Çocuk Sağlığı Đzleminde Metabolik Taramalar Prof. Dr. Emel Gür Đ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Sunu Planı Yenidoğan Dönemi Metabolik Taramaları Yenidoğan Metabolik Tarama Programı Yenidoğan Metabolik Taramalarında Temel Prensipler Fenilketonüri Taraması Biyotinidaz Eksikliği Taraması Konjenital Hipotroidi Taraması Çocukluk Dönemi Metabolik Taramaları Hiperlipidemi
Yenidoğan DönemiD Metabolik Taramaları
Yenidoğan Tarama Programı T.C Sağlık Bakanlığı desteği ile 1987 yılından itibaren 22 ilde uygulamaya konulan fenilketonüri tarama programını ; Đ Ü Đstanbul Tıp Fak., Hacettepe Ü. Tıp Fak., Cumhuriyet Ü. Tıp Fak., Dokuz Eylül Ü. Tıp Fak. Tarafından 74 ilde yürütülmekte idi Türkiye genelinde yenidoğan tarama programı; 1993 fenilketonüri, 2007 konjenital hipotiroidi 2008 biyotinidaz eksikliği Yenidoğan metabolik tarama testlerini, 2006 yılından itibaren Ankara Merkez ve Đstanbul Hıfzıssıhha Enstitüsü olarak iki merkezde tahlil edilmekte
Yenidoğan Taramalarında Kan Örneği i Alma Zamanı Beslenme başladıktan sonra, ilk 48-72 saat içinde alınmalı (taburcu olmadan önce mutlaka) FKU taraması için en az 48 saat enteral yolla yeterli beslenme (75 kcal/kg/gün) ideal Đlk 24 saat içinde alınan kanda FKU için yalancı negatiflik; hipotiroidi için yalancı pozitiflik olabilir Total parenteral beslenme yalancı negatifliklere yol açabilir, bu durum kart üzerinde belirtilmelidir 48 saatten önce ya da oral beslenmeden alınmış ise 7 gün içinde test yinelenmeli Kan transfüzyonu öncesi ve 48 saat sonrası kan örneği alınmalı alınmalı ve kart üzerine ilgili not düşülmeli
Yenidoğan Taramalarında Kan Örneği i Alma Tekniği Topuk sıcak (maksimum 42C, ıslak bir havluyla ısıtılır (3 dak) ve kalp düzeyinin altında tutulur %70 lik izopropil alkol ile temizlenir ve kurumaya bırakılır Topuk planter yüzünün medial ya da lateralinden steril bir lanset yardımı ile delinir (2.0-2.4 mm derinlikte) Đlk kan damlası gazlı bezle silinir, sonraki damlalara Guthrie kartı temas ettirilerek beş işaretli alan tam olarak doldurulur (topuk sıkılmamalı, kart bastırılmamalı) Kartın işaretli kısmının ön ve arkasına kan ile tamamen dolması sağlanmalı, ancak kan daima bir yüzden emdirilmelidir
Uygun alınmış kan örneği Eşit yayılmayan kan satürasyonu Örnekte kan pıhtıları Đyi doldurulmamış halkalar Zayıf satürasyon
Kontaminasyon Yetersiz satürasyon Fazla bastırmaya bağlı sürüntü halinde kan Pıhtılaşmış kapiller tüpten uygulama Halkalarda kıvrım ve katlanmalar
Yenidoğan Taramalarında Guthrie Kartının n Kullanımı Kan almadan önce anne-baba bilgilendirilir ; bilgilendirildiğini ve uygulamayı onayladığını gösteren bölüm imzalatılır Baba, anne ve bebeğin kimlik bilgileri, adres, tel, doğum yeri, doğum tarihi ve saati, doğum ağırlığı, gebelik haftası, kan alım tarihi,ve saati, numunenin alındığı kurum, sağlık personeli, beslenme zamanı ve şekli belirtilmeli Tekrar alınan kan örnekleri mutlaka belirtilmeli, iki ayrı zamanda alınan kan örneği aynı zarfta gönderilmemeli Kan örneği yatay pozisyonda,oda ısısında en az 3 saat kurutulmalı Kan örneği almadan önce ve sonra kartın işaretli bölgesine temas edilmemeli, çevresel ajanlarla kontaminasyonu ve birbiri ile teması önlenmeli Guthrie kartları tarama merkezlerine gönderilinceye kadar kilitli naylon torbalar içinde buzdolabında (2-8 C) saklanmalı Tarama yapıldığı mutlaka bebeğin dosyasına kaydedilmeli ve bebeğin çıkış bilgilerinde yer almalıdır
