TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ EKONOMİK YÜKÜ: KAYSERİ NUH NACİ YAZGAN GÖĞÜS HASTALIKLARI HASTANESİ NDE BİR UYGULAMA Prof. Dr. Mustafa SAATÇİ Erciyes Üniversitesi İktisadi İdari Bilimler Fakültesi İktisat Bölümü Öğretim Üyesi msaatci@erciyes.edu.tr Eyyüp ECEVİT Kayseri Sağlık Müdürlüğü Avrupa Birliği Koordinasyon Birim Amiri eyyup1967@yahoo.com Özet Çalışmada iktisadi analiz, 2005 yılında Nuh Naci Yazgan Göğüs Hastalıkları Hastanesi ne ilk tüberküloz teşhisiyle yatırılan 142 hasta üzerinde bir yıllık dönemi kapsayacak şekilde yapılmıştır. Uygulama, tüberküloz hastalarının dosyalarındaki kaynak kullanımları incelenerek gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya ilk kez tüberküloz teşhisi konulan hastalar alınmıştır. Hastaneye ilk teşhisle yatırılan hastaların ortalama yatış süresi 23,7 gün, aynı yıl içinde ilk teşhisle tedavi görüp taburcu olanlardan tekrar yatan hastaların ortalama yatış süresi 14 gün ve ilk teşhisle yatarak tedavi görenler ile tekrar yatanlar bir arada değerlendirildiğinde 22,3 gün bulunmuştur. İlk teşhisle hastaneye yatırılan bir hastanın ortalama tedavi maliyeti 660,3 TYL, tekrar yatışı yapılan hastanınki 365,2 YTL ve hastaların tamamı dahil edildiğinde ortalama tedavi maliyeti 616,1 YTL olarak hesaplanmıştır. Toplam tedavi maliyeti içinde oda maliyeti en önemli paya sahip iken bunu ilaç ve laboratuar maliyeti izlemiştir. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, Tüberkülozun Maliyeti, Kaynak Kullanım Maliyeti, Ortalama Tedavi Maliyeti. EKONOMICAL COST OF TUBERCULOSIS: A CASE STUDY IN KAYSERİ NUH NACİ YAZGAN HOSPITAL FOR CHEST DISEASE IN KAYSERİ Abstract In this study, an economic analysis was conducted for 142 patients with a primary diagnosis of tuberculosis admitted to Nuh Naci Yazgan Chest Diseases Hospital for a one year period in 2005. The application was conducted by using the patient files to capture resource use for patient with tuberculosis. Patients with a primary diagnosis of tuberculosis were included in study. The average length of stay for patients has been estimated 23, 7 days on initial admission to the hospital, 14 days on readmission and 22, 3 days when all patients were included. The average cost of care has been calculated 660, 3 NTL (New Turkish Lira) for initial admission, 365, 2 NTL for readmission and 616, 1 NTL when all patients were included. Room costs were the most significant contributor to the total cost of care, followed by pharmacy cost and laboratory cost.
Key Words: Tuberculosis, cost of tuberculosis, cost of resource use, average cost of treatment. I. Giriş Tüberküloz, bulaşıcı ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde oldukça yaygın olan bir hastalıktır. Tedavi edilmediğinde aktif tüberküloz hastasının, yılda yaklaşık 10-15 kişiye hastalığı bulaştırma riski vardır. Dolayısıyla, tüberküloz hastalığının ekonomik yükü sadece bireyle sınırlı kalmamakta aynı zamanda toplumsal yükü de önem kazanmaktadır. Tüberküloz hastalığı dünyada her yıl yaklaşık 2 milyon insanın ölümüne neden olmaktadır. Dünya çapında, yapılan ticaret ve turizme bağlı olarak ülkeler arasındaki hareketlilik son yıllarda hızla artmaktadır. Bu hareketlilik tüberkülozun yayılımını hızlandırmaktadır. Dünyada tüberküloz hastalarının %90 ından fazlası gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Hastaların %75 i 15 54 yaş arasındadır. Tüberküloz hastalığının tedavi süresi 6 ile 9 ay arasında değiştiğinden hareket halindeki grupların tedavisi zorlaşmakta, gözlem altına alınamayan hastalar ilaçlara karşı direnç kazanmakta ve tedavi maliyetleri artmaktadır. Dolayısıyla tüberküloz hastası olan bir erişkin ortalama 5 6 ay işgücü kaybına uğramaktadır. Fırsat maliyeti açısından baktığımızda ailenin yıllık gelirinin %20-30 u bu hastalık nedeniyle yok olmaktadır. Hastanın ölümü halinde ortalama 15 yıllık gelir kaybı söz konusudur. Çalışmanın üç amacı bulunmaktadır. Birincisi, tüberküloz hastalarının ortalama tedavi maliyetinin sağlık sigortası açısından incelenmesi; ikincisi, ortalama tedavi maliyetinin laboratuar, ilaç, oda ve radyoloji