Bronş Ast m Tedavisi

Bronş Ast m Tedavisi Dr. M. Reşit ARAN, Doç. Dr. Gül KARAKAYA * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, ** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Göğüs Hastal klar Anabilim Dal, Erişkin Allerji Ünitesi, ANKARA Bronş ast m kronik bir hastal kt r ve diğer kronik hastal klarda da olduğu gibi tedavisi hastal ğ n derecesi, klinik seyir ve yan etkilere göre yönlendirilmelidir. Son y llarda ast m s kl ğ, morbidite ve mortalitisindeki art ş nedeniyle uluslararas ve ulusal tedavi rehberleri geliştirilmiştir (1,2). Bu yaz bu rehberler temel al narak haz rlanm şt r. Ast m tedavisinde hedefler; Kronik semptomlar önlemek, normal ya da normale yak n akciğer fonksiyonlar n sağlamak, Egzersiz dahil normal günlük yaşant y sağlamak, Ast m ataklar n önlemek ve hastaneye yat ş ve/veya acil servise başvuru s kl ğ n en aza indirmek, İlaç yan etkisinin hiç olmamas veya en aza indirilmesi, Tedavi ile hastalar n ve yak nlar n n beklentilerini karş lamakt r. Bu hedeflere ulaşmak için izlenmesi gereken plan şu şekilde olmal d r: 1. Hasta eğitimi, 2. Hastal ğ n şiddetinin belirlenmesi, 3. Tetikleyici faktörlerin ortamdan uzaklaşt r lmas, 4. Uzun süreli tedavi plan yap lmas, 5. Atak tedavisi plan yap lmas, 6. Hastan n düzenli kontrollerle izlenmesi. Management of Bronchial Asthma Anahtar Kelimeler: Astm, ilalar, tedavi Key Words: Asthma, drugs, treatment HASTA EĞİTİMİ Ast ml hastan n eğitimi tedavinin en önemli basamağ n oluşturmaktad r. Öncelikle hastaya kesin tan koyulduktan sonra hasta hastal ğ hakk nda bilgilendirilmelidir. Tetikleyici faktörler ve bunlardan korunmak için al nmas gereken önlemler aç klanmal - d r. Tedavide kullan lan ilaçlar n türleri, etkileri ve yan etkileri anlat lmal d r. Hasta eline reçete verilip gönderilmemeli, mutlaka inhalasyon tekniği öğretilmelidir. Semptomlar artt ğ nda ve atak s ras nda ne yap lmas gerektiği konusunda bilgi verilmelidir. ASTIM ŞİDDETİNİN BELİRLENMESİ Ast m tedavisinde hastal ğ n şiddetine göre tedavi plan çizildiği için önce hastan n ast m n n şiddetinin belirlenmesi gerekir. Ast m n şiddeti semptomlar, klinik bulgular ve solunum fonksiyonlar na göre hafif intermittant, hafif persistan, orta persistan ve ağ r persistan olarak derecelendirilir (Tablo 1). TETİKLEYİCİ FAKTÖRLERDEN KORUNMA Hastadan al nan öyküyle semptomlar ortaya ç karan ya da artt ran faktörler belirlenmeli ve bundan korunma sağlanmal d r. S k karş laş lan faktörler aşağ da s ralanm şt r: 1. Allerjenler (akarlar, polenler, ev hayvanlar, hamam böceği, mantar sporlar ), 2. Sigara, 3. Mesleksel etkenler, 4. İç ve d ş ortam hava kirliliği, 5. İnfeksiyonlar, 130

Tablo 1. Ast m şiddetinin dereceleri. Semptomlar Gündüz Gece PEF ya da FEV 1 (%) PEF değişkenliği Ağır persistan Devamlı Sık 60 > 30 Orta persistan Günlük Haftada bir ya da daha fazla > 60 veya < 80 > 30 Hafif persistan Haftada ikiden fazla ama günde birden az Ayda iki geceden fazla 80 20-30 Hafif intermittant Haftada iki gün ya da daha az Ayda iki gece ya da daha az 80 < 20 6. Kronik üst solunum yolu hastal klar (rinit, nazal polip), 7. İlaçlar, 8. G dalar ve g da katk maddeleri, 9. Gastroözefageal reflü, 10. Psikolojik ve hormonal faktörler, 11. Egzersiz, hiperventilasyon, 12. Stres. Ana tetikleyen faktör d ş ndaki diğer faktörlerin de etken olabileceği göz önünde bulundurulmal d r. Örneğin; ev tozu akar allerjisi olan bir hastada buna yönelik korunma önlemleri al nsa da, evde sigara içiliyorsa hastal k yine tetiklenebilir. Ast m şiddeti belirlenip tedavi başland ktan sonra kontrollerde ast m evresinin değişiklik göstermesine göre ilaç say s ve dozlar artt r lmal ya da azalt lmal d r. Buna basamak tedavisi denilmektedir. Eğer hastaya tedavi başland