Sistemik Hastalarda Nörolojik Tutulum Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD
İnsan vücudunda özelleşmiş çeşitli sistemler doğrudan veya dolaylı olarak sinir sistemini etkilemektedir. Sinir sistemi yüksek metabolizma hızına sahip olması, birim doku başına göre daha yüksek oksijen ve glikoz ihtiyacının olması nedeni ile diğer organ sistemlerinden ayrılmaktadır. Bu özellikleri nedeni ile sinir sistemi diğer sistemlerin en ufak değişiklikleri ile daha erken, daha ağır ve daha uzun süreli etkilenebilmektedir.
Renal Hastalıklar Renal hastalıklara bağlı oluşan nörolojik komplikasyonlar direkt renal bozukluk veya diyaliz, böbrek transplantasyonu veya immunsupresif tedavi kullanımı gibi çeşitli tedavi modalitelerinden kaynaklabilir. GFH nın normal değerinden %10 azalması SSS disfonksiyonunun (renal ensefalopati) gelişmesi için yeterlidir.
Hastalardaki erken renal ensefalopati semptomları iştahsızlık, bulantı, hiperaktivite, uyku bozuklukları veya dikkat eksiklikleri şeklinde olabilir. Böbrek fonksiyonları kötüleştikçe kusma, letarji, kognisyon bozukluğu ve aşırı yorgunluk tabloya eşlik edebilir. Ağır ensefalopati tablosunda ise konfüzyon, anormal davranışlar, dizartri, miyoklonus ve epileptik nöbetler olabilir. EEG diffüz yavaşlama ile uyumludur.
Kronik renal yetmezlikli hastaların 2/3 de polinöropati görülebilir. Renal yetmezlikli hastalarda kanama eğilimi yüksektir. Bu nedenle bu hastalarda subdural, subaraknoid veya intraserebral kanamalar olabilir. Diyaliz hastalarındaki elektrolit ve sıvı shiftleri nedeni ile ortaya çıkabilen diğer nörolojik tablo ise Disequilibrium Sendromudur. Bu sendrom baş ağrısı, bilinç değişiklikleri, kramplar ve epileptik nöbetler ile karakterizedir. Genelde post diyaliz 24 saatte olur ve kendiliğinden genelde düzelir.
Kronik hemodiyalizli hastalarda ortaya çıkan diğer bir nörolojik tablo Diyaliz Demansıdır. Bu tablonun diyaliz sırasında kullanılan çözeltilerin içindeki Aliminyum elementinin hastaların gri cevherinde birikmesi sonucu oluştuğu ileri sürülmektedir. Klinik tabloda dizartri, apraksi, kekeleme, mutism ve epileptik nöbetler eşlik eder. EEG; bilateral diken dalga ve diffüz yavaş dalga burstleri ile uyumludur.
Diabetus Mellitus DM in nörolojik komplikasyonları küçük damarlarda ateroskleroza neden olarak ortaya çıkan stroke, hipoglisemi, hiperglisemi veya hiperosmolariteye bağlı oluşan metabolik ensefalopatiler, retinopati ve periferik sinir tutulumu şeklinde özetlenebilir. Nöropati (simetrik sensorimotor PNP) en sık görülen nörolojik komplikasyondur. 25 yıl DM olan hastaların en az %50 sinde nöropati tablosunun olacağı bildirilmektedir.
Nöropatinin nedeni anormal metabolitlerin birikmesine bağlı gelişen vasküler disfonksiyon, mitokondriyel aktivitenin bozulması ve sinir hipoksisidir. Nöropati kliniğinde anestezi (diabetik ülserler) ve ağrı (nöropatik ağrı) şikayeti olmaktadır. Diabetik mononöropatide üst extremitelerde en sık median ve ulnar sinirler, alt extremitelerde femoral ve siyatik sinir etkilenmektedir.
Uyluk lateralinde parestezi şikayeti ile karakterize ve Lateral Femoral Kutanöz sinirin etkilenmesiyle ortaya çıkan Meraljia Parestetika tablosu görülebilir. Fasial ve extraokuler kasları innerve eden sinirler en sık olmak üzere kranial nöropati diğer görülen tablolardan biridir. Ani, unilateral, ağrılı okulomotor sinir hasarında ilk akla gelen tanı posterior kommunikan arter anevrizma rüptürüdür. Diabetik okulomotor paraliziden ayırımında pupilin korunması önemlidir.
