Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoid Artritte Akciğer Tutulumunun Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi İle Değerlendirilmesi Assessment of Pulmonary İnvolvement in Rheumatoid Arthritis By High Resolution Computed Tomography Fikret TAŞ *, Ece KAPTANOĞLU**, İbrahim AKKURT ***, Vedat NACİTARHAN ** ÖZET Bu çalışma romatoid artritli hastalarda yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile akciğer bulgularının değerlendirilmesi amacıyla planlandı. Çalışmaya 25 romatoid artritli hasta alındı. Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri, hastalık süreleri, romatoid faktör titreleri, sedimentasyon hızı, c-reaktif protein gibi akut faz reaktanları, ilaç öyküleri kaydedildi ve YRBT yapılarak akciğer lezyonları değerlendirildi. Hastaların 21 i (%84) kadın, 4 ü (%16) erkekti. Yaş ortalamaları 49±12.7 yıl idi. Hastalık süresi en az 1 en çok 20 olmak üzere ortalama 5.7±4.8 yıl olarak bulundu. Hastaların 9 u (%36) metotreksat kullanmaktaydı ve 7 si (%28) sigara içicisiydiler. YRBT de hastaların 8 inde (%32) bulgular normalken, 17 sinde (%68) lezyon saptandı. Bu 17 olgudan 7 olguda (%28) plevral tutulum, 14 olguda (%56) intestisiyel akciğer hastalığı, 8 olguda (%32) amfizematöz değişiklikler ve 6 olguda (%24) nodül olduğu görüldü. YRBT bulguları açısından hastalık süresi 5 yıldan kısa ya da uzun olanlar, laboratuar parametreleri açısından aktif ya da inaktif hastalığı olanlar, ve metotreksat kullanımı olan ya da olmayanlar arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Sonuç olarak çalışmamızda; romatoid artritli hastalarda YRBT ile en sık görülen bulgunun interstisiyel akciğer hastalığı olduğu saptandı. Anahtar kelimeler: Romatoid artrit, akciğer tutulumu, YRBT. SUMMARY This study was planned to evaluate the lung involvement in patients with rheumatoid arthritis (RA) by high resolution computed tomography (HRCT). Twenty-five patients with RA were included in the study. The demographic variables, disease duration, rheumatoid factor titers, sedimentation rate, c-reactive protein levels, drug history and smoking habits were recorded and all patients underwent HRCT for evaluation of pulmonary lesions. Twenty-one patients (84%) were female where 4 (16%) patients were male. Mean age of the patients was 49±12.7 years. The mean disease duration was 5.7±4.8 years, ranging between 1 and 20 years. Nine patients (36%) were on methotrexate therapy and 7 patients (28%) were active smokers. The results of the HRCT revealed pathological findings in 17 (68%) of the patients. Among these 17 patients, there were pleural involvement in 7 (28%) cases, interstitial pulmonary involvement in 14 (56%) cases, emphsematous lesions in 8 (32%) cases and nodules in 6 (24%) cases. There was not statistically significant difference in HRCT findings regarding the disease duration, laboratory activation findings, and methotrexate treatment. In conclusion, our study revealed that the most frequent pulmonary involvement demonstrated by HRCT in rheumatoid arthritis was the intestitial lung disease. Key words: Rheumatoid arthritis, pulmonary involvement, HRCT. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (1): 23 28, 2004 GİRİŞ Romatoid artrit (RA) kronik, sistemik, enflamatuvar bir hastalıktır. Hastalıkta hedef yapılar diartrodial eklemler olmakla beraber organ tutulumlarına da rastlanabilmektedir. Özellikle uzun * Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas ** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sivas *** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas 23
