Tanım Dejeneratif Eklem Hastalıkları Dr.Ümit Dündar Dejeneratif eklem hastalığı (osteoartrit), sinovyal eklem kıkırdaklarında bozulma, eklem yüzeyleri ve kenarlarında yeni kemik oluşumu ile karakterize kronik, noninflamatuar,sık görülen eklem hastalıklarından biridir Epidemiyoloji Risk Faktörleri Osteoartrit, bütün eklem hastalıkları içinde en yaygın görülenidir ve fiziksel bozukluğun en sık sebeplerinden biridir. Her iki cinsiyeti ve bütün ırkları etkiler 75 yaşındaki bireylerin %30'u semptom vermekle birlikte, nonsemptomatik (radyolojik) osteoartrit 3. dekadda %20, 8. dekkadda ise %80'den fazla görülmektedir İleri yaş, Kadın cinsiyeti, obezite, travma önemli risk faktörleri arasındadır. Eklem kıkırdağı Eklem kıkırdağının yapısı Eklem kıkırdağı, düşük sürtünme derecesiyle kemikler arasındaki hızlı hareketi sağlar. Sağlıklı bir kıkırdak ekleme binen yükü dağıtır ve geniş bir alana yayarak subkondral kemiği korur. Ayrıca eklem stabilitesine de yardımcı olur. kollajen lifleri kondrosit proteoglikan 65-80% su 1
Eklem kıkırdağının yapısı Eklem kıkırdağı matriks makromoleküllerinden ve sudan oluşan ekstrasellüler matriks (ESM) ve ESM içine gömülmüş kondrositlerden oluşur. Toplam kıkırdak hacminin % 2-3 kadarını kondrositler oluştururken, %65-80 oranında su bulunur. Kıkırdak, kan-lenf damarları ve sinir dokusu içermez. Kondrositler, eklem kıkırdağındaki tek hücre tipidir ve matriks makromoleküllerinin yapım ile yıkımı arasındaki dengeden sorumludurlar. Eklem kıkırdağının yapısı Kıkırdağın yapısında bulunan makromoleküller başlıca; kollajenler, proteoglikanlar ve nonkollajen matriks proteinleridir. Kollajenler, hiyalen kıkırdakta % 60 gibi yüksek orandadır ve içeriğini % 95 oranında tip II kollajen oluşturur. Eklem kıkırdağında düşük oranda tip V, IX, XI gibi diğer kollajenler de vardır. Özellikle tip IX kollajenin, tip II kollajen arasında yer aldığı ve bağlayıcı rol oynadığı düşünülür. Eklem kıkırdağının yapısı Proteoglikanlar, glikozaminoglikan (GAG) zincirleri ile bağlı protein yapılardan oluşmaktadırlar. Burada yer alan GAG lar; hyalüronik asit (HA), kondroitin sülfat, keratan sülfat ve dermatan sülfatı içermektedir. Eklem kıkırdağında proteoglikanlar; geniş kümeler (agregan) yada küçük yapılar (dekorin, biglikan, fibromodulin) halinde bulunurlar. Nonkollajen matriks proteinleri ise %5-15 oranında yer alırlar. Bunlar arasında ankorin, fibronektin, tenaksin ve kartilaj oligomerik matriks protein (COMP) sayılabilir. OA de matriks yıkım ve yapım sürecindeki denge birçok faktöre (bilinen ve bilinmeyen) bağlı olarak bozulur. Kondrositlerin hasarı ile çeşitli enzim ve sitokinlerin salınımı oluşur. Bu sitokinlerin başında IL-1 ve TNF- α yer alır. Bunlar inflamasyona yol açarlar ve matriks metalloproteinaz (MMP) gibi yıkım enzimlerinin salınımını arttırırlar. Bu sitokinlerin etkisiyle proteoglikan içeriğinde azalma, GAG zincirde kısalma, HA ve keratan sülfatta azalma, kondroitin sülfatta artma, kondroidin 4-sülfat/kondroidin 6- sülfat oranınında artma ve kollajen ağ yapısında parçalanma görülür. Tip IX ve Tip II kollajen yıkımı ile matrikse su girer ve kıkırdakta şişme, yumuşama gözlenir. Kıkırdak beslenmesi bozulur. Kopan kıkırdak parçalarının sinovyal hücrelerce fagositozu inflamatuar reaksiyonu arttırır. Kıkırdak şişmesini takiben radiyal yırtıklar (fibrilasyon), erozyon ve ilerleyen dönemlerde yarıklar oluşur. Bunlara reaksiyon olarak IGF-1 ve TGF- β gibi büyüme faktörleri salınır ayrıca PAI-1 (plazminojen aktivatör inhibitörü) ile TIMP (doku metalloproteinaz inhibitörü) düzeyleri artar. Katabolik olaylar dengelenmeye çalışılır. Süreç devam ettikçe subkondral kemikte remodelling (yeniden şekillenme) olur. Basınç altında kalan bölgelerde osteoblastik aktivite ve vaskülarizasyonda artış ile parlak görünümde subkondral kemikte skleroz (eburnasyon) oluşur. Fokal doku nekrozu veya sinovyal sıvının subkondral kemikteki mikrofraktürlere dolması ile kistler (psödokist) gelişir. 2