Diabetik amyotrofi, asimetrik proximal pelvik kuşağı kaslarının güçsüzlüğüdür. Uyluk anteriorunda duyusal kayıp olmaksızın belirgin disestezi dikkati çeker. Hastalar sıklıkla kaşektiktir. Kan şekerinin sıkı regülasyonu tabloyu düzeltebilir. Diabetik PNP de ortastatik hipotansiyon, impotans, intermittant nokturnal diyare, gastrik boşalmada geçikme, üriner inkontinans şeklinde otonomik disfonksiyon tablosu gelişebilir.
DM li hastalarda hastalık süreci içinde ortaya çıkabilebilen hipoglisemi, hiperglisemi, ketoasidoz, nonketotik hiperosmolar komaya bağlı olarak bilinç değişiklikleri, fokal nörolojik defisit ve epileptik nöbetlerle karakterize SSS disfonksiyonu tablosu da olabilir.
Hepatik Hastalıklar Hepatik disfonksiyonu olan hastalarda bilinç değişikleri, epileptik nöbetler ve anormal motor hareketlerin (tremor, miyoklonus ve asteriksis) eşlik ettiği hepatik ensefolapati tablosu olabilir.
EEG paroksizmal trifazik delta dalgalarının süperimpoze olduğu diffüz yavaşlama ile uyumludur. Akut hepatik hasarda (Reye sendromu, toksin maruziyeti, viral hepatit) ise bilinç değişiklikleri ve epileptik nöbetin eşlik edebileceği ciddi beyin ödemi tablosu görülebilir.
Sıvı ve Elektrolit Dengesizliği Hiponatremiye bağlı oluşan nörolojik tablo mental durum değişikliği,kas krampları, güçsüzlük ve epileptik nöbetlerdir. 12 meq/gün daha hızlı sodyumun yükseltilmesi santral pontin miyelinozis denilen tabloya neden olabilir. Bu tabloda spastik quadriparezi, psödobulber paralizi ve diğer pontin disfonksiyon bulguları olabilir. MR da pons santralinde geniş hiperintens alan dikkati çekmektedir. Hipernatremideki nörolojik bulgular ise mental durum değişikliği, kas tonus artışı (rijidite, opistotonus) ve epileptik nöbetlerdir.
Kalsiyum nöronal membran stabilizasyonu için önemlidir. Hipokalsemi; SSS hipereksitabilitesine ( bilinç değişikliği ve epileptik nöbet), periferik ve kranial sinirlerin irritasyonuna (tetani, parestezi,kas krampları ve spazmlar) neden olmaktadır. Akut hipokalseminin kardinal bulgusu tetanidir. Kronik hipokalsemide papil ödemi, parkinsonizm, mental retardasyon ve bazal gangliyon kalsifiklasyonu görülmektedir. Hiperkalsemi ise kas güçsüzlüğü ve yorgunluk ile sonuçlanan nöromusküler eksitasyona neden olmaktadır. Bunun dışında baş ağrısı, irritabilite, ensefalopati, polinöropati ve miyopatide olabilir.
Hipokalemide potasyum seviyesi 3 meq/l altında olduğunda nörolojik tablolar ortaya çıkmaya başlar. Bunların en önemlisi hiporefleksi ve proksimal kas güçsüzlüğüdür. Hiperkalemide hastalarda kas güçsüzlüğü yapmaktadır. Hipofosfatemi; ensefalopati, nöbet, ataksi, diskinezi, distoni, kas güçsüzlüğü ve GBS benzeri nöropati tablosuna neden olabilir. Hipomagnezemi; hiperirritabilite, epileptik nöbet,tremor,tetani ve miyoklonusa neden olabilir Hipermagnezeminin en erken nörolojik tablosu DTR kaybıdır. Bunu SSS depresyonu, kas güçsüzlüğü ve nöromusküler transmisyon bozukluğu takip etmektedir.