Romatoid Artritte Akciğer Tutulumunun Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi İle Değerlendirilmesi süreli hastalığı olan, romatoid faktörü pozitif olan kişilerde ekstra-artiküler tutulumlarla daha sık karşılaşılabilmektedir (1, 2). Akciğer tutulumu da RA te değişen sıklıklarda bildirilmiştir (2, 3). RA te plevral hastalık, interstisiyel fibrozis, nodüler akciğer hastalığı, bronşiolit, arterit ve küçük hava yolları tutulumu olmak üzere en az altı tip akciğer tutulumu olabileceği belirtilmiştir. Sigara içen hastalarda özellikle fibrotik tip komplikasyonlar daha sıktır (3). RA te kullanılan çeşitli görüntüleme yöntemleri olmakla birlikte akciğer tutulumundan şüphelenilmesi halinde özellikle olası bir lezyonu erken dönemde saptama açısından yüksek rezolüsyonlu kompüterize tomografinin (YRBT) önemli olduğu bildirilmiştir (4). GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya 2002-2003 yıllarında FTR polikliniğine başvuran ve sosyal güvencesi olan 25 RA li hasta alındı. Hastalara çalışma hakkında bilgi verildi ve gönüllü hastalar çalışmaya alındı. RA klasifikasyonu Amerikan Romatizma Birliği nin belirlemiş olduğu kriterlere göre yapıldı (5). Hastaların yaşları, cinsiyetleri, hastalık süreleri, ilaç öyküleri, sigara kullanım alışkanlıkları sorgulandı ve romatoid faktör titreleri, sedimentasyon hızı ve C- reaktif protein (CRP) tetkikleri çalışıldı. Geçirilmiş akciğer hastalığı (tüberküloz ve malign hastalıklar gibi) öyküsü olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. YRBT incelemeleri Picker marka PQS model spiral bilgisayarlı tomografi cihazında yapıldı. İnceleme parametreleri olarak 2 mm kesit kalınlığı, 1.2 sn tarama zamanı, 10 mm kesit aralığı, 40 cm görüntü alanı, 130 kv 15 ma ve 512X512 matriks kullanıldı. Akciğer parankiminin değerlendirilmesinde 1200-1800 Hounsfield ünitesi (HÜ) arasında değişen pencere genişliği ile 450-800 HÜ arasında değişen pencere seviyesi kullanıldı. Mediasten ve plevra değerlendirmesinde 25-450 HÜ arasında pencere genişliği ve 0-50 HÜ arasında değişen pencere seviyesi kullanıldı. Hasta supin pozisyonda yatırıldı, çekim esnasında derin inspiryum yaptırılarak apikal bölgeden başlayıp kostofrenik sinüslere kadar devam eden kesitler alındı. Kontrast madde kullanılmadı. Çalışmamızda YRBT ile plevral tutulum (plevral kalınlaşma, plevral efüzyon), interstisiyel tutulum (septal kalınlaşma, hava hapsi ve mozaik görünüm, bül, parankimal bant, subplevral körvilineer çizgi, bronş duvarı kalınlaşması, buzlu cam görünümü, sentrilobüler opasiteler, konsolidasyon, balpeteği görünümü), nodül ve amfizematöz değişiklikler araştırıldı. YRBT bulguları açısından hastalık süresi 5 yıldan kısa ve uzun olanlar, laboratuar parametrelerine göre aktif ya da inaktif hastalığı olanlar, ve metotreksat kullanımı olan ya da olmayanlar arasında fark olup olmadığına bakıldı. İstatistiksel değerlendirme için SPSS 10.0 programı kullanılarak Fischer testi uygulandı. BULGULAR Çalışmaya alınan hastaların 21 i (%84) kadın, 4 ü (%16) erkekti. Yaş ortalamaları 49±12.7 yıl idi. Hastalık süresi en az 1 en çok 20 olmak üzere ortalama 5.7±4.8 yıl olarak bulundu. Hastaların 9 u (%36) metotreksat kullanmaktaydı ve 7 si (%28) sigara içicisiydiler. YRBT de hastaların 8 inde (%32) bulgular normalken, 17 sinde (%68) lezyon saptandı. YRBT de tutulum olan hastaların yaş ortalaması 52.3±13.1 yıl, bulguları normal olarak değerlendirilen hastaların yaş ortamaları ise 41.8±8.9 yıl olarak bulundu. YRBT de tutulum olan 17 olgunun 6 sında (%24) plevral kalınlaşma (Resim 1), 1 inde (%4) plevral