gibi hastane birimleri açısından ortaya konulmasıdır. Çalışmanın son amacı ise tüberküloz hastalarının ortalama yatış süresini tespit edip dünya standartlarıyla karşılaştırmaktır. Çalışmada Shulkin ve Brennan ın (1995) yöntemi esas alınarak uygulama yapılmıştır. Ekonomi üzerinde önemli bir yük oluşturan tüberküloz hastalığının maliyetini minimuma indirmek amacıyla hastane kaynak kullanım maliyetinin belirlenmesi önem arz etmektedir. Bulaşıcı olma ve önemli bir ekonomik yük oluşturması bakımından göğüs hastalıkları hastanesinde tedavi gören hastalardan sadece tüberküloz hastası olanlar ele alınarak çalışma, konu bakımından sınırlandırılmıştır. Tüberküloz hastalığının kaynak kullanım maliyeti Nuh Naci Yazgan (NNY) Göğüs Hastalıkları Hastanesi ndeki hastalar üzerinde yapılarak mekân bakımından sınırlandırmaya gidilmiştir. 2005 yılı verileri kullanılarak zaman bakımından sınırlandırma yapılmıştır. Çalışmada ilk olarak, tüberküloz hastalığının kaynak kullanım maliyetiyle ilgili daha önce yapılmış yerli ve yabancı literatür ele alınacaktır. Daha sonra ça- 218
lışmanın yöntemi açıklanacak ve elde edilen bulgular değerlendirilecektir. Sonuç kısmında kaynak kullanım maliyetini düşürmeye yönelik önerilere yer verilecektir. II. Literatür Sağlık hizmetleri piyasasında tüketilen mal ve hizmetlerin maliyetini inceleyen çalışmalar, hastalığın topluma getireceği ekonomik yük konusunda tedarikçileri, sağlık sigortacılarını, sağlık planlayıcılarını ve bireyleri bilinçlendirmeyi amaçlamaktadır. Khan ve diğerleri (2002) İslamabad, Pakistan da tüberküloz hastalığının tedavi maliyetlerini incelemişlerdir. Çalışmalarında iki aylık süreyle doğrudan gözetim tedavi stratejilerinin (DGTS) maliyet ve maliyet etkinlik analizini üç grup üzerinde hesaplamışlardır. Bunlardan birincisi, hastanın sağlık merkezine gelmesinin sağlanması ve sağlık çalışanlarının rutin tedavilerini takip etmeleridir. İkincisi, hastanın halk sağlığı merkezi çalışanları tarafından takip edilmesi ve sonuncusu, hastanın ailesinin denetiminde ve hiçbir sağlık çalışanı gözetimi olmadan tedavisini sürdürmesidir. Hem Dünya Sağlık Örgütü nün hem de Uluslararası Akciğer ve Tüberkülozla Mücadele kuruluşlarının önerdiği tedavi yöntemi olan hastanın sağlık merkezinde sağlık çalışanları tarafından gözlemlenmesinin maliyeti 310$, hastanın kendi tedavisini kendisinin sürdürmesi halinde tedavi maliyeti 164$ ve hastanın toplum sağlığı çalışanları tarafından gözlemlenmesi durumunda tedavi maliyeti 172$ olarak hesaplamışlardır. Shulkin ve Brennan (1995), ilk tüberküloz teşhisiyle üniversite hastanesine yatırılan 32 hasta üzerinde iktisadi analiz yapmışlardır. Uygulama sonucunda ilk teşhisle yatan bir hastanın ortalama yatış süresi 22,7 gün tekrar yatan bir hastanın ortalama yatış süresi 13,5 gün ve toplam yatış söz konusu iken ortalama yatış süresi ise 18,7 gün olarak bulunmuştur (Shulkin ve Brennan 1995, 1-4). Bloom ve Murry (1992) çalışmalarında, ilaca duyarlı olan tüberküloz hastalarının tedavi maliyetinin ilaca duyarlı olmayanlara oranla 5 10 kat daha fazla olduğunu hesaplamışlardır (Bloom ve Murry 1992, 1055-1063). Burman ve diğerleri (1997); Floyd ve diğerleri (1997), yatarak tedavi gören tüberküloz hastaları ile ayakta tedavi gören hastaların ortalama kaynak kullanım maliyetlerini hesaplamışlardır. Hesaplama sonucuna göre, yatarak tedavi gören hastaların ortalama tedavi maliyetinin ayakta tedaviye göre daha fazla olduğunu gözlemlemişlerdir. Araştırmacılara göre hasta, ilaçlara karşı dirençli olmadığı sürece ayakta tedavi edilmelidir. Hastanın taburcu edilmesiyle kalan tedavisi evinde sürdürülmelidir. Bu tedavi yönteminin amacı, hastanın ilaca karşı direnç kazanmasını önlemek, hastanın taburcu olduktan sonra ilaçlarını düzenli kullanması ve rutin olarak kontrole tabi tutulmasını sağlamaktır (Burman ve diğerleri 1997, 63-70; Floyd ve diğerleri 1997, 1407-1411). 219
