TORAKS TOMOGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ. Yrd.Doç.Dr. Süreyya YILMAZ DÖNEM 5

Transkript

1 TORAKS TOMOGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ Yrd.Doç.Dr. Süreyya YILMAZ DÖNEM 5

2 BT, X ışınlarının doku tarafından tutulması fizik ilkesine dayanan kesitsel bir görüntüleme yöntemidir X ışınlarının doku tarafından tutulması, dokuyu oluşturan maddelerin atom numaralarına bağlıdır Atomların elektron bulutlarıyla etkileşen X ışınları, enerji düzeylerine bağlı olarak yok olur, sapar ya da bir değişikliğe uğramadan yoluna devam eder Bu etkileşim sonucu, başlangıçta gönderilen X ışını demetindeki zayıflama, görüntülemeyi sağlar

3 BT donanımı, basitçe hasta masasının içinde hareket ettiği bir açıklığın çevresinde karşılıklı olarak konumlandırılmış bir X ışını tüpü ve hastayı geçerek kendisine ulaşan X ışınlarını saptayan dedektör sisteminden oluşur

4

5 Çekim boyunca X ışını tüpü hasta çevresinde sürekli bir dönüş hareketi gerçekleştirir

6

7 Hounsfield unit (HU); BT nin mucidinin adıyla anılan bu değer, her bir piksele karşılık gelen atenüasyon değerinin sayısal ifadesidir HU skalasında suyun yarattığı atenüasyon sıfır kabul edilerek diğer yapılara buna göre değerler atanmıştır ile arasında değişen bu değerler içerisinde örneğin, -100 HU yağ dokusuna, HU havaya, +40 HU yumuşak dokuya karşılık gelir.

8 Radyasyon dozu X ışınlarından dolayı çekim sırasında hastalar iyonizan radyasyona maruz kalınmakta Karsinogenez ve genetik etki ortaya çıkma olasılığı Effective radiation dose of PA film is 15mSV(Sievert) One convention CT=50 PA HRCT=5-10 PA film

9 TORAKS BT ENDİKASYONLARI Akciğer grafilerinde saptanan veya klinik olarak şüphelenilen göğüs hastalıklarının Malignitelerinin saptanması, evrelendirilmesi, metastazların araştırılması, Ekstratorasik hastalıkların toraks tutulumunun araştırılması, Toraksın doğumsal ya da edinsel; anomalilerin araştırılması, Akciğer parankimi ve hava yolu hastalıklarının değerlendirilmesi, Travmanın Postoperatif hastalıkların ve cerrahi komplikasyonların araştırılması, BT eşliğinde gerçekleştirilen girişimsel işlemler, Göğüs duvarının değerlendirilmesi, Plevra hastalıklarının değerlendirilmesi, Radyoterapi planlanması.

10 Toraks BT beş ana grupta toplanabilir: 1.Yüksek Rezolüsyonlu BT (YRBT, YÇBT, HRCT). 2. Spiral veya multislice (çok kesitli/çok dedektörlü) tomografi 3. Toraks anjiyo BT 4. Dinamik BT 5. PET-BT

11 YRBT 1 mm kesit kalınlığıyla görüntü alıp 10 mm kesit aralığı (boşluk) vererek ve her nefeste kesit alarak çekilen bir yöntemdir

12 YRBT nin başlıca endikasyonları Direkt grafisi normal veya normale yakın olan difüz akciğer hastalığının saptanması Ayırıcı tanı listesini daraltmak veya bazen spesifik tanı koymak için Hemoptizili hastada etyolojiyi saptamak için Akciğer biyopsisinin yeri ve tipini saptamada Akciğer hacim azaltma operasyonu düşünülen olgularda amfizemin dağılım ve yaygınlığını saptamada Fibrozis ile sonuçlanabilecek hastalıklarda reversibiliteyi saptamak ve izlemek

13 YRBT Bazı hastalıkları genelde biyopsi yapmaya gerek kalmadan tanımak mümkün olabilir: Akciğer fibrozisi Sarkoidoz Lenfanjitik metastaz Amfizem Bronşektazi PCP(pneumocystis carinii pnömonisi) Silikozis

14 Spiral/Multislice BT Tek dedektörlü veya çok dedektörlü Her ikisinde de tüm toraks hiç boşluk bırakmadan tek bir nefes tutma süresinde taranmakta Çok dedektörlü BT ile bu süre en az dört-sekiz kat azalmakta Çok ince kesitler almak mümkün olup aksiyel görüntülere ilave koronal ve sagital kesitler yeniden oluşturma tekniği ile elde edilebilir

15 Çok dedektörlü BT Üç boyutlu görüntüleme yapılabilir Anatominin daha iyi anlaşılması Pulmoner arterler, trakea ve bronş sistemi, değişik varyasyonlar, anomaliler ve patolojiler Sanal bronkoskopi olanağı

16 Kontrast madde kullanımı Kalp boşluklarını ve damarları boyar Damarlarla lenf nodlarının birbirinden ayırt edilmesini sağlar Akciğerde parankimal metastaz taramasında kontrast madde kullanılmasına gerek yok Akciğer kanseri, mediastinal kitle veya LAP, vaskülit vb. araştırılıyor ise kontrast kullanmak gerekir Ancak allerji öyküsü veya yüksek kreatinin seviyesi mevcut ise kontrast madde kullanılmamalı

17 Toraks Anjiyo BT Yoğun ve hızlı olarak kontrast madde verilerek daha ince kesitler Kesit kalınlığı 1-3 mm Otomatik enjektör olması şarttır Manuel olarak yapmak güçtür

18 Toraks Anjiyo BT Çekim endikasyonları: Pulmoner emboli Santral akciğer kanseri evrelemesi Vaskülitler, aorta ve pulmoner arterin diğer akkiz ve doğumsal patolojileri Damarsal lezyonlarda ya da damar invazyonu düşünülen tüm lezyonlarda anjiyo BT

19 Toraks Anjiyo BT

20 Dinamik BT PET olmayan yerlerde kullanılması gereken bir yöntemdir Lokalizasyonu bilinen nodül kontrastsız kesitler ile ince tarama yapılır Sonra kontrast verilip 1., 2., 3. ve 4. dakikalarda tekrar aynı bölge taranıp nodül dansitesi ölçülür Nodülün kontrastlı kontrastsız sayı değeri farkı 15 ve üzeri ise lezyonun malign olasılığı, 15 ve altında artış veya hiç artış olmaması benign olasığı

21 PET-BT Kafa kaidesinden pubik kemik kaudaline kadar önce BT ile daha sonra PET ile tarama yapılmakta BT çekimi sırasında IV kontrast madde, PET çekimi öncesinde de Fluorodeoxyglucose (FDG) verilmektedir Malign kitle veya LAP lar hipermetabolik özellik gösterirler Maximum standardized uptake value (SUVmax) değeri 4 olan hastalarda malignite düşünülmelidir Elde edilen görüntüler BT, PET ve her ikisinin füzyonu şeklinde olmaktadır

22 PET-BT ENDİKASYONLARI Toraks sisteminde en önemli endikasyonu akciğer kanserinde evrelemedir Soliter pulmoner nodül veya kitlelerin benignmalign ayrımında Akciğer kanserinde mediastenin değerlendir Uzak metastazların saptanmasında Tümörün tedaviye yanıtı Rekürren tümör, skar dokusu veya reaktif doku ayırımında

23 BT PATERNLERİ Alveoler Patern İnterstisyel Patern Nodüler Patern Miliyer Patern Mozaik Patern Tomurcuklanan Ağaç (Tree in Bud) Paterni Kaldırım Taşı Manzarası Paterni Kistik Patern

24 Alveoler Patern Terminal bronşiyolün distali asinus püy, kan, su, tümör veya protein ile dolması En önemli özelliği hava bronkogramıdır Pnömoni, travma, pulmoner ödem, lenfoma, bronkoalveoler karsinom, ARDS gibi hastalıklarda görülebilir

25 Hava Bronkogramı Havanın oluşturduğu negatif kontrast etkisi nedeniyle geri plandaki opak havalanmayan-konsolide akciğer içinde hava dolu bronşların dallanan tübüler yapılar Tipik olarak pnömoni ve diğer benign pulmoner konsolidasyonlarda Ödem, alveoler kanama, sarkoidoz, parankimal fibrozis gibi benign Bronşiyoloalveoler karsinom, lenfoma gibi malign Hava bronkogramı varlığı, proksimal hava yollarının açık olduğunu, hastalığın parankime ait olduğunu düşündürmelidir

26 Konsolidasyon Alveollerdeki havanın yerini hücre, pü ve sıvının alması sonucu BT de akciğer parankim dansitesinde homojen difüz artış ortaya çıkar İnterstisyel işaretler, damar ve bronş duvarları ayırt edilemez Bu tabloya hava bronkogramı eşlik edebilir ya da etmeyebilir Tipik örneği bakteriyel lober pnömonilerdir fakat ARDS den lenfomaya kadar pek çok farklı hastalık

27 Hava bronkogramı Sol akciğer üst lobda konsolidasyon alanı ve içerisinde hava bronkogramı (ok). Tanı: Lober pnömoni.

28 Buzlu Cam Görünümü Akciğer parankim dansitesindeki artış Konsolidasyondan daha az olup, damar ve bronş duvarları hala seçilebilmekte Normal akciğere buzlu camın ardından bakılıyormuş gibi parankim görünümü üzerinde sis/bulut varmışçasına görüntüde bulanıklaşma söz konusudur

29 Buzlu Cam Görünümü 1. Alveollerin kısmen hava dışı bir yapıyla dolması, 2. İnterstisyumda sıvı, hücre infiltrasyonu ya da fibrozise bağlı kalınlaşma, 3. Alveollerde kısmi kollaps ya da bunların bir kombinasyonu sonucu Akciğer ödemi, pnömoni, bazı idiyopatik interstisyel pnömoniler örnek olarak verilebilir

30 BUZLU CAM

31 PRİMER LOBÜL Son respiratuar bronşiolden sonraki bölümdür Bir seri alveoler kanal, alveoler keseler ve alveol ile birlikte bunların kan damarlarını ve sinirlerini içerir

32

33 SEKONDER LOBÜL Ac parankiminin bağ dokusu ile çevrili en küçük birimidir cm çapındadır adet primer lobül bulunur

34 SEKONDER LOBÜL YRBT de bronşiol ve pulmoner arterin oluşturduğu nokta şeklinde santral kor görülür İnterlobüler septalar içerisinde lenfatik kanallar ve pulmoner venöz yapılar bulunur

35 SEKONDER LOBÜL

36 SEKONDER LOBÜL

37 İnterstisyel Patern Pulmoner interstisyumda sıvı veya doku birikimi BT de peribronkovasküler kalınlaşma, interlobüler septal kalınlaşma, intralobüler interstisiyel kalınlaşma, subplevral çizgiler, parankimal bandlar, traksiyon bronşiektazileri ve bal peteği akciğer görünümü gibi bulgular mevcuttur

38 İnterstisyel Patern YRBT de en önemli özellikler; Sekonder pulmoner lobül konturlarının belirginleşmesi Peribronkovasküler kalınlaşma ve buzlu cam görünümüdür

39 Interlobar septa

40 Nodüler Patern Nodülün çapına göre 1 cm den küçük olanlar mikronodül, 1-3 cm arası olanlar nodül olarak Dağılımlarına göre üç grupta toplanır; 1- Perilenfatik 2-Sentrlobüler 3-Rastgele Boyutu 3 cm den büyük ise kitle