efüzyon, 1 inde (%4) septal kalınlaşma, 3 ünde (%12) hava hapsi, mozaik görünüm ve bül, 7 sinde (%28) parankimal bant (Resim 1), 3 ünde (%12) subplevral körvilineer çizgi, 2 sinde (%8) bronş duvar kalınlaşması, 7 sinde (%28) buzlu cam görünümü (Resim 2), 1 inde (%4) sentrilobüler opasiteler (Resim 1), 3 ünde (%12) konsolidasyon, 1 inde (%4) balpeteği görünümü, 8 inde (%32) amfizematöz bulgular ve 6 sında (%24) nodül (Resim 2) izlendi. Bu bulgular tutulum tipine göre sınıflandırıldığında ise toplam 7 olguda (%28) plevral tutulum, 14 olguda (%56) intestisiyel akciğer hastalığı, 8 olguda (%32) amfizematöz değişiklikler ve 6 olguda (%24) nodül olduğu görüldü (Tablo 1). Hastalık süresi 5 yıldan az olan ve 5 yıl ve daha uzun olan hastalar ayrıldığında, gruplar arasında fark olmadığı görüldü (p>0.05). Metotreksat kullanımı açısından gruplar arasında akciğer tutulumunda önemli bir farklılık yoktu (p>0.05). Sedimentasyon hızı yaşa ve cinse göre yüksek olan ve CRP si normal sınırın üzerinde olan hastaların hastalığı aktif olarak kabul edilerek yapılan gruplamada gruplar arasında akciğer tutulumunda farklılık olmadığı görüldü (p>0.05) (Tablo 2). 24
Taş ve ark. Resim 1. 70 yaşında erkek hasta. Bilateral akciğer alanlarında parankimal bantlar ve yine bilateral sentrilobüler opasiteler izlenmektedir. Ayrıca bilateral plevral kalınlaşma ve çentiklenmeler görülmektedir. Resim 2. 51 yaşında kadın hasta. Orta zondan geçen YRBT kesitlerinde bilateral akciğer alanlarında özellikle posteriorda buzlu cam manzarası ve sağ akciğerde karina düzeyinde 0.5 cm çapında nodül mevcuttur. Tablo 1. Romatoid artritli hastaların akciğer YRBT bulguları. Tutulum tipi YRBT bulgusu Olgu sayısı (%) Toplam olgu sayısı ( %) Plevral tutulum Plevral kalınlaşma 6 (24) 7 (28) Plevral effüzyon 1 (4) İnterstisiyel akciğer hastalığı Septal kalınlaşma 1 (4) 14 (56) Hava hapsi ve mozaik görünüm, bül 3 (12) Parankimal bant 7 (28) Subplevral körvilineer çizgi 3 (12) Bronş duvarı kalınlaşması 2 (8) Buzlu cam görünümü 7 (28) Sentrilobüler opasiteler 1 (4) Konsolidasyon 3 (12) Balpeteği görünümü 1 (4) Amfizematöz değişiklikler Amfizem 8 (32) 8 (32) Nodül Nodül 6 (24) 6 (24) 25
Romatoid Artritte Akciğer Tutulumunun Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi İle Değerlendirilmesi Tablo 2. Çalışmaya alınan hastalarda YRBT bulgularının incelenen değişkenlere göre dağılımları. AC tutulumu + AC tutulumu - p Hastalık süresi MTX kullanımı Laboratuar aktivasyon bulguları < 5 yıl 10 5 5 yıl 7 3 Var 8 1 Yok 9 7 Var 13 4 Yok 4 4 >0.05 >0.05 >0.05 TARTIŞMA RA kronik, enflamatuvar, sistemik bir hastalık olup eklemlerin yanısıra diğer organları da tutar (1, 2). Tutulan organlardan birisi de akciğerdir. İnterstisiyel akciğer hastalığı RA in en sık görülen akciğer tutulumu bulgusudur (6). Bu tutulum sık olmakla birlikte çoğu zaman klinik olarak sessiz seyreder ve ancak radyolojik, fizyolojik incelemeler veya bronkoalveoler lavaj sıvısının incelenmesi ile saptanabilir (2). Kullanılan tanı yöntemlerine göre RA te akciğer tutulumunun prevalansının farklı oranlarda olduğu bildirilmektedir. Bu oran % 10 ila 80 arasındadır (7-10). RA kadınlarda erkeklere göre yaklaşık olarak 3 kat daha sık görülür (2, 3). Bizim çalışmamızdaki olguların çoğunluğu da kadınlardan oluşmaktaydı. RA te eklem dışı tutulumun hastalık süresi uzun olan eski hastalarda daha sık olduğu belirtilmiştir (1-3). Bizim çalışmamızda hastalık süresi 5 yıl ve daha uzun olan hastalarla 5 yıldan kısa olan hastalar arasında bir fark bulunamamıştır. Bu fark belki hastalık süresinin daha uzun olduğu