ÖZEL BİR HASTANEDE YENİDOĞAN ÜNİTESİNE YATIRILAN İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLİ OLGULARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ *Aysun Çakır, *Hanife Köse,*Songül Ovalı Güral, *Acıbadem Kadıköy Hastanesi GİRİŞ Bilirubin metabolizmasının ana basamakları; bilirubin sentezi, plazmada taşınması, karaciğere alımı, hepatik konjugasyon, safraya atılması ve barsaktan geri emilmesidir (1). Bilirubinin temel kaynağını oluşturan fetal eritrositlerin yaşam süresi kısadır. Kırmızı kan hücrelerinin hızla yıkılması ve yaşamın ilk günlerinde bilirubinin vücuttan atma yeteneğinin yetersiz olması nedeniyle yenidoğan bilirubin düzeyi yükselir (2). Sık görülen risk faktörleri; bebek anne kan grubu uyuşmazlığı, prematüre ve yenidoğan döneminde sarılık öyküsü olan kardeşin olmasıdır. Sefal hematomlar, ezilme ve aletle (forseps gibi) doğumlardaki travmalar serum bilirubin seviyesinde yükselmede risk oluşturur. Gecikmiş mekonyum geçişi riskte artışa neden olur (5). İndirekt hiperbilirubinemi, yenidoğanlarda sıklıkla görülen ve çoğu vakada selim seyir gösteren bir sorundur. Yenidoğan sarılığı olarak da adlandırılan bu durum hayatın ilk haftası içerisinde term bebeklerde yaklaşık % 60, preterm bebeklerde % 80 sıklıkla görülür (3, 6, 7, 8, 9). Araştırmanın Amacı: Yüksek bilirubin değerleri için risk etmenlerinin önceden belirlenmesi, hiperbilirubineminin erken tanı ve tedavisi için yol göstereceğinden hiperbilirubinemiye bağlı komplikasyonların gelişimini önleyebilir. Özellikle riskli grupta yer alan bebeklerin yakın takip edilmesiyle yüksek bilirubin düzeylerinin neden olduğu patolojiler engellenebilir. Bu çalışma ile kliniğimizden taburcu olan bebeklerin hiperbilirubinemi olma oranlarının belirlenmesi ve bu olguların analiz edilmesi amaçlandı. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın tipi Retrospektif ve tanımlayıcı bir alan araştırmasıdır. Evren Ve Örneklem 2007 2009 yılları arasında özel bir hastanede yenidoğan yoğun bakım ünitesine hiperbilirubinemi nedeniyle yatırılan hastalar araştırmanın evrenini oluşturdu. Tüm evren örnekleme dahil edilerek araştırma 256 bebek üzerinde gerçekleşti.
Veri toplama aracı: Veri toplama aracı olarak araştırmacılar tarafından uzman görüşü alınarak oluşturulan veri toplama formu kullanıldı. Veri toplama formunda hastanın cinsiyeti, fototerapiye yatış kilosu, fototerapiden çıkış kilosu, doğum şekli, doğum haftası, anne kan grubu, bebek kan grubu, coombs, hastaneden ilk çıkış bilirubin değeri, doğum kilosu, hiperbilirubinemi tedavisi için yatış bilirubin değeri, fototerapi tedavi sonrası bilirubin değeri, bebeğin doğum itibariyle kaç günlük olduğu, beslenme şekli, fototerapi tedavisi alış süresini sorgulayan toplam 18 bulgu yer aldı. Yöntem: Çalışmanın yapılması için öncelikle etik kurul izni ve kurum izni alındı. Araştırmanın yapıldığı kurumda 2007 2009 tarihleri arasında hiperbilirubinemi tedavisi gören hastalar kurumun elektronik hasta kayıt sisteminden ve protokol defterinden taranarak elde edildi ve veriler araştırmacı tarafından hazırlanan veri toplama formuna kayıt edildi. Veriler istatistiksel paket programına aktarılarak analiz edildi. BULGULAR 2007 2010 yılları arasında 764 (%17,04) normal spontan doğum, 3720 (% 82,96) sezeryan olmak üzere toplam 4484 sayıda doğumdan toplam 256 tanesinde (%5,71) hiperbilirubinemi olgusu ile karşılaşıldı. 