Maclntyre ve diğerleri (2001) tüberküloz teşhisiyle yatarak tedavi gören tüberküloz hastaları ile ayakta tedavi görenlerin iktisadi maliyetlerini hesaplamışlar ve maliyet tasarrufu açısından karşılaştırma yapmışlardır. Çalışma Victoria, Avustralya da tüberküloz teşhisi konulan hastaların tamamını kapsayacak şekilde yapılmıştır. Yatarak tedavi gören ve ortalama 15 gün hastanede kalan bir hastanın ortalama tedavi maliyetini 4215,35$ olarak hesaplamışlardır. Ortalama tedavi maliyeti içinde oda maliyetinin payının yaklaşık %60 olduğunu ifade etmişlerdir. Ayakta tedavi gören tüberküloz hastasının ortalama tedavi maliyetini 2260$ olarak hesaplamışlardır. Maclntyre ve diğerlerine göre tüberküloz hastalarının yaklaşık %55 i gereksiz yere hastanelere yatırılmaktadır. Maliyet tasarrufu açısından ilk teşhiste hastalık düzeyleri çok iyi analiz edilmeli ve gerek olmadığı sürece yatarak tedavi önerilmemelidir. Böylece tüberküloz hastasının ortalama tedavi maliyetinde yaklaşık %30 tasarruf sağlanmış olacaktır (Maclntyre ve diğerleri 2001, 266-271). Palmer ve diğerleri (1998), 25000 tüberküloz hastasını ve onlarla etkileşim halinde olanları 10 yıl boyunca gözlemlemişler ve tüberküloz hastalarıyla ilgili yanlış tedavi yöntemlerini ve bu yöntemlerin maliyetlerini incelemişlerdir. Çalışmalarında, ilk teşhis konulmasıyla tedavi süreci tamamlanıp sağlığına kavuşan bir tüberküloz hastasının ortalama tedavi maliyetini 16846$, tekrar yatışı yapılan aynı hastaların ortalama tedavi maliyetini 11323$ ve gözetim altına alınmamış sadece hastanede aldığı tedaviye ilaveten evde bakımı kendisi yapmış olanlarda ise tedavi maliyetini 20106$ olarak hesaplamışlardır. Palmer ve diğerlerine göre maliyet etkinlik bakımından tüberküloz hastalarının tedavisinde doğrudan gözetim hem tedavinin başarısı hem de maliyet tasarrufu açısından başarılı bir yöntemdir (Palmer ve diğerleri, 1998). Demiralay (2000), Isparta-Burdur yöresinde ve Türkiye genelinde tüberkülozun ortaya çıkışının mevsimselliğini araştırmak amacıyla bir uygulama yapmıştır. 1987 1997 yılları arasında Isparta-Burdur yöresindeki 2051 ve 1987 1994 yılları arasında Türkiye genelinde 208134 tüberküloz hastasını incelemiştir. Uygulama sonucuna göre Isparta ve Burdur için tüberkülozun en yoğun olduğu ayların Mart, Nisan ve Mayıs ayları olduğu, Türkiye geneli için ise Mayıs ve Temmuz ayları olduğu tespit edilmiştir (Demiralay 2000, 227-231). Kızkın ve diğerleri (2003), tüberküloz hastalarının ortalama kaynak kullanım maliyetini, ilaca karşı duyarlı olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayırarak hesaplamışlardır. Maliyet hesaplamaya işgücü kaybının yarattığı maliyeti de ekleyerek bir tüberküloz hastasının ortalama tedavi maliyetini, 1134,89$ olarak hesaplamışlardır. Çalışmalarında ilaca karşı dirençli olanlarla olamayanları maliyet analizi bakımından karşılaştırmışlardır. Buna göre dirençli tüberküloz vakalarında; ortalama oda maliyeti 10,5 kat, işgücü kaybı 12 kat, tedavide kullanılan ilaçların maliyeti bakımından 98,7 kat, laboratuar maliyeti 5,3 kat daha fazladır (Kızkın ve diğerleri 2003, 410-415). 220
Balbay ve diğerleri (2004), Türkiye deki tüberküloz hastalarının sosyodemografik özelliklerini, hastalık özelliklerini ve sosyo-ekonomik özelliklerini ortaya çıkarmak amacıyla bir uygulama yapmışlardır. Araştırma, Sağlık Bakanlığı na bağlı toplam 23 göğüs hastanesinde yatarak hizmet alan 733 hasta üzerinde yapılmıştır. Veriler 22 Ocak 22 Şubat 2003 döneminde hastalarla anket yöntemi uygulanarak toplanmıştır. Uygulamada sosyo-ekonomik açıdan çeşitli sonuçlara ulaşılmıştır. Buna göre, hastaların 581 inin (%79,3) herhangi bir işte çalışmadığı, 225 inin (%30,7) iş bulma güçlüğü çektiği, 377 isinin (%51,4) ortalama gelirlerinin 0 300 YTL arasında olduğu, 395 inin (%80,6) aynı evi 1 4 kişi ile paylaştığı, 505 inin (%68,9) 2 ile 3 odalı evlerde oturduğu saptanmıştır. Araştırma sonunda, tüberküloz hastalarının, kalabalık ailelerde, elverişsiz çevre koşullarında ve iyi bir gelire sahip olmadan yaşadığı ortaya konmuştur. Ayrıca çalışmada tüberküloz ile mücadelede başarılı olabilmek için, bu nüfus gruplarının sosyo-ekonomik durumunu iyileştirici ve yaşam kalitelerini artırıcı politikalara ihtiyaç duyulduğu belirtilmiştir (Balbay ve diğerleri 2004, 5-14). Tüberküloz, ilk teşhisle tedavi altına alınması zorunlu olan ve belirli süre tedavi gördükten sonra taburcu edilen, geri kalan tedavisi en yakın sağlık kuruluşu ve yakınları tarafından denetlenen bir hastalıktır. Tüberküloz hastası, sağlık çalışanları ve/veya yakınlarının tavsiyelerine uymadığı zaman ilaçlara karşı direnç kazanmaktadır ve tedavi maliyeti dirençsiz olanlara göre yaklaşık 10 kat artmaktadır. Bir hastanın ortalama tedavi maliyeti içinde oda maliyeti oldukça yüksektir. Oda maliyetini minimize etmenin yolu, DGTS tedavi yönteminin yaygınlaştırılmasıdır. Çünkü DGTS, tedavi yöntemi hastanın hastanede kalış süresini en aza indirmektedir. İlk teşhisle belli dönem tedavi gören bir tüberküloz hastasının ortalama tedavi maliyeti aynı hastanın tekrar yatmasıyla oluşan ortalama tedavi maliyetinden yaklaşık iki kat daha fazladır. III. Yöntem Çalışmada, Shulkin ve Brennan ın yöntemi esas alınmıştır. Shulkin ve Brennan, 1992 yılında ilk tüberküloz teşhisiyle üniversite hastanesine yatırılan 32 hasta üzerinde iktisadi analiz yapmışlardır. Hastaların ortalama tedavi maliyeti ve ortalama yatış sürelerini; hastanın ilk yatışı, ikinci kez yatışı ve toplam yatış bakımından sınıflandırarak hesaplamışlardır. Aynı zamanda, tedavi maliyetinin hastane birimlerine ve sağlık sigortası kurumlarına dağılımını da incelemişlerdir. Amaç, bir tüberküloz hastasının maliyetine katlanan sağlık sigortası kurumuna olan tedavi maliyetini bulmak ve hastanın hastane bölümlerine göre maliyet dağılımını ayrı ayrı göstermektir. Maliyetleri hesaplarken hastanın yattığı süre içinde kullandığı kaynakların elde edilmesinde hastane kayıt sisteminden yararlanmışlardır. Maliyet hesaplamada kullanılan fiyatları 1992 Medicare Fiyat Tarifesinden elde etmişlerdir. İktisadi analizde doktor ücretleri kullanılmamıştır. 221
Bu çalışma, 2005 yılında NNY Göğüs Hastalıkları Hastanesi ne tüberküloz tanısıyla yatırılan 273 hastadan 142 sini kapsamaktadır. 273 tüberküloz hastasının dosyaları tek tek incelenmiş; yeterli veri olmayan ve uzun süreli tedavi görenler çalışma kapsamına alınmamıştır. Burada sadece dolaysız maliyetlerden yararlanılarak yatarak tedavi gören tüberküloz hastalarının ortalama tedavi maliyetleri hesaplanmıştır. Bu maliyetler, medikal hizmetler (teşhis sürecinde yapılan tahliller, kullanılan ilaçlar ve poliklinik harcamaları) yanında otelcilik hizmetlerinden oda maliyetlerini (yatak ücreti x yatılan gün sayısı) içermektedir. Yatan hastaların ortalama kaynak kullanım maliyetleri hesaplanırken o yılın fiyatları esas alınmıştır. Bu fiyatlar, Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı nda belirlenen ve NNY Göğüs hastalıkları hastanesi Döner Sermaye Birimi nce 2005 yılı için uygulanan fiyatlardır. Hastaların ortalama tedavi maliyeti ve ortalama yatış süreleri; bir yıl boyunca hastaların ilk teşhisle yatmaları, tekrar yatmaları ve toplam yatışa göre ayrı ayrı hesaplanmıştır. Tekrar yatış, aynı yıl içinde ilk teşhisle tedavi görüp taburcu olan hastalardan bazılarının birden fazla yatarak tedavi görmesini ifade etmektedir. Toplam yatış ise, aynı yıl içinde ilk teşhisle yatarak tedavi görenler ile bunlardan birden fazla yatarak tedavi görenleri kapsamaktadır. Çalışmada ilk olarak ortalama tedavi maliyeti; ilk yatış, tekrar yatış ve toplam yatışa göre ayrı ayrı hesaplanmıştır. Daha sonra araştırmanın birinci amacına uygun olarak, tüberküloz hastalarının ortalama tedavi maliyeti Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Bağ-kur, Emekli Sandığı, Yeşilkart ve ücretsizler olmak üzere beş grupta ayrı ayrı hesaplanmıştır. Ardından ortalama tedavi maliyeti hastaların, hastaneden yararlandıkları birimler itibariyle hesaplanmıştır. Bu birimler laboratuar, radyoloji, oda, ilaç ve diğerlerinden oluşmaktadır. Son olarak hastaların hastaneye ilk yatış, tekrar yatış ve toplam yatış süreleri kullanılarak ortalama yatış süreleri bulunmuştur. IV. Bulgular Ve Değerlendirme Araştırmada, ilk teşhisle yatarak tedavi görüp taburcu olan 142 hasta analize tabi tutulmuştur. Bu hastalardan bazıları aynı yıl içinde birden fazla yatarak tedavi görmüştür. Birden fazla yatarak tedavi gören 18 hastadan; 14 ü yılda bir defa, 2 si iki defa, 1 tanesi üç defa ve 1 tanesi de dört defa hastaneye yatırılmıştır. Buna göre, tekrar yatış toplamı 25 tir. Ortalama yatış süresi ve ortalama tedavi maliyetinin hesaplanmasında; ilk teşhis sayısı 142, tekrar yatış sayısı 25 ve toplam yatış sayısı olarak 167 kullanılmıştır. Tablo 1, tüberküloz hastasının ortalama yatış süresinin ve ortalama tedavi maliyetinin; ilk teşhisle yatış, tekrar yatış ve toplam yatış şeklinde üç kategoride hesaplanmış değerlerini göstermektedir. 222