Guthrie Kartlarının Gönderilmesi ve Sonuçlar ların Đzlenmesi Zarf içine konarak mümkün olan en kısa sürede Đl Sağlık Müdürlüğü Toplum Sağlığı Merkezine gönderilmeli Đl Sağlık Müdürlüklerinde toplanan kartlar haftanın belirlenen günlerinde Ankara ve Đstanbul Tarama laboratuvarlarına ulaştırılmalı Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından yenidoğan tarama programı ile ilgili Web (http://yenidogan.thsk.gov.tr) uygulamasına girişler eksiksiz yapılmalı Halk Sağlığı Müdürlüğü şüpheli bebeklerin ilgili hastalıkların sevk formları ve tarama sonuç çıktısı ile ilgili kliniklere yönlendirmeli, Web uygulamasına tanı girişleri ile kaydetmeli ve tedavisi aile hekimleri ile birlikte tarafından izlenmeli (kesin tanı üç ay içinde sisteme girilmeli) Yaşamın ilk 6 ayında saptanmış, tarama yapılmanış her bebekten Fenilketonüri ve biyotinidaz için kan alınmalı ve sisteme kaydı yapılmalı, konjenital hipotiroidi için bir ayını geçen bebeklerde venöz kanda T4-TSH bakılmalı ve sisteme kaydedilmeli
Fenilketonüri Taraması Sıklık 1/10 000 (Türkiye de 1/4 500) Her yıl 250-300 çocuk hasta, 20-25 kişiden biri taşıyıcı Ağır büyüme-gelişme, motor-mental gerilik ile seyreder Floresan Immunassay (FIA) yöntemi uygulanmaktadır Testin pozitif olması durumunda test tekrarlanır (FIA, enzimatik, kağıt/ince tabaka kromotografisi, HPLC, Tandem mass spektrometresi) Tetrahidrobiyopterin eksikliği (BH4), kalıcı hiperfenilalaninemilerin %1-3 (Türkiyede %15) Ozalp I, Coşkun T, Tokatli A, Kalkanoğlu HS, Dursun A, Tokol S, Köksal G, Ozgüc M, Köse R. Newborn PKU screening in Turkey: at present and organization for future. Turk J Pediatr. 2001;43 (2):97-101.
FENĐLKETONÜRĐ AKIŞ ŞEMASI 3.-5.gün KAN ÖRNEĞĐ Lab. ulaşma 2-3 gün UYGUNSUZ KAN ÖRNEĞĐ UYGUN KAN ÖRNEĞĐ 72 SAAT KAN ÖRNEĞĐ TEKRARI TARAMA LABORATUVARI FA düzeyi ( FIA yöntemi) Lab. ulaşma 3-5 gün 72 SAAT NORMAL 2 mg/dl 2.1 3.9 mg/dl 4 mg/dl KAN ÖRNEĞĐ TEKRARI 2 mg/dl 2.1 mg/dl 3 gün PEDĐATRĐ BESLENME ve METABOLĐZMA KLĐNĐĞĐ HPLC yöntemi ile FA>120µmol/L ve /veya FA/tirozin>2 ise 1-1.5 yıl izlem (neopterin/biopterin düzeyi, dihidrobiopterin redüktaz aktivitesi); FA>360 µmol/l ted.
Biyotinidaz Eksikliği Genel sıklık; 1:60 000 Türkiye 1:11 763 (117 vaka/yıl) Konvülsiyon, hipotoni, ataksi, görme ve işitme kaybı, deri döküntüsü, mental retardasyon, met. asidoz, koma, ölüm Tarama kolorimetrik test ile yapılır Güneşe ve yüksek ısıya maruz kalan numunede yalancı pozitiflik, ağır karaciğer yetersizliği ve hiperlipidemide yanlış sonuç Biyotinidaz eksikliği (+) ise spektrofotometrik test uygulanır Baykal T, Huner G, Sarbat G, et al. Incidence of biotinidase deficiency in Turkish newborns. Acta Paediatr, 1998;87(10):110-3. Tanzer F, Sancaklar M, Büyükkayhan D. Neonatal screening for biotidinase deficiency: results of a 1-year pilot study in four cities in central Anatolia. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009;22(12):1113-6.
