Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri ESRA UZASLAN

Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri ESRA UZASLAN

Tütün üretiyoruz Tütünü tüketiyoruz İthal ediyoruz İhraç ediyoruz Sigara içiyoruz (1/2-1/2) Sigaraya başlama yaşı düştü

Sigara kullanımının ekonomik boyutu Sigara satın almak için harcanan para (hastalık tanı-tedavi harcamaları eklenmeli) Kişisel 5 YTL/gün... Çiçek, kitap, yiyecek (et, süt...) 10 yılda otomobil, 25 yılda ev Toplumsal Günde 50 milyon dolar (17 m kişi x 3 USD) Yılda 25 milyar YTL (18 milyar dolar)

TC. 2007 yılı bütçesi Sağlık Bakanlığı 6.5 milyar YTL Milli Savunma Bakanlığı 13 milyar YTL Çalışma ve Sosyal Güvenlik B. 16 milyar YTL Milli Eğitim Bakanlığı 21 milyar YTL Çevre Bakanlığı 1 milyar YTL

Tütün Salgını dünyanın en önemli salgını ve durum giderekte kötüleşmekte Dünya genelinde sadece 3 önemli ölüm nedeni artmaktadır: HIV Obesite Sigara kullanımı Sigara kullanımı yetişkinlerin % 12 sinin ölümüne neden olmakta ve 2020 yılında 10 milyon kişinin ölümüne neden olacaktır

Sigara hastalıkların önemli bir risk faktörüdür Kanser 1 Akciğer (1.)* Ağız boşluğu/yutak Gırtlak Yemekborusu Mide Pankreas Böbrek Mesane Servikal Akut myeloid leukaemia Kardiyovasküler 1 İskemik kalp hastalığı (2.)* Kalp Krizi Çevresel damar hastalıkları Abdominal aort anevrizması Aktif Sigara Kullanımı Diğer 1 Kötü cerrahi sonuçlar/başarısız yara iyileşmesi Kalça kırıkları Düşük kemik yoğunluğu Katarakt Peptik ülser hastalığı Metabolik sendrome 2 Solunum 1 KOAH (3.)* Toplumsal edinilmiş pnömoni Zayıf astım kontolü Üreme 1 Erektil disfonksiyon Doğurganlıkta düşüş Hamilelik komplikasyonları Düşük doğum ağırlığı Ani bebek ölümü sendromu 1. The Health Consequences of Smoking: a report of the Surgeon General 2004. 2. Weitzman M et al. Circulation 2005; 112:862-869.

SİGARA SAĞLIK ETKİLERİ KANSER KRONİK HASTALIKLAR Larenks Orofarenks Özofagus Trakea, bronşlar, veya akciğer Akut myeloid leukemia Mide Pankreas Böbrek ve üreter İnme Körlük, katarakt Periodonitis Aort anevrizması Koroner Kalp Hastalığı Pnömoni Ateroskeleroz Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH), astım, Kalça kırıkları Erektil disfonksiyon Doğurganlıkta düşüş Hamilelik komplikasyonları Düşük doğum ağırlığı Ani bebek ölümü sendromu USDHHS. http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2004/chapters.htm. Accessed February 27, 2008.

Bırakmayla birlikte hemen başlayan sağlık faydaları Bıraktıktan ktan sonraki zaman 20 dakika Kalp atış hızı düşer 12 saat Kandaki CO seviyesi normale döner 2 hafta 3 ay Kalp krizi riski azalmaya başlar; akciğer fonksiyonları artar 1-9 ay Öksürme ve nefes darlığı azalır 1 yıl Kroner kalp hastalığı riski sigara içen birinin yarısı kadar olur 15 yıly Koroner kalp hastalığı riski sigara içmeyen birininkiyle aynı olur 10 yıly Akciğer kanseri riski sigara içen birinin yarısı kadar olur,ağız,gırtlak,yemek borusu,böbrek,mesane ve pankreas kanseri riski azalır. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: what it means to you. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004.

Küresel eve Sözleşmesi Cevap TK Tütün n Kontrolü Çerçeve S mesi TKÇS" 21 Mayıs s 2003 tarihinde Dünya D Sağlık Örgütü ü nün 56. Dünya D Sağlık k Asamblesi nde kabul edildi

Tütün kontrolü Toplumun; tütün ürünleri tüketimini azaltarak tütün dumanına maruz kalmasını önleyerek sağlık düzeylerini yükseltmeyi amaçlayan, arz, talep ve zararı azaltma stratejilerinden oluşur TÜTÜN MAMULLERİNİN ZARARLARININ ÖNLENMESİNE DAİR KANUNDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASI HAKKINDA KANUN Kanun No. 5727Kabul Tarihi: 3/1/2008 MADDE 1-7/11/1996 tarihli ve 4207 sayılı Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunun adı "Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun" şeklinde değiştirilmiştir. 4207 5727

ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI (UTKP) ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI 2006-2010 yıllarını kapsıyor HEDEF 2010 yılına kadar ülkemizde: 15 yaş üzerinde sigara içmeyenlerin oranını %80'in üzerine çıkarmak 15 yaş altında ise bu oranın %100'e yakın olmasını sağlamak 20

Ulusal Tütün Kontrol Programı ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI HEDEF PROJEKSİYONLARI* 2006 2010 Nüfus (18 yaş ve üzeri) 48.658.000 52.059.000 Sigara içen (18 yaş ve +) (% 33.4) 16.251.772,00 17.387.706,00 Sigara içen (18 yaş ve +) (% 20,0) 10.411.800,00 Sigaradan kurtulan kişi sayısı 6.975.906,00 Maliyet (kişi x 3$ x 365) sigaraya ödenen para 17.795.690.340,00 7.600.614.000,00 Kazanç ($) sadece sigaraya ödenen paradan 10.195.076.340,00 Ölen kişi sayısı 100.000 64.066 Kurtulacak kişi sayısı 35.934 * Tüm projeksiyonlar 2006 TÜİK Aile Yapısı Araştırması ve DİE, 2000 Genel Nüfus Sayımı ve HÜNEE, 2003 Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına dayalı 2005 yılında yapılan nüfus tahminlerine göre yapılmış olup yaklaşık rakamlardır.

Ulusal Tütün Kontrol Programı A. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik Önlemler A.1. Halkı Bilgilendirme, Bilinçlendirme ve Eğitim A.2. Sigarayı Bırakma A.3. Fiyat ve Vergilendirme A.4. Çevresel Tütün Dumanı (Pasif İçicilik) A.5. Reklâm, Promosyon ve Sponsorluk A.6. Ürün Kontrolü ve Tüketicinin Bilgilendirilmesi B. Tütün Arzının ve Tütün Ürünlerinin Kullanımının Azaltılmasına Yönelik Önlemler B.1. Yasadışı Ticaret B.2. Gençlerin Ulaşabilirliği B.3. Tütün Üretimi ve Alternatif Politikalar C. Tütün kullanımı ve Ulusal tütün kontrol programının izlenmesi, değerlendirmesi ve raporlanması

A. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik Önlemler A.2. Sigarayı Bırakma A.2.2. Amaç Sigarayı bırakmayı yaygınlaştırmak, tütün bağımlılığının tedavisinde ve tekrar başlamanın önlenmesinde başarı oranını yükseltmek A.2.3. Hedefler 2007 yılı sonuna kadar toplumda sigara bırakma oranını tespit etmek 2010 yılına kadar toplumda sigara bırakma oranını % 40 ın üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar sağlık personelinde bırakma oranlarını %50 nin üzerine çıkarmak 2010 yılına kadar öğretmenler, din adamları, yöneticiler ve görevle bağlantılı meslek mensuplarında sigara bırakma oranlarını % 50 nin üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar hamilelik döneminde sigarayı bırakma oranını % 90 nın üzerine çıkarmak

HEDEF 2010 yılına kadar toplumda sigara bırakma oranını % 40 ın üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar sağlık çalışanında bırakma oranlarını %50 nin üzerine çıkarmak Sigara bırakma yaklaşımında bulunmak iyi hekimlik uygulamalarının bütünlüğü içinde yer almalı

Sigara Bırakmada Hekimin Rolü

Hekimin Rolü Bırakma girişimini motive eden anahtar faktör bir hekimin sigarayı bırakmak üzerine belirteceği tavsiyedir Sigara içenler hekimleri tarafından sigarayı bırakmaları için uyarılmayı istemektedir Sigara bırakmada kısa müdahaleler dahi etkindir Diğer sağlık müdahaleleriyle kıyaslandığında sigara bırakma müdahaleleri maddi açıdan çok daha değerlidir Sağlığa yapacağı katkıdan dolayı sigara bırakmadaki küçük başarılar bile klinik olarak çok önemlidir Tüm sigara içenlere bırakması tavsiye edilmelidir ve bırakmaya motive olanlar ilaç tedavisi uygulamaları konusunda cesaretlendirilmelidir 1. West R. Getting serious about stopping smoking. A review of products, services and techniques. A report for No Smoking Day. March 1997. 2. Boyle P et al. Eur J Public Health 2000; 10(3 supplement): 5-14. 3. Fiore MC et al. Clinical Practice Guideline. Treating tobacco use and dependence. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, June 2000. 4. Parrott S, Godfrey C. BMJ 2004; 328:947-949. 5. Silagy C et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3, Art.No.:CD000146. 6. Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50:143-151. 7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Technology Appraisal Guidance No. 39, March 2002. 8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Public Health Intervention Guidance no. 1, March 2006.