Tablo 1. Kayseri Nuh Naci Yazgan Göğüs Hastalıkları Hastanesi nde Yatarak Tedavi Gören Tüberküloz Hastasının Ortalama Tedavi Maliyeti ve Ortalama Yatış Süresi (2005) Hastaneye İlk Teşhisle Yatış Tekrar Yatış Toplam Yatış Ortalama Yatış Süresi (Gün) 1 23,7 14 22,3 Bir Hastanın Ortalama Maliyeti (YTL) 2 660,3 365,2 616,1 Kaynak: Tablo, NNY Göğüs Hastalıkları Hastanesi Arşivi nden alınan veriler ve Maliye Bakanlığı 2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı, Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi kullanılarak tarafımızdan oluşturulmuştur. Tabloya göre, hastaneye ilk kez yatan bir hastanın ortalama yatış süresi 23,7 gün ve tekrar yatanların ortalama yatış süresi 14 gündür. Her iki grup bir arada değerlendirildiğinde ise, ortalama yatış süresi 22,3 gündür. Shulkin ve Brennan ın 32 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, ilk teşhisle yatan bir hastanın ortalama yatış süresi 22,7 gün tekrar yatışa göre bir hastanın ortalama yatış süresi 13,5 gün ve toplamda ortalama yatış süresi 18,7 gün olarak bulunmuştur (Shulkin ve Brennan, 1995, s. 2). HCIA nın (1993) 179 hasta üzerinde yaptırdığı çalışmada, ilk teşhisle yatan bir hastanın ortalama yatış süresi 23,2 gün toplamda ise, ortalama yatış süresi 20,7 gün olarak bulunmuştur. İlk teşhisle tedavi altına alınan tüberküloz hastalarının ortalama tedavi maliyeti 660,3 YTL dir. Tekrar yatışa göre ortalama tedavi maliyeti 365,2 YTL ve toplam yatışa göre ortalama tedavi maliyeti 616,1 YTL dir. Tablo 1 incelendiğinde, ilk teşhisle hastaneye yatırılan bir hastanın ortalama tedavi maliyetinin aynı yıl içerisinde bu hastalardan bazılarının tekrar yatışları gözetilerek elde edilen ortalama tedavi maliyetinden yaklaşık 1,8 kat daha fazla olduğu görülmektedir, Shulkin ve Brennan ın çalışmasında bu oran 2,4 kattır. 1 Ortalama yatış süresi üç kategoride ele alınmıştır. Buna göre ilk teşhisle yatan bir hastanın ortalama yatış süresi, ilk teşhisle yatarak tedavi gören ve taburcu olan hastalara ait toplam yatış gününün 142 ye bölünmesiyle bulunmuştur. Tekrar yatış, ilk teşhisle tedavi görenlerden tekrar yatanlara ait tekrar yatış günü toplamının 25 e bölünmesiyle hesaplanmıştır. Toplam yatış ise, ilk ve tekrar yatışa ait toplam yatış gününün 167 ye bölünmesiyle bulunmuştur. 2 Bir hastanın ortalama tedavi maliyetinin hesaplamasında; oda, ilaç radyoloji, laboratuar ve diğerlerinden yararlanılmıştır. Bir hastanın ortalama tedavi maliyeti üç kategoride ele alınmıştır. Buna göre, ilk teşhisle yatan bir hastanın ortalama tedavi maliyeti, ilk teşhisle yatan hastaların toplam maliyetinin 142 ye bölünmesiyle hesaplanmıştır. Tekrar yatışa ait ortalama maliyet, tekrar yatışa ait toplam maliyetin 25 e bölünmesiyle hesaplanmıştır. Toplam yatışa ait ortalama tedavi maliyeti ise, toplam maliyetin 167 ye bölünmesiyle bulunmuştur. Burada ilk teşhisle yatarak tedavi görenler ve tekrar yatışı yapanlar dikkate alınmıştır. 223
Sağlık planlayıcıları, tüberküloz hastalarının birden fazla tedaviye alınmalarındaki sıklığı gözeterek yıllık tüberküloz hastası başına ortalama kaynak kullanım maliyetini göz önünde bulundurmalı ve Sağlık Bakanlığı bütçesinden tüberküloz hastalarına ayrılan bütçeyi buna göre belirlemelidirler. Ayrıca, gelecekte ortaya çıkacak olan ekonomik yükün önceden belirlenmesinde sağlık planlayıcılarının hastalıkların niteliğini de göz önünde bulundurmaları önem arz etmektedir. Tüberküloz hastalığı iktisadi açıdan negatif dışsallığı olan bir hastalıktır ve tedavi edilmediğinde hem toplumsal hem de ekonomik maliyetinin katlanarak artması kaçınılmazdır. Tablo 2 de tüberküloz