Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000 BiLiNÇLi SEDASYON Dt. Sinan AY* Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK** ÖZET Korkan hastalar, aşırı kaygılı hastalar, kooperasyon kurulamayan çocuklar, mental retardasyonlu hastalar veya fiziksel özürlü kişiler gibi birçok hasta grubunda gerekli dental işlem ve tedavileri gerçekleştirebilmek için en uygun altematifler sedatif ilaçlann kullanımı veneya bilinçli sedasyondur. Bu makalede diş hekimliği pratiğinde diğer yöntemlerte tedavi edilemeyen veya işlem yapılamayan hasta gruplannda önemli bir altematif olan bilinçli sedasyon konusu ele alınarak konuya olan ilginin arttınlması ve yapılacak olan çalişmalara destek olması amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Dental anksiyete, sedatıf ilaçlar, bilinçli sedasyon. SUMMARY Sedative drugs and conscious sedation are altematives for management of fobic, anxious patients, uncooperative children and the mentaılyand physically challenged patients. The purpose of this review is to present conscious sedation as an important altemative method for dental procedures which are virtually impossible without effective anxiety and pain control, and also intended to increase the interests on this topic and to contribute researchers in their studies. Keywords: Dental anxiety, sedative drugs, conscious sedation. GiRiŞ Ağrı ve anksiyetenin kontrol edilmeye çalışılması diş hekimliği mesleğinin ilk ortaya çıkışından beri en önemli problemlerinden birisin; oluşturmaktadır. Bu amaca yönelik birçok yöntem ve ajanın geliştirilmesiyle başka yollar ile tedavi edilebilmesi mümkün olmayan aşırı kaygılı hastalar, kooperasyon kurulamayan çocuklar, mental retardasyonlu hastalar veya fiziksel özürlü kişiler gibi birçok insanın ağız sağlığı kazanmasına imkan sağlanmıştır. 1-13 Korku ve anksiyetenin kontrolu hem psikolojik hem de farmakolojik yollarla yapılabilir. Psikolojik yaklaşımların yeterli olmadığı durumlarda sedatif ilaçların kullanımı ve sedasyon akla ilk gelen çözüm yollarındandır. Sedasyon; farklı ajanlar ve yöntemler kullanılarak hastanın santral sinir sisteminin (SSS) baskılanması sonucu çevreyle olan ilişkisinin ve bilincinin azaltılması işlemidir. 4,15 Sedasyonda hastanın anksiyetesini veya dental işlemlerden korkusunu azaltmak, hastayı rahatlatmak, dental işlemleri tolere edebilmesini sağlamak amaçlanmaktadır. Bu işlemler için sıklıkla benzodiazepinler,narnarkotikler, barbitüratlar ve bazı hipnotik ilaçlar kullanılmaktadır. Kullanılan ilaçların amnezik etkiye sahip olması tercih sebebidir. Hastanın işlemler sırasındaki hareketlerinin ve kusma refleksinin azalması da önemli bir kazanımdır. Sedasyonla genel anestezi karşılaştırılırsa genel anestezi; koruyucu reflekslerin kısmen veya tamamen kaybolduğu, havayolu açıklığının sağlanamadığı, fiziksel uyaranlara veya sözlü komutlara cevap verilemediği, bilincin kaybı durumu olarak tanımlanmaktadır. Farmakolojik, nonfarmakolojik veya kombine yöntemlerle elde edilmektedir. 