Türk Aile Hek Derg 2009; 13(2): 87-92 Derleme Review doi:10.2399/tahd.09.087 Birinci basamakta hemoroid hastal na pratik yaklafl m A practical approach to haemorrhoidal diseases in primary care Baki Ekçi 1, Özlem Tanr över 2, Güldal zb rak 2, Özcan Gökçe 3 Özet Summary Derleme Anorektal hastal klar n pek ço u selimdir. S kl kla kanama ve flifllik yak nmas ile ortaya ç kan hemoroid hastal birinci basamakta kolayl kla tedavi edilebilir. Halk aras nda farkl isimlerle an lan hastal k, anal kanaldaki yast kç klar n diflli hatt n d fl na sarkmas ve kimi zaman s k flarak kanamas ile ortaya ç kar. Bu yaz da birinci basamak hekiminin hemoroid hastal na yaklafl m, tedavi plan tart fl lacak, literatür eflli inde yap labilecekler ortaya konacakt r. Anahtar sözcükler: Hemoroid, tedavi, birinci basamak. Many of the anorectal conditions are benign. Patients with hemorrhoidal diseases frequently consult primary care physicians and may be easily treated in the primary care setting. Hemorrhoidal diseases are usually named as piles or other different names in public; it is in fact a common problem characterised by distended vascular tissue in the anal canal and their protrusion outside of the dentate line which sometimes lead to hemorrhage. In this paper we will discuss the primary care setting approach to hemorrhoidal diseases, treatment plan, and literature. Key words: Haemorrhoidal disease, treatment, primary care. Hemoroidler, anüs etraf ndaki, damar yumaklar içeren mukoza yast kç klar d r. 1 Yunanca da akan kan anlam na gelen hemoroidlerin d flk n n tutulmas na yard mc oldu u düflünülmektedir. Hemoroid hastal nda, kan, damar yumaklar nda göllendi inden deri katlant lar ele gelecek flekilde flifler. Kanama, a r, kafl nt hastay rahats z eder. 1,2 Araflt rmalara göre, insanlar n 3/4 ünden fazlas, hayat n n bir döneminde hemoroidden yak nmakta, 50 yafl üstündekilerin yaklafl k yar s bu nedenle tedaviye ihtiyaç duymaktad r. Hemoroid hastal n n toplumdaki s kl %4-36 aras nda olup, erkeklerde daha s kt r. 2-6 Hemoroid pakeleri jinekolojik pozisyonda anüsün sa ön, sa arka ve sol yan nda yer al r. Bu, pratikte saat kadran yönüyle ifade edilir; saat 3, 7, 11 hizas nda. Yast kç klar n büyümesi, diflli hatta (dentate line) göre iç ve d fl hemoroid olarak tan mlan r. 5,6 Pakeleri ara ba lant lar (shunts) bulunan hemoroidal arterler besler. ç hemoroid üst hemoroid a n n (plexus) geniflleyip dolarak üzerindeki mukoza ile sarkmas (prolapsus), d fl hemoroid ise alt hemoroid a n n geniflleyip dolarak üzerindeki anodermisle birlikte pake yapmas yla meydana gelir. Anal yast kç klar ve içerdikleri damarlar ba dokusu lifleri ile mukoza-alt tabakas na tutunurlar. Hastal n histopatolojisi, kab zl k, ishal, yafll l k ve di er nedenlerin lifleri gevfletmesi, k nmakla artan venöz bas nc n yast kç klar geniflletmesidir. 1,7 Beslenmenin yetersiz posa içermesi, fliflmanl k, gebelik, hareketsiz yaflam, a rl k kald rma, mekik çekme gibi baz 1) Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, Genel Cerrahi Uzman, Yard. Doç. Dr., stanbul 2) Yeditepe Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dal, Aile Hekimli i Uzman, Yard. Doç. Dr., stanbul 3) Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, Genel Cerrahi Uzman, Prof. Dr., stanbul 87
