ÜSYE Güncel Tanı ve Tedavi Dr. Özlem YİĞİT Akdeniz Acil Tıp 29.11.2011 Giriş Ayaktan tedavi edilenlerdeki en sık akut hastalık En sık etken virüsler İnsandan insana damlacık yoluyla y yayılım y Tüm yaş gruplarında görülüyor En sık semptom boğaz ağrısı Hastalık nedenli izinlerin % 40 ı* Okul devamsızlığında % 30* *Worrall G. Common cold. Canad Fam Phys 2011 Anatomi Üst solunum yolu enfeksiyonları Rinit Rinosinüzit Sinüzit Nazofarenjit Common cold Soğuk algınlığı Farenjit Epiglottit Larenjit Laringotrakeit Trakeit Patofizyoloji Bakteri ve virus Direkt el teması Damlacık İnhalasyonla buruna giriş Burun kılları bazı patojenleri tutar Geçebilenler mukusla kaplanıp tutulur Patofizyoloji Burun kökü ve posterior farinkse kadar ulaşanlar siliyalı hücrelerle farinks üst bölümünden mideye gönderilir Adenoid ve tonsillerde immun yanıt gelişir Nötrofiller, makrofajlar, monositler, inflamatuar sitokinler Ödem,şişme Eritem Artan mukus sekresyonu Ateş Öksürük Üşüme titreme Mukozanın direkt invazyonu ve toksinlerin salınması Nazofarenjit Nazofarenksteki enfeksiyonun yayılması Rinosinüzit Farenjit Larenjit Trakeit 1
Etkenler Diğer risk faktörleri 200 den fazla farklı virüs ÜSYE yapabilir Rhinovirüs: yetişkinlerde % 30-50 etken Coronavirus, enterovirüsler, Coxsackie, Adenovirüs İnfluenza A ve B, parainfluenza Bakteriyel etkenler Grup A streptokok: Tüm farenjitlerin %15 i Diğer streptokoklar, Neisseria, Haem. İnfluenza Kalabalık ortamlar, yakın temas Sigara içimi İmmün baskılanma Anatomik bozukluklar Travma, polip Soğuk ve kuru hava* *Makinen TM, Juvonen R, Jari Jokelainen J et al. Cold temperature and low humidity are associated with increased occurrence of respiratory tract infections. Respiratory Medicine (2009) 103, 456-462 ÜSYE Tedavi Yaklaşımları Soğuk algınlığı (Nazofarenjit) Soğuk algınlığı Epidemiyoloji Soğuk algınlığı Klinik En sık 5 yaş altı çocuklarda Yılda 3-8 enfeksiyon Erişkinlerde 2-4 enfeksiyon Okul çocukları rezervuar Kadınlarda daha sık Çocuklarla daha fazla yakın temas Hormonal değişiklikler Major semptomlar Diğer semptomlar Öksürük Nefeste kötü koku Anozmi Fotofobi Ateş GİS semptomları Myalji Güçsüzlük 2
Soğuk algınlığı Tedavi Nazal konjesyon tedavisi Antibiyotikler etkisiz* Nazal konjesyon ve rinorenin tedavisi Öksürük tedavisi Vitamin C Ekinezya Çinko Antihistaminikler Cochrane review 2003 5 çalışmada yararı yok 7 çalışmada yararı var (1.kuşak), ancak yan etki fazla Sonuç: Klinik olarak anlamlı iyileşme yapmıyor ve yan etkileri var. Çocuklarda kullanmayın erişkinde kar-zarar göz önüne alınarak kullanılabilir Nemlendirilmiş hava, soğuk buhar *Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD000247. Nazal konjesyon tedavisi Dekonjestanlar Cochrane review 2009 Oral veya topikal tek doz kullanım faydalı, hava yolu direncinde belirgin azalma Tekrarlayan dozlar (5 güne kadar) 1 çalışmada faydalı, 1 çalışmada etki gösterilmemiş Sonuç: Kısa süreli semptomatik rahatlama için tek doz yada 3-5 günlük tedavi seçenekleri yararlıdır. Erişkinde yan etkiler nadir ve hafif olarak görülür. 12 yaş altı kullanım için yeterli veri yok Nazal konjesyon tedavisi Kombinasyonlar (Antihistaminik/Dekonjestan) Cochrane review 2003 7 çalışmada nazal tıkanıklığa faydalı, 2 çalışmada faydasız 6 çalışmada rinore için biraz yararı var, 1 çalışmada yararı yok Sonuç: Çalışmaların kalitesi düşük ve gözlenen yarar klinik olarak belirgin anlamlı olmadığından kullanımı önerilmiyor Öksürük tedavisi Cochrane review 2008 Antitusifler, toplam 6 çalışma Kodein: 2 çalışma, etkili değil Destrometorfan: 2 çalışmada etkili, 1 inde etki yok Moguistein: 1 çalışmada çok sınırlı bir fayda Mukolitikler 1 çalışma, 4. günde öksürükte azalma Ekspektoranlar Guanefesin: 1 çalışmada faydalı, 1 inde etki var ancak istatistiksel anlamlı değil Antihistaminik/Dekonjestan kombinasyonları Antihistaminikler 3 çalışmada etkisiz, kombinasyonlar 3 ünde etkisiz, 2 sinde az etkili Öksürük tedavisi Cochrane review 2008 Sonuç Çalışmalardaki hasta sayıları az ve sonuçlar tartışmalı. Kesin öneri yapmak mümkün değil, ancak etkisizliği gösterilen preparatların kullanımı önlenmeli Dektrometorfan kullanılabilir?? 3