hastaları, tedavi giderlerini karşılayan sağlık sigortası kurumlarına göre verilmiştir. Tabloda nispi maliyet ve ortalama yatış süreleri her bir sağlık sigortası kurumu için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Tablo 2, ortalama yatış süresine göre incelendiğinde ücretsiz hastaların ortalama yatış sürelerinin diğerlerine göre daha fazla olduğu, ikinci sırayı SSK lı hastaların aldığı diğerlerinin de hemen hemen aynı olduğu görülmektedir. Shulkin ve Brennan çalışmalarında ABD de hizmet veren üç sağlık kuruluşundan 3 yararlanmışlardır. Buna göre, Medicaid programına kayıtlı hastaların ortalama yatış süreleri 21,1 gün, Medicare 14 gün ve Managedcare programına kayıtlı hastaların ortalama yatış süresi sadece 9 gündür. Hastalar nispi maliyetlerine göre incelendiğinde sigorta kurumlarına olan maliyetlerinin birbirine yakın olduğu görülmektedir. Tablo 2 ye göre, yeşilkartlı hastaların tedavi maliyeti diğerlerine göre daha yüksektir. Diğer kurumların günlük tedavi maliyetlerinin birbirine yakın olduğu gözlemlenmektedir. 3 ABD de hizmet veren üç sağlık kuruluşu; Medicare, Medicaid ve Managedcare dir. Medicare, 65 yaş ve üzeri hastaların sağlık harcamalarını karşılayan; Medicaid, 15-65 yaş grubunda yer alanların sağlık giderlerini finanse eden ve Managedcare ise, özel firmaların denetiminde olan sağlık sigortası kuruluşudur. Bu sigorta sisteminde üye kayıtları risk seçimine tabidir. 224
Tablo 2. Kayseri Nuh Naci Yazgan Göğüs Hastalıkları Hastanesi nde Tedavi Gören Tüberküloz Hastalarının Sağlık Sigortası Kurumlarına Göre Nispi Maliyet ve Ortalama Yatış Süresi (2005) Sağlık Sigortası Kurumları Ortalama Yatış Süresi (Gün) 4 Nispi Maliyet 5 (YTL) İlk Teşhisle Yatış (142) Tekrar Yatış (25) S.S.K. 23,75 27,93 16 - Yeşil Kart 20,43 34,38 46 9 Bağ-Kur 17,55 28,82 8 1 Ücretsiz 23,90 27,18 62 14 Emekli Sandığı 21,81 29,13 10 1 Kaynak: Tablo, NNY Göğüs Hastalıkları Hastanesi Arşivi nden alınan veriler ve Maliye Bakanlığı 2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı, Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi kullanılarak tarafımızdan oluşturulmuştur. Diğer taraftan, sağlık sigortası kurumlarına göre aynı teşhisle tedavi altına alınan hastalar arasındaki nispi maliyet ve ortalama yatış süresi arasındaki farklar birkaç sebepten kaynaklanabilir: Hasta sayısının az olması, çalışmanın bir yılla sınırlandırılmış olması, hastaların klinik bulgularının farklılık arzetmesi. Yani tüberküloz hastası aynı zamanda astım, akciğer kanseri ve KOAH tan (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) birisine yakalanmış bu teşhisle de aynı yıl içinde tedavi altına alınmış olabilir. Shulkin ve Brennan ın çalışmasına göre günlük tedavi maliyetinin en düşük olduğu sigorta kurumu Managedcare dir. Maliyeti en yüksek olan ise, Medicare programındakilerdir. Managedcare programında yer alan hastaların hem ortalama yatış süreleri hem de nispi tedavi maliyetleri daha düşüktür. Managedcare, kârı maksimize etme güdüsüyle hareket etmektedir ve uygulanan tedavi yöntemlerinde maliyet etkinlik ve maliyet tasarrufu gözetmektedir (Shulkin ve Brennan 1995, s. 3). Tablo 3, bir hastanın ortalama maliyetinin hastane birimlerine göre dağılımını göstermektedir. Bu dağılım, hastanın ilk kez yatışı, tekrar yatışı ve her iki grubun bir arada değerlendirilmesiyle elde edilen toplam yatışa göre sınıflandırılarak incelenmiştir. 4 Nispi maliyet, bir hastanın kurumuna olan bir günlük maliyetini ifade etmektedir. Nispi maliyet, toplam maliyetin toplam yatış gününe bölünmesiyle elde edilmiştir. 5 Çalışma grubunda yer alan hastalar sağlık sigortası kuruluşlarına göre gruplara ayrılmış ve her bir grup için ortalama yatış süreleri bulunmuştur. Burada, toplam yatış gün sayısı hasta sayısına bölünmüştür. 225