Derleme sporlar, sürekli ayakta durmay ya da oturmay gerektiren meslekler, kronik akci er ya da karaci er hastal klar, kar n içi tümörler hemoroid hastal na yol açabilir. 1,2,6 Hastal kta üç mekanizma (mekanik etki, hemodinamik etki ve büzücü kas n (sfinkter) rolü) söz konusudur; bu mekanizmalara yönelmek tedavinin baflar oran n art r r: 5 Mekanik etki: Muskülo-fibroelastik dokunun dejenerasyonu ve kopmalar, Hemodinamik etki: Kan n geniflleyen toplardamarlarda göllenmesi, Büzücü kas n rolü: ç büzücü kas yeterince gevfleyemedi inde bas nç artar, kan toplardamarda göllenir. 1,7 Bu mekanizmalar n bilinmesi koruyucu hekimlikte ve birinci basamaktaki tedavi plan na yard mc olacakt r. Anorektal Muayene Anorektal de erlendirme inspeksiyon, palpasyon ve anoskopiden oluflur. Hasta, s kl kla sol yan yatar (sol lateral dekubitus) pozisyonunda muayene edilir. Bu durufl, hasta için, bafl afla gelen geleneksel diz-dirsek pozisyonundan daha rahatt r. Hastalar, bilmeden, ço unlukla diz-dirsek pozisyonuna geçseler de, sol yan yatar pozisyon (lateral dekubitus) hekim için daha rahat ve hastan n mahremiyetine daha uygundur. nspeksiyonda, ilk bak fltan sonra hastan n k nmas söylenerek anüs mukozas n n k vr mlar n n aç lmas, varsa hemoroid pakelerinin görünmesi sa lan r. Ele al nan temiz bir gazl bezle mukoza katlant lar n n aç lmas yararl olabilir. nspeksiyonla fissür, fistül, perianal dermatit, kitleler, tromboze hemoroidler, kondiloma görülebilir. Hastan n çok fliddetli a r s yoksa parmakla muayene (rektal tufle) muhakkak yap lmal d r. Bu basamakta, anal kanalda kitle, hemoroid, perianal abse ve yabanc cisim aran r. Rektal tufle, özellikle ileri yafltaki hastalarda rektum kanseri taramas için de yararl d r. Erkeklerde anal kanal de erlendirmesinde prostat ta palpe edilmelidir. Parmak, anal kanal çevresinde dikkatli bir flekilde 360 derece çevrilmeli, varsa, palpe edilen kitle tan mlanmal d r. Anoskopla görülemeyen küçük tümörler palpasyonda belirlenebilir. Anoskopi, bölgenin gözle görülmesini, gerekti inde giriflim yap lmas n sa lar. 1,8-10 Klinik Hemoroid hastal iç ve d fl olmak üzere ikiye ayr labilir. 11,12 S kl kla birlikte bulunan iç ve d fl hemoroid tek bafl na da görülebilmektedir; hastal n en s k rastlanan belirtileri kanama ve ele gelen fliflliktir. ç hemoroid, s kl kla d flk lamadan sonra aç k k rm z renkli kanamaya yol açar. E er d flar sarkma varsa hasta sadece mukus salg - s n n yol açt kafl nt ile baflvurabilir. D fl hemoroidde s kl kla ele gelen flifllik flikayeti vard r. 2,3 ç hemoroidde sarkma (prolapsus), bafllang çta k nma ve d flk lama ile ortaya ç kar, sonraki evrede elle içeri itilerek rahatlama sa lan r, izleyen evrede ise içeri itilmesi zor olabilir. ç hemoroid klinik belirtilerine göre dört evreye ayr l r (Tablo 1). Evreye göre hastal n belirtileri de de iflebilir. Rektal kanama, her ne kadar önce hemoroidi düflündürse de öykü ve yafl göz önüne al narak divertikül, inflamatuvar hastal k ve habaset araflt r lmal d r (Tablo 2). 8,9 D fl hemoroidin p ht ile dolmas /t kanmas (tromboze hemoroid) dayan lamayacak derecede fliddetli a r ya neden olabilir. 13 Tablo 1. ç hemoroidlerin s n flamas ve belirtileri 1. Evre 2. Evre 3. Evre 4. Evre Makattan ç kmayan, ele gelmeyen hemoroid hastal ; anoskopla görülebilir. D flk lama ve k nmada d flar ç kan, kendili inden içeri giren hemoroid, kanama, kafl nt, huzursuzluk görülebilir D flk lama ve k nmada d flar ç kan, elle geri itilebilen hemoroid kanama, kafl nt, d flk lama ve sonras nda a r ya yol açabilir. Geri itilmeyen, itilse de makata girmeyen hemoroid. Kanama, a r, d flk kaç rma ya da d flk yapmada zorluk, ele gelen büyük meme görülebilir. Bazen iltihaplan r, nekroze ya da tromboze olabilir. Tablo 2. Hemoroidin ay r c tan s Anal ya da rektal polip Anal fissür Anal fistül Kriptit Karsinomlar Dermatit Perianal hematom ya da abse Rektum sarkmas Kondiloma, herpes, mantar Kötü hijyen Di erleri 88 Ekçi B ve ark. Birinci basamakta hemoroid hastal na pratik yaklafl m
Tedavi Tedavinin amac belirtileri ve oluflmuflsa anatomik bozuklu u gidermektir. 2,3,14 Kanama ile gelen hastada di er nedenler araflt r lmadan hemoroid tan s konulmamal d r. Tedavi plan hastal n içte ya da d flta olmas na ve derecesine göre düzenlenir. I. ve II. evrede ilaçlar ön planda iken, III. ve IV. evrede cerrahi tedavi a rl k kazan r. 1,8,9 Hastal k ilerlemifl, ilaçla denetlenemez hale gelmiflse, fissür, fistül bulgular efllik ediyorsa cerrahi giriflim gerekir. 15 Tedavi plan dört ana bafll kta de erlendirilir: 6,14,16 Uygun beslenme ve di er koruyucu önlemler laçlar Mukozay sabitleme yöntemleri Cerrahi tedavi Uygun Beslenme ve Di er Koruyucu Önlemler Öyküde; d flk lamay erteleme, uzun süre k nma, uzun süre tuvalette kalma (tuvalette kitap ya da gazete okuma), d flk lamak için kendini zorlama varsa, muhtemelen d flk lama e itimi ve bilinci yerleflmemifltir. Bu hastalara d flk lama disiplininin sa lamas ö retilmelidir. Bol posal besinleri tüketmesi, kab zl k yapan g dalardan uzak durmas, bol su içmesi yararl d r. 17 Düzenli d flk lama al flkanl n yerlefltirmek için ilaçlardan destek al nabilir. D flk hacmini artt ran ilaçlar bu basamakta yararl - d r. Belirti veren 1 ve 2. derece hemoroidde ve d fl hemoroidde s cak oturma banyosu anüsün istirahat bas nc n düflürerek a r y azalt r. Dar giysiler, baharatl yiyecekler ve alkolden kaç n lmal d r. Anüsün temiz tutulmas ve kilo verilmesi yararl d r. 2,18 laçlar Belirtileri ortadan kald ran topikal ilaçlar ve laksatifler bu hastalar n a r s n gideren belki de en önemli ilaçlard r. D flk n n yumuflamas n sa lamak ve a r y dindirmek hastay çok rahatlat r. Toplardamar tonusunu artt - ran flavonoidler, kalsiyum dobesilat, kortikosteroidli pomadlar ve hemoroid preparatlar da kullan labilir. Pomadlarda dört ana etkili madde vard r: Antiinflamatuvar etkili steroidler Lokal anestezikler Ya lar Vaskülotroplar. 6,7 Flavonoidler (halen piyasada bulunan diosmin, hesperidin), toplardamarlar korur, tonusunu artt r r, k lcal geçirgenlik ve ifllevi düzelterek ödemi azalt r. Hemoroidin aktif döneminde ilk 4 gün 6 tablet (4 gün 3x2 tb), sonraki 3 gün 4 tablet (3 gün 2x2 tb) kullan l r, sonra 2 tabletle devam edilir. Süt verenler kullanmamal d r. Sindirim sistemi ile ilgili yan etkiler görülebilir. Flavonoidler, uygun olgular n belirtilerini hafifletmede skleroterapi ve bant ligasyonu kadar etkin bulunmufltur. 19 A zdan ilaç kullan m, akut hemoroid ata nda lokal tedaviden daha h zl etki gösterir. 20 Hemoroidde anal bas nç artar. Diosmin anal bas nc normale indirerek belirtileri hafifletir. 21-23 Özellikle akut evrede a r ve kanamay azalt r. 24 Piyasada bulunan kalsiyum dobesilat etkisini damar direncini artt r p, geçirgenli i azalt p, mukozadaki kan birikimini gidererek gösterir. K lcal geçirgenli i azaltt - ndan dolafl m bozukluklar nda da tedaviye yard mc d r. Yemeklerle birlikte 1 ya da 3 kapsül al n r. Doz ve süre hastal a göre belirlenir. Bazen mide rahats zl, bulant, ishal, deri döküntüsü, agranülositoz gibi yan etkileri görülebilir; gebeli in ilk 3 ay nda zorunlu kal nmad kça kullan lmamal d r. 25 I. ve II. evre 29 hemoroid hastas n de erlendiren bir çal flmada oral kalsiyum dobesilat n belirtileri azaltt, diyet ve barsak al flkanl klar n n düzenlenmesiyle beraber uyguland nda akut belirtileri geçirmede etkili, h zl ve güvenli oldu u vurgulanm flt r. 26 Anti-inflamatuvar, a r kesici ve lokal anestezik pomadlar kullan labilir. Piyasada de iflik markalar bulunan pomad ve fitiller sabah akflam uygulanabilir, iki ilaç formu birlikte kullan labilir. Bu preparatlar kullanacak hasta gebe, emzirme döneminde, karaci er hastas olmamal, anüsün temizli ine ve ilaç alerjisine dikkat edilmelidir. Laksatif ya da d flk yumuflat c lar hastalar n rahatlamas ve tedavinin baflar s aç s ndan önemlidir. Bu ilaçlar seçerken efllik eden hastal klar ve tedaviye uyum de erlendirilmelidir. Bu ilaçlar n, günde bir kez yumuflak d flk yapacak flekilde kullan lmas önerilir. Etkin tedavi ço unlukla, uygun reçete ve beslenmenin düzenlemesiyle sa lan r. laç seçimi hastaya, hastal - a ve ilaca uyuma göre de iflir. Derleme Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 13 Say 2 2009 89
Derleme Giriflimler, S kl kla Kullan lan Mukoza Sabitleme fiekilleri 11,12,27-29 Bu gruptaki tedavileri, bir cerrah, ofis ortam nda yapabilir. Anorektal giriflimleri genel cerrahlar yapmaktad r. Bu ifllemler gere ince yap ld nda, az a r l ve ucuzdur. Komplikasyonlar az olmakla birlikte nüks oran yüksektir. Hemoroid tedavisi son y llarda büyük ölçüde kolaylaflm flt r (Tablo 3) (fiekil 1). Meta-analiz sonuçlar, iç hemoroid tedavisinde band ligasyonu ve k z lötesi koagulasyonu desteklemektedir. 18 Tedavi için birinci basama a baflvuran, erken evredeki, hemen hemen tüm hemoroidler muayenehane flartlar nda tedavi edilebilir. Bant ligasyonu, pek çok II. ve III. evre ve baz IV. evre iç hemoroidlerin tedavisinde kullan labilir. K z lötesi koagülasyon I. ve II. evre ve baz III. evre lezyonlarda kullan labilir. Radyofrekans tedavisi bütün evrelerde kullan labilir. Skleroterapi art k fazla tercih edilmemektedir. Sadece antikoagülan kullananlarda ya da kanama diatezinde uygulanabilir. Sarkm fl, reddedilemeyen hemoroidler gangrene neden olabilece inden acil cerrahi giriflimi gerektirirler. Bant ligasyonu: 1963 te Barron un tan mlad bu yöntemde anoskop ve özel bir aparatla, iç hemoroid pakesinin dibine bant tak l r. 1 Böylece iskemi ve nekroz geliflir. I. ve II. evre hemoroid hastal nda kullan l r. Ancak iç hemoroide uygulanabilir. A r lifleri tafl yan d fl hemoroide uyguland nda dayan lamayacak kadar ciddi a r ya neden olur. Bant ligasyonunun komplikasyonlar ; idrar retansiyonu, rektal kanama, pelvik sepsis, perianal abse, kanama ve bant kaymas d r. 30 K z lötesi fotokoagülasyon: K z lötesi fl kla s elde edip da lama yöntemidir. I. ve II. derece iç hemoroidlerin tedavisinde kullan l r. K z lötesi fl n s s bir bafll k (prob) yard m yla iç hemoroidin kaynakland damar ve ara ba lant lar (shunts) tromboze ederek fiksasyonu sa lar. Bu ifllem de, d fl hemoroide uyguland nda fliddetli a r ya yol açabilir. Komplikasyonlar kanama, a r ve enfeksiyondur. 5 Skleroterapi: Skleroz gelifltirebilecek, tahrifl edici bir solüsyonun iç hemoroid çevresindeki yumuflak dokuya Tablo 3. Hemoroid hastal n n tedavisi D fl hemoroid Gözlem ve izleme; lokal uygulamalar Cerrahi giriflim Tromboze ise gözlem ve izleme, uygunsa trombektomi ç hemoroid Bant ligasyonu K z lötesi koagülasyon Radyofrekans tedavisi Skleroterapi Cerrahi giriflim verilmesidir. Böylece hemoroid pakelerinin küçülmesi ve duvara yap flmas sa lan r. Verilecek maddenin yol açabiliece i afl r duyarl l k reaksiyonuna karfl uyan k olunmal d r. S kl kla bacaklardaki varislere uygulanan bu tedavi yöntemi I. ve II. evre hemoroidlerde de uygulanabilir. Komplikasyonlar mukoza nekrozu ve ülseri, anal striktür, kanama, abse, bakteriyemidir. 6 Kriyoterapi: Bu yöntemde afl r so ukla pakelerin fiksasyonu hedeflenir. Ancak a r l olan, sfinktere zarar verebilen, enfeksiyona yol açabilen bu yöntem s k uygulanmamaktad r. 8,9 Cerrahi Tedaviler laçlara ve di er önlemlere cevap vermeyen, fissür, fistül gibi yandafl hastal olan ya da ileri evredeki hemoroidlerde cerrahi giriflim tercih edilir. Genel cerrah, hastaya ve hastal a uygun yöntemi önerir. Özel Durumlarda Hemoroid Hastal na Yaklafl m Tromboze Hemoroid Tromboze d fl hemoroid; a r, makatta ele gelen mor flifllikle kendini gösterir. Hasta s kl kla eskiden beri hemoroidi oldu unu, ama hiç bu kadar a r s n n olmad - n dile getirir. Bu hastalarda, e er öykü iki günü geçmemiflse ve tromboz boflalt labilecek gibiyse trombektomi yap labilir. Uygun de ilse s cak oturma banyolar, d flk yumuflat c lar ve lokal analjeziklerle gerilemesi beklenir. 90 Ekçi B ve ark. Birinci basamakta hemoroid hastal na pratik yaklafl m
Tromboze iç hemoroidde ise a r olmad ndan ilk seçenek koruyucu tedavidir. Varsa, d fla sarkm fl pakelerin lokal analjezik yard m yla içeri konmas hastay rahatlat r. Hasta cerrahi tedavi hakk nda bilgilendirilmeli, genel cerrahi poliklini ine yönlendirilmelidir. 6,8,9 Gebelerde Hemoroid Hastal S kl kla gebeli in ileri dönemlerinde ortaya ç kar. Tromboze d fl hemoroid gebelikte s k görülür. 31 Do umu izleyen günlerde ileri evre hemoroid hastal yayg n olup; izleme, tedavi ve önlenmesi önem tafl r. 32 165 kad - n, do um öncesi ve sonras ndaki 3 ay boyunca izleyen bir çal flmada do um ertesinde, her üç kad ndan birinde anal fissür ya da tromboze d fl hemoroid saptanm fl, tromboze d fl hemoroidin travmatik do umla iliflkisi vurgulanm flt r. 33 Tromboze olmam fl hemoroidde koruyucu tedavi, tromboze ise trombektomi, iç hemoroidde bant ligasyonu uygulanabilir. 21,31 Ancak kad n hastal klar ve do um uzman da bilgilendirilmelidir. Ba fl kl Bask lay c laç Alanlar Bu hastalarda mümkün oldu u kadar koruyucu tedavi tercih edilmelidir. Cerrahi giriflim gerekiyorsa ba rsak temizli i yap lmal, uzun dönem antibiyotik kullan lmal d r. 6 HIV (+) ve A DS li kiflilerde HIV (+) ancak hasta olmam fl kiflilerde gerekli tedavi uygulanabilir. A DS lilerde ba fl kl k zay flad ndan öncelikle koruyucu tedavi düflünülse de, bunun cerrahiyi etkilemeyece i yönünde de çal flmalar da vard r. 1,34,35 Uygun asemptomatik HIV (+) kiflilerde lastik bant ligasyonu gerekti inde güvenle uygulanabilir. 36 Derleme fiekil 1. Hemoroid hastal tedavi algoritmas. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 13 Say 2 2009 91
Derleme Anal Fissür ile Beraber Hemoroid Bu hastalarda cerrahi giriflimde her iki hastal a yönelik ifllemler birlikte yap labilir. 15 Crohn Hastal ile Beraber Hemoroid Hasta genel cerraha yönlendirilmelidir. 8,9 Sonuç olarak; hemoroid hastalar n n tedavisinde baflar ; do ru tan ve uygun tedavi yönteminin seçilmesi ile sa lan r. Kaynaklar 1. Nisar PJ, Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ 2003; 327: 847-51. 2. Ersan Y, Yavuz N, Ergüney S, Kuflaslan R. Hemoroidlerin medikal tedavisi. Cerrahpafla T p Dergisi 2003; 4: 188-93. 3. Janicke DM, Pundt MR. Anorectal disorders. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 757-88. 4. Gazet JC, Redding W, Rickett JW. The prevalence of haemorrhoids. A preliminary survey. Proc R Soc Med 1970; 63: 78-80. 5. Kartal N. Hemoroidal hastal kta tedavi yöntemleri. Türk Aile Hek Derg 2002; 6: 121-6. 6. Ezberci F, Yüzbafl o lu F. Hemoroidal hastal kta tedavi yöntemleri. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008; 28: 182-92. 7. Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-52. 8. Sökücü N. Anorektal hastal klar. Genel Cerrahi de. Ed. Kalayc G. Cilt 2. stanbul, Nobel T p Kitapevleri, 2002; 1401-18. 9. Nelson H, Cima RR. Anus. Textbook of Surgery de. Ed. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. 18. bask. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008; 1433-62. 10. Aleksanyan V. Sindirim sistemi. Teflhiste Temel Bilgi Propedötik. Ed: Aleksanyan V. 3. bask. stanbul, Filiz Kitabevi, 1988; 320-440. 11. Pfenninger JL. Modern treatments for internal haemorrhoids. BMJ 1997; 314: 882. 12. Stonelake PS, Hendrickse CW. Modern treatment for internal haemorrhoids. Rubber band ligation is effective and efficient. BMJ 1997; 315: 881-2. 13. Kann BR, Whitlow CB. Hemorrhoids: diagnosis and management. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2004; 6: 6-11. 14. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997; 40: 14-7. 15. Chong PS, Bartolo DC. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37: 627-44. 16. Fuccini M, Caputo P, Lavezzoli A, Manelli A, Bonandrini L. Hemorrhoid disease, physiopathology, etiopathology and surgical approach. Minevra Chir 2000; 55: 253-9. 17. Pigot F, Siproudhis L, Allaert FA. Risk factors associated with hemorrhoidal symptoms in specialized consultation. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1270-4. 18. Sardinha TC, Corman ML. Hemorrhoids. Surg Clin N Am 2002; 82: 1153-67. 19. Ak n ML, Çolak T, Ereno lu C, Çelenk T, Batk n A. Hemoroidal hastal k tedavisinde oral flavonoid, bant ligasyonu ve skleroterapinin etkinlikleri. Ça dafl Cerrahi Dergisi 2000; 14: 96-101. 20. Gönenç U, Ünsal B, Aksöz K ve ark. Hemoroidlerde Daflon (diosmin + hesperidin) tedavisi. The Turkish Journal of Gastroenterology 1995; 6: 277-9. 21. Ulualp MK, pek T, Durgun V, fiirin F, Cebeci H. Hemoroidlerde anal sfinkter bas nc n n de erlendirilmesi. Ça dafl Cerrahi Dergisi 1994; 8: 18-20. 22. Karahasano lu T, Ulualp K, K l ç N ve ark. Hemoroid tedavisinde diosminin rolü (anal manometrinin önemi). Klinik ve Deneysel Cerrahi Dergisi 1998; 6: 93-6. 23. ci A, Yalt T, Özmen V, Bozfakio lu Y, Keçer M. Hemoroid ve anal fissurde anorektal bas nç ölçümleri ve cerrahi tedavinin belirlenmesi. Ulusal Cerrahi Dergisi 1991; 7: 117-20. 24. Jiang ZM, Cao JD. The impact of micronized purified flavonoid fraction on the treatment of acute haemorrhoidal episodes. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1141-7. 25. Allain H, Ramelet AA, Polard E, Bentué-Ferrer D. Safety of calcium dobesilate in chronic venous disease, diabetic retinopathy and haemorrhoids. Drug Saf 2004; 27: 649-60. 26. Mentefl BB, Görgül A, Tatlicio lu E, Ayo lu F, Unal S. Efficacy of calcium dobesilate in treating acute attacks of hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1489-95. 27. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995; 38: 687-94. 28. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1600-6. 29. Carapeti E, Phillips RK. Modern treatment for internal haemorrhoids. Day surgery offers permanent cure. BMJ 1997; 315: 881. 30. Bat L, Melzer E, Koler M, Dreznick Z, Shemesh E. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1993; 36: 287-90. 31. Dietrich CS, Hill CC, Hueman M. Surgical disease presenting in pregnancy. Surg Clin N Am 2008; 88: 403-19. 32. Avflar F, Avflar MF, fiahin M. Erken postpartum dönemde ileri evre hemoroid prevalans. Genel T p Dergisi 2001; 11: 73-6. 33. Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL ve ark. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45: 650-5. 34. Hewitt WR, Sokol TP, Fleshner PR. Should HIV status alter indications for hemorrhoidectomy? Dis Colon Rectum 1996; 39: 615-8. 35. Consten EC, Slors FJ, Noten HJ, Oosting H, Danner SA, van Lanschot JJ. Anorectal surgery in human immunodeficiency virus-infected patients. Clinical outcome in relation to immune status. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1169-75. 36. Moore BA, Fleshner PR. Rubber band ligation for hemorrhoidal disease can be safely performed in select HIV-positive patients. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1079-82. Gelifl tarihi: 03.12.2008 Kabul tarihi: 08.01.2009 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Baki Ekçi PTT Hastanesi Karfl s Evren Sitesi B Blok D: 87 Kad köy stanbul e-posta: drbaki@yahoo.com 92 Ekçi B ve ark. Birinci basamakta hemoroid hastal na pratik yaklafl m