Endokrin Hastalıklar Hipertiroidi; hiperkinezi, insomnia, postural tremor, oftalmopleji gibi SSS disfonksiyonuna ve miyelopati miyopatiye neden olmaktadır. Hipotiroidi ise psikomotor retardasyon, konfüzyon, demans, periferal nöropati, miyelopati, MG ve serebellar ataksiye neden olur. Hashimato tiroiditinde ensefalopati, epileptik nöbet ve fokal nörolojik defisit ortaya çıkabilir. Adrenal yetmezlikte aşırı yorgunluk, letarji, davranış ve kognitif bozukluklar olur.
Hipoglisemiye bağlı nörolojik tablo kan şekeri 40 mg/dl altında ortaya çıkmaktadır. Semptomların nedeni beyne giden glikozun azalması ve sempatik sinir sistemi hiperaktivitesidir. Çarpıntı, terleme,açlık hissi sempatik sinir sistemi hiperaktivitesinden kaynaklanırken dizziness, konfüzyon, senkop, baş ağrısı, konuşma zorluğu, bilinç kaybı, epileptik nöbet, bulanık ve çift görme, kas güçsüzlüğü beyne giden glikozun azalmasından kaynaklanmaktadır.
Sistemik Vaskülitler SLE; immun bağımlı, multisistem tutulumu olan inflamatuar bir hastalıktır. Nörolojik tutulum hastaların 2/3 de görülür ve SSS, spinal kord ve periferik sinir şeklindedir. Patolojisinde arteriyol ve kapiller oklüzyona neden olan multipl küçük infarktlar yer almaktadır. En sık ortaya çıkan klinik prezentasyon psikiyatrik bozuklar şeklindedir. SSS tutulumuna lupus serebritisi de denmektedir. En sık baş ağrısı, inmeye sekonder gelişen fokal nörolojik defisit, kore, periferik sinir tutulumu ve epileptik nöbetler şeklindedir. Periferik sinir tutulumu polinöropati, mononöritis multipleks ve miyopati şeklinde görülmektedir.
PAN; orta ve küçük çaplı damarları etkileyen sistemik, nekrozitan, inflamatuar bir arterittir. Arterit tablosuna bağlı gelişen tromboz sonrasında iskemik inmeye veya inflamatuar bir anevrizmanın rüptürü sonrası hemorajik inmeye neden olmaktadır. Periferik sinir sistemi tutulumu polinöropati, mononöritis multipleks ve miyopati şeklindedir. RA; sinoviyal membranı etkileyen immun kopleks bağımlı bir hastalıktır. En sık görülen nörolojik tutulumu C1-C2 atlantoaksiyal subluksasyon ve üst servikal kompresyona bağlı gelişen servikal miyelopatidir. Periferik sinir tutulumu median ve ulnar sinir tuzak nöropatisi şeklindedir.
Sjögren sendromunda ise aseptik menenjit, psikiyatrik bozukluklar, fokal nörolojik defisit, polinöropati ve arka kök gangliyonun etkilenmesi sonucu duyusal nöropati tablosuda görülebilir. Antifosfolipit antikor sendromu; lupus antikoagulanı ve antikardiyolipin antikoruyla karakterize bir hastalıktır. Hem arteriyel hem de venöz dolaşımda rekürren trombotik olaylara neden olmaktadır. Multipl spontan abortusu, livedo retikularis şeklinde cilt lezyonları olan ve geçmişte derin ven trombusu öyküsü olan bayan hastada ilk aklımıza gelmesi gereken tanılardan birisidir. Nörolojik tutulum olarak iskemik stroke, retinal arter oklüzyonu, epileptik nöbet, kore ve multiinfarkt demansı sık görülmektedir.