C vitamini Cochrane review 2007 Günlük 200 mg ve daha fazla C vitamini 29 çalışmada proflaktik kullanım 7 çalışma ş terapötik kullanım Sonuç: Proflaktik kullanım hastalık süresini %8 kısaltıyor ancak insidans değişmiyor Koşucu, kayakçı, asker alt gruplarında insidansda da minimal azalma Hastalık başladıktan sonra semptomların şiddetini ve süresini azaltmıyor Ekinezya Cochrane review 2006 Toplam 16 çalışma, Sonuç: Hazırlanışları ve kullanımlar çok çeşitli. Plaseboya göre belirgin üstünlük net değil. ğ Yararlı olduğu ğ söylenen çalışmalarda ş genelde kullanılan E. Purpurea inhalasyonu Sarımsak Cochrane review 2009 Sadece 1 çalışma kriterlere uygun bulunmuş Sonuç: Tekrarlayan enfeksiyonları önlüyor, daha fazla çalışma gerekiyor Çinko Cochrane review 1999 İn vitro çalışmalarda viral büyümeyi inhibe ettiği gösterildiği için kullanımı gündeme gelmiş Ancak klinik çalışmalarda etkinlik gösterilemedi Önerilmesi için yeterli kanıt yok Non steroidler Cochrane review 2009 Genel semptomlarda düzelme sağlıyor Öksürük ve nazal semptomlara etkisiz Yan etkiler açısından kar-zarar oranı önemli Nemlendirilmiş hava Cochrane review 2004 Sonuçlar çok çelişkili ancak zararsız ve yararı olabilir bir uygulama Nazal salin irrigasyon Cochrane review 2010 3 randomize kontrollü çalışma Semptom süresinde kısalma var ancak istatistiksel anlamlı değil Uygulama sırasında rahatsızlık verici Sınıflamalar Sinüzit Viral ÜSYE lerin % 0.5-2 sinde komplikasyon olarak gelişir Çoğunluk etyoloji viral Son dönemde kabul gören isim Rinosinüzit Sınıflama Akut sinüzit = 4 haftanın altı Subakut = 4 12 hafta (Bazı rehberlerde 8 hafta) Kronik = 12 haftadan uzun süreli Rekürren = Yılda 3 den fazla atak 4
Rinosinüzit Klinik Rinosinüzit Viral? Bakteriyel? Major semptomlar Anterior ve/veya posterior pürülan drenaj Nazal obstrüksiyon Yüzde ağrı ve dolgunluk hissi Diğer semptomlar Baş ağrısı Ağız kokusu Ateşş Güçsüzlük,halsizlik Öksürük Anozmi Genel kabul gören görüş = 10 günü geçen semptomlarda bakteriyel düşün Tipik viral seyir 2-3. günlerde pik yapar, sonra düzelerek 7-10 günde biter Nazal akıntının rengi, ateş varlığı belirleyici değil Pürülan akıntı yoksa sinüzit tanısı kesin değil Rinosinüzit Tanı Laboratuvar testleri gereksiz Rinosinüzit Tedavi Analjezik Görüntüleme Düz grafi BT Ultrason MR Akut sinüzit tanısı için gereksiz Antipiretik Dekonjestan Nazal salin irrigasyonu Antibiyotik? Rinosinüzit Tedavi Antibiyotik aşırı kullanımı var 7 günü geçmişse Semptomatik tedaviye rağmen kötüleşiyorsa Ciddi semptomları varsa Komplikasyon riski yüksekse Komplikasyon riski yüksekse İlk tercih amoksisilin+klavulonat Penisilin alerjisi varsa makrolid yada TMP-SMX 3 günlük azitromisin Yeni kuşak makrolidler 7 günlük tedaviye yanıtsız semptomlar Geçmiş 4-6 hafta içinde antibiyotik kullanımı 5
Tonsillit Boğaz ağrısı Yetişkinlerde % 85-95 hastada etken viral 5-16 yaş arasında % 70 5 yaş altında % 95 En sık bakteriyel neden GABHS 5-15 yaş arasında 3 olgudan biri Yetişkinlerde ve 5 yaş altında % 10 Tonsillit Klinik Semptomlar Boğaz ağrısı Yutma güçlüğü Öksürük* Ağız kokusu Baş ağrısı Halsizlik Ateş Karın ağrısı, bulantı, kusma Bulgular Eritem Eksudalar Tonsiller hipertrofi Lenfadenopati Tonsillit Tanı Centor kriterleri Submandibuler lenfadenopati Tonsiller eksuda Ateş Öksürük, burun akıntısı olmaması 0-1 = Viral 2-3 = Tanı şüpheli, ek test 4 = GABHS tedavisi ver 6
Tonsillit Tanı Hızlı antijen testleri Spesifite % 70-100, sensitivite % 31-100 Kliniği ğ olan hastalarda kullanılmalı Kolay ulaşılır Daha etkin antibiyotik kullanımı sağlar Tonsillit Tedavi Analjezik, antipiretik Oral hidrasyon Tuzlu su gargaraları Pastiller Steroid Antibiyotik Tonsillit Tedavi Steroidler 2010 review (AEM) Klinik anlamlı ağrı yanıtında minimal etkisi var Karar hastaya göre kar-zarar oranı göz önüne alınarak yapılmalı Rutin bir uygulama olarak önerilemez Pastiller Hastada emosyonel ve semptomatik rahatlama sağlıyor (BMJ 2011, ICJP 2010) Kullanılması önerilebilir Tonsillit Tedavi Soru? 7