KOLON VE REKTUM CERRAHİSİ HASTALARINDA VENÖZ TROMBOEMBOLİZİMİ (VTE) ÖNLEMEDE GÜNCEL YAKLAŞIM Kolon ve rektum cerrahisi geçiren hastalarda, venöz tromboembolizm (VTE) gelişimi ve hayatı tehdit eden komplikasyonu pulmoner embolizim (PE) riski oldukça yüksektir. Major cerrahi geçiren hastalarda %20 oranında VTE gelişme riski bulunurken, kolon ve rektum cerrahisi hastalarında bu riskin %30 olduğu tespit edilmiştir. Birçok epizodunun asemptomatik olması ve PE gelişiminin daha az sıklıkta görülmesi, VTE proflaksisinin çoğu zaman göz ardı edilmesine neden olmaktadır. Hâlbuki yatan hastalarda meydana gelen önlenebilir ölüm nedenlerinin başında PE gelmekte olup yapılan çalışmlarda da proflaksi almayan kolon ve rektum cerrahisi hastalarında PE gelişme oranın %3 olduğu gösterilmiştir. Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği, 2008 yılında sekizincisini yayınladıkları VTE Önleme Klavuzunda, her hastanenin VTE önlemede aktif bir stratejisi olması gerektiğini ilk sırada önemle vurgulamış, ayrıca bölümlere göre yazılı bir form haline getirilmiş VTE proflaksi şemasının oluşturulmasını şiddetle önermiştir (Şekil 1, 1). Benzer olarak 2006 yılında Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahları Derneği oluşturdukları bir komiteyle o döneme kadar yayınlanmış tüm çalışmaları inceleyerek kolon ve rektum cerrahisinde VTE önlenmesi ile ilgili uygulama parametreleri ortaya koymuştur (2). Türk Kolon ve Rektum Cerrahi Derneği olarak bu modülü hazırlamadaki amacımız, günlük pratiğinde kolon ve rektum hastalıklarına yönelik cerrahi girişimlere ağırlık veren değerli meslektaşlarımıza VTE proflaksisi konusunda güncel uygulamaları duyurmak ve bu grup hastalarda uygulanan proflakside homojen bir yaklaşımın geliştirilmesine olanak sağlamaktır. Şekil 1: Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği VTE Önleme Klavuzu 1
VTE İÇİN RİSK DEĞERLENDİRMESİ Postoperatif her hastada VTE gelişme riski olmakla birlikte, hastaya ait faktörler ve geçireceği cerrahinin tipi VTE gelişimini tahmin etmede büyük öneme sahiptir. Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği, VTE gelişim riskini belirleyebilmek için çeşitli risk faktörleri ortaya koymuş (Tablo 1) ve buna göre de hastaları; düşük, orta, yüksek ve çok yüksek riskli olmak üzere dört gruba ayırmıştır (Şekil 2). Aşağıda sıralanan faktörler eşit derecede risk taşımamakta ayrıca bu faktörler için herhangi bir skorlama sistemi de bulunmamaktadır. Burada sıralanan faktörlerden, daha öncesine ait VTE hikâyesi, herediter koagulasyon bozuklukları, hastanın yaşı (40 yaşından sonraki her on yılda VTE riski ikiye katlayarak artış göstermektedir.), cerrahinin tipi (minör cerrahi; outpatient anorektal cerrahiler ve major cerrahi; laparotomi gerektiren kolon ve rektum ameliyatları) ve malignite varlığı dikkatle üzerinde durulması gereken risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Tablo 1: Venöz Tromboembolizm İçin Risk Faktörleri Risk Faktörleri Cerrahi İmmobilizasyon,parezi Malignite Kanser Tedavisi (Kemoterapi, Radyoterapi, Hormonoterapi) Geçirilmiş VTE İleri yaş Gebelik ve postpartum dönem Akut dahili hastalıklar Kardiyak veya respiratuar yetmezlik Oral kontraseptifler İltihabi barsak hastalıkları Myeloproliferatif hastalıklar Herediter koagulasyon bozuklukları Obezite Santral venöz kateterizasyon 2
Şekil 2: Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği VTE Risk Kategorileri Düşük-risk - Minör Cerrahi - <40 yaş -Risk faktörü yok Orta-risk Yüksek-risk Çok yüksek-risk -Minör Cerrahi -Tablo 1'de sıralanan ek risk faktörlerinin bulunması -Cerrahi (minor veya major) - 40-60 yaş -Ek risk faktörü yok - Cerrahi (minör veya major) - 60 yaş < -Ek risk faktoru yok - 40-60 yaş - Tablo 1'de sıralanan ek risk faktörlerinin bulunması - Cerrahi (minör veya major) - Tablo 1'deki risk faktörlerinin birden fazlasının bir arada olması VTE PROFLAKSİSİ İÇİN YÖNTEMLER (Tablo 2) Mekanik Önlemler Erken Mobilizasyon: VTE önlemede geleneksel bir yaklaşımdır. Venöz stazın önlenmesinde etkili olmaktadır. Ancak major cerrahi geçiren hastaların tam anlamıyla mobilize olmaları postoperatif 3. veya 4. güne kadar uzayabilmektedir. Ayrıca orta ve yüksek risk grubundaki hastalarda tek başına mobilizasyon çoğu durumda yetersiz olmaktadır. Elastik Çoraplar: VTE e karşı eski ve basit bir diğer yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Femrol venlere doğru kan akımının artmasında etkilidir. Diz ekleminin daha altındaki venleri etkileyen tromboembolik olaylarda ve düşük risk katergorisinde etkili olmaktadır. İntermittan Pnomotik Kompresyon (IPK): Venöz kan akımıyla birlikte fibrinolizisi arttırarak etki göstermektedir. Kanama riskini arttırmaması cihazın en önemli avantajıdır. Ancak istenen performansın alınabilmesi için cihazın hastanın alt ekstremitesine tam olması ve ayrıca yardımcı sağlık personeli gözetiminde cihazın çalışmasının takip edilmesi gerekmektedir. Ayrıca ciddi periferal vasküler hastalığı olanlarda kullanımı uygun değildir. IPK, anestezi indüksiyonundan başlayıp hastanın yatak istirahatinde olduğu tüm postoperatif dönem boyunca kullanılabilir. Özellikle düşük risk gruplu hastalarda kanama riskini arttırmadan VTE proflaksisi sağlasa da, mekanik önlemlerin tek başına PE gelişimine karsı koruyucu etkisi bulunmamaktadır. 3
Medikal Önlemler Warfarin: VTE karsı yüksek etkinliğe sahipken, cerrahi hastalarda kanama riskini arttırması nedeniyle tercih edilmemektedir. Unfraksiyone Heparin (UFH) : Biyoyararlanımının ve yarı ömrünün daha uzun olması nedeniyle heparin ile karşılaştırıldığında UFH nin antikoagulan etkisini kontrol edilmesi mümkündür. 1970 li yıllardan bu yana kullanılmakta olup, VTE riskini %22 den %9 a ve PE riskini ise %2 den %1 e düşürdüğü gösterilmiştir. Önerilen kullanım sekli ameliyattan 2 saat önce 5000 U postoperatif olarak 8 veya 12 saatte tekrarlanması seklindedir. UFH kullanımı orta derecede kanama riskini arttırmakta hastalarda yara yeri hematomu görülebilmektedir. Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin (DMAH): UFH ile karşılaştırıldığında biyoyararlanımının ve yarı ömrünün daha uzun olması antikoagulan özelliğinin daha da etkili bir şekilde kontrol edilmesine olanak sağlamaktadır. Günde tek doz uygulanması DMAH kullanımında avantaj sağlarken UFH ile karşılaştırıldığında pahalı olması dezavantajıdır. Ayrıca yapılan çalışmalar, UFH ve DMAH nin VTE proflaksisinde benzer etkinliğe sahip olduğunu göstermiştir. Tablo 2: VTE Proflaksisi İçin Yöntemler MEKANİK ÖNLEMLER Erken Mobilizasyon Venöz stazı önler Orta ve yüksek risk grubundaki hastalarda tek başına yetersiz Elastik Çoraplar Femrol venlere doğru kan akımının arttırır Diz ekleminin daha altındaki venleri etkileyen tromboembolik olaylarda ve düşük risk Katergorisinde etkili İntermittan Pnömotik Kompresyon (IPK) Venöz kan akımı ve fibrinolizisi arttırır Periferal vasküler hastalığı olanlarda kullanımı uygun değildir Anestezi indüksiyonundan başlayıp hastanın yatak istirahatinde olduğu tüm postoperatif dönem boyunca kullanılabilir MEDİKAL ÖNLEMLER Warfarin Yüksek etkinliğe sahip Cerrahi hastalarda kanama riskini arttırır Unfraksiyone Heparin (UFH) Biyoyararlanımı ve yarı ömrü uzun Antikoagulan etkisi kontrol edilebilir Ameliyattan 2 saat önce 5000 U postoperatif olarak her 8 veya 12 saatte bir tekrarlanması önerilir Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin (DMAH) Biyoyararlanımı ve yarı ömrü UFH den daha uzun Antikoagulan etkisi UFH e göre daha etkili kontrol edilebilir Günlük tek doz uygulanabilir UFH e göre pahalı 4
PROFLAKSİ ÖNERİLERİ (Tablo 3) 1. 40 yaşından genç risk faktörü olmayan anorektal cerrahi uygulanacak hastalarda proflaksi Anorektal cerrahi girişimler için VTE riskini gösteren veri bulunmamaktadır. Bu grup hastalarda spesifik bir proflaksi önerisi bulunmamaktadır. 2. 40 yaş üzeri ve VTE için risk faktörü olan anorektal cerrahi uygulanacak hastalarda proflaksi Anorektal cerrahi girişim uygulanacak bu grup hastalarda spesifik bir proflaksi önerisi bulunmamakla birlikte orta-risk ve yüksek-riskli hastalarda, planlanan operasyonun süresi, kapsamı ve kanama riski göz önüne alınarak mekanik veya medikal (UFH veya DMAH) önlemlerle korunma sağlanabilir. Bu tarz anorektal cerrahiler çoğunlukla günübirlik girişimler tarzında olmaktadır. İşlem sonrası eve gönderilen hastada kanama riskini minimale indirmek için mekanik önlemler daha çok tercih edilebilmektedir. 3. Orta veya yüksek riskli abdominal cerrahi uygulanacak hastalarda proflaksi UFH veya DMAH ile proflaksi önerilmektedir. Hastada kanama riski olması durumunda mekanik önlemlerle korunma sağlanabilir. Ancak bu grup hastalarda mekanik önlemler medikal önlemler kadar etkin koruma sağlamamaktadır. UFH ve DMAH, PE riskine karşı benzer oranda etkin koruma sağlarken, DMAH kullanımında minör kanama görülme riski daha fazladır. 4. VTE için çok-yüksek riskli hastalarda proflaksi Mekanik önlemlerle birlikte UFH veya DMAH kullanımı bu hastalarda en etkin korumayı sağlamaktadır. 5. Laparoskopik kolon veya rektum cerrahisi uygulanacak hastalarda proflaksi Laparoskopik kolon veya rektum cerrahisi uygulanacak hastalar aynı risk kategorilerine göre açık cerrahi girişim yapılacak hastalara uygulanan proflaksinin aynısını alırlar. 6. Kolorektal malignite cerrahisi geçiren hastalarda taburculuk sonrası proflaksi Kanser cerrahisi geçiren hastalarda taburculuk sonrası 2-3 hafta boyunca UFH veya DMAH ile proflaksiye devam edilmesi asemptomatik DVT riskini azaltması nedeni ile önerilmektedir. Tablo 3: Kolon Ve Rektum Cerrahisinde Proflaksi Önerileri KOLON VE REKTUM CERRAHİSİNDE PROFLAKSİ ÖNERİLERİ 40 yaşından genç ve risk faktörü yok; anorektal cerrahi Spesifik proflaksi önerisi bulunmamaktadır 40 yaş üzeri ve VTE için risk faktörü var; anorektal cerrahi Spesifik proflaksi önerisi bulunmamaktadır Orta-risk ve yüksek-riskli hastalarda mekanik veya medikal (UFH veya DMAH) önlemlerle korunma Orta veya yüksek riskli; abdominal cerrahi UFH veya DMAH ile proflaksi önerilmektedir VTE için çok-yüksek riskli hastalarda proflaksi Mekanik önlemlerle birlikte UFH veya DMAH kullanılır Laparoskopik kolon veya rektum cerrahisi Aynı risk kategorilerine göre açık cerrahi girişim yapılacak hastalara uygulanan proflaksi Kolorektal malignite cerrahisi geçiren hastalarda taburculuk sonrası proflaksi Taburculuk sonrası 2-3 hafta boyunca UFH veya DMAH ile proflaksiye devam edil 5
ÖZEL DURUMALAR Rejyonel Anestezi Kolorektal cerrahide hem primer operatif anestezi hemde ağrı kontrolü amacıyla spinal ve epidural kateterizasyon yaygın olarak kullanılmaktadır. UFH ve DMAH ile proflaksi alan hastalarda işleme bağlı perispinal hematom çok nadir olarak görülmekte ve spinal kord iskemisi veya parapleji gibi ciddi komplikasyonlar gelişmesine neden olabilmektedir. Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği, spinal veya epidural girişimler öncesi VTE proflaksisi alan hastalar için aşağıdaki önerilerde bulunmuşlardır. i. Spinal iğneler ve epidural kateterlerin yerleştirilmesi ve ya çekilmesi gibi işlemler proflakside kullanılanılan ajanın etkisinin minimum olduğu dönemde yapılmalıdır. Zamanlama DMAH için son dozun injeksiyonundan 18 saat sonra ve UFH içinse 12 saat sonra olmalıdır. ii. Kateterizasyon sırasında ilk aspirat hemorojik ise proflaksiye yeniden başlaması geciktirilmelidir. iii. Epidural kateter çekilmesini takiben proflaksiye başlanması için en az 2 saat beklenmelidir. iv. Epidural kateteri olan ve beraberinde proflaksi alan hastalar kord kompresyonu bulguları açısından yakından takip edilmelidirler. Olası bulgular; alt ekstremitelerde progresif tarzda hissizlik ve güçsüzlük, barsak hareketlerinde yavaşlama ve üriner reatasiyon ve bel çevresinde birden başlayan ağrı şeklinde sıralanabilir. Mevcut bulgular olması halinde radyolojik konfirmasyon sağlanmalı ve beyin cerrahisi konsültasyonu mutlaka istenmelidir. KAYNAKLAR 1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S 2. Stahl TJ, Gregorcyk SG, Hyman NH, Buie WD; Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the prevention of venous thrombosis. Dis Colon Rectum. 2006 Oct;49(10):1477-83 6