16.17 Sedasyon ise, bilinçli ve derin olarak ikiye ayrılabilir: Bilinçli Sedasyon: Hastanın havayolunu bağımsız olarak ve devamlı açık tutabildiği, fiziksel uyaranıara ve sözlü komutlara uygun cevabıverdiği, bilincin minimal düzeyde baskılandığı durumdur. Farmakolojik, nonfarmakolojik veya kombine yöntemlerle elde edilir. Derin Sedasyon: Koruyucu reflekslerin kısmi kaybı ve havayolunun bağımsız olarak sürekli sağlanamadığı ve/veya fiziksel uyaranlara veya sözlü komutlara cevap verilemediği bilincin artmış derecede baskılandığı durumdur. Farmakolojik, nonfarmakolojik veya kombine yöntemlerle elde edilir. 16.17 Bilinçli sedasyon oral, inhalasyon, intramuskuler, intravenöz, sublingual, rektal, intranazal veya submukozal gibi birçok yoldan yapılan uygulamalar ile sağlanabilir. IV yol genellikle derin sedasyon ve genel anestezi indüksiyonunda kullanıimakla beraber uygulama yolu sedasyon derinliği ile eşdeğer değildir. Hastaya, uygulanan ajanın dozuna veya ajanların kombinasyonuna bağlı olarak herhangi bir yol sedasyonun tüm seviyeleri için yeterli potansiyele sahiptir. 18 Hasta Seçimi Hastalara sedasyon uygulamak için mutlaka bir ön değerlendirme yapılmalıdır. Bunun için Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından uygulanan sınıflama en yaygın ve geçerli olan sınıflamadır (Tablo 1). 19,20 * Araştırma Görevlisi. C.Ü. Diş Hek. Fak. A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi ABD. ** Öğretim Üyesi. C.Ü. Diş Hek. Fak. A.D.Ç. Hastalıkları ve Cerrahisi ABD. 121
C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CiLT: 3, SAYI: 2 ASA Sınıflaması ASAI ASAII ASA III ASA IV ASA V AMERIKAN ANESTEZIYOLOJI DERNEGI (ASA) HASTA DURUM SINIFLANDIRMASI Hastanın Tıbbi Tanımı Bilinen bir sistemik hastalık yok Orta veya iyi kontrollü sistemik hastalık Birden çok veya orta kontrollü sistemik hastalık Kötü kontrollü sistemik hastalık(lar) Olmak üzere olan hasta E Acil müdahale gereken hasta TABLO I: ASA Hasta Durum Sınıflandırması Bu sınıflamaya göre ASA I ve II olarak kabul edilen hasta gruplarının en düşük risk içerdiği ve bunlara bilinçli sedasyon yapılabileceği önerilmektedir. ASA III hasta grubuna bilinçli sedasyon uygulanması için diğer bölümlerle konsültasyon ve işbirliği yapılmalıdır. ASA IV ve V grubu hastalara ise anestezi bölümünde veya ameliyathane ortamında işlem yapılması daha uygundur. 19 Tüm hastaların anamnezleri sedasyondan önce eksiksiz olarak alınmalı ve kaydedilmelidir. Bunun için hastanın oryantasyonu, bazal vital bulgular, ağırlık, havayolu açıklığı, kullanılan ilaçlar, alerjiler, hastanın tıbbi ve anestezi geçmişi, mental durumu değerlendirilmeli, rutin laboratuar tahlilleri yapılmalıdır. Sedasyona hazırlanan hastanın fiziksel muayenesinde kalp ve akciğerlerin dinlenmesi ve hava yolu kontrolü en önemli kısımlardır. Laboratuar testlerinde ise hastanın tıbbi durumunun altını çizmeye yarayacak ve sedasyonu etkilemesi muhtemel olan durumlar daha detaylı araştırılmalıdır. Sedasyon Öncesi Aç Kalma Sedasyonun derecesine bağlı olarak sedatiflerin havayolu reflekslerini bozma eğilimleri vardır. Bu nedenle hasta veya yakınları işlem öncesi bilgilendirilerek hastanın aç kalması sağlanmalıdır. Sedasyon uygulanacak olan hastanın işlem öncesinde midenin boş olmasına yetecek kadar zaman önce sıvı ve katı gıda alımı kesilmelidir (Tablo 11). 