8. Astım Krizi, Akut Solunum Problemleri 9. Yüksek Ates: Zehirlenme, infeksiyon hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvizyona (havale) ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede (Ortalama 39,5 C ve üzeridir) yükselmesi. 10. Ciddi Alerji, Anaflaktik Tablolar: Kalp ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düsmesi durumları. 11. Akut Batın: Mide, barsak gibi içi bos organların delinmesi, tıkanması ya da dügümlenmesi, iltihaplanması, vb. gibi acil müdahale gerektiren durumlar. 12. Yüksekten Düsme 13. Ciddi s Kazaları, Uzuv Kopması 14. Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir sistemi fonksiyonları dolayısıyla da yasamsal fonksiyonları etkileyebilecek, beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalıklar. 15. Elektrik Çarpması 16. Ciddi Göz Yaralanmaları 17. Kursunlanma, bıçaklanma, kavga, terör, sabotaj, vb 18. Renal Kolik: Böbrek taslarının yol açtıgı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek siddetli agrı olusturan durum. 19. Akut Psikotik Tablolar: Asırı saldırganlıga yol açan nörolojik ya da psikolojik rahatsızlıklar. 20. Suda Bogulma 3 21. ntihar Girisimi 22. Donma, Soguk Çarpması 23. Isı Çarpması 24. Ciddi Yanıklar 25. Yeni Dogan Komaları 26. Baslamıs Dogum Faaliyeti (Su Kesesinin Bosalması) 27. Diabetik ve Üremik Kanama: Diabet (seker hastalıgı) ve bölerek yetersizliginin neden oldugu bilinç bulanıklıgından baslayıp tam bilinç kaybına (koma) kadar girebilecek durumlar. 28. Genel Durum Bozuklugunun Eslik Ettigi Dializ Hastalıgı 29. Akut Masif Kanamalar: Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dıs kanamalar. 30. Omurga ve Alt Extremite Kırıkları: Büyük dıs veya iç kanamaya yol açan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırıkları. 31. Tecavüz 32. Dekompresyon (Dalgıç) Hastalıgı: Halk
Önemli Not: Acil Durumlar Listesi Uluslararası 32 Parametre II Yukarıdaki tanımlamalar oldukça basitleştirilmiş şekilde, yol gösterici olmaları amacıyla yapılmışlardır. Tıbbi bilgisi olmayan kişilerin sadece yukarıdaki bilgilere dayanarak ya da bir sağlık personelinin kendisine telefonda iletilen bilgilere göre aciliyet değerlendirmesi yapması zaman zaman mümkün olmayabilir. Sğglık durumunun aciliyet teşkil edip etmediğinin fiziki muayene esaslı olduğunu unutmayınız.
Çalışma Şekli I : Ön Büro Ön Garanti Alarm / Çağrı Merkezi Sigortalılar İçin Arka Büro ile iletişim Provizyon İşlemleri O kişi mi? Sigortası geçerli mi? O işlemi karşılanır mı?
Çalışma Şekli (devam) : Yurtdışı Muhasebe Arka Büro Rakamsal Garanti Alarm / Çağrı Merkezi Kurumsal Müşteriler için Ön Büro ile iletişim Operasyonel İşlemler Medikal Dosya Yönetimi Medikal Maliyet Kontrolu
MEDİKAL DOSYA YÖNETİMİ: o Yatışı olan hastaların medikal takibi yapılır, o Tedavi şartlarının yeterliliği değerlendirilir, o Hastanın sigorta şirketine düzenli raporlanır, o Gerekli durumlarda hastanın transferinin( hava ve kara ambulansı ) uygun şartlarda ve uygun tedavi merkezine yapılmasını sağlar, o Medikal bilgi akışı (doğru ve zamanında) önemlidir.( Medikal Raporlar,Doktor Görüşmeleri), o İleri tetkik ve tedavilerde onay merci dir.
MEDİKAL MALİYET KONTROLÜ: o Hastaların şikayet ve hastalıklarına göre uygun miktarda ve uygun fiyatta hizmet alıp almadıkları kontrol edilir, o Medikal Raporların içeriği ile yapılan tetkik ve tedaviler karşılaştırılır, o Hastanelerle yapılan indirim anlaşmaları ve TTB AÜT, TİG,paket anlaşmaları gibi fiyatlandırma sistemleri kullanılır. o Uygunsuzluklar saptanırsa ödemeleri yapılmaz, o Nihai rakamsal garantiyi bu departman verir
OPERASYONEL İŞLEMLER: o Sigortalının ve yakınlarının alınan tedavi hizmeti sırasında ihtiyacı olan tüm ayarlamalar yapılır. En sık yapılan ayarlamalar: Transferlerin sağlanması, Otel ayarlamalarının yapılması, Ülkesine dönüş organizasyonun yapılması, Pasaport ve vize sorunlarının çözülmesi, Vb.
Özet faydalı bilgiler : Dikkat edilecek kalemler, Hasta transferleri, Refakatçi hizmetleri, Özellikli malzemeler Hasta katılım payları Hasta bilgileri ( pasaport fotokopisi,giriş ve çıkış bilgileri) Ön muayane bulguları,ön tanı Özel Başvuru formları Doğru,ayrıntılı medikal rapor Doğru ayrıntılı masraf dökümü Karşılanmayan kalemlerin ayrıştırılması Hastanın adına kesilmiş resmi okunaklı fatura Banka bilgileri GARANTİ RAKAMSAL GARANTİ ÖN BÜRO İÇİN MEDİKAL DOSYA YÖNETİMİ VE MALİYET KONTROLÜ İÇİN MUHASEBE İÇİN
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM. Dr. Ege Ünalçın Medical Müdür e.unalcin@agisturkey.com