OA de kıkırdak metabolizması kıkırdak yıkımında inhibitör ve aktivatörlerin dengesizliği Doku metalloproteinaz inhibitörü (TIMP) plazminojen aktivatör IL-1 İnhibitörü (PAI) (kondrositler) Rejenerasyon stromelizin MMPs plazminojen aktivatör jelatinaz degradasyon Basıncın az olduğu bölgelerdeki cevap ise marjinal osteofitlerin gelişimidir. İnflamasyonun etkisiyle sinovyal membranda villöz hipertrofi ve eklem kapsülünde kalınlaşma gözlenir. Bazı durumlarda eklemden ayrılan kıkırdak veya kemik parçaları eklem boşluğunda serbest cisim olarak bulunurlar (eklem faresi). Merkezlerinde nekroz ve kalsifikasyon gelişir. Zaman zaman sinovyal membrana tutunabilirler, bu koşulda kan damarı invazyonu ve enkondral ossifikasyon meydana gelir. Risk faktörleri Sonuçta OA ilerledikçe morfolojik değişikler ile beraber eklem hareketlerinde kısıtlılık, eklem ağrısı ve tutukluk gibi klinik bulgular oluşur. 1-Yaş 2- Cinsiyet * 3- Genetik faktörler 4- Obesite 5- Kemik yoğunluğu 6- Eklem bozuklukları ve travma 7- Mesleki zorlanmalar 8- Spor aktiviteleri 9- Kas güçsüzlüğü ve propriosepsiyon bozukluğu 10- Fiziksel aktivite azlığı 11- Diyet 12- Hipermobilite 13- Sigara 14- Diğer hastalıklar Osteoartrit sınıflaması I- TUTULAN EKLEME GÖRE SINIFLANDIRMA A. Tutulan eklem sayısına göre a- Monoartiküler b- Oligoartiküler c- Poliartiküler B. Tutulan eklem lokalizasyonuna göre d- Kalça OA 1. Superolateral 2. Medial 3. Konsantrik e- Diz OA 1. Medial kompartman 2. Lateral kompartman 3. Patellofemoral kompartman f- El OA 1. İnterfalangeal 2. Baparmak tabanı 3. İnterfalangeal ve başparmak tabanı g- Vertebra OA 1. Apofizyal eklem 2. İntervertebral disk hastalığı h- Diğer 3
Osteoartrit sınıflaması II- ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA Osteoartrit sınıflaması II- ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA A. Primer (İdyopatik ) OA B. Sekonder OA a) Metabolik nedenlere bağlı 1. Okranozis 2. Akromegali 3. Wilson Hastalığı 4. Hiperparatroidizm 5. Hemokromatozis 6. Kashin-Back hastalığı 7. Kristal depo hastalığı 8.Monosodyum ürat monohidrat (Gut) 9. Kalsiyum pirofosfat dehidrat (Psödogut) 10. Basit kalsiyum fosfat (Hidroksi apatit gibi ) b) Anatomik nedenlere bağlı 1. Üst femoral epifiz kayması 2. Epifizyal displazi 3. Doğuştan kalça çıkığı 4. Blount hastalığı 5. Perthes hastalığı 6. Bacak boyu eşitsizliği 7. Hipermobilite sendromları c) Travmatik nedenlere bağlı 1. Major eklem travması 2. Ekleme uzanan kırıklar ve osteonekroz 3. Eklem cerrahisi 4. Kronik hasarlanma ( meslek artropatileri ) d) Enflamatuar nedenlere bağlı 1. Enflamatuar hastalıklar ( Romatoid artrit gibi ) 2. Septik artrit e. Nöropatik hastalıklara bağlı ( Charcot eklemi ) 1. Tabes Dorsalis 2. Diabetes mellitus KLİNİK ÖZELLİKLER GENEL PREZENTASYON: Hastalar genellikle orta ve ileri yaştadır ve aşırı kiloludur. Tek bir eklem etkilenmişse hasta çoğunlukla önceki bir anormalliğin öyküsünü verir. Primer OA e bağlı semptomların sıklığı ve şiddeti yaşla birlikte artar. Genç yaşta şiddetli OA varlığı altta yatan sekonder etyolojik faktörleri düşündürmelidir. Eklem semptomları ile patolojik değişiklikler veya radyolojik bulgular arasında korelasyon yoktur. 1. AĞRI 2. EKLEM TUTUKLUĞU 3. ŞİŞLİK VE DEFORMİTE 4. KREPİTASYON 5. EKLEM HAREKET KISITLILIĞI Ağrı Hastalığın temel semptomu ağrıdır. Sıklıkla derinde, iyi lokalize edilemeyen bir ağrı olarak tanımlanır. Ekleme lokalize olabilir veya yayılabilir. (kalça OA-diz ağrısı, lomber faset eklem OA-kalça ağrısı) Tipik olarak başlangıçta ağrı eklem hareketi ile ortaya çıkar, istirahatle azalır. Hastalık ilerledikçe minimal hareketle ve istirahatte bile ağrı meydana gelir. Ağrı kıkırdak dışındaki intraartiküler ve periartiküler yapılardan kaynaklanır. Eklem tutukluğu Tutukluk sık görülen bir semptomdur. Tutulan eklemlere lokalizedir. 30 dakikadan kısa sürer. Sabah uykudan uyanınca ve gün içinde inaktivite sonrasında belirgindir. Ağrı ve tutukluk karakteristik olarak hava değişiklikleri ile ilişkilidir. 4
Eklem şişliği, deformite ve krepitasyon Şişlik ve deformite dizler ve elin interfalangeal eklemleri gibi yüzeyel eklemlerde rahatsız edici olabilir. İlerlemiş hastalık varlığında hastalar eklem hareketi sırasında krepitasyondan yakınabilirler. Krepitasyon kıkırdak kaybından ve eklem yüzeyinin düzensizliğinden kaynaklanır. Fonksiyon kaybı Fonksiyon kaybı tutulan bölgeye spesifiktir. Ellerin OA inde kavramada yetersizlik, Omuz OA te giyinmede problemler Kalça ve diz OA te azalmış yürüyüş mesafesi, topallama Fonksiyon kaybının temel nedeni ağrıdır, diğer faktörler kas gücünde ve EHA da azalmadır. BULGULAR 1. Palpasyon ile hassasiyet 2. Pasif hareketle ağrı 3. Krepitasyon 4. Eklemde genişleme 5. Hareket kısıtlılığı 6. Deformite-subluksasyon DİF eklemlerdeki kemik nodüller Haberden nodülleri, PİF eklemlerdekiler Bouchard nodülleri olarak adlandırılır. Heberden nodülleri kadınlarda erkeklere göre 10 kat fazla görülür. 1.KMK eklem tutulumu (rizartroz): Başparmak kökünde lokalize ağrı ve hassasiyet ile birliktedir. Eklem kare görünümü alabilir (shelf sign). Hareket sıklıkla kısıtlı ve ağrılıdır. 1.MTP eklem tutulumu (Hallux Rigidus): Başlangıç genellikle sinsidir. Yavaş progresyon gösteren ağrı ve şişlik vardır. Eklem konturu düzensizdir, palpasyonla hassas olabilir. 5
DİZ TUTULUMU (Gonartroz): Hasta istirahatle azalan hareketle artan ağrıdan yakınır. Eklem tutukluğu uzun süreli inaktivite sonrasında vardır. Krepitasyon sık görülen bir bulgudur. Eklemin çeşitli bölgelerinde hassasiyet olabilir. Aktif ve pasif hareketle ağrı ortaya çıkar. Osteofitler palpe edilebilir. Diğer eklem bölgelerine göre sinovit ve eklem effüzyonu daha sık gelişir. Eklem hareketinde kısıtlılık saptanabilir. Kuadriseps kas atrofisi geç şiddetli hastalıkta görülür. Eklem instabilitesi ve subluksasyon dizin medial ve lateral kompartmanlarının orantısız tutulumu sonucu gelişir.(varus-valgus deformiteleri) KALÇA TUTULUMU: Kalça tutulumunun belirtileri sinsi başlangıçlı ağrı ve karakteristik topallamadır. Ağrı sıklıkla kalçanın dış tarafında, kasıkta veya uyluğun iç kısmında hissedilir. Obturator sinirin dalları aracılığıyla dizlere yayılabilir. Sabah ve inaktivite sonrasında eklem tutukluğu sık görülür. Muayenede erken dönemde bile hareket kısıtlılığı saptanabilir. IR en fazla etkilenen harekettir. OA in ileri dönemlerinde femur başının yer değiştirmesine bağlı olarak ekstremitede kısalık saptanabilir. Eklem çevresindeki kaslarda atrofi gelişir. Tüm bu özellikler antaljik yürüyüşe yol açar. OMURGA TUTULUMU ; Spondiloz (spondylosis), spondiloartroz: Ağrı ve tutukluk spinal OA in karakteristik belirtileridir. En sık servikal ve lomber omurga tutulur. Lokal ağrı, paraspinal ligamentler, eklem kapsülü ve periosttan kaynaklanır. Sinir köklerinin eklem aralığında daralma veya osteofit formasyonu sonucu olarak kompresyonu radiküler ağrıya yol açar. Spinal kanal ve intervertebral foramenin nispeten dar olması nedeniyle nörolojik komplikasyonlar daha çok servikal bölgede görülür GÖRÜNTÜLEME RADYOGRAFİ: Radyografik görüntüler karakteristiktir, diğer görüntüleme yöntemlerine nadiren ihtiyaç duyulur. Temel özellikler; Eklem aralığında daralma, Subkondral kemik sklerozu, Subkondral kistler, Eklem kenarlarında osteofitlerdir. TEDAVİ Günümüzde dejeneratif eklem hastalığı tedavisi semptomatiktir, hastalığı düzelttiği kanıtlanmış bir ajan veya program bulunmamaktadır. OA tedavisinde amaç hastanın ağrılarını kontrol altına almak, fonksiyonel yetersizlikleri gidermeye çalışmak ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmektir. 6
OA de kullanılan tedavi seçenekleri şunlardır: 1) Eğitim ve koruyucu önlemler 2) Fizik tedavi ve egzersiz 3) Sistemik ilaç tedavileri (Basit analjezik, NSAİİ, yavaş etkili semptomatik ilaçlar) 4) İntra-artiküler ilaç tedavileri (İA steroidler) 5) Topikal ilaç tedavileri (topikal NSAİİ, kapsaisin) 6) Yardımcı aletler (ortez, ayakkabı ve yürüme cihazları) 7) Hidroterapi ve kaplıca tedavisi 8) Cerrahi tedavi Rehabilitasyon Dejeneratif eklem hastalığı rehabilitasyonunda temel amaçlar; inaktivite sertliğinin etkileri ile, mekanik strese bağlı ve istirahatteki ağrıyı azaltmak, eklem hareket açıklığını korumak, deformiteler, fonksiyonel kısıtlılık vemuhtemel disabiliteyi önlemektir Diz osteoartritinde nonfarmakolojik tedavi yaklaşımları Kalça osteoartritinde nonfarmakolojik tedavi yaklaşımları Hasta eğitimi *Bireysel bakım ve kendini takip programları Psikososyal destek *Psikolojik yardım, uzmanlarla düzenli telefon bağlantısı Kilo verme (aşın kilolularda) Fizik tedavi *Diz eklem hareket açıklığı egzersizleri *Quadriceps güçlendirici egzersizler *Germe egzersizleri *Soğuk-sıcak-elektroterapi uygulamaları Ambulasyon için yardımcı cihazlar *Bastonlar, ayakkabı tabanlıkları, dizlikler, bandajlama vb. İş-uğraşı tedavisi *Eklem koruma ve enerji tüketimini azaltma *Günlük yaşam aktiviteleri için yardımcı gereç ve düzenlemeler Aerobik egzersiz programları Cerrahi Tedavi Hasta eğitimi *Bireysel bakım ve kentlini takip programları Psikososyal destek *Psikolojik yardım, uzmanlarla düzenli telefon bağlantısı Kilo verme (aşırı kilolularda) Fizik tedavi *Kalça eklem hareket açıklığı egzersizleri *Kalça fleksörlerini germe egzersizleri *Kalça abduktör ve ekstensörlerini güçlendirici egzersizler *Derin ısı ajanları, elektroterapi uygulamaları Ambulasyon için yardımcı cihazlar *Bastonlar, koltuk değnekleri, ayakkabı tabanlıkları vb. İş-uğraşı tedavisi *Eklem koruma ve enerji tüketimini azaltma *Günlük yaşam aktiviteleri için yardımcı gereç ve düzenlemeler Su içi aerobik egzersiz programlan Cerrahi Tedavi Omurga osteoartritinde nonfarmakolojik tedavi yaklaşımları Hasta eğitimi *Bireysel bakım ve kendini takip programları (şiddetli egzersiz, ağır kaldırma, uzun süre aynı pozisyonda kalma ve boyun hiperekstensiyonundan kaçınma vb) Psikososyal destek Kilo verme (aşın kilolarda) Fizik tedavi *Eklem hareket açıklığı egzersizleri *Boyun ekstensörlerini güçlendirici egzersizler *Bel ve karın kaslarını güçlendirici egzersizler *Hamstring germe egzersizleri *Yüzeyel-derin ısı ajanları, traksiyon, elektroterapi uygulamaları *Manipulasyon, masaj, akupunktur vb. uygulamalar Ambulasyon için yardımcı cihazlar. *Yumuşak boyunluk ve yastıklar, korseler (akut dönemde kısa süreli). İş-uğraşı tedavisi * Enerji tüketimini azaltma *Günliik yasam aktiviteleri için yardımcı gereç ve düzenlemeler Su içi aerobik egzersiz programları 7