Tablo 3. Kayseri Nuh Naci Yazgan Göğüs Hastalıkları Hastanesi nde Tedavi Gören Tüberküloz Hastasının Ortalama Tedavi Maliyetinin Hastane Birimlerine Göre Dağılımı (2005) İlk Yatış Tekrar Yatış Toplam Yatış Hastane Toplamdaki Toplamdaki Toplamdaki YTL YTL YTL Birimleri Payı (%) Payı (%) Payı (%) Laboratuar 85,839 %13 58,432 %16 81,94 %13.5 İlaç 181,5825 %27.5 71,214 %19.5 166,35 %27 Oda 264,12 %40 155,21 %42.5 240,28 %40 Radyoloji 19,809 %3 14,608 %4 25,87 %3 Diğerleri* 108,9495 %16.5 65,736 %18 101,66 %16.5 TOPLAM 660,3 %100 365,2 %100 616,1 %100 Kaynak: Tablo, NNY Göğüs Hastalıkları Hastanesi Arşivi nden alınan veriler ve Maliye Bakanlığı 2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı, Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi kullanılarak tarafımızdan oluşturulmuştur. * Diğerleri; EKG, muayene ücreti ve enjeksiyondan oluşmaktadır. Tablo 3 incelendiğinde, bir tüberküloz hastasının ortalama tedavi maliyetinin hastane birimlerine göre dağılımında oda maliyetinin önemli bir paya sahip olduğu görülmektedir. Oda maliyetinin toplam maliyet içindeki payı yaklaşık %40 dır. Shulkin ve Brennan ın çalışmasında ise oda maliyeti toplam maliyetin neredeyse %55 ini oluşturmaktadır. Oda maliyetini hastanın ilaç maliyeti, diğer maliyetler ve laboratuar maliyeti takip etmektedir. Hastanın ilk, tekrar ve toplam yatış maliyeti incelendiğinde sıralamanın değişmediği görülmektedir. Aynı sıralama Shulkin ve Brennan ın çalışması için de geçerlidir. Hasta, yatarak tedavi görmesi durumunda iki farklı hizmet türünden yararlanmaktadır. Birincisi, hastanın tedavi edilmesinde önemli bir yeri olan medikal hizmetlerdir. İkincisi ise otelcilik hizmetleridir. Çalışmada ele alınan oda maliyeti otelcilik hizmetleri arasındadır. Hastanın sağlığına kavuşmasında medikal hizmetler daha önemli olmasına rağmen oda maliyetlerinin yüksek olması hasta yatış süresinin kısaltılmasıyla ilgili stratejilerin belirlenmesini zorunlu kılmaktadır (Shulkin ve Brennan 1995, s. 4). Hastane yönetimi ve sağlık çalışanlarının, teknolojik yeniliklere açık olması ve bu yeniliklerin hastanelerde etkin ve verimli bir şekilde kullanılmasını sağlamaları gerekmektedir (Shulkin ve Brennan 1995, s. 5). Bu çalışma, ilk teşhisle yatan ve aynı yıl içinde bu hastalardan bazılarının ikinci, üçüncü ve dördüncü kez yatmaları halinde, hastalar arasında kaynak kullanımında büyük farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur. Sonuç itibariyle ilk teşhisle yatan ve tekrar yatan hastaların maliyet farkını azaltmak için farklı tedavi planlarına ihtiyaç olabilir. Örneğin, en kısa zamanda otomasyona geçilmesini ve hasta dosyalarının elektronik ortamda 226
görülmesini sağlamak. Böylece sistemde kaydı olan hastalar için tekrarlanması muhtemel teşhis ve tedavi maliyetlerinden tasarruf sağlamış olacaktır. V. Sonuç Çalışma sonucuna göre hastaneye ilk teşhisle yatan bir tüberküloz hastasının ortalama yatış süresi 23,7 gün olarak bulunmuştur. Shulkin ve Brennan, ilk teşhisle yatan bir hastanın ortalama yatış süresini 22,7 gün, HCIA bu süreyi 23,2 gün olarak hesaplamışlardır. İlk teşhisle tedavi altına alınan hastaların ortalama yatış süreleri her üç çalışmada da birbirine yakın çıkmıştır. Toplam yatışa göre ortalama yatış süresi 22,3 gün olarak bulunmuştur. Shulkin ve Brennan bu süreyi 18,7 gün, HCIA ise 20,7 gün olarak hesaplamışlardır. Tüberküloz teşhisiyle bir yıl süreyle NNY Göğüs Hastalıkları Hastanesi nde yatarak tedavi gören bir hastanın ortalama tedavi maliyeti 660,3 YTL dir. Toplum sağlığını yakından ilgilendiren tüberküloz hastalığı, teşhis edildiği andan itibaren tedavi edilmesi zorunludur. Kaynakların yetersiz olması ya da ihmal nedeniyle tedavi edilmeyen ya da tedavisi geciktirilen hastaların toplumsal maliyeti oldukça yüksektir. Çünkü bu hastalar tedavi edilmedikleri sürece hastalığa karşı direnç kazanacaklardır. Bu durumda hastanın sosyo-ekonomik maliyeti artacaktır. Dolayısıyla, tüberküloz hastalığının negatif dışsallığı gözetilerek bir an evvel gerekli kaynaklar sağlanmalı ve hastanın toplumsal ve ekonomik maliyeti minimize edilmelidir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerin problemi olan tüberküloz hastalığının ekonomik maliyetini düşürme yönünde yapılabilecek en pratik çözümlerden birisi, yatarak tedavi oranını en uygun düzeye indirmektir. Çünkü hastanın toplam maliyeti içinde oda maliyetinin payı yaklaşık %40-60 lardadır. Ülkenin kıt kaynaklarının etkin ve verimli kullanılmasında, ülke şartlarında hangi tedavi yöntemi daha az maliyetli ise bunun tercih edilmesi uygun olabilir. Bu çalışmadan yararlanılarak tüberkülozun ekonomik yüküyle ilgili, gelecekte yapılacak araştırmalarda Türkiye genelindeki tüm göğüs hastalıkları hastaneleri alınarak kapsam genişletilebilir. Böylece, tüberküloz hastalarının ortalama tedavi maliyeti, ortalama yatış süresi ve ortalama tedavi maliyetinin hastane birimleri ve sağlık sigortası kurumlarına olan yükü belirlenerek karşılaştırma yapılabilir. 227