ve olmas gerektiği gibi tedavi al nd ğ halde bir ay sonraki kontrolde kontrol sağlanamad ysa, tedavi ilaçlar n artt r lmas yönünden gözden geçirilmelidir. Eğer hastal k en az üç ay süresince kontrol alt ndaysa minimum ilaçla bu kontrolü sürdürmek amac yla ilaçlar bir alt basamak tedavisine geçilecek şekilde azalt lmal d r. Kontrol sağland ktan sonra üç-alt ayl k aral klarla hasta kontrole çağr lmal d r. Eğer eşlik eden diğer durumlar var ya da evre 3-4 tedaviye geçilmeyi gerektirecek kadar ciddi ast m semptomlar varsa hasta ast m konusunda uzman hekim olan bir merkeze gönderilmelidir. Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde k sa etki başlang c olan β 2 -agonistler ve yine tüm basamaklarda hastal k kontrolden ç kt - ğ nda k sa süreli steroid kürü verilmelidir (10-15 gün, 30-40 mg/gün başlan p azalt larak kesilir). BASAMAKLARA GÖRE TEDAVİ 1. Hafif İntermittant Ast m Bu basamakta tetikleyici faktörler ve egzersize maruz kalmadan önce veya semptomlar olduğu zaman, öncelikle k sa etkili inhale β 2 -agonistler kullan l r. Ataklar n hafif değil de birkaç saatten fazla sürdüğü, yani ciddi atakl intermittant olgular, orta persistan ast m gibi tedavi edilmelidir. β 2 -agonistler kullan m n n üç ay boyunca haftada birden fazla olduğu olgular hafif persistan ast m gibi tedavi edilmelidir. 2. Hafif Persistan Ast m İlk tercih olarak düşük doz inhale steroid verilir (200-500 µg beklometazon, 200-600 µg budesonid, 100-250 µg flutikazon). Bu basamakta kullan labilecek alternatif ajanlar lökotrien reseptör antagonistleri (LTRA), kromonlar ve oral uzun etkili teofilindir (OT). Ancak başlang çta alternatif ilaçlardan biri seçilmiş ve bir ay içinde kontrol sağlanamam şsa inhale steroid tedavisine geçilmelidir. Hastan n k sa etkili β 2 -agonist ihtiyac günde üç-dört kereyi geçiyorsa, bir üst basamağa geçilmelidir. 3. Orta Persistan Ast m İlk seçenek olarak düşük veya orta doz inhale steroid (500-1000 µg beklometazon, 600-1000 µg budesonid, 250-500 µg flutikazon) ve uzun etkili inhale β 2 -agonistler önerilir. Alternatif olarak kullan labilecek diğer kombinasyonlar: Hafif/orta doz inhale steroid ve OT veya Hafif/orta doz inhale steroid ve LTRA veya Hafif/orta doz inhale steroid ve uzun etkili oral β 2 - agonistler veya Yüksek doz inhale steroid (> 1000 µg beklometazon, > 10.000 µg budesonid, > 500 µg flutikazon) dir. 4. Ağ r Persistan Ast m İlk seçenek olarak yüksek doz inhale steroid ve uzun etkili inhale β 2 -agonist önerilir. Alternatif olarak kullan labilecek diğer kombinasyonlar: Yüksek doz inhale steroid ve OT veya Yüksek doz inhale steroid ve LTRA veya Yüksek doz inhale steroid ve uzun etkili oral β 2 - agonistler veya 131

Aran MR, Karakaya G Yüksek doz inhale steroid ve uzun etkili inhale β 2 - agonistler ve/veya OT ve/veya LTRA ve/veya antikolinerjiktir. Çok gerektiğinde günde tek doz, oral ve minimum dozda steroid verilebilir. ASTIM TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Farmakolojik tedavide kullan lan ajanlar kontrol edici ve semptom giderici olarak iki gruptur (Tablo 2). Kortikosteroidler Ast m tedavisinin en etkili ilaçlar d r. Oral veya parenteral kullan lan steroidler ast m atağ nda hayat kurtar c d r, fakat yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullan lamazlar. Bu nedenle inhalasyon yoluyla verilen steroidler geliştirilmiştir. İnhale steroidler kronik tedavide semptomlar ortadan kald rarak ve önleyerek ast m n uzun süreli kontrol alt na al nmas n sağlar. Yap lan çal şmalarla uzun süreli inhale steroid kullan m n n semptom skorunu iyileştirdiği, hastaneye yat ş ve acil servise başvuru s kl klar n ve oral steroid kullan m ihtiyac n azaltt ğ ve daha iyi FEV 1 değerlerinin elde edilmesini sağlad ğ gösterilmiştir. Geriye dönük olarak yay nlanm ş çal şmalar değerlendirildiğinde ast m tedavisinde kullan lan diğer kontrol edici ilaçlar n hiçbirisinin inhale kortikosteroidler kadar etkili olmad ğ görülmüştür. Bu nedenle bütün ast m hastalar nda hastal ğ n şiddetine göre değişen dozlarda inhale kortikosteroidler önerilmektedir. Kuru toz inhalasyonu için kullan lan turbuhaler, diskhaler, aerolizer ve diskus sistemleri daha fazla inhale steroid dozunun akciğerlere ulaşmas n sağlad ğ ndan dozun bu tür sistemlerde ölçülü doz inhalere göre düşük tutulmas gerekir. Etki mekanizmas : Hava yollar nda inflamatuvar hücrelerin toplanmas n önleyerek inflamasyonu bask lar. Epitel hücrelerinin restorasyonunu sağlar. Kapiller s z nt y önleyerek hava yollar nda ödem gelişimini engeller. β 2 -reseptörlerin β 2 -agonistlere karş tolerans geliştirmesini önleyerek β 2 -agonistlerin tedavideki etkinliğini artt r r. Mukus salg lanmas n azalt r. Yan etkiler: Özellikle uzun süreli inhale steroid alan çocuklarda oküler toksisite, büyümenin olumsuz etkilenmesi, hipotalamus-hipofiz-adrenal aks bask lanmas n n olup olmad ğ ve kemik dansitesinin etkilenip etkilenmediği merak konusu olmuştur. Yap lan iki randomize kontrollü çal şmada kronik inhale steroid kullan m n n kemik dansitesinde azalmaya neden olmad ğ görülmüştür (3). Ayn çal şmada inhale kortikosteroid kullanan çocuklarda büyümenin k - sa süreli yavaşlad ğ ama bu etkinin devaml olmad - ğ ve toplam değerlendirmede inhale kortikosteroid kullanan çocuklarla steroid kullanmayan nonastmatik yaş tlar aras nda boy olarak fark olmad ğ görülmüştür. Ayr ca, inhale steroid kullanan çocuklarda boy uzamas n n yavaşlad ğ ama kontrol alt na al nmam ş ast ml çocuklarda boy uzamas n n daha fazla yavaşlad ğ belirtilmiştir (4). Düşük ve orta dozda inhale kortikosteroidin önemsiz say labilecek kadar hipotalamik-hipofiz-adrenal aks üzerine etki ettiği gösterilmiştir. Yüksek doz inhale kortikosteroid kullan m nda etkisi tam olarak anlaş - lamayan hipotalamus-hipofiz-adrenal aks bask lanmas görülebilir (5). İnhale kortikosteroid ast ml hastalarda tedavinin olmazsa olmazlar ndand r. Bütün ast m ilaçlar yla efektif olarak kombine edilebilir. Tedavide kullan ld klar zaman inflamasyonu bask layacak en düşük dozda kullan lmalar gerekir. İnhale kortikosteroid dozu artt kça klinik yararl l kta bir değişme olmaz ama daha yüksek dozlar al nd ğ zaman sistemik dolaş ma geçen miktar artacağ için sistemik yan etki ihtimali artar (6). Ama inhale olarak verilen kortikos- Tablo 2. Kontrol edici ve semptom giderici ilaçlar. Kontrol edici ilaçlar İnhale kortikosteroidler Uzun etkili β 2 -agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Kromonlar Uzun etkili oral teofilin Semptom giderici ilaçlar Hızlı etki başlangıcı olan inhale β 2 -agonistler Sistemik steroidler Antikolinerjikler Parenteral teofilin Oral kısa etkili β 2 -agonistler 132

teroidin dozu ne kadar artt r l rsa artt r ls n sistemik verilen kortikosteroid kadar yüksek yan etki insidans na sahip değildir (7). Uzun süre yüksek doz inhale steroid kullan ld ğ zaman deride incelme, kolay yaralanma ve bunlara bağl ekimozlar olabilir (8). İnhale kortikosteroid verilen hastalarda lokal yan etkiler konusunda hastalar uyar lmal ve eğitilmelidir. Orofarengeal kandidiyazis, disfoni ve üst hava yollar irritasyonuna bağl öksürük olabilir. Ölçülü doz inhalerlerle birlikte hazne kullan larak bu yan etkiler engellenebilir. Her kullan mdan sonra ağ z ve boğaz n bol suyla gargara yap lmas da hastalar bu yan etkilerden koruyabilir (9). β 2 -Agonistler Etki mekanizmas : Adenil siklaz aktive ederek siklik AMP yi artt r rlar ve bronkodilatasyon sağlarlar. Yan etkileri: Taşikardi, tremor, hipopotasemi, laktik