Behçet hastalığında genelde sistemik belirtilerin ortaya çıkışından 5 yıl sonra ortaya çıkan ve hastaların %5 te görülen nörolojik tutulum söz konusudur. Erkeklerde kadınlara göre 3-4 kat daha fazla görülmektedir. Klinik tablo başlıca SSS tutulumu şeklindedir. En sık görülen klinik prezentasyon ise beyin sapı sendromu şeklindedir. Ataksi, dizartri, hemiparezi, çapraz sendromlar, sfinkter kusuru, epileptik nöbet, dural sinüs trombozu veya kognitif bozukluklar görülebilir. MRG de beyin sapı veya bazal gangliyonlardan diensefalik bölgeye uzanan T2 seriler hiperintens görülen kontrast tutan tek veya iki taraflı geniş lezyonlar dikkati çekmektedir.
Hematolojik Hastalıklar B12 vitamin eksikliğine bağlı nörolojik semptomlar megaloblastik anemisi olmayan fakat B12 vitamin düzeyi 200 pg/ml altında olan hastalarda görülmektedir. En erken ortaya çıkan patolojik değişiklik miyelin kılıfın şişmesidir. Şişmeye bağlı gelişen sinirdeki bu çap artışı zamanla miyelin hasarına ve sinirin aksonun da etkilenmesine neden olmaktadır. Sensoriyal ataksi, pozisyon ve vibrasyon duyusu bozukluğu, arefleksi gibi sensoriyal şikayetler ilk ortaya çıkan nörolojik semptomlardır. İrritabilite, demans, halüsinasyon ve konfüzyon gibi nöropsikiyatrik şikayetlerde diğer görülebilen şikayetlerdir.
Hemoglobinopatilerden sickle cell anemisi gençlerde iskemik; erişkinlerde ise hemorajik inmeye neden olmaktadır. Patolojik mekanizmanın esas nedeni oraklaşma nedeni ile kan viskozitesinin artması, endotel kapiller hasarın oluşması, koagulasyon mekanizmalarının aktivasyonu, tromboz gelişimi ile vasküler yapının oklüzyonudur. İskemik inme genelde border-zon enfarktları şeklindedir ve nadir olarak spinal kord infarktları da olabilir.
Hemofilide intramusküler kanamaların neden olduğu periferik sinir hasarı ve SAK, subdural veya intraserebral hemorajiler şeklinde intrakranial lezyonlar görülmektedir. En sık görülen nörolojik komplikasyonu periferik sinir kompresyonudur. TTP ise daha çok bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisit, epileptik nöbet, retinal hemoraji ve pupil ödemi ile karakterizedir.
Pulmoner Hastalıklar Santral sleep apne, bronşit ve amfizem gibi çeşitli pulmoner hastalıkta ortaya çıkan karbondioksit retansiyonu ve respiratuar asidoza bağlı çeşitli nöroılojik tablolar ortaya çıkmaktadır. Bunlar baş ağrısı, intrakranial hipertansiyon, bilinç değişiklikleri, asteriksis, miyoklonus şeklinde sayılabilmektedir.
Sarkoidoz Sarkoidoz nedeni tam olarak bilinmeyen, sistemik, granülamatöz bir hastalıktır. SSS patolojisi granülamatöz nodüllerinmeninkslerde oluşturduğu kalınlaşmaya bağlıdır. Nörolojik tutulum hastaların %10 da görülmektedir. En sık ortaya çıkan klinik prezentasyon kranial nöropatidir. Kranial nöropati tablosundan ise en sık tutulum tek veya iki taraflı fasial sinir tutulumu şeklindedir. Bunun dışında optik sinir etkilenmesine bağlı bulanık ve çift görmede olabilir. Meninks tutulumuna bağl akut veya kronik menenjit tabloları olabilir. Periferik sinir tutulumu nörosarkoidoz vakalarının %15 de görülmektedir. Periferik sinirin kendisi veya miyelin kılıfının hasarına bağlı olarak güçsüzlük, uyuşukluk, denge kaybı ve ağrı görülebilir.