41 Nodüler Patern Perilenfatik dağılım (peribronkovasküler, interlobüler septa, subplevral); Sarkoidoz, silikoz ve lenfanjitik tümörlerde Sentrilobüler dağılım gösteren nodüller; Hipersensitivite pnömonisi, respiratuar bronşiyolit, LIP ve pnömokonyozlarda Rastgele dağılım gösteren nodüller ise tüberküloz,fungal ve metastazlarda

42

43

44 Miliyer Patern Her iki akciğerde yaygın 1 cm den küçük nodüllerin En sık neden miliyer tüberküloz Metastazlarda, bronkoalveoler karsinomda, nadiren sarkoidoz

45 Miliyer Patern

46 Hava Hapsi, Oligemi, Mozaik Attenüasyon Hava hapsi ekspiryum sonunda elde edilen normal parankime kıyasla düşük atenuasyonlu (daha siyah) alanlar Kısmi bir hava yolu tıkanıklığının distalinde kalan parankimde ekspiryum sırasında havanın boşalamaması Ekspiryumda beklendiği üzere sönen normal akciğer alanları görece yoğun hale gelirken, hava hapsi olan alanlar hipodens/radyolüsent Lobular veya multilobuler dağılımlı şeklinde izlenir

47 Hava Hapsi, Oligemi, Mozaik Attenüasyon Mozaik attenüasyon, yalnızca hava hapsine bağlı ortaya çıkmaz Oligemi de mozaik attenüasyona yol açar Vasküler yapıların hem sayısı hem de çapı azalmıştır Komşuluktaki bölgeden keskin bir konturla ayrılır Perfüzyonun azalması nedeniyle komşuluktaki akciğer dokusunda perfüzyon artar böylece bu alanlar normale göre daha beyaz Meydana gelen heterojeniteye mozaik oligemi, mozaik perfüzyon veya mozaik patern ismi verilir.

48 Mozaik Patern En sık görüldüğü hastalık bronşiyolitis obliteransdır Daha az olarakda kronik tromboemboli ve pulmoner hipertansiyon gibi vasküler nedenlerde de görülebilir En önemli nokta, buzlu cam alanları ile karıştırlmamasıdır Mozaik oligemide perfüzyonu artmış beyaz alanlar buzlu cam, düşük dansiteli alanlar da yanlış olarak normal Buzlu cam alanları, hem vasküler yapıların sayısı hem de çapının diğer alanlar ile aynı olması mozaik oligemiden ayırımda en önemli kriterdir

49 Her iki akciğerde normal havalanan ve hava hapsine bağlı radyolüsent görünen alanların birarada oluşturduğu mozaik desen

50 Tomurcuklanan Ağaç (Tree in Bud) Paterni Bronşiyollerin obliterasyonu sonucu birbirine komşu, tomurcuklanmış ağaca benzer tarzda küçük sentrlobüler nodüllerle karakterizedir Önceleri tüberkülozun bronkojenik yayılımı için tanımlanmış

51 Tomurcuklanan Ağaç (Tree in Bud) Paterni Diğer hastalıklar; Periferik hava yolu ;infeksiyonlar (bakteriyel, fungal, viral veya parazitik), konjenital hastalıklar (kistik fibrozis, kartagener sendrkomu), İdiopatik hastalıklar (panbronşiyolit, bronşiyolitis obliterans) Yabancı cisim aspirasyon veya inhalasyonu, immünolojik ve bağ dokusu hastalıkları (ABPA, romatoid artrit) Periferik pulmoner vasküler hastalıklar (neoplastik pulmoner emboli)

52 Tomurcuklanan Ağaç

53 Kaldırım Taşı Manzarası Paterni (crazy paving) Yamalı veya difüz buzlu cam görünümü üzerine interlobüler septal kalınlaşma ve intralobüler çizgilerin süperpoze olması Önceleri alveoler proteinozis için tanımlanmış Günümüzde pek çok hastalıkta : PCP infeksiyonu, musinöz bronkoalveoler karsinom, NSIP, organize pnömoni, sarkoidozis, lipoid pnömoni, ARDS ve pulmoner hemoraji sendromu