Sağlık Uzmanının Rolü Sigara bırakmasına yardımcı olduğumuz her 2 kullanıcı için 1 erken ölüm önlenir.. Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50:143-151.

Hekimin Eğitiminde Sigara Bırakma Mezuniyet Öncesi Eğitim İçerik Doğrudan Dolaylı Çağdaş eğitim yöntemleri Erişkin eğitimi teknikleri Sürekli yenileme Ulaşılabilirlik Mezuniyet Sonrası eğitim Sağlık otoritesi yönlendirmeli Meslek örgütleri yönlendirmeli Uzmanlık dernekleri

Sigara Bırakma Yaklaşımı

Sigarayı Bırakma Sigara içmekten vazgeçmek hastalıkları önlemede en önemli adım İçenlerin % 70 sigarayı bırakmak istiyor Her yıl % 40 ı bırakma girişiminde bulunuyor Desteksiz bırakma girişimlerinin 6 ay bırakmış kalabilme başarısı % 3-5 Girişimlerinin % 80 i ilk 1 ay içinde relaps (nüks) ile sonlanıyor

Sigara Bırakma Davranışının Motivasyon Aşamaları Sigara bırakma motivasyonu Düşünme öncesi Düşünme Hazırlık Uygula ma Devam Sigarayı bırakma Velicer WF et al. Homeostasis 1998; 38:216-233.

Sigara Bırakma Davranışı Relaps Bırakmış kalma Düşünme Öncesi Değişimler siklusu Bırakma Düşünme Hazırlık / Kararlılık

Hekimin Rolü

5Ö Yaklaşımı Öğren Sigara içme durumunu öğreniriz Öner Bırakma önerisinde bulunuz Ölç Bırakma kararlılığını, nikotin bağımlılık düzeyini değerlendiriz Önderlik et Bırakma sürecinde hastaya destek olur, yol gösterir, tedavi veririz Örgütle Bırakma sonrası dönemi düzenleriz Toplumsal düzeydeki müdahalere katılır, aktif olur ve örgütleriz

Genel popülasyon Sağlık birimine başvuranlar ÖĞREN: Tarama Halen kullanıyor Hiç kullanmamış Primer Koruma Bırakmış BIRAKMAYI ÖNER Bırakma Kararlılığını ÖLÇ Hayır Evet Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET Relapsın önlenmesi Bırakma motivasyonunu sağla Artık bırakmak istiyor Bırakmış durumda Sonrasını ÖRGÜTLE Hala bırakmak istemeyen hasta

Öğrenme

SİGARA İÇİYOR MUSUNUZ?

Önerme

Öneri Sigara içenler hekime başvurdukları sağlık sorunu ile bağlantı kurulduğunda sigarayı bırakma önerisine daha açıklar Hastaya mutlaka sigarayı bırakması önerilir Öneri net, güçlü, kişiye özeldir

Ölçme

Ölçme Bırakma isteğinin sorgulanması Bırakmak isteyen hastanın kararlılığının belirlenmesi Nikotin bağımlılığının ölçümü Geçmiş bırakma deneyimlerinin değerlendirilmesi

Tütün Bağımlılığı Sigara bağımlılığının psikolojik, fiziksel ve davranışsal yönleri var Psikolojik olarak duygulanım durumu ile nikotine bağımlı Olumsuz duygulanım relapsı çağırır

Tütün Bağımlılığı Davranışsal olarak günlük yaşamda tekrarlayan birliktelikler var Sigara içenleri görmek Kahve içmek Alkol almak Yemek yemek Ders çalışmak Araba sürmek

Nikotin Bağımlılığı

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması b2 b2 a4 b2 a4 α4β2 Nikotinik Reseptör 1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. 2. Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8:1465-1470. 3. Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477.