21 Eğer mide tam olarak boş değilse veya acil olarak alınmış tok bir hasta varsa hastanın kusması sonucu akciğerlere aspirasyon riski önemli bir tehlikedir. Yetişkinler SEDASYON İÇİN AÇLIK PROTOKOLÜ* Katı gıdalar ve Berrak olmayan sıvılar** 6-8 saat veya geceyarısından sonra Berrak sıvılar 2-3 saat 36 aydan büyük çocuklar 6-8 saat 2-3 saat 6-36 ay arası çocuklar 6 saat 2-3 saat 6 aydan küçük çocuklar 4-6 saat 2 saat Tablo II: Sedasyon için Açlık Protokolü * Midenin boşalmasını anksiyete,ağrı,anormal, anatomik fonksiyon (diabet gibi), hamilelik ve mekanik tıkanma gibi birçok faktör etkileyebilir. Bu nedenle bu öneriler tam mide boşalmasını garanti edemez. ** Berrak olmayanlar sıvılar: Süt, formüller ve anne sütü. (yüksek yağ içeriği mide boşalmasını geciktirebilir) Hastaların İzlenmesi (Monitörizasyon) Sedasyondan önce, sedasyon sırasında ve sonrasında hastanın gözlenmesi hayati önem taşımaktadır. Hastayı sedatize etmeden önce tüm monitörizasyon ekipmanının bulunup bulunmadığı ve çalışması kontrol edilmelidir. Hastalar sedasyon başlangıcından taburcu olma kriterleri gerçekleşinceye kadar sürekli olarak izlenmelidir. Bazal vital bulgular, oksijen saturasyon düzeyi, kalp atımı ve ritmi, sedasyon seviyesi sedasyondan önce mutlaka tespit edilerek kaydedilmelidir. Hastaların işlemler sırasında 5'er dk.lık aralıklarla, derlenme fazında 5-15 dk.lık aralıklarla ve bu fazlarda önemli bir olay olduğunda derhal ölçümleri yapılmalıdır. Bilinçli sedasyon esnasında hastanın monitörizasyonunu takip eden ve sadece bu işten sorumlu bir hemşire olması önemlidir. Kan basıncında ve kalp atımında bazal seviyeye göre % 20 değişiklik olduğunda, kardiak aritmiler (sürekli) görüldüğünde, oksijen saturasyonunda bazal seviyeden % 5 veya daha fazla düşüş olduğunda (sürekli), dispne, apne, hipoventilasyon, diaforez, hastanın uyanmasında problem veya havayolu açılması gibi acil müdahaleyi gerektiren durumlar görüldüğünde bu hemşire sorumlu hekime derhal haber vermelidir. 19 Damaryolu Açılması Kooperasyon kurulabilen hastalarda işlemlerden önce damaryolu açılması hastanın güvenliği ve rahatlığı açısından önemlidir. Bu şekilde mevcut risklere karşı daha hazırlıklı olunur. Hastanın kardiorespiratuar depresyon riski bitinceye kadar damar yolu açık kalmalıdır. IV dışı yollardan (IM, PO, rektal vs.) başlangıç sedasyonunu takiben damar yolu açılması hem IV ek sedatif vermek için, hem de güvenlik açısından gerekli olabilir. 21 Sedasyon Seviyesi Sedasyon sırasında hastanın uyaranlara verdi ği cevaplar sedasyon derecesini belirlemeye yardımcıdır. Sözlü cevaplar hastanın nefes aldığının göstergesidir. Yalnızca ağrılı uyaranlara refleks olarak kaçınma cevabı veren hasta muhtemelen derin sedasyondadır ve genel anestezi durumuna yaklaşıyordur. 21 Küçük çocuklar, mental retardasyonlu veya kooperasyon kurulamayan hastalar gibi uygun cevap veremeyenler veya yüz hareketi yapamayacak olanlar dışında, hastadan rutin olarak sözlü cevabın mümkün olmadığı durumlarda hastanın ellerini kaldırması veya bilincin göstergesi olan başka bir hareketin sözlü veya hafifçe hastaya dokunuşla alınması hastanın havayolunu açık tuttuğunun ve 122