54 PULMONER ALVEOLER PROTEİNOZİS High-resolution CT scan shows diffuse geographic ground-glass attenuation with superimposed intra and interlobular septal thickening (arrowhead). Note the polygonal appearance, which represents the secondary pulmonary lobule

55 Kavite İçi gaz/hava ile dolu boşluktur Konsolidasyon alanı, nodül ya da kitle içerisinde yer alabilir İçeriği nekroza uğramış ve nekrotik doku hava yolları aracılığıyla atılmış Nekrotizan pnömoni, kaviter granülom, TBC ve bazı akciğer kanserleri Kavite duvarının kalınlığı ve iç duvarının düzeni malign ya da benign olduğuna dair ipuçları verebilir Duvar kalınlığı >16 mm, iç duvar düzesiz, kaviter lezyonlar kuvvetli malignite olasılığı taşır

56 Her iki akciğer üst loblarda kaviter tüberkülomlar.

57 Hava Hilal Bulgusu (Ayça İşareti) Kaviter bir lezyonun duvarıyla içerisindeki kitleyi birbirinden ayıran hilal şeklindeki hava birikimi Kitleyi, nekrotik akciğer dokusu, debris, pıhtı, neoplazi, dekole hidatid kist membranı, yumaklanmış mantar hifleri Var olan kavite içerisinde kolonize olan mantar topu (miçetoma )akciğer infarktı, en sık görülen nedenleri arasındadır. Sıklıkla bağışıklığı baskılanmış hastalarda görülen anjiyoinvaziv aspergillus infeksiyonlarının geç döneminde karakteristik bulgusu olarak kabul Wegener granülomatozu, akciğer kanseri, kavite içerisine kanama gibi durumlarda da bildirilmektedir

58 HAVA HİLAL BULGUSU

59 Kistik Patern Parankimde genellikle düzgün sınırlı, ince duvarlı (< 2 mm), Hava içeren yuvarlak radyolüsent alan olarak tanımlanır Multipl kistlerle giden belli başlı hastalıklar: Langerhans hücreli histiyositoz Lenfanjiyoleiomiyomatoz Lenfositik interstisyel pnömoni Tuberoskleroz Nörofibromatozis

60 Kistik Patern Bu hastalıklar ile karışabilecek amfizem, bronşektazi ve bal peteği akciğeri için ayırıcı tanı yapılmalı

61 Her iki akciğeri tutan birleşme eğiliminde lobule kenarlı kistler. Langerhans hücreli histiyositoz.

62 Balpeteği Görünümü Birbiriyle yakın ilişkili, biraraya toplanmış kistik hava boşlukları Normal parankimin yerini alan çok katlı dizilim gösteren kistik boşluklarla Kistler birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen çapa sahip olabilir, ancak çoğu 3-10 mm çaplı ve 1-3 mm kalınlıkta duvara sahiptir İyi sınırlı duvarlara sahip bu kistler, tipik olarak subplevral alanda yerleşir Balpeteği görünümü ileri evre ya da son dönem fibrozisi işaret eder İPF, UİP, Sarkoidoz ileri evre

63 Bal peteği

64 UIP (bazal)

65

66 LOKALİZASYONLARINA GÖRE DAĞILIMI Üst Alanlar: Tüberküloz, langerhans hücreli histiyositozis (LHH), sarkoidozis, silikozis, PCP, kistik fibrozis, ankilozan spondilit, ABPA, Kr Hipersensitivite pnömo Alt Alanlar: Asbestozis, aspirasyon pnömonisi, bağ dokusu hastalıkları, bronşektazi, IPF, interstisyel pnömoni, akciğer ödemi Yaygın:Metastaz, miliyer tüberküloz, ARDS, tuberoskleroz

67 LOKALİZASYONLARINA GÖRE DAĞILIM Periferik Alanlar: LHH, metastaz, BOOP, IPF, asbestozis Santral Alanlar: Sarkoidozis, PCP, pulmoner ödem, kistik fibrozis, ABPA

68 Teşekkür ederim