256 hiperbilirubinemi olgunun bireysel özellikleri tablo 1 de yer almaktadır. Tablo 1: Bireysel Özellikler Özellik n % Cinsiyet Erkek 138 53,9 Kadın 118 46,1 Doğum şekli CIS 197 77,0 NSD 59 23,0 Direkt coombs test Beslenme Kan uyuşmazlığı Negatif 249 97,3 Pozitif 7 2,7 Anne sütü 108 42,2 Anne sütü+mama 148 57,8 Var 17 4,8 Yok 239 67,3 Toplam 256 100
Bebeklerin %53,9 (n=138) i erkek, %70 (n=197) si sezeryan ile doğmuş, %97,3 (n=249) ünün coombs testi negatif, %57,8 (n=148) i anne sütü ve mama ile beslenmekte olup %67,3 (n=239) ünde kan uyuşmazlığı bulunmamaktaydı. Hiperbilirubinemili bebeklerin 5 (%1,95) inin 33 34 haftalık, 47 (%18,39) sinin 35 36 haftalık, 127 (%49,61) sinin 37 38 haftalık, 72 (%28,13) sinin ise 39 40 haftalık doğduğu belirlendi. Bebeklerin doğum haftası ortalama 37,70 ±0,85 (min:33,max:40) hafta ve doğum kiloları ise 3283,13±31 (min:256, max:4320) gramdı. Bebeklerin hastaneye başvurduklarında tedaviye başlanmadan önceki bilgileri incelendiğinde bebek yaşlarının ortalama 5,16±0,125 (min:2, max:15) gün, yatış bilirubin ortalaması 18,81±0,141 (min:13,2, max:29,4) mg/dl ve yatış kiloları ortalama 3067,41±28,384 (min:1820, max:4180) gram olduğu belirlendi. Hiperbiluribineminin bebeklerin %91,02 (n=233) sinde yaşamlarının ilk haftası içinde, %8,98 (n=23) ünde ise bir hafta sonrasında geliştiği belirlendi. Bebekler arasında ilk 24 saat içinde ise hiperbilirubinemi oluşan yoktu. Tablo 2: Bebeklerin Tedavi Sonrası Bulguları Tedavi sonrası Ortalama minimum maksimum *Hastanede kalma süresi 14,57±,219 1 38 **Çıkış bilirubin 12,74±,102 7,5 19,7 ***Hastaneden çıkış kilosu 3148,73±28,551 1850 4285 * saat, ** mg/dl,*** Gram (gr) Bebeklerin tedavisi için ortalama 14,57±,219 saat hastanede kaldıkları belirlendi. Tedavi sonrası çıkış bilirubin düzeyleri ortalama 12,74±,102, çıkış kiloları ise ortalama 3148,73±28,551 gram olduğu saptandı. Bebeklerin tedavi öncesi bilirubin düzeyi ile tedavi sonrası bilirubin düzeyleri arasında anlamlı derecede düşme olduğu belirlendi ( p=0,000; r=0,267)
TARTIŞMA Literatürde hiperbiluribinemi risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, kan grubu uyuşmazlığı, direkt Coombs testinin pozitif olması gibi nedenler yer almaktadır (10). Çalışmamızda Bebeklerin %53,9 (n=138) i erkek, %97,3 (n=249) ünün direkt coombs testi negatif, %67,3 (n=239) ünde ise kan uyuşmazlığı bulunmamaktadır (tablo 1). Çalışmamızda hiperbilirubinemili bebeklerin 5 (%1,95) inin 33 34 haftalık, 47 (%18,39) sinin 35 36 haftalık, 127 (%49,61) sinin 37 38 haftalık, 72 (%28,13) sinin ise 39 40 haftalık doğduğu belirlendi. Literatürde ise hiperbiluribinemi major risk faktörleri arasında 35 36 haftalık doğum yaşı ve minör risk faktörleri arasında ise 37 38 haftalık doğum yaşı olduğu bilinmektedir (10). Bebeklerin hastaneye başvurduklarında tedaviye başlanmadan önceki bilgileri incelendiğinde yatış bilirubin ortalaması 18,81±0,141 mg/dl olduğu