KAYNAKÇA Balbay, Öner, Vedat Işıkhan, Ali Nihat Annakkaya, Peri Arbak, Cahit Bilgin, İsmet Bulut, Gülşen Aytar, Yasemin Yıldırım, Sosyal ve Ekonomik Boyutuyla Türkiye deki Tüberküloz Hastaları: 23 Göğüs Hastanesinde 733 Hasta Üzerine Bir Çalışma, Düzce Tıp Fakültesi Dergisi, Cilt: 2, 2004, ss. 5 14. Bariş, İ. Son Bilgiler ışığında Tüberküloz, Enfeksiyon Bülteni, Ankara, 1996, Sayı 1, ss. 23 26. Biberoğlu, K. Tedaviye Dirençli Tüberküloz, Enfeksiyon Bülteni, Ankara, 1996, Sayı 1, ss.34 37. Bloom BR, Murray JL, Tuberculosis Commentary on a Reemerging Killer, Science, Vol: 257, 1992, pp. 1055-1063. Burman, WJ; Dalton CB; Cohn DL; Butler JR and Reves RR, A cost-effective analysis of Directly Observed Therapy vs. Self- Administered Therapy for Treatment of Tuberculosis, PubMed, Vol 112, No: 1, 1997, pp. 63 70. Clement, B. CDC Setting up Model TB Control and Treatment Centers, AMA News, 1993, pp. 4-5. Demiralay, Rezan, Tüberkülozun Mevsimselliği, Tüberküloz ve Toraks Dergisi, Cilt: 48, Sayı: 3, 2000, ss. 227-231. Eraksoy, H. Geçmişten Günümüze Tüberküloz, İnfeksiyon Bülteni, Ankara, 1996, Sayı 1, ss. 38-40. Floyd, K., D. Wilkinson and C. Gilks, Comparison of Cost Effectiveness of Directly Observed Treatment (DOT) and Conventionally Delivered Treatment for Tuberculosis: Experience from Rural South AFRICA, BMJ, 1997, vol.315, pp.1407-1411. Hacıevliyagil ve diğerleri, Göğüs Hastalıkları Servisine Yatan Hastaların Hastane Yatış Maliyetlerinin Karşılaştırılması, Toraks Dergisi, Cilt.7, Sayı. 1, 2006, ss. 11-16. HCIA, Length of Stay by Diagnosis and condition Northeastern Region, Baltimore, 1993 228
Khan M.A., Walley JD, Witter SN, Imran A, Cost and Cost-effectiveness of Different DOT Strategies for the Treatment of Tuberculosis in Pakistan, Health Policy Plan, Vol. 17, No. 2, 2002, pp. 178-186. Kızkın, Özkan, Süleyman H. Hacıevliyagil, Gamze Türker ve Hakan Günen (2001), Çok İlaca Dirençli Akciğer Tüberkülozu ile Yeni Olgu Akciğer Tüberkülozunun Tedavi Maliyeti, Tüberküloz ve Toraks, Cilt 51, Sayı: 4, 2003, ss. 410 415. Koçoğlu, F. Verem Sorunu Ağırlaşıyor, Tüberküloz Dergisi, 1998, Sayı: 7, s. 4-6. Maclntyre, CR; Plant Dj ve Hendrie D., Shifting the Balance Between in-patient and out-patient Care for Tuberculosis Results in Economics Savings, International Journal of Tuberc. Lun. Dis., Vol. 5, No: 3, 2001, pp.266 271. Maliye Bakanlığı, 2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı, Sıra No. 4, Ek-8, Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi. Özkara, Şeref, Tüberküloz Hastalığı, Türkiye Ulusal Verem Savaşı Dernekleri Federasyonu; www.verem.org.tr/verem_hakkinda_kisa_bilgi.php. Palmer, CS; Miller B; Halpern MT ve Geiter LJ, A Model of Cost-Effectiveness of Directly Observed Therapy for Treatment of Tuberculosis, J Public Health Manag Pract, Vol. 4, No: 3, 1998, pp. 1-13. PROJECT INFORMS, Tuberculosis and HIV Disease, November 2004. www.proinf.org/pdf/tuberculosis pdf. Sawert, K., Cost and Benefits of Improving Tuberculosis Control: The Case of Thailand, Soc.Sci.Medicine, 1997, vol.44, No: 12, pp. 1805-1816. Shulkin, D. and P. Brennan, The Cost of Caring for Patients with Tuberculosis, American Journal of Infection Control, 1995, vol.23, No: 1, pp.1-4. Tıp Dünyası, Sayı: 4, Mayıs 2003: http://www.ttb.org.tr/td/td104/8.php3 Wilkinson, D., K. Floyd and C. Gilks, Cost and Cost Effectiveness of Alternative Tuberculosis Management Strategies on in South AFRICA, SMAJ, 1997, vol.87, No: 4, pp.451-461. WHO Report 2005, Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing, Genova, World Health Organization. 229