C.Ü. DİŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CiLT: 3, SAYI: 2 gerekirse derin nefes alabileceğini gösterir. Elde edilen sedasyon seviyesinin gözlemci tarafından takibi için bazı sedasyon skalaları geliştirilmiştir. Bunlardan en yaygın ve geçerli olanı Ramsay Uyanıklık ve Sedasyon Değerlendirme Skalasıdır (Tablo III). 22 Seviye Uyanık Tanımlama 1 Kaygılı ve/veya ajite 2 Kooperatif, oryante ve sakin 3 Emirlere cevap verebilir Uykuda 1 Glabellar hafif dokunuş ve yüksek sesli uyaranlara karşı hareketsiz, sakin 2 Glabellar hafif dokunuş ve yüksek sesli uyaranlara karşı uyuşuk, ağır cevap 3 Cevap yok TABLO III: Ramsay Sedasyon Skalası Acil Müdahaleler Overdoz veya ters ilaç etkileşimleri solunum depresyonu, hipotansiyon ve kalp fonksiyonlarında bozukluğa yol açabilir. Hekim ve hemşire bu tür problemlere karşı hazırlıklı olmalıdır. Bu gibi acil durumlarda havayolu açıklığının korunması, sedatif ilaçların etkilerinin geri döndürülmesi ve diğer acil durumlar için de geçerli olan temel müdahaleler gerekebilir. 9 Solunumun azalması veya sığlaşması ve oksijen saturasyonunun azalması solunum depresyonunu gösterir. Solunum depresyonunu tedavi etmek için havayolu açıklığı sağlanarak oksijen verilir. Hastanın derin nefes alması sağlanır. Hasta nefes aldığı halde oksijen saturasyonu hala düşükse yüz maskesi ile % 100 oksijen verilir. Eğer hala başarılı olunamıyorsa ambu ile maske bağlantısı yapılarak devam edilir. Oksijen saturasyonu ambu ile de düzeltilemezse hasta entübe edilir. Solunum depresyonu solunumun durmasına dönüşebilir. Eğer hasta nefes alamıyorsa entübasyon yapılarak derhal suni solunuma başlanmalıdır. Hipotansiyon bilinçli sedasyonun bir başka komplikasyonudur. Hasta Trandelenburg pozisyonunda yatırılarak IV sıvı takviyesiyle hipotansiyon kolaylıkla düzeltilebilir. Eğer bu şekilde düzeltilemiyorsa ilaçlar ile kan basıncı arttırılmaya çalışılır. Bir diğer komplikasyon ise kardiak aritmilerdir. Kardiak aritmiler kısa sürede teşhis edilip tedavi edilmezse öldürücü olabilir. 19 Sedasyon Sonrası Derlenme Ve Taburcu Kriterleri Bilinçli sedasyon uygulanan hastaların posto- 123 peratif dönemde bakım ve derlenmeleri için ayrı bir ortama alınmaları daha uygun olur. Monitörizasyona 5-15 dk.lık aralıklarla devam etmelidir. Hastanın bu ortamdan çıkarılması, bekleme salonuna alınması ve eve yollanabilmesi için bazı şartların sağlanması gereklidir. Bu şartlar hastanın güvenli fizyolojik seviyeye dönmesinin kontrolü için gereklidir. Sedasyon uygulaması yapacak olan her bölümün (kliniğin) kendi spesifik hasta ve işlemlerine göre derlenme ve taburcu kriterleri geliştirmesi daha uygun olabilir. Bu amaçlara ışık tutması için bazı prensipler sıralanabilir: 1- Sedasyon uygulanan tüm hastalar uygun taburcu kriterleri gerçekleşinceye kadar monitörize edilmelidir. 2- Postoperatif derlenme odası uygun monitörizasyon ve resusitasyon ekipmanı ile donatılmış olmalıdır. 3- Taburcu kriterleri gerçekleşinceye kadar hekim veya eğitimli bir hemşire hastaya refakat etmelidir. 4- Derlenme esnasında hastanın bilinç seviyesi ve vital bulguları (bir stimulasyon olmadan solunumun frekansı ve derinliği) düzenli aralıklarla kaydedilmelidir. Hasta için önceden saptanmış limitlerin dışına çıkan vital bulgulara sorumlu hekim dikkat etmelidir. 21 Taburcu Kriterleri Taburcu edilecek hastalar: 1- Uyanık ve oryante olmalıdır. 2- Çocuklar ve mental retardasyonlu hastalar başlangıç değerlerine (bazal değerlere) dönmüş olmalıdır. 3- Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır. 4- Reversal ajanların (flumazenil, nalokson vs.) uygulanışından sonra yeterince zaman (2 saat kadar) geçmiş olmalı ve resedasyon etkilerinin olup olmadığı kontrol edilmelidir. 5- Poliklinik hastaları eve yollanırken refakatlerinde eşlik edecek ve işlem sonrası komplikasyonları bildirebilecek bir yetişkin ile beraber taburcu edilmelidir. 6- Hastalar işlemler sonrası diyet, ilaç kullanımı, fiziksel aktiviteler ve acil durumda yardım için telefon numarası yazılı olarak verilmeden taburcu edilmemelidir. 21 BİLİNÇLİ SEDASYON İÇİN KULLANILAN BAZI AJANLAR Bilinçli sedasyon; derin sedasyon ve genel anestezide kullanılanlarla aynı farmakolojik ajanlar ve uygulama yöntemleriyle gerçekleştirilir. En sık kullanılan yol intravenöz (IV) yol olmakla birlikte oral
C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CİLT: 3, SAYI: 2 (PO), rektal, intramuskuler (IM), subkutan (SC) veya nazal yol uygulanabilir. En sık kullanılan ajanlar benzodiazepinler, narkotikler, barbitüratlar ve bazı hipnotiklerdir. 1,4,7,19,24 Ajanlar yapılacak işlemin tipine, süresine ve şiddetine göre seçilebilir. "Doğru dozda doğru ilaç, doğru hastaya doğru yoldan doğru zaman içinde verilmelidir" prensibi unutulmamalıdır. A. Benzodiazepinler Benzodiazepinler anksiyolitik, antikonvülzan, sedatif, kas gevşetici ve amnezik etkilere sahiptir. Analjezik etkileri yoktur. 23 Bu gruptan sedasyonda en sık kullanılan ajanlar midazolam (Dormicum) ve diazepamdır (Diazem). 19,23 Benzodiazepinler büyük oranda plazma albüminine bağlanır. Bu nedenle plazma albümin düzeyinde, karaciğer, böbrek hastalıkları veya beslenme bozukluğuna bağlı azalma olduğunda, etkileri şiddetlidir. IV uygulamadan sonra ilk aşamada başta SSS olmak üzere damardan zengin dokulara, ikinci aşamada bu dokulardan kas ve yağ dokusuna dağılır. Eliminasyon karaciğer yolu ile olur. SSS' ne doza bağımlı etkileri ile sedasyon, sersemlik, uyku ve anestezi gelişir. Başlangıçtaki klinik etkileri limbik depresyonla gelişen gerginlik ve anksiyetenin giderilmesi ile anterograd amnezidir. Orta derecede dolaşım ve solunum depresyonu yaparlar. 23 Midazolam (Dormicum) SSS depresyonu yapan, kısa etki süreli bir benzodiazepindir. Bu gruptaki diğer ilaçlardan farkiı olarak imidazol halkası içermesi suda erime özelliği verir. Bu nedenle enjeksiyonu ağrı ve irritasyona yol açmaz. Eliminasyonunun hızlı oluşuyla diğer benzodiazepinlerden ayrılır. 23,25 Kısa süreli cerrahi veya teşhis amaçlı işlemler için tek başına veya bir narkotik ajan ile beraber kullanılır. IV, IM, PO, rektal veya nazal yolla uygulanabilir. En sık uygulama yolu IV yoldur. 19 Midazolam kuvvetli bir sedatif olduğu için yavaş yavaş verilmelidir. 2 dk. veya daha uzun uygulama süresi daha uygundur. Asla tek bir büyük bolus dozu verilmemelidir. Hızlı ve aşırı IV dozlar solunum depresyonu ve durması ile sonuçlanabilir. Eğer derhal saptanıp müdahale edilrpezse ölüm veya hipoksik ensefalopati ile sonuçlanabilir. 19 Başlangıç IV dozu 0.5-1.0 mg gibi çok küçük bir doz olabilir ama sağlıklı yetişkinde 2.5 mg' i aşmamalıdır. istenen etkiye ulaşmak için titrasyon yapılması daha uygundur. Yeterli dozun en önemli göstergesi anlaşılmaz bulanık konuşmalardır. 19,25 IV enjeksiyondan sonra genellikle 3-5 dk. içinde sedasyon elde edilebilir. Etki süresi IV enjeksiyondan sonra 1-6 saat devam edebilir ve bu süre içerisinde hastalar motor ve bilişsel yetenekler gerektiren (araba kullanmak gibi) işler yapmamalıdır. 