belirlendi. Literatürde 15-20mg/dl arasında olan yenidoğanların genellikle fototerapi ile tedavi edilmesi gerektiği belirtilmektedir (11). Literatürde hiperbilurubineminin hayatın ilk haftası içerisinde sıklıkla görüldüğü belirtilmektedir (3, 6, 7, 8, 9). Çalışmamızda hiperbiluribineminin bebeklerin %91,02 (n=233) sinde yaşamlarının ilk haftası içinde, %8,98 (n=23) ünde ise bir hafta sonrasında geliştiği belirlendi. Bu bulgu literatürle uyumludur. Bebeklerin tedavisi için ortalama 14,57±0,219 saat hastanede kaldıkları belirlendi. Tedavi sonrası çıkış bilirubin düzeylerinin ortalamasının 18,81±0,141 mg/dl den ortalama 12,74±0,102 mg/dl indiği belirlendi. Bebeklerin kilolarının ise ortalama 3067,41±28,384 gram dan ortalama 3148,73±28,551 grama yükseldiği belirlendi. Literatürde hiperbilirubinemi tedavisinde yenidoğanın beslenmesinin önemli olduğu belirtilmektedir (10, 11). Bu bulgu bebeklerin kısa sürede beslenmelerinin düzenlendiği ve kilo aldığını gösteren önemli bir bulgudur. Bebeklerin tedavi öncesi bilirubin düzeyi ile tedavi sonrası bilirubin düzeyleri arasında anlamlı derecede düşme olduğu belirlendi ( p=0,000; r=0,267). Bu bulgu verilen tedavinin ve bakımın yeterli olduğunu düşündüren bir bulgudur.
SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuç olarak; Hiperbiluribinemi gelişme oranının %5,71 olduğu, Bebeklerin %91,02 (n=233) sinde yaşamlarının ilk haftası içinde hiperbilurubinemi oluştuğu, Hiperbilurubinemi olgunlarının büyük çoğunluğunun doğum haftasının 38 hafta olduğu belirlendi. Hiperbilirubinemi olgularında tedavi ve bakım ile ilgili ayrıntılı örnek çalışmaların yapılması önerildi. KAYNAKLAR 1. Kavru A.(2006). Kliniğimiz Yenidoğan Ünitesine Yatırılan İndirekt Hiperbilirubinemili Olguların Değerlendirilmesi Aile Hekimliği (Uzmanlık Tezi).İstanbul 2. Çuvuşoğlu,H. Yenidoğan Bebeklerde Hiperbilirubinemi. Çocuk Sağlığı Hemşireliği.2008;195-199 3. Taşkın,L. Neonatal Sarılık. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği.2007:431-434(3) 4. Sivaslı,E.(2009). Yenidoğan Bebeklerde Uzamış Sarılık.Gaziantep Tıp Dergisi.15(2):49-52 5. Çelik M.(2007). Yenidoğan Sarılığına Yaklaşım Aile Hekimliği Dergisi.1(5-6):77-85 6. Açık Y.,Deveci S.E.,Ulutaşdemir N.,İpekçi N.(2010). Yenidoğan Sarılığı ve Aile Eğitimi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi. 5(13):62-77 7. Demirsoy U.(2008).''İndirekt hiperbilirubinemi nedeniyle fototerapi alan term yenidoğanlarda intravenöz sıvı desteğinin bilirubin seviyesi üzerine etkisi''(uzmanlık Tezi). İstanbul. 8. Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia.pediatrics 2004;114:130-153. 9. Maisels M.J. The clinical approach to the jaundiced newborn. In: M.J. Maisels and J.F. Watchko, Editors, Neonatal jaundice, Harwood Academic Publishers, Amsterdam (2000), pp. 139 168.
10. Kültürsay N, Çalkavur F. (2006). İndirekt Hiperbilurubinemi/Nedenler ve Tanısı, Güncel Pediatri, Cilt:4 Sayı:1, http://www.guncelpediatri.com/sayilar/11/21-25.pdf, Erişim Tarihi: 05/02/2011. 11. Çoban A. (2006). İndirekt Hiperbilurubinemi Tedavisi, Cilt:4, Özel Sayı 1, http://www.guncelpediatri.com/sayilar/11/21-25.pdf, Erişim Tarihi: 05/02/2011.