Nörosarkoidoz
Porfiria Porfiria hem biyosentezinde yer alan enzimlerin doğuştan veya akkiz olarak bozukluğu ve eksiliği ile karakterizedir. En sık görülen nörolojik tutulum periferik sinir tutulumudur. Diffüz, simetrik kas güçsüzlüğü, ağrılı parestezi veya hiperestezi şeklinde duyusal bozukluklar ve genel hiporefleksi dikkati çekmektedir. Periferal nöropatiye genelde karın ağrısı da eşlik etmektedir. Kranial nöropatide 3,6,9,10. kranial sinirler etkilenmektedir. SSS tutulumunda serebeller ataksi, disfazi, hemianopsi, parkinsonizm, tremor ve epileptik nöbet görülebilir. Anormal davranışlar ve psikiyatrik bozukluklar vakaların %19-56 değişmektedir. Parasempatik kardiyak refleks bozukluğu ve kolinerjik yetersizlikler nedeni ile otonomik nöropati tablosu da görülmektedir. Bu tabloda ortastatik hipotansiyon, taşikardi, diyare ve erektil disfonksiyon sıktır.
Gastrointestinal Hastalıklar Pankreatik hastalıklarda ajitasyon, bilinç değişiklikleri, halüsinasyonlar, konuşma bozukluğu, musküler rijidite ve quadriparezi şeklinde pankreatik ensefalopati tablosu görülebilir. Çölyak hastalığında %10 nörolojik tutulum görülmektedir. Miyopati, nöropati, serebellar ataksi, miyoklonus, epileptik nöbet ve ensefalopatiler sıktır.
Neoplaziler Her türlü neoplazi ve tedavilerinde kullanılan antineoplastik ilaçlar hastalarda periferal nöropati esas olmak üzere otonomik ve kranial nöropatriye de neden olabilmektedir. SSS tutulumunda sıklıkla ensefalopati tablosu, serebeller sendrom ve epileptik nöbet tablosu dikkati çekmektedir.
Eklampsi Eklampsi; gebelikte ortaya çıkan ve doğumla düzelen serebral otoregülasyonun bozulduğu hipertansif bir tabloyla karakterizedir. Patolojisinde beyinde şişme, küçük infarktlar, hemorajiler ve vazospazm yer alır. Etkilenme en çok parieto-oksipital bölgede görülmektedir. Klinik tabloya şiddetli baş ağrısı, bulanık görme, görme alanı defekti, kortikal körlük, hiperrefleksi, babinski bulgusu, bilinç değişikliği ve epileptik nöbet eşlik eder. Fokal nörolojik defisit varlığında ise intraserebral hemoraji veya iskemik inme akla gelmelidir.
Alkolizm Alkolizm kronik bir hastalıktır. Akut intoksikasyonda yargılamada bozulma, öfori, dikkat ve konsantrasyonda azalma, konuşmada bozulma ve sosyal uygunsuz davranışlar görülür. Alkol çekilme sendromunda ise sinirlilik, uykusuzluk, hiperirritabilite, kabuslar, işitsel, görsel ve taktil halüsinasyonlar olmaktadır. Nutrisyonla ilişkili (Tiamin eksikliği) nörolojik tutulumdan biri Wernicke-Korsakoff tablosudur. Bu tablo bilinç değişiklikleri, ataksik yürüyüş ve göz hareket bozukluğu ile karakterizedir.
Deliryum tremens; aşırı alkol kullanımı veya ani kesilmeyle ortaya çıkan organik beyin sendromudur. Ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, dengesizlik, nöbet, bilinç değişiklikleri korku, kabuslar, halüsinasyon, konuşma bozukluğu ile karakterizedir. Serebeller korteks ve anterior serebeller vermisin etkilenmesiyle ortaya çıkan diğer bir tablo da serebeller dejenerasyondur. Marchiafava-Bignami sendromu; anterior korpus kallosum demiyelinizasyonu ve serebral atrofinin olduğu demans, epileptik nöbet, afazi, rijidite, üriner inkontinansın eşlik ettiği klinik bir tablodur.
Sorular 1- Aşağıdakilerden hangisi alkolizme bağlı oluşan nörolojik kompliasyonlardan değildir? A) Serebeller dejenerasyon B) Wernicke-Korsakoff sendromu C) Marchiafava-Bignami sendromu D) Deliryum tremens E) Disequilibrium sendromu
2- B12 vitamin eksikliğinde aşağıdakilerden hangisi görülmez? A) Demans B) Hiperrefleksi C) Konfüzyon D) Sensoriyel ataksi E) Pozisyon ve vibrasyon duyusunda bozulma