124 malıdır. Yarılanma ömrü 1.2 saatten 12.3 saate kadar değişebilir. 19,25 Midazolam benzodiazepinlere aşırı duyarlılığı olanlar veya akut dar açılı glokomda kullanılmamalıdır. IV uygulamadan sonra görülecek yan etkiler hıçkırık, bulantı, kusma, aşırı sedasyon, başağrısı, öksürük ve enjeksiyon yerinde ağrıdır. 19 Diazepam (Diazem) (Lizan) (Nervium) Oral, rektal ve parenteral preparatları vardır. Midazolam gibi diazepam da diagnostik ve kısa süreli cerrahi işlemler için tek başına veya bir narkotikle beraber bilinçli sedasyon sağlamak için kullanılmaktadır. IV, IM veya PO yoldan uygulanabilir. IM yol oldukça ağrılıdır. 19,23 Sağlıklı yetişkinde IV dozu 2-20 mg arasındadır ama 10 mg veya daha azı yeterlidir. istenen etki elde edilinceye kadar her 2 dk.da bir 1-2 mg.lık dozlar uygulanabilir. 19 Sırası ile sersemlik, amnezi, nihayet bilinç kaybı yapar. 23 Midazolamda olduğu gibi bulanık konuşma yeterli dozun göstergesidir. Yaşlılarda daha düşük dozlar uygulanmalıdır. IV enjeksiyondan sonra sedasyon 3-5 dk içinde başlar. Yarılanma ömrü yaklaşık 32-90 saat arasında değişir. 19 Diazepam dokulara oldukça irritandır bu nedenle geniş venlerden uygulanması daha uygun olur. Çökelme olacağı için başka ilaçlarla karıştırılma malı ve dilüe edilmemelidir. Yan etkileri venöz trombozis, flebit, apne ve hipotansiyondur. 19. Diazepam birçok işlemden önce oral premedikasyonda kullanılabilir. Anksiyolitik olarak çok etkilidir. 50 yaşından fazla hastalar için premedikasyonda 5 mg ve daha az oral diazepam yeterlidir. 19,23 B. Narkotikler Narkotikler analjezi ve sedasyon sağlayan, ağrı eşiğini yükselten doğal veya sentetik opioidlerdir. Opioid reseptörlerdeki aktivitelerine göre agonistler, miks agonist-antagonistler ve parsiyel agonistler diye sınıflandırılır. 19 Fentanil (Fentanyl Janssen) (Fentanyl Citrate) Sentetik bir opioidtir. Kısa süreli işlemlerde analjezik etki için endikedir. Tek başına verilecekse doz 1-2 µg dan başlamalıdır ve 75-150 µg yetişkin için ortalama dozdur. Benzodiazepinlerle beraber verilecekse daha küçük dozlar kullanılmalıdır. Ortalama bir kişi için 50-100 µg gerekir. Fentanil derhal cevap oluşturur ve mükemmel analjezi sağlar. Yarılanma ömrü 2-4 saattir. IV uygulama göğüs duvarının sertleşmesine ve solunum zorluğuna neden olabilir. Bu etkisi nalokson veya kas gevşeticiler ile düzeltilebilir. 19,23
C.Ü. DİŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CilT: 3, SAYl:2 Non-Anesthesiologists. Anesthesiology. 84:459-71, 1996. 22- Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R: Controlled sedation with alphaxalone/ alphadalone. Br Med J 2:656-9, 1974. 23- Kayhan Z: Klinik Anestezi. 2. Baskı, Logos Yayıncı lık Tic. 1997. 24- Reinemer HC, Wilson CFG, Web b MD: A comparison of two oral ketamine-diazepam regimens for sedating anxious pediatric dental patients. Pediatr Dent18:294-300, 1996. 25- Kupietzky A, Houpt IM: Midazolam: a review of its use for conscious sedation of children. Pediatr Den!. 15:237-41, 1993. l YAZIŞMA ADRESi: Dt. Sinan Ay C.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hast. ve Cerrahisi ABD. 58140 Kampüs / Sivas Tel: O 346 2191010 / 2752 126