hastalarda daha iyi gözlenebilir, ama beş yıllık bir sürede fark gözlenmemiştir. Hastalık aktivasyon bulguları mevcut olan hastalarla laboratuar değerleri normal olan hastalar karşılaştırıldığında akciğer YRBT bulguları açısından fark bulunamamıştır. Bu bulgu literatürle uyumludur (11). RA li olguların akciğer tutulumunda YRBT ile saptanan lezyonların görülme sıklığı farklılık göstermekte olup bu oranın % 49 ile % 70 arasında değiştiği bildirilmektedir (12-15). Bizim çalışmamızda ise 25 hastanın 17 sinde (%68) YRBT ile akciğer tutulumu saptadık. RA te plevral tutulumun %20 hastada semptomatik hale gelebileceği belirtilmiştir (2). Plevral kalınlaşma plevral effüzyondan daha sık izlenmektedir. Plevral effüzyon genellikle tek taraflı olmaktadır. Plevral hastalığa nadiren perikardit de eşlik edebilmektedir (16). RA te plevral tutulum %12.5 ila %32.5 oranında bildirilmektedir (16, 17). Bizim çalışmamızda ise 7 olguda (% 28) plevral tutulum vardı. Bunların 6 (%24) tanesi plevral kalınlaşma, 1 (%4) tanesi plevral effüzyon şeklindeydi. Literatürle karşılaştırıldığında oranlarımız literatürle uyumlu idi. RA te en sık görülen akciğer hastalığı diffüz interstisiyel akciğer hastalığıdır (17). Literatürde RA teki interstisiyel akciğer hastalığının görülme sıklığı % 19 ila % 71 arasında değişmektedir (6, 11, 18). Bizim çalışmamızda da interstisiyel akciğer hastalığı görülme sıklığı %56 idi. Bunlar arasında en sık görüleni parankimal bant (%28) ve buzlu cam görünümü (%28) idi. En az görüleni ise septal kalınlaşma (%4), sentrilobüler opasiteler (%4) ve bal peteği görünümü (%4) idi. İnterstisiyel akciğer tutulumunda etkin olabilecek bir diğer faktör de kullanılan modifiye edici ilaçlardır. Bunların içinde en sık akciğer problemine yol açtığı bildirilen metotreksattır (19). Çalışmamızda metotreksat kullanan hastalarda akciğer lezyonları daha sık olmakla beraber bu fark istatistiksel olarak desteklenememiştir. Romatoid artritte akciğer nodülleri % 5.4 ila % 32.5 arasında bildirilmiştir (12, 19). Akciğer nodülleri subkütan nodüllerin derin yerleşimli olanlarıdır. Bizim çalışmamızda da 6 olguda olmak üzere %24 oranında saptanmışlardır. Bu sonuç literatür bilgileri ile uyumludur. RA li hastalarda amfizem görülme oranı literatürde %5 ila 14 arasındadır (6, 12, 20). Bizim çalışmamızda bu oran % 32 olarak bulunmuştur. Çalışmamızın izah edemediğimiz belki de tek bulgusu bu amfitematöz değişikliklerin fazlalığıdır. Bu birkaç 26
Taş ve ark. nedene bağlı olabilir. Birincisi bu amfizematöz değişiklikler gerçekten klasik anlamda bildiğimiz obstruktif haftalıklara yol açan kronik obstrüktif akciğer hastalığının bir komponenti olan amfizeme mi bağlı, yoksa interstisiyel tutulum, peribronşial kalınlaşma, belki de bronşiolitis obliterans a sekonder olarak oluşan amfizematöz bulgular mı? Bunu izah edebilmek için hastaların statik-dinamik volümleri ve daha da önemlisi akciğer diffüzyon kapasitesinin de bilinmesi gerekir. Çünkü özellikle yöremizde biomas başta olmak üzere dış ve iç çevresel irritanlara bağlı akciğerlerde kombine etkilenmelerin olduğunu gösteren çalışmalar uluslar arası literatürde de kabul görmeye başlamıştır (21). Hatta bu bulguların irdelendiği editoryal ler de aynı dergilerde konuyu derinlemesine irdelemeye davet etmektedir (22). Sonuç olarak, YRBT romatoid artritin akciğer tutulumunun gösterilmesinde ve özellikle romatoid artritte sık görülen interstisiyel akciğer hastalığının saptanmasında etkin bir yöntemdir. KAYHAKLAR 1. Bell CL. Rheumatoid arthritis, complications beyond the joints. Postgraduate Medicine 1994; 95: 127-40. 