BĐYOTĐNĐDAZ EKSĐKLĐĞĐ AKIŞ ŞEMASI 3.-5. GÜN KAN ÖRNEĞĐ Lab. ulaşma 2-3 gün 72 SAAT Lab. ulaşma 3-5 gün UYGUNSUZ KAN ÖRNEĞĐ KAN ÖRNEĞĐ TEKRARI ENZĐM AKTĐVĐTESĐ (+) UYGUN KAN ÖRNEĞĐ TARAMA LABORATUVARI (Kolorimetrik Yöntem) ENZĐM AKTĐVĐTESĐ veya (-) TEKRAR TOPUK KANI ÖRNEĞĐ 72 SAAT ENZĐM AKTĐVĐTESĐ (+) ENZĐM AKTĐVĐTESĐ veya (-) PEDĐATRĐ BESLENME ve METABOLĐZMA KLĐNĐĞĐ Spektrofotometrik Yöntem ile <3.5U/L ise enzim aktivitesi yüzdesi hesaplanır Enzim aktvitesi <%30 kısmi, <%10 tam enzim eksiklik tanısı alır
Hipotiroidi Dünyada 1/3500-4000 sıklıkta, Türkiye de 1/2700 sıklıkta Ağır büyüme-gelişme geriliği ve mental retardasyon Tarama için topuktan alınan kanda TSH veya T4 düzeyi TSH; primer ve kompanse hipotiroidizm tanınır, santral hipotiroidi atlanır (yalancı pozitiflik az) T4; primer, sekonder, tersiyer hipotiroidizm, TBG eksikliği, hipertiroksinemi, TSH ın yavaş yükseldiği konj. hipotiroidiler tanınır (kompanse hipotiroidizm atlanır) Yordam N, Calikoğlu AS, Hatun S, Kandemir N, Oğuz H, Tezic T, Ozalp I. Screening for congenital hypothyroidism in Turkey. Eur J Pediatr.1995;154(8):614-6. Update of newborn screening and therapy and congenital hypothyroidism. Pediatrics 2006;117(6):2290-303. Lafranchi SH. Newborn screening strategies for congenital hypothyroidism: an update. J Inherit Metab Dis. 2010 Mar 2. [Epub ahead of print]
KONJENĐTAL HĐPOTĐROĐDĐ AKIŞ ŞEMASI 3.-5.gün KAN ÖRNEĞĐ Lab. ulaşma 2-3 gün UYGUNSUZ KAN ÖRNEĞĐ KAN ÖRNEĞĐ TEKRARI UYGUN KAN ÖRNEĞĐ TARAMA LABORATUARI TSH düzeyi 72 SAAT Lab. ulaşma 3-5 gün <15 mlu/l 15-50 mlu/l >50 mlu/l NORMAL TEKRAR TOPUK KANI 72 saat <15 mlu/l 15 mlu/l PEDĐATRĐK ENDOKRĐNOLOJĐ KLĐNĐĞĐ DANIŞMAN UZMAN HEKĐM GÖRÜŞÜ ĐLDEKĐ UYGUN LAB. DA Serum T4 <10µg/dl;TSH>10mlU/L
Hiperlipidemi Aterosklerotik değişiklikler çocukluk çağında başlar Erken tanı ve tedavi ateroskleroz ve komplikasyonlarını önler Tüm çocuklarda 2 yaşından sonra yıllık risk değerlendirilmesi yapılmalı Risk faktörü taşıyan çocuklarda kolesterol ve lipid düzeylerine bakılmalı Stephen R. Daniels, MD, PhD, Frank R. Greer, MD, and the Committee on Nutrition.Lipid Screening and Cardiovascular Health in Childhood. Pediatrics Vol. 122 No. 1 July 1, 2008 pp. 198-208 American Academy of Pediatrics. Committee on nutrition. Cholesterol in childhood. Pediatrics 1998;101:141-7.
Hiperlipidemi Risk Faktörleri Anne babada T. Kolesterol >240 mg/dl nin Ailede 55 yaşından önce koroner hast., inme Hipertansiyon Obesite Sigara içme Diyabet
Hiperlipidemi Taraması Hiperlipidemi riski taşıyan çocukların total kolesterol düzeyine bakılmalı T. Kolestrol düzeyi>200 mg/dl olan çocuklara lipoprotein analizi yapılmalı LDL<110 mg/dl ise 5 yılda bir tetkik LDL=110-129 mg/dl ise yılda bir tetkik LDL>130 mg/dl ise diyet programı ve izlem uygulanır
DĐKKATĐNĐZ ĐÇĐN TEŞEKKÜRLER