Nikotin Bağımlılığı Fizik bağımlılığın nedeni nikotin Nikotin yarı ömrü 2 saatten kısa Nucleus accumbensden dopamin salınımı azalınca yoksunluk semptomları başlar Konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, anksiyete, depresyona eğilim, iştah artışı İlk 7 gün en yoğun hissedilir, haftalar aylar sürebilir

Semptom Süre Sıklık(%) Başdönmesi <48 saat 10 Uyku bozukluğu Konsantrasyon zayıflığı Nikotin arzusu Rahatsızlık ve agresyon Depresyon Huzursuzluk İştah artışı <1 hafta <2 hafta <2 hafta <4 hafta <4 hafta <4 hafta <10 hafta 25 60 70 50 60 60 70 Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279 Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279

Fagerström Testi (FTND) Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? Sigara içilmeyen yerlerde sigara içmemekte zorlanıyor musunuz? Hangi sigaradan vazgeçmekte en çok zorlanırsınız? Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha sık sigara içiyor musunuz? Çok hasta olduğunuzda veya günün çoğunu yatakta geçirdiğinizde sigara içer misiniz? 10 veya daha az 11-20 21-30 31+ 5 dakika içinde 6-30 dakika 30 dakika + Hayır Evet Sabah ilk içilen Diğer Hayır Evet Hayır Evet 0 1 2 3 3 2 1 0 1 1 0 0 1 0 1 SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 0-2 = düşük düzeyde bağımlılık 3-7 = orta düzeyde bağımlılık 8-10 = yüksek düzeyde bağımlılık

EMASH Testi Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? 10 veya daha az 11 20 21 30 31+ 5 dakika içinde 6-30 dakika 30 dakika + 0 1 2 3 3 2 1 SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 0-2 = düşük düzeyde bağımlılık 3-4 = orta düzeyde bağımlılık 5-6 = yüksek düzeyde bağımlılık

Genel popülasyon Sağlık birimine başvuranlar ÖĞREN: Tarama Hiç kullanmamış Primer Koruma Halen kullanıyor BIRAKMAYI ÖNER Bırakmış Bırakma Kararlılığını ÖLÇ Hayır Evet Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET Relapsın önlenmesi Bırakma motivasyonunu sağla Artık bırakmak istiyor Sonrasını ÖRGÜTLE Bırakmış durumda Hala bırakmak istemeyen hasta

Önderlik Etmek

Önderlik Etme Bırakma sürecine önderlik etme Sigara bırakmaya yardım eden farmakoterapi seçeneklerini sunmak

Sigara Bırakmada Günümüzde Farmakoterapi Seçenekleri Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

Nikotin Yerine Koyma Tedavisi Nikotin bandı Nikotin nazal sprey Nikotin oral formları Nikotin sakızı Nikotin sublingual tablet Nikotin pastil Nikotin inhaler

Nikotin Bandı Deriden uzun süreli devamlı salınım 16-24 saatlik formları var 16 saatlik form uykusuzluk için Gebelik için D kategorisi Yan etkileri Deride irritasyon Akut MI dikkatle kullanım

Nikotin Bandı Günde 10 adet sigaradan fazla içenlerde 21 mg/ gün 6-8 hafta 14 mg/ gün 2-4 hafta 7 mg/ gün 2-4 hafta Günde 10 adet sigara veya daha azını içenlerde 14 mg/ gün 6 hafta 7 mg/ gün 2-4 hafta

Nikotin Bandı Yan Etkileri Uygulama yerinde allerjik reaksiyon Aritmi Taşikardi Baş ağrısı Soğuk algınlığı benzeri semptomlar Uykusuzluk Kas ağrısı, eklem ve sırt ağrısı Bulantı, daha nadir olarak karın ağrısı, dispepsi Kabızlık, ya da diyare Sersemlik, anormal rüya görme Artrit Anksiyete, emosyonel değişiklikler, Öksürük

Nikotin Sakızı Çabuk etkili NYT 4 ve 2 mg dozları var Ağır içicilerde 4 mg doz daha başarılı Kilo alımını azaltır veya geciktirir Gebelik için C kategorisi Temporomandibular eklem hastalığında kullanılmaz Akut MI dikkatle kullanım

Nikotin Sakızı Günde 25 sigara üstünde içenler 4 mg lık sakız, günde 25 sigaranın altında içenlerde 2 mg lık sakız Kullanım: 1. günden 6. haftaya kadar 1 sakız /1-2 saat 7. haftadan 10. haftaya kadar 1 sakız /2-4 saat 10. haftadan 12. hafta sonuna kadar 1 sakız /4-8 saat İlk 6 hafta günde 9 ve üstü sakız kullanımı önemli

Yan Etkileri Nikotin sakızlarının yan etkileri ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkar Bulantı Kusma Hazımsızlık Hıçkırık

Nikotin Nazal Sprey Nikotinin vücuda en hızlı alınış şekli Farmakokinetik profili sigaranınkine benzer Her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa Her burun deliğine birer kez püskürtülür Yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun seçenek

Nikotin Nazal Sprey 1 2 defa / saat 3-6 ay kullanımdan sonra 4-6 haftada doz azaltılır Tedavi süresi 3-12 ay arası değişmektedir Nikotin nazal spreyin yan etkisi mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış mukozada konjesyon gözlerde yaşarma öksürük burun çekme ve aksırık

Nikotin Sublingual Tablet Nikotinin dilaltı tablet formunda, 2 mg lık tabletler dilaltında çözünür Oral mukozanın her tarafından emilebilir Etkinliğin iyi olabilmesi için her saat bir tablet kullanılması önerilir Tabletler 20 dakika kullanıldıktan sonra atılmalıdır

Nikotin Pastil Nikotin pastillerinin 1mg, 2 mg ve 4 mg lık formlarda Pastilin ağzın içinde çevrilerek yavaş yavaş çözülmesi sağlanır Pastil 30 dakika kullanılıp atılır Amaçlanan saatte bir pastil, günde 15 ve üstü pastil kullanılması 1 pastil /1-2 saat/ 6 hafta 1 pastil /2-4 saat/ 3 hafta 1 pastil /4-8 saat/ 3 hafta

Nikotin İnhalatör İsmi inhalator Akciğerlere nikotin ulaşmaz Oral mukozadan absorbe olur İnhalasyon kartuşlarından oluşur Etkin kullanım 6 inhalatör kartuşu/gün Sigara ağızlığına benzer şekilde Sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini doldurur

SİGARA BAĞIMLILIĞI Hafif Orta Ağır TANI Fagerstom:1-2, günde 10 sigaradan az CO: 10-15 ppm Fagerstom 3 ve üstü 15 sigara ve azı/gün CO: 10-20 ppm Fagerstom 5 ve üstü, 15-25 sigara/ gün CO: 15-35 ppm TEDAVİ Sigara içme isteği oluştuğunda 1adet sakız çiğnenmesi Nikotin transdermal bant veya günde 12 kez sakız Nikotin transdermal bant ve Gereğinde nikotin sakızı veya nikotin nasal sprey (sigara içme isteği oluştuğunda kullanılmak üzere ) Çok Ağır Fagerstom 7 ve üstü, 25-40 sigara/ gün CO> 30-45 ppm Nikotin transdermal bant ve günde 12 kez sakız ve Gereğinde nikotin nasal sprey

Nikotin Yerine Koyma Tedavi Etkinliği N Çalışma N Gönüllü Toplam OO (% 95 GA) Sakız 52 17,783 1.66 (1.52 1.81) Bant 37 16,691 1.81 (1.63 2.02) Nazal sprey 4 887 2.35 (1.63 3.38) İnhaler 4 976 2.14 (1.44 3.18) Tablet 4 2739 2.05 (1.62 2.59) Kombinasyon vs tek tip 7 3202 1.42 (1.14 1.76) Herhangi NRT vs kontrol 103 39,503 1.77 (1.66 1.88) 1. Silagy C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, Lancaster T. Int J Epidemiol. 2005;34:1001 1003.

Nikotin Yerine Koyma Tedavi Etkinliği Nikotin Yerine Koyma Tedavisi Sakız (53 çalışma) Bant (41 çalışma ) Nazal sprey ( 4 çalışma) İnhaler ( 4 çalışma) Tablet ( 6 çalışma) Herhangi NYT Toplam OO (% 95 GA) 1.43 (1.33-1.53 ) 1.66 (1.53 1.81) 2.02 (1.49 3.73) 1.90 ( 1.36-2.67) 2 (1.63 2.45 ) 1.58 (1.50-1.66) Stead LF, et al. Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000146.

Bupropion HCl : Nikotin içermeyen, tedavi rehberlerine girmiş ilk ilaç Aslında eski bir antidepresan Sigara bıraktırmadaki etkinliği antidepresan etkisinden bağımsız Depresyon öyküsü olan ve olmayan sigara içicilerinde etkinliği eşit olarak bulunmuş

Bupropion Nikotin bağımlılığında noradrenerjik ve dopaminerjik etki Nikotin yoksunluğunda artan dopamin aktivitesi, nucleus accumbens te keyif yanıt alanının uyarılmasını sürdürür Bupropion norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının inhibitörü Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olmaktadır

Klinik Etkinlik 31 çalışmanın metaanalizi bupropionun sigara bırakma olasılığını 1.94 kat arttırır (31 çalışma O.R: 1.94, 95% [CI] 1.72-2.19) Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırı içme isteğini azaltır NYT benzer sigara bırakma başarısı sağlar Relapsı geciktirir Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Klinik Etkinliği Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Klinik Etkinliği Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Bupropion NYT ile kombine edilebilir Kadınlarda ve erkeklerde benzer etkili Bırakma ile ilgili kilo alımını baskılar Kardiovasküler hastalarda emniyetle kullanılabilir

Bupropion Sigara bırakılmadan 1-2 hafta önce başlanır 3 gün 150 mg günde tek doz 7-12 hafta 150 mg günde 2 doz Gebelik için C kategorisi Kontrendike olduğu durumlar: Epilepsi hastalarında Konvülzyon riski olanlar Yeme bozuklukları Alkol yoksunluğu durumu MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmaz Yan etkileri; Ağız kuruması % 10 Uykusuzluk % 30-40 Tremor Anksiyete Bulantı Epileptik nöbet 1/1000 Allerjik reaksiyon 1-3/ 1000

Vareniklin Vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonisti Vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin salınımını sağlar

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması b2 b2 a4 b2 a4 α4β2 Nikotinik Reseptör 1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. 2. Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8:1465-1470. 3. Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477.

Vareniklinin Etki Mekanizması Nucleus accumbensden dopamin salınımı nikotin kadar güçlü değil ( etkisinin %32-45 kadar) Dopamin sürekli orta dozda salınır Yoğun sigara içme isteği ve yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller Vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki)

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması

Etki Mekanizması

Nikotinin etki mekanizması vareniklin α4 β2 reseptörü

Vareniklinin etki mekanizması vareniklin α4 β2 reseptörü

Vareniklin ve nikotin α4 β2 reseptörü

Vareniklin Vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller Vareniklin tedavisine başladıktan bir hafta sonra sigarayı bırakmaya çalışmalıdır Etkinliği belirlemek için tedavi en az 12 hafta uygulanmalı İlacın tok karnına su ile beraber alınması 3 gün boyunca 0.5 mg tablet 4 gün boyunca günde iki defa 0.5 mg tablet 7. günden itibaren 1 mg tablet günde iki defa

Vareniklin Vareniklin ile yapılan faz II ve III klinik çalışmalar tamamlandı İlacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, 9-52 hafta için % 23 bulundu İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 ) Emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir

Klinik Etkinlik Faz II- Faz III klinik çalışmalar Uzatılmış tedavi ile ilgili çalışmalar *Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47 55. *Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 63. *Tonstad S, et al. Tonnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA. 2006;296:64 71 *Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective α4β2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2006;166:1561 1568 *Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.cochrane Database Syst Rev. 2007 :CD006103

Karşılaştırmalı Çalışmaların Tasarımı 1,2 Tedavi Fazı Tedavi Dışı Faz Vareniklin 1 mg BID* Bupropion 150 mg BID* Plasebo Tarama Viziti Başlangıç Randomizasyon Hafta 12 Hafta 52 Tedavi Dönemi B H H H H H H H H H H H H L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 K K K K K K K K K K K K K İlaç Dışı İzleme H H H H H H H H H H H 13 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 K T T K T T K T K T K Randomizasyon Hedef Bırakma Tarihi değerlendirme 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47 55.

Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9 12 Hafta (Son 4 Haftası ) 60 Jorenby OR VAR vs Pbo 3.91 P<0.0001 VAR vs BUP 1.96 P<0.0001 60 Gonzales OR VAR vs Pbo 3.85 P<0.0001 VAR vs BUP 1.89 P<0.0001 50 % 43.9 50 %44.0 SBK Yanıt oranı (%) 40 30 20 10 % 29.8 % 17.6 SBK Yanıt oranı (%) 40 30 20 10 %29.5 % 17.7 0 VAR 1 mg bid BUP 150 mg bid Pbo 0 VAR 1 mg bid BUP 150 mg bid Pbo 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47 55.

Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9 52 Hafta (Son 4 Haftası ) Gonzales SBK oranı (%) 40 30 20 10 % 21.9 % 16.1 OR VAR vs Plasebo 3.13 P<0.0001 VAR vs BUP 1.45 P=0.064 NS % 8.4 0 VAR 1 mg bid (n=352) BUP 150 mg bid (n=329) PBO (n=344) Jorenby 40 30 SBK oranı (%) 20 10 % 23.0 % 14.6 % 10.3 OR VAR vs Plasebo 2.66 P<0.0001 VAR vs BUP 1.72 P=0.0062 0 VAR 1 mg bid (n=344) BUP 150 mg bid (n=342) Pbo (n=341)

Vareniklin Genellikle iyi tolere edilir Kadın ve erkekde benzer etkili Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırı içme isteğini azaltır Relapsı geciktirir Gebelik için C kategorisi Kontrendikasyon yok Yan etkileri: Bulantı % 30 (faz III) Baş ağrısı Uykusuzluk Abnormal rüyalar

Vareniklin Güvenilir mi? Yan etkiler? Duygulanım değişiklikleri? Depresyon İntahar

Yan Etki Sıklığı Jorenby Gonzales Vareniklin N=343 Bupropion N=340 Plasebo N=340 Vareniklin N=349 Bupropion N=329 Plasebo N=344 % % % % % % Bulantı Hafif Orta şiddette Ağır 29.4 71.3 23.8 5.0 7.4 56.0 40.0 4.0 9.7 90.9 9.1 0 28.1 71.4 26.5 2.0 12.5 65.9 29.3 4.9 8.4 75.9 17.2 6.9 Baş ağrısı 12.8 7.9 12.6 15.5 14.3 12.2 Anormal Düşler 13.1 5.9 3.5 10.3 5.5 5.5 Uykusuzluk 14.3 21.2 12.4 14.0 21.9 12.8 Baş dönmesi 6.4 7.4 7.1 6.0 5.8 5.8 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47 55.

Depresyonda Sigara İçim Sıklığı Depresif Hasta Genel Populasyon 26% 44% 56% 26% 74% Sigara içmeyen Sigara içen Farrell et al. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49; Mackay et al. The Tobacco Atlas. 2nd ed. 2006.

Sigara İçenlerde İntahar Eğilimi 60 40 20 0 23 29 26 Hiç içmemiş Bırakmış 1-14 33 15-24 57 25 Yıllık intahar eğilimi her 100,000 sigara içilen ilen gün/yıl Sigara/gün Erkekler Doll et al. BMJ. 1994;309:901-911.

Stapleton et al.. Addicton 2007

Sigara Bırakma Başarısı (4 hafta )

Duygulanım Değişikliği

Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

NORTRİPTİLİN Noradrenerjik trisiklik antidepresan Sigara bırakırken ortaya çıkan nikotin yoksunluk semptomlarından irritabilite, öfke, anksiyete, konsantrasyon güçlüğü ve huzursuzluk üzerine etkili ancak açlık ve yemede artışı etkileyemiyor Nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin Yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır

NORTRİPTİLİN Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri taşikardi, bulanık görme, idrar retansiyonu, ağız kuruması, kabızlık, hipotansiyon.

KLONİDİN Alfa-2 nonadrenerjik agonist Hipertansiyon tedavisinde kullanılır Opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı görülmüş Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalı Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün sayısını, plaseboya göre belirgin oranda arttırmakta NYT ve bupropion ile başarısız olgularda ve çoklu ilaç kötü kullanımlarında (multiple drug abuse) kullanılabilir

KLONİDİN Yan etkileri var sedasyon postdural hipotansiyon başdönmesi, halsizlik, ağız kuruması Günlük doz 100 mg 2x1, makimum 400 mg Kullanım süresi 3-4 hafta Azaltılarak kesilmeli, rebound hipertansiyona neden olabilir Geniş çalışmalara ihtiyaç vardır

RİMONOBANT Kannabinoid reseptör antagonisti Beyinde iştah ve sigara içme isteğine neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiş

RİMONOBANT Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilir Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonu

Nikotin aşısı Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar sürüyor; Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine Qbeta) Aşı nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlar Nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili etkilerini göstermesini engeller Sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri azalır Sigara içme davranışında değişikliğe neden olur Bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüş

Nikotin aşısı Ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir Aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler gösterir Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısını arttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değil Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını (relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır

Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi:10.1371/journal.pone.0002547

Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi:10.1371/journal.pone.0002547

Bupropion/Plasebo

Nikotin Sakızı/ Plasebo

Nikotin Bantı/Plasebo

Vareniklin/Plasebo

Farklı Farmakoterapiler

Vareniklin/Bupropion

NÜKSÜ ENGELLEMEDE FARMAKOTERAPİ

Quitting smoking is easy, I have done it hundred times... Mark Twain

NÜKS Sigara bırakıldıktan sonra tek bir sigara içilmesi: ayağın kayması (slip) Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç sigara içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme: hata (laps) Sigara bırakıldıktan sonra eskisi gibi sigara içilmeye başlanması: nüks (relaps) olarak kabul edilir

Sigarayı içme Sigarayı bırakma Kayma Hata Nüks

NÜKSÜN SIK NEDENLERİ Yoksunluk semptomları Aşırı sigara içme dürtüsü Olumsuz ruh hali Depresyon Motivasyonun azalması Tedaviye uyumun azalması Aşırı kendine güven

Nothing predict relapses as strongly as lapses Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, et al. Addiction 1995;90:31 42.

NÜKS NASIL AZALTILABİLİR FARMAKOTERAPİ Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin DAVRANIŞ DESTEĞİ

DAVRANIŞ YÖNTEMLERİ Grup terapiler Yüz yüze görüşme Yazılı ve diğer materyallerin sağlanması Telefon desteği (proaktif veya reaktif)

Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi Nikotin sakızları nüks önlemede etkili bulunmuş n= 2661, OR : 1.30, CI 1.06-1.61 *Killen JD, et al.. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85 92 ** Fortmann SP, et al. gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population- based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1995;63(3):460 8..

Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi (NRT/Plasebo)

Vareniklin ile Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi) Çok merkezli randomize plasebo kontrollü çalışma 7 ülke 1927 hasta 52 hafta izlem Açık fazda hastalar vareniklin kullanıyor Çift kör fazda 1210 Vareniklin 602 Plasebo 604

Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi) Açık Faz Çift Kör Fazı Tedavisiz İzleme Fazı Vareniklin 1 mg BID (titrasyonla) Vareniklin 1 mg BID Plasebo Başlangıç Hafta 12 Hafta 24 Hafta 52 Açık Tedavi B H H H H H H H H H H L 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 K K K K K K K K K K K Çift Kör Tedavi H H H H H 13 14 16 20 24 K K K K K İlaç Dışı İzleme (Çift kör) H H H H H H H H H25 26 28 32 36 40 44 48 52 K T K T K T K T K Hedef Bırakma Tarihi Randomizasyon Tonstad S, et al.. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA. 2006;296:64 71

Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi) Hafta 13 24 Hafta 13 52 100 OR (% 95 GA) VAR vs PBO 2.48 (1.95-3.16) P<0.0001 80 OR (% 95 GA) VAR vs PBO 1.34 (1.06-1.69) P=0.0126 BK 60 70.5 Yanıt Oranı (%) 40 20 49.6 43.6 36.9 0 N=602 VAR 24 hafta N=604 VAR 12 hafta + PBO N=602 VAR 24 hafta N=604 VAR 12 hafta + PBO

Doz Yan etkiler Ortalama maliyet Nikotin Sakızı Nikotin Bandı Bupropion Vareniklin <25 sigara/gün ise 2 mg 25 sigara/gün ise 4 mg 6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet 7-9. haftalarda her 2-4 saatte 1 adet 10-12. haftalarda her 4-8 saatte 1 adet Günde maksimum 24 adet > 20 sigara/gün 52.5 mg nikotin/30cm 2 3-4 hafta, 35 mg nikotin/20cm 2 3-4 hafta, 17.5 mg nikotin/10cm 2 3-4 hafta, Tedavinin ikinci haftasında hedef bırakma günü belirle İlk 3 gün 1x150 mg, ardından 2x150 mg Tedaviye 7-12 hafta devam et Tedaviye başladıktan sonraki ilk haftaya hedef bırakma günü belirle İlk 3 gün 1x0.5 mg, 4-7. günler 2x0.5 mg, ardından 2x1 mg Tedaviye 12 hafta devam et Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation. BMJ Clinical Evidence, 2007 Kötü tad, ağızda irritasyon, hıçkırık, gastrointestinal rahatsızlık, çene ağrısı, ağız diş problemleri Ciltte irritasyon, bandın gece kullanımı uyku bozukluklarıyla ilişkili olabilir: böyle bir durumda gece bandı çıkartmayı düşün Ağız kuruluğu sedasyon Epilepsi (1/1000 sigara bırakma tedavisinde) İntihar riskinde artış ile ilişkili değildir ancak tüm antidepresanlar risk artışı yönünde uyarı taşımaktadır Bulantı, uyku bozuklukları, baş ağrısı 24 adet sakız 9.50 YTL 7 adet bant 30cm 2 18.39 YTL 20cm 2 17.17 YTL 10cm 2 16.15 YTL 60 tablet 128.40 YTL 165.75 YTL 174.39 YTL (İki kutu :332 YTL ve total: 497.9 YTL)

ÖNEMLİ NOKTALAR Nikotin yerine koyma tedavileri, bupropion ve vareniklin sigara bırakmada öncelikle kullanılan farmakolojik ajanlar Nikotin yerine koyma tedavileri birbirlerine eşdeğer etkili Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine kullanımı daha etkili olabilir Nikotin yerine koyma tedavileri ve bupropionunun birlikte kullanımı ağır sigara içicilerde daha etkili olabilir Uzun süreli izlem sigara bırakma tedavisinin başarısını arttıracaktır

İlaç Sayısı ve Sigara Bırakma Steinberg MB, et al. Pharmacotherapy and smoking cessation at a tobacco dependence clinic. Prev Med. 2006; 42:114 119.

Sigara içmek önlenebilir hastalıkların ve erken ölümlerin ana nedenidir Sigara içmek kroniktir ve nükseder Sigara içenlerin çoğu bırakmak istemektedir Sigara içenlere bırakmaları konusunda yardımcı olan en etkili tedavi farmakolojik ve davranışsal terapiyi içeren tedavidir

BAŞARI = Kararlılık + Destek + Tedavi