2. Bacon PA, Moots RJ. Extra-articular rheumatoid arthritis. In: Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied Condition. 13th ed. Pennsylvania: Williams and Wilkins Co; 1997. p:1071-88. 3. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors: Kelley s Textbook of Rheumatology. 6th ed. Pennsylvania: W.B. Saunders Co; 2001. p: 967-1000. 4. Akyar GŞ. Romatoid artrit: Görüntüleme yöntemleri. Türkiye Klinikleri İmmunoloji-Romatoloji 2001; 1: 14-25. 5. Arnett FC, Edworth SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24. 6. Gabbay E, Tarala R, Will R, et al. Interstitial lung disease in recent onset rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 528-35. 7. Popp W, Ritschka L, Scherak O. Bronchoalveolar lavage in rheumatoid arthritis and secondary Sjogrens syndrome. Lung 1990; 168: 221-31. 8. Grenier P, Maurice F, Musset D, et al. Bronchiectasis: Assessment by thin-section CT. Radiology 1986; 16: 95-9. 9. Bergin CJ, Muller NL, Miller RR. CT in the qualitative assessment of emphysema. J Thorac Imaging 1986; 1: 94-103. 10. Cervantes-Perez P, Toro PA, Rodriguez JP. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. JAMA 1980; 243: 1715-9. 11. Saag KG, Kolluri S, Koehnke RK, et al. Rheumatoid arthritis lung disease. Determinants of radiographic and physiologic abnormalities. Arthritis Rheum 1996; 39:1711-9. 12. Remy-Jardin M, Remy J, Cortet B, et al. Lung changes in rheumatoid arthritis: CT findings. Radiology 1994; 193: 375-82. 13. Demir R, Bodur H, Tokoglu F, et al. High resolution computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 1999; 19: 19-22. 14. Perez T, Remy-Jardin M, Cortet B, et al. Airways involvement in rheumatoid arthritis: clinical, functional and HRCT findings. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1658-65. 15. Muller-Leisse C, Bussmann A, Meyer O, et al. Pulmonary manifestations in rheumatoid arthritis: HRCT in correlation with the skeletal changes and the laboratory chemical changes. Rofo Fortschr Rontg 1996; 165: 438-44. 16. Mayberry JP, Primack SL, Müller NL. Thoracic manifestations of systemic autoimmune diseases: radiographic and high resolution CT findings. Radiographics 2000, 20: 1623-35. 17. Tüzün M, Öztürk N, Ardıç S, et al. Romatoid artrit: YRBT bulguları. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2002; 8: 344-50. 18. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, et al. Fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis as assessed by high resolution computed tomography, chest radiography, and pulmonary function tests. Thorax 2001; 56: 622-7. 19. Güder N, Ünlü M, Doğan N. Romatoid artritli hastalarda akciğer tutulumunun yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi ve solunum fonksiyon testleri ile değerlendirilmesi. Romatizma 2002; 17: 24-30. 20. Akira M, Sakatani M, Hara H. Thin-section CT findings in rheumatoid arthritis-associated lung disease: CT patterns and their courses. J Comput Assist Tomogr 1999; 23: 941-8. 21. Kara M, Bulut S, Taş F, Akkurt İ, Seyfikli Z. Evaluation of pulmonary changes due to biomass fuels using high- 27
Romatoid Artritte Akciğer Tutulumunun Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi İle Değerlendirilmesi resolution computed tomography. Eur Radiol 2003; 13: 2372-7. 22. Diederich S. Respiratory disease caused by exposure to biomass fuels. Eur Radiol 2003; 13: 2247-48 (Editorial). Yazışma adresi : Doç. Dr. Fikret Taş Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.B.D. Sivas e-mail adresi: ftas@cumhuriyet.edu.tr mobil telefon: 03462191280 28