asitte art şa bağl kramplar ve baş ağr s d r. Taşikardi ve hipopotasemi nedeniyla kalp hastalar nda dikkatle kullan lmal d r. K sa Etkili β 2 -Agonistler İnhaler ve oral formlar (şurup ve tablet) vard r. Türkiye de salbutamol ve terbutalin bulunmaktad r. Yan etkilerinin az olmas ve etkilerinin hemen başlamas nedeniyle öncelikle inhaler formu tercih edilmelidir. Etkileri birkaç dakika içinde başlar, 15-30 dakikada maksimuma ulaş r ve dört-alt saat sürer. Akut atakta veya ihtiyaca göre sadece semptomatik hastalarda semptomlar n çok k sa süre içinde giderilmesi amac yla kullan lmalar önerilmektedir. Ayr ca, egzersizden önce, eforla gelişen bronkospazm engellemek amac yla da kullan l rlar. K sa etkili β 2 -agonistler hücre infiltrasyonunu ve inflamasyonu kontrol etmez, yani bronş ast m ndaki temel patolojik değişikliklere bir etkisi yoktur. Bu nedenle, ast m tedavisinde uzun süreli tek baş na kullan mlar morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkiler. Uzun Etkili β 2 -Agonistler Salmeterol ve formoterol uzun süreli ast m tedavisinde 12 saat devam eden bronkodilatör etkileriyle persistan ast ml hastalarda semptom kontrolü için oldukça etkin ve yüksek hasta uyumu ile kullan labilen ilaçlard r (10). Hem hafif hem orta hem de ağ r persistan ast ml hastalarda uzun etkili β 2 -agonistler semptom kontrolünde oldukça etkindir. Formoterolün etkisi salmeterolden daha k sa sürede başlamakta ve 12 saatten daha uzun sürmektedir. Uzun etkili β 2 - agonistler bronkodilatör etkilerinin yan nda bronş düz kas hücre proliferasyonunu azalt r, mukosiliyer aktiviteyi artt r r, postkapiller venül endotelindeki reseptörlere etki ederek plazma eksüdasyonunu inhibe eder, bu sayede akut inflamasyonda görülen bronşiyal ödemi engellemiş olur (11). Yani zay f bir antiinflamatuvar etkileri de vard r. İleri evre ast m hastalar nda uzun süreli tedavi gerektiği ve bu tedavide inhale kortikosteroid de kullan ld ğ için kullan m kolaylaşt rmak, hasta uyumunu artt rmak amac yla kombine preparatlar haz rlanm şt r (12,13). Kronik olarak inhale β 2 -agonist kullan - m nda β 2 -reseptör say s nda bir down-regülasyon görülür; kronik steroid kullan m nda ise artan β 2 -reseptör say s bunu engelleyerek β 2 -agonistlerin kronik kullan mda etkinliğinin artmas n sağlar (14). Bu iki grup ilaç birlikte kullan ld ğ zaman her ikisinin tek baş na kullan m ndan elde edilen etkinin toplam ndan daha fazla etki elde edilmiştir, yani sinerjik etki olduğu görülmüştür (15). Ayr ca, kombine kullan mda iki grubun birbirlerinin yan etkilerini artt rmad ğ da görülmüştür. Kromonlar Kromolin sodyum ve nedokromil sodyum mast hücre duvar n stabilize eder, eozinofil ve epitel hücrelerinin aktivasyonunu engeller. Erken ve geç allerjik reaksiyonu önler. Uzun süreli kullan mda semptomlar engellerken, k sa süreli olarak egzersizden ve bilinen allerjenden önce kullan l rsa ast m atağ n önler. Bilinen önemli bir yan etkisi yoktur. Ne erişkin ne de çocuklarda eski y llardaki kadar yayg n kullan lmamaktad r. Lökotrien Reseptör Antagonistleri Lökotrienler (LT) bronş mukozas nda inflamatuvar hücrelerden sentezlenen ve ast m patogenezinde rolleri olan mediatörlerdir. Bunlardan LTC 4, D 4 ve E 4, yani sisteinil lökotrienler, Cys LT1 reseptörüne bağlanarak bronkospazm, ödem, mukus hipersekresyonu ve eozinofilik inflamasyonda art şa neden olur (16,17). Ülkemizde piyasada bulunan iki LTRA, zafirlukast ve montelukast, bu reseptörü bloke ederek etki gösterir. Hafif ve orta persistan ast mda inhale steroidleri yan etkileri nedeniyle kullanamayan veya kortikofobi nedeniyle kullanmayan hastalarda, orta persistan ve ağ r persistan ast mda steroidlere ek olarak kullan labilirler. Ayr ca, inhaler tekniğine uyum sağlayamayan hafif-orta persistan ast ml hastalarda da tercih edilirler. Baz hastalarda aspirinle indüklenen ast m LTRA ajanlara iyi yan t vermektedir (18). Selektif LTRA olan zafirlukast mevcut ast m tedavisindeki ilaç ihtiyac n azalt r, FEV 1 değerlerinde iyileşme ve sabah PEF değerlerinde düzelme sağlar (17). Zafirlukast günlük olarak oral kullan lan bir 133

Aran MR, Karakaya G ajand r. Biyoyararlan m n artt rd ğ için aç olarak al nmal d r. Oral antikoagülanla birlikte kullan l yorsa, protrombin zaman izlenmelidir. Ayr ca, serum transaminazlar nda asemptomatik yükselmelere neden olabilmektedir. Potent spesifik bir LTRA olan montelukast günde bir kez oral olarak al nabilen ast m semptomlar n azaltan ve plasebo kadar rahat tolere edilebilen bir ajand r. Devam eden inhale kortikosteroid tedavisine eklendiğinde; akciğer fonksiyonlar nda %6 l k ek düzelme sağlamaktad r (19). G da veya ilaç etkileşimi yoktur. Son dönemlerde LTRA kullananlarda bildirilen Churg-Strauss sendromu olgular n n genellikle ağ r ast ml olup ayn zamanda yüksek doz steroid kullan yor olmas ve LTRA eklendikten sonra steroidin azalt lmas yla olay n ortaya ç kmas, söz konusu durumdan bu ilaç grubunun sorumlu olup olmad ğ konusunda tart şma yaratm şt r. Ast m tedavisinde antiinflamatuvar tedavinin hastal - ğ kontrol alt na almada köşe taş olduğu göz önünde bulundurulursa kronik kullan mda kortikosteroidin yan nda hem bronkodilatasyon sağlayacak hem de inflamasyonu azaltacak bir ajan oldukça faydal olacakt r. Bunun için lökotrien modifiye edici ajanlar uygun görünmektedir. Metilksantinler Teofilin ve onun bir türevi olarak aminofilin genellikle oral ve gerektiğinde akut atakta intravenöz olarak kullan l r. Teofilinin olas etki mekanizmalar seçici olmayan fosfodiesteraz inhibisyonu, adenozin reseptör antagonizmas, IL-10 düzeyi ve katekolamin sal n m nda art ş ve mediatör inhibisyonudur. Hem bronkodilatör hem de serum düzeyinin 10 µg/ml nin alt nda olduğu düşük dozlarda ortaya ç kan antiinflamatuvar etkisine ek olarak immünmodülatör, bronkoprotektif; diyafram kontraktilitesi ve mukosiliyer klerensi artt r c etkileri de vard r (20). Erişkinlerde yar lanma süresi 3-16 saat (ortalama 8) olup, optimal terapötik plazma konsantrasyonu 10-20 µg/ml dir. Birçok çal şmada sürekli sal n ml teofilin kapsüllerinin ast m hastalar nda semptomlar azaltt ğ ve akciğer fonksiyonlar nda düzelme sağlad ğ görülmektedir. Sürekli sal n ml formlar sayesinde teofilin gece gelen ast m semptomlar nda da azalma sağlayabilmektedir (21). Önemli yan etkiler genellikle 10 mg/kg/günden daha fazla verildiği zaman ortaya ç kar ve genelde bu doza ç k lmaktan kaç n l r. Teofilin birçok organ ve sistemi etkilediği için yan etkileri de bu sistemlerle ilgilidir. Bulant -kusma, sinirlilik, uykusuzluk, baş ağr - s ve dönmesi, aritmi, konvülziyon, hipotansiyon ve hipokalemi başl ca yan etkilerindendir. Birçok faktör teofilin klerensini etkiler. Sigara ve uyuşturucu kullan m, karbonhidrattan fakir proteinden zengin beslenme; rifampisin, fenobarbital, etanol gibi karaciğer enzim indüksiyonu yapan maddeler klerensini art r rken; ileri yaş, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, viral infeksiyonlar; simetidin, eritromisin, klaritromisin, siprofloksasin ve östrojen içeren oral kontraseptifler gibi ilaçlar klerensini azalt r. Yüksek teofilin dozu, özellikle serum teofilin düzeyi 20 µg/ml nin üzerinde ise, ölüme yol açabilir. Antikolinerjikler Türkiye de k sa etkili ipratropium bromür ile uzun etkili tiotropium bromür vard r. Hava yollar ndaki kolinerjik sinirlerden asetilkolin sal n m n engelleyen inhale bronkodilatörlerdir. Hava yollar n n intrensek vagal kolinerjik tonusunu azaltarak bronkodilatasyon yaparlar. Ayr ca, irritanlar n neden olduğu refleks bronkokonstrüksiyonu da bloke ederler. İnflamasyon üzerine etkileri yoktur. Mukus bezleri sekresyonunu inhibe ederek salg miktar n azalt r, fakat mukusun yap şkanl ğ n artt rmazlar. Kronik ast m tedavisinde pek tercih edilmezler çünkü, β 2 -agonistlere göre daha zay f bronkodilatörlerdir ve etki başlang çlar daha yavaşt r (30-60 dakika). Ancak ağ r ast mda diğer bronkodilatörlere ek olarak verilebilir. Ciddi bronkospazmda ve ağ r kronik ast m tedavisinde β 2 -agonistlere ek olarak ve β 2 -agonistlerin yan etkiler nedeniyle kullan lamad ğ hasta grubunda alternatif olarak kullan l r. Ağ zda kuruluk ve ac tad, dar aç l glokom, taşikardi ve aritmi yapabilirler. Ancak kardiyak yan etkileri β 2 -agonistlere göre çok zay ft r. Özellikle yaşl larda akut üriner retansiyon olabilir. Allerjen Spesifik İmmünoterapi Günümüzde ast m tedavisinin temelini korunma ve ilaçlar oluşturmaktad r. Ast m tedavisinde etkinliği tart şmal bir yöntem olan immünoterapi yap labilmesi için ast m semptomlar na primer bir allerjenin yol açt ğ anamnez, deri ve/veya in vitro test ile kan tlanmal d r. İmmünoterapi uygulama koşullar ; Anafilaksi ve şoka karş önlemlerin al nm ş olduğu merkezlerde ve allerji uzman denetiminde uygulanmal, Beş yaş ndan küçük hastalarda uygulanmamal, Standart solüsyonlar kullan lmal, 134

Ekstrelerin ad, konsantrasyonu ve ait olduğu hastan n ad -soyad şişenin üzerinde yaz l olmal, Hastaya anafilaksi riski aç klanmal ve yaz l onay al nmal, Oniki ay sonunda olumlu bir etki saptanmazsa kesilmeli, Gebelikte başlanmamal, başlanm şsa doz art r m - na gidilmemelidir. Aş lar Ast ml hastalar influenza ve pnömokok infeksiyonlar için risk alt nda olan grupta olmalar nedeniyle y ll k influenza aş s yap lmas n n ast m hastalar nda kolay tolere edildiği ve ast m ekzaserbasyonlar na neden olmad ğ ; hastalar inhale kortikosteroid kullan yor olsalar bile yeteri kadar immün etkinlik sağlayarak influenza infeksiyonlar ndan dolay hastaneye yat şlar azaltt ğ gösterilmiştir. İnaktif influenza aş - lar ast ml erişkin ve çocuklarda şiddetli persistan ast m varsa bile emniyetle kullan labilmektedir (22). Yeni İlaçlar Yeni ilaçlar daha çok temel immünpatogeneze yönelik ilaçlard r. Günümüzde antiallerjik tedavilerin, farkl hedef dokular tutan allerjik hastal klar n hepsinde kullan l r olmas, ideal olarak sistemik allerji kaskad n tümüyle hedef almas ve genel klinik etkinlik göstermesi, halihaz rda uygulanmakta olan tedavilere göre daha üstün ve en az onlar kadar güvenli olmas ve hastal ğ n bozduğu yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkilerinin bulunmas amaçlanmaktad r. Nitekim, son y llarda IgE, sitokin, integrin, kemokin ve nörokinin gibi spesifik inflamatuvar mediatörleri hedef alan pek çok yeni ve deneysel tedavi yaklaş m şekillenmiştir. Bunlardan anti-ige (omalizumab) Türkiye de piyasaya ç kmak üzeredir. Anti-IgE Allerjenle ilişkili bronkokonstrüksiyon ve inflamasyonun başlay p devam etmesinde daha önce o allerjene karş oluşmuş olan IgE mast hücresi, bazofil ya da diğer inflamasyona kat lacak olan hücrelerin üzerinde bulunan reseptörüne bağlanarak hücrelerden inflamasyon mediatörlerinin degranülasyonuna sebep olur. IgE lere karş oluşturulup vücuda verilen antikorlar spesifik IgE leri bağlayarak bu hücrelere bağlan p allerjene cevap olarak sal nmas gereken mediatörlerin sal n m n engeller. Anti-IgE uygulanmas n n ast m atak s kl ğ n, diğer ilaçlara duyulan ihtiyac ve ast m semptomlar n azaltt ğ gösterilmiştir. Subkütan olarak uygulan r. Çok pahal olduğu ve elde yeteri kadar veri olmad ğ için şu anda rutin önerilmemekle birlikte ileride özellikle şiddetli allerjik ast mlarda kullan labilir (23). Tablo 3. Atağ n ağ rl k derecesinin belirlenmesi. Hafif atak Orta atak Ağır atak Hayatı tehdit edici atak Dispne: Yürürken Dispne: Konuşurken Dispne: İstirahatte de vardır. Ağır atak belirtilerine ek olarak: Konuşma: Cümlelerle Hasta oturmayı tercih eder. Hasta dik oturmak zorundadır. Yardımcı solunum kası Konuşma: Birkaç sözcük Yardımcı solunum kası kullanımı kullanımı yok. çıkarabilir. vardır. Yardımcı solunum kasları Suprasternal çekilmeler vardır. kullanımı olabilir. Suprasternal çekilmeler olabilir. Oskültasyon bulgusu: Sadece Oskültasyon bulgusu: Tüm Oskültasyon bulgusu: Yaygın, ekspiryum sonunda wheezing ekspiryum boyunca, uzaktan da duyulabilen, tüm uzaktan da duyulabilen inspiryum ve ekspiryum wheezing boyunca wheezing Nabız < 100/dakika Nabız 100-120/dakika Nabız > 120/dakika PEF < %30 Pulsus paradoksus yok Pulsus paradoksus: 10-25 mmhg Solunum sayısı > 30/dakika PaCO 2 > 45 mmhg PEF %80 PEF: %50-80 Pulsus paradoksus > 25 mmhg Yapılan tedaviye rağmen PEF te, SaO 2 > %95 SaO 2 : %91-85 PEF > %50 satürasyonda düşme PaO 2 > 60 mmhg SaO 2 < %91 PaCO 2 < 42 mmhg PaO 2 < 60 mmhg PaCO 2 > 42 mmhg 135

Aran MR, Karakaya G İlk Değerlendirme Hikaye, FM, PEF, FEV 1, SaO 2, AKG ve gerekirse diğer testler Başlang ç Tedavisi İlk bir saat içinde hazne/nebülizer ile inhale k sa etkili β 2 -agonist ver SaO 2 90 olacak şekilde oksijen ver Atak şiddetliyse, hasta yak n zamanda oral steroid ald ysa ya da tedaviye yan t yoksa Tekrar Değerlendir PEF, FEV 1, SaO 2 Orta Derecede Ağ r Atak PEF %60-80 FM: Orta derecede semptomlar, yard mc solunum kaslar n kullan yor. İnhale β 2 -agonist ya da inhale antikolinerjik 60 dakikada bir Tedaviye bir-üç saat devam Ağ r Atak PEF < %60 FM: İstirahatte bile ağ r semptomlar, retraksiyonlar var İlk tedaviden fayda görmedi İnhale β 2 -agonist ve inhale antikolinerjik ver Oksijen ver Sistemik kortikosteroid ver Subkütan (SC), intramusküler (IM) ya da intravenöz (IV) β 2 -agonist ver IV metilksantin ver İyi Cevap Son tedaviden sonra cevap 60 dakika devam etti FM: Normal PEF > %70 SaO 2 > %90 Bir-İki Saat İçinde Tam Olmayan Cevap FM: Hafif-orta derecede semptomlar PEF < %70 SaO 2 düzelmedi Bir Saat İçinde Çok Az Cevap FM: Semptomlar şiddetli, hasta uykulu ya da konfüze PEF > %30 PaCO 2 < 45 mmhg PaO 2 > 60 mmhg Eve Gönder İnhale β 2 -agoniste devam et Birçok hasta için oral steroidi göz önünde bulundur. Hastay eğit Hastaneye Yat r İnhale β 2 -agonist ve antikolinerjiğe devam Sistemik glukokortikoid ekle Oksijen ver IV metilksantini düşün PEF, SaO 2 ve teofilin düzeyini monitörize et Yoğun Bak ma Yat r İnhale β 2 -agonist ve antikolinerjiğe devam IV glukokortikoid IM ya da IV β 2 -agonsit Oksijen IV metilksantini düşün Entübasyon ve mekanik ventilasyona haz rl kl ol Düzeldi Düzelmedi Eve Gönder Eğer PEF > %60 ve tedaviyle böyle devam ediyorsa Yoğun Bak ma Yat r Eğer 6-12 saat içerisinde düzelmezse Şekil 1. Akut ast m atağ nda tedavi algoritmas. 136

AKUT ASTIM ATAĞI TEDAVİSİ Tam kontrol alt nda hastalar atak geçirmezler. Yeterli tedavi almayan ve/veya herhangi bir tetik çekici etkene maruz kalan hastalarda ast m semptomlar n n k sa süre içinde ortaya ç kmas atakt r. Buradaki tedavi atağ n ağ rl k derecesine bağl d r. Atağ n ağ rl k derecesine göre değişen doz ve sürelerde k sa etkili β 2 -agonist, sistemik steroid ve oksijen kullan l r (Tablo 3) (Şekil 1). KAYNAKLAR 1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. National Heart, Lung and Blood Institute. Publication no: 02-3659, updated 2004. 2. Ulusal Ast m Tan ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2000; 1 (Ek). 3. Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, et al. Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use in asthma: Collaboration of American College of Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, and American College of Allergy, Asthma and Immunology. Chest 2003; 124: 2329-40. 4. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report: Guidelines for the diagnosis and management of asthma-selected topics 2002. National Institutes of Health Publication No. 02-5074: 2002, 2002. 5. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy. A systemic review and metaanalysis. Arch Intern Med 1999; 159: 941-55. 6. Jatakanon A, Kharitonov S, Lim S, et al. Effect of differing doses of inhaled budesonide on markers of airway inflammation in patients with mild asthma. Thorax 1999; 54: 108-14. 7. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. Cochrane Databases Syst Rev 2000: 2. 8. Mak VH, Melchor R, Spiro SG. Easy bruising as a side-effect of inahled corticosteroids. Eur Respir J 1992; 5: 1068-74. 9. Fukushima C, Matsuse H, Tomari S, et al. Oral candidiasis associated with inhaled corticosteroid use; comparison of fluticasone and beclomethasone. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 646-51. 10. Donohue JF. The expanding role of long-acting betaagonists. Chest 2000; 118: 283-5. 11. Baluk P, McDonald DM. The beta 2-adrenergic receptor agonist formoterol reduces microvascular leakage by inhibiting endothelial gap formation. Am J Physiol 1994; 266: L461-L88. 12. Nelson HS. Advair: Combination treatment with fluticasone propionate/salmeterol in the treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 398-416. 13. McGavin JK, Goa KL, Jarvis B. Inhaled budesonide/formoterol combination. Drugs 2001; 61: 71-8. 14. Chong LK, Drury DE, Dummer JF, Ghahramani P, Schleimer RP, Peachell PT. Protection by dexamethasone of the functional desensitization to β 2 -adrenoceptor-mediated responses in human lung mast cells. Br J Pharmacol 1997; 121: 717-22. 15. Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting β 2 -agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182-91. 16. Rutten-van Molken MP, Van Doorslaer EK, Jansen M, et al. Cost-effectiveness of inhaled corticosteroid plus bronchodilator therapy versus monotherapy in children with asthma. Pharmacoeconomics 1993; 4: 257-70. 17. Spector SL, Smith LJ, Glass M. Effects of 6 weeks of therapy with oral doses of ICI 204,219, a leukotriene D4 receptor antagonist, in subjects with bronchial asthma. ACCOLATE Asthma Trialists Group. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 618-23. 18. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Benefits from adding the 5-lipoxygenase inhibitory zileuton to conventional therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1187-94. 19. Nelson HS, Nathan RA, Kalberg C, et al. Comparison of inhaled salmeterol and oral zafirlukast in asthmatic patients using concomitant inhaled coorticosteroids. MedGenMed 2001; 3: 3. 20. Barnes PJ, Pauwels RA. Theophylline in the manegement of asthma: Time for reappraisal? Eur Respir J 1994; 7: 579-91. 21. Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med 1996; 334: 1380-8. 22. The Writing Committee of The American Lung Association Asthma Clinical Reserach Centers. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N Engl J Med 2001; 345: 1529-36. 23. Corren J, Casale T, Deniz Y, et al. Omalizumab, a recombinant huminized anti-ige antibody, reduces asthma-related emergency room visits and hospitalizations in patients with alllergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 87-90. YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Gül KARAKAYA Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Göğüs Hastal klar Anabilim Dal Erişkin Allerji Ünitesi 06100 Hacettepe-ANKARA e-mail: gkarakay@hacettepe.edu.tr 137