Review doi:10.2399/tahd.12.s048 Türk Aile Hek Derg 2012;16(Suppl):S48-S52 TAHUD 2012 Adolesanlarda hiperandrojenizm Hyperandrogenism in adolescents Leyla Ak n 1 Özet Summary Hiperandrojenizm, k zlarda ve kad nlarda görülen hirsutizm, akne, sebore, alopesi gibi androjen fazlal na ba l bulgular olarak tan mlan r. Hirsutizm, k zlarda ve kad nlarda androjene duyarl bölgelerde erkek tipi k llanma art fl için kullan lan terimdir. Adolesan k zlarda hirsutizmin en s k nedeni polikistik over sendromudur. Daha nadir nedenler; idiyopatik hirsutizm, nonklasik konjenital adrenal hiperplazi, androjen salg layan tümörler, Cushing sendromu, hiperprolaktinