Mide Kanserli Hastalarda Destek Tedavisi Prensipleri İçinde Oral ve Parenteral Beslenme Doç.Dr.Burak ŞAKAR İ.Ü. ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
Beslenme Neden Önemlidir? Kanser ölümlerinin %20-40 kadarı kansere bağlı gelişen veya tedavi ilişkili malnütrisyon ile meydana gelmektedir. Tedavi bölgesi: GI traktüs ve/veya pelvik bölge: diare, laktoz intoleransı, malabsorbsiyon, kilo kaybı Kemoterapi sırasında mukozit ~ 40%, Kemoradyoterapi sırasında mukozit ~ 100%
Beslenmede Amaçlar (1) Faz 1: Tedaviyi sürdürebilmek (primer amaçlar) Nutrisyonel eksiklikleri önlemek veya düzeltmek Kısa süreli ve uzun süreli yan etkileri minimize etmek Tedavi toleransını arttırmak Tedavi sırasındaki hayat kalitesini arttırmak Optimal vücut ağırlığına ulaşmayı ve korumayı sağlamak
Beslenmede Amaçlar (2) Faz 2: Kanserle savaşacak direnci sağlamak (Sekonder amaçlar) Sağlıklı vücut ağırlığını sağlayabilmek Sağlığı uzun sürede koruyabilecek sağlıklı beslenme alışkanlıklarını kazandırmak Diyetin kanserden koruyucu özelliğini maksimize etmek (Nüksü minimize etmek)
Beslenmeye Önem Vermek İşe Yarıyor! İyi Haber Beslenme yardımı işe yarıyor! Son yayınlardan biri konvansiyonel bakımla karşılaştırıldığında, intensif bir beslenme programı uygulanması(bir diyetisyen gözetiminde) ile klinik yarar artışı gösteriyor! 1 Populasyon: GI & H&N 1 British Journal of Cancer 2004;91:447-452.
Mide Kanserinde Oral Beslenmeyi Etkileyen Faktörler Diyare Değişmiş tat/koku Konstipasyon İştahsızlık Ağrı Doygunluk/Erken doyma Asid, ödem Dumping Sendromu Bulantı/Kusma
Başarılı Oral Beslenmenin Komponentleri Alınması gerekli olan kalori ve protein miktarının belirlenmesi Diyet kısıtlamalarının olmaması Değişmiş tad algılamalarının göz önüne alınması Gıda intoleransının belirlenmesi ve tedavi edilmesi Hastanın besinleri ilaçlar gibi görecek şekilde eğitilmesi Uygun dozlarda ve zamanda vitamin kullanımın sağlanması
Başarılı Oral Beslenme İçin Bulantı ve Kusma ile Savaş Bir antiemetik kullanmak iyi olabilir Yemekle beraber fazla sıvı almaktan kaçınılmalı Yağlı ve baharatlı yiyeceklerden ve güçlü kokusu olan besinlerden uzak kalınması iyi olur
Başarılı Oral Beslenme İçin Bulantı ve Kusma ile Savaş Yenilen besinler ve içilen sıvılar gün içine yayılmış şekilde tüketilmelidir Zencefil çayı yararlı olabilir Besinler oda ısısında veya daha soğuk olarak tüketilmelidir Yemekten sonra 1 saat içinde yatmaktan kaçınılmalıdır
Oral Diyet Suplemanları Günlük kalori ihtiyaçlarını normal olarak alınan gıdalardan karşılayamayan hastalar için uygun Ticari olarak satışta olan formüller var Protein, kompleks karbonhidrat, yağlar, vitaminler, eser elementler(kalorik yoğunluğu genelde 1 to 2 kcal/cc) Laktoz içermeyen Genellikle damak tadına uygun seçim yapılabilen Özel formüller Fiber eklenmiş, hepatik, renal, diabetik, immunsuprese hastalar için
Değişmiş Tat Duyusu Problemi Eğer kırmızı etin tadı garip geliyorsa tavuk ve balık ile değiştirilmesi yararlı olabilir Görüntüsü ve kokusu hoş olan yiyecekler tercih edilmelidir Yiyecekler oda ısısında veya soğutularak yenilmelidir
Değişmiş Tat Duyusu Problemi Metalik tadın önlenmesi için çelik saklama kapları yerine plastik kapların kullanılması yararlı olabilir Ticari oral beslenme sıvılarına eğer çok tatlı geliyorsa bir miktar nescafe katılabilir Kemoterapi öncesi hafif bir yemek yenmesi sağlanmalıdır
Değişmiş Tat Duyusu Problemi Zencefil çayları, emilen sert şekerlemeler, dondurularak kar haline getirilmiş limonata gibi seçenekler ağızdaki kötü tatları gidermede yardımcı olabilir Yemek öncesi ve öğün aralarında limon suyu içilmesi veya limonlu buz küplerinin emilmesi değişmiş tat duyusunu restore edebilir Düzenli ağız bakımı yapılmalıdır ( Dişlerin fırçalanması ve ağızın karbonatla çalkalanması)
Kilo Kaybının Önlenmesi Kilo kaybına karşı hasta uyarılmalıdır Sıvıların öğün aralarında alınması sağlanmalıdır (Sıvılar mideyi şişirir) Öğün aralarında milk-shake ve dondurma gibi kalorili besinler önerilebilir
Kilo Kaybının Önlenmesi Az ve sık yemek önerilmeli (Özellikle açlık hissedildiğinde mutlaka besin alınmalı) Kurutulmuş meyve, yoğurt, peynir,puding gibi sağlıklı beslenmeye yöneltilmeli Mideyi dolduran hafif kalorili yiyeceklerden kaçınılmalı
Kilo Kaybının Önlenmesi Yenen yemeklere her defasında sağlıklı yağlar ve kaloriden zengin yiyecekler katılması yararlı olabilir Yemek tariflerine süt veya süt tozu katılması düşünülmelidir
Omega-3 yağ asitleri (EPA/DHA) kilo kaybını tersine çevirmekte & LBM ve tedavi toleransını arttırmakta Gain (kilograms) 2,5 2 İleri kanseri olan hastalarda diyete EPA eklendikten sonraki kilo ve LBM değişiklikleri 1,5 1 0,5 0 3 Weeks 7 Weeks Time Since Beginning Supplementation Weight Change Change in LBM
Eicosapentaenoic Acid (EPA) (Omega-3s) İnflamasyon, immunite ve kaşekside rolü olan esansiyel yağ asitleri Kaşeksiyi önlemede yardımcı olabilir Kemoterapinin etkinliğini ve immun fonksiyonları arttırabilir -Uyarı: Antikoagulan etkileri nedeniyle trombositler düşükken veya antikoagulan tedavi sırasında dikkatli olunmalıdır. DOZ: Minimum doz 2.2 mg EPA /gün (komplikasyon olasılığının en düşük olduğu etkili doz)
Disfaji Yumuşak ve yaş gıdalar seçilmeli (Gerekirse besinler blenderden geçirilmeli) Yiyecekler kremalar,soslar, et suları ve yağlarla yumuşatılmalı Tostlar ve taze sebze meyveler gibi kaba ve irrite edici besinlerden kaçınılmalı Küçük lokmalar alınmalı ve çok iyi çiğnenmeli
Disfaji Yemek dik oturarak ve hafifçe öne eğilmiş biçimde yenilmeli Rahat bir atmosferde ve yavaş olunmalı Lokmalar çok iyi çiğnenmeli
Kolay Yutulan Yiyecekler Milkshake Slushes Püre Puding Püre meyveler Pişmiş sebzeler Kıyma Sıcak kremalı çorba Buzlu meyve
Tamamlayıcı beslenme (1) Glutamine Amino Asid Diyare tedavisinde yardımcı Mukozit oluşumunu azaltır (5-FU) Radyasyon enteritini azaltır Yan etkiler: Minör yan etkiler bildirilmiş İleri böbrek ve karaciğer yetmezliğinde kullanılmamalı Doz: 10 gram glutamine toz, günde 3 kez, suda (sıvıda)çözünmüş olarak
Tamamlayıcı beslenme (2) Probiotikler Yoğurttaki sağlıklı bakteriler & diğer mayalı yiyecekler selektif immunomodülatör etkiye sahip olabilirler ve oportunistik enfeksiyon sıklığını azaltabilirler. Ayrıca, diyare ve mukozit görülme sıklığını düşürüp, besin absorbsiyonunu arttırabilirler.
Tamamlayıcı beslenme (3) Çinko Tat duyusunun restorasyonunda rol oynayabilir. Etkisinin görülmesi 1 ayı bulabilir. Dezavantaj: Cisplatin toksisitesini arttırdığından birlikte kullanılmamalıdır. Doz: 30-50 mg günlük elementer çinko (~135-220 mg zinc sulfate, 3 doza bölünmüş şekilde)
Beslenmenin sağkalıma etkisi var mı?
Diyet ve Mide Kanseri Tanısından Sonra Ölüm Riski 2000 Nutr Cancer: 877 konfirme mide kanserli hasta Diyet datası toplanıyor ve hastalar takip ediliyor. Mide kanseri tanısından sonra daha yüksek lif ve sebze-meyve tüketenler daha uzun yaşıyorlar.
Enteral Beslenme Seçeneği Yedi gün veya daha uzun bir zaman ihtiyacının %50 si veya altında besin alabiliyor olmak Hayat kalitesini arttırmayı amaçlama Tedavi toleransını arttırabilme Hastanın isteği Fonksiyonları olan bir barsağın varlığı Kontrendikasyon olmaması Obstrüksiyon? Gastroparezis? Bir J-tube ile by-pass edilebilir Bulantı/Kusma? Sıklıkla bir J-tube kullanılarak aşılabilir
Enteral Seçenekte Kalori ve Sıvı Hesabı Kalori hesbı için HBE yi kullanabiliriz Erkek: BEE = 66.5+(13.7xW{kg})+(5.0xH{cm})- (6.8xA{yrs}) Kadın: BEE = 655+(9.6xW{kg})+(1.9xH{cm})- (4.7xA{yrs}) Sıvı Gereksinimi Vücut ağırlığının ilk 20 kilosu için 1500 ml + 20 ml per kg
Enteral Beslenmede Temel Noktalar Ozmolalite (280 to 350 mosm J-beslenme için ideal) Malabsorbsiyon (Özel formüller) VERİLME YOLU Tolere edilebiliyorsa G-tube? J-Tube gerekli olabilir (bulantı ve obstrüksiyon bypass edilebilir) Daima yavaş başlanmalı, J-Tube ile daima pompa kullanılmalı Onbeş dakika içinde 250-300 ml yiyecek bolus verilebilir; sonrasında 25-60 ml su verilebilir
Parenteral Beslenme GI traktus dışı yoldan beslenme Tüm besinlerin venöz yolda verilmesi İntravenöz (santral line) Sindirim yapamayan ve enteral yolda absorbe edemeyen hastalarda Lipidler Esansiyel yağ asidi eksikliğini önlemek için eklenmeli Y-konektör yoluyla veya ayrı bir periferal yoldan verilmeli
Mide Kanserinde Parenteral Beslenme Endikasyonları Nonfonksiyonal GI trakt Obstrüksiyon, ciddi malabsorbsiyon, enteral beslenme intoleransı, kemoterapi, radyoterapi komplikasyonları Nonfonksiyone GI traktuslu hastalarda ciddi malnutrisyon olması veya 4 günün üzerinde GI traktus kullanılamamasına bağlı ciddi katabolik süreç başlaması
Kalori Değerleri Karbonhidratlar- 3.4 kcal/gram Lipidler - 9 kcal/gram Proteinler - 4 kcal/gram Minimum 75-100 gram karbh/gün gerekli (1 litre D5W 50 gr içerir) Minimum 1-1.5 gram yağ/gün gerekli (Big Mac en az 31 gr içerir)
Parenteral Beslenmenin Başlatılması < % 10 Dekstroz solusyonlar için periferal yol kullanılabilir. Santral yol subklavyen vene veya SVC ya yerleştirilmelidir Daima infüzyon pompası kullanılmalıdır Yavaş başlanmalıdır (genellikle 50-60 cc/saat)
Parenteral Beslenmenin Başlatılması Dereceli olarak arttırılmalı Hedeflenen enerjiye ulaşıncaya kadar Çok hızlı artışlar ozmotik diüreze ve dehidratasyona yol açar Keserken Ani kesme hipoglisemi Ani kesme durumlarında %10 dekstroz kullanılabilir
Parenteral Beslenmenin İzlenmesi Günlük ağırlık Her 6 saate bir glukoz Her 4-8 saate bir vital bulgular Intake and output Laboratuar
Parenteral Beslenmede İzlenmesi Gereken Laboratuar Parametreleri İlk 3 gün günlük, daha sonra haftada 2 kez elektrolitler Haftada 2 kez BUN Haftalık albumin, prealbumin, transferin Belli aralıklarla kolesterol, trigliserid Haftalık karaciğer fonksiyon testleri Haftalık CBC, PT, PTT Aralıklı eser element ve vitamin ölçümleri
Ozmolarite İnfüze edilecek sıvıların ozmolaritesinin hesaplanması gereklidir - dekstrozun yüzdesi 50 ile çarpılır (per L) - AA lerin yüzdesi 100 ile çarpılır(per L) - elektrolit ve vitaminler için 300-400 mosm/l eklenir - iv yağlar 300 mosm/l de olup izotoniktir
Örnek - 500 ml %50 dekstroz ve 500 ml %8.5 AA + elektrolitler, min and vitaminlerin ozmolaritesi: (50x50x0.5)+(8.5x100x0.5)+(300 to 400)= 1975 to 2075 mosm/l
Gereksinimlerin Hesaplanması Protein gereksinimi genellikle 0.8-1.5 gr/kg/gündür Sıvı ihtiyacı ~ olarak 35 ml/kg/gün olarak düşünülmelidir Standart CHO ihtiyacı glukoz/dekstroz/maltodekstroz şeklinde sağlanmalıdır
Gereksinimlerin Hesaplanması Günde ne kadar glukoz metabolize edilebilir? 5mg/kg/dk -Örneğin 50 kg ağırlığında bir kadın dakikada: 5 x 50= 250 mg veya günde: 5 x 50 x (60x24) = 360 gr glukoz metabolize edebilir Bu hesaplama hiperglisemiyi önlemek için gerekmektedir
Gereksinimlerin Hesaplanması - Yağ/lipid alımı : iyi bir enerji kaynağı, düşük osmolarite besin ve enerji gereksinimlerini karşılar esansiyel yağ asidi eksikliğini önler total nutrisyon desteği sağlar soya, gliserol ve lesitin emülsiyonları kullanılır emülsiyonlara esansiyel yağ asitleri eklenir
Gereksinimlerin Hesaplanması partikül büyüklüğü şilomikronlara benzerdir vena cava içine verilmesi karaciğeri bypass eder lipid metabolizması etkilenir % 10 or 20 emülsiyon? % 10: 0.12 gr yağ/ml veya 1.1 kcal/ml mosm/l=260-300 % 20: 2 kcal/ml mosm/l=300-350
Gereksinimlerin Hesaplanması Genellikle %3-20 lik solüsyonlar kullanılır Hem esansiyel hem de non-esansiyel AA içerir -35 g protein veya AA/L = 5.5 g N = 400 mmol N/L -1 gr protein % 16 nitrogen içerir -1 gr nitrojen 6.25 g protein içerir -11.4 mmol = 1 gr Protein (veya 0.16 gr N),
Non-Protein Kalori/N Oranı NPC:N RATIO Maintenance 150/1 Stress 90-120:1 Renal failure without dialysis 250-300:1 Renal failure with dialysis 200:1
Gereksinimlerin Hesaplanması Vitamin ve mineraller çoğunlukla standart olarak solüsyonlarda yer alır Na, K, Ca, P, Mg trace mineraller karışıma eklenebilir: Cu, Mg, Cr, I, Zn, Heparin ve kortizon eklemek venleri korumada yardımcı olabilir Heparin aynı zamanda heparin induced LPL yi de aktive eder
İnfüzyon Hızı Duruma göre Hastaya göre Volüm gereksinimine göre değişir -50 ml/saat 1. gün -75 ml/saat 2. gün -125 ml/saat 3. gün +
Örnek 55 kg ağırlığında bir mide kanserli hasta için: Kcal/gün = 55 Kg x 35 kcal/kg/gün = 1925 kcal/gün Eğer %20 Dekstroz + %5 protein içeren bir formül kullanıyorsak - 1 kcal/cc - 50 grams protein/litre TPN 55 x 1.5 = 82.5 gr protein için 82.5/50= 1.65 L=1650kcal 1925-1100=275 kcal 275/9=30.5 gr yağ %20 intralipid 6 cc/saat=150 cc=30 gr yağ içerir
Komplikasyonlar Hiperozmolar non-ketotik dehidrasyon: hiperglisemi hipernatremi kan ozmolaritesi serbest su ve gerekirse insülin ekle Prerenal azotemi: protein çok fazla Dehidrasyon
Komplikasyonlar Hipo/Hiper elektrolitler -hipokalemi - anabolik durum ve doku uptake i - kayıplar -hipofosfatemi yetersiz alım, kayıplar -hipomagnezemi - yetersiz alım, kayıplar
Komplikasyonlar Anormal kc fonksiyon testleri: -genellikle sebep bilinmiyor -sıklıkla testler anormal fakat fonksiyonlar normal - kolestaz safra çamuru PN u azalt ve ALT, AST takibi yap
Komplikasyonlar Metabolik asit/baz dengesi: - aşırı renal/gastrointestinal kayıplar - asidik sıvı infüzyonları - PN daki yetersiz baz miktarı (bikarbonat) - infüzyonu değiştir: örneğin Cl or Cl
Komplikasyonlar Hiperamonyemi - hepatik disfonksiyon (karaciğer üre siklusu) Hipokalsemi -alım -P replasmanı yapılmıştır, Ca eklenmemiştir -kayıp vardır -albumin
Komplikasyonlar Mekanik komplikasyonlar - katater, bölge ve solüsyonlara bağlı infeksiyon - damar duvarının katater veya hiperozmolar solusyonlarla irritasyonu - tromboz (heparin kullanılarak engellenebilir) - pnömotoraks (santral kataterin plevra veya akciğer apeksine yerleştirilmesi)
Özet Beslenme yolunu seçmek (oral vs enteral vs parenteral) Barsaklar çalışıyorsa kullanmak Sıkı takip etmek TPN nun açlıktan ölmemek için bir alternatif olduğunu bilmek gerekiyor
Özet Oral-enteral vs parenteral beslenmenin yarar-zararları tartışılmalı Oral beslenmenin fizyolojik olduğu bilinmeli TPN ve enteral beslenme ciddi komplikasyonlarla beraber olabilir ve sıkı takip edilmelidir.
Let Food Be Your Medicine and Medicine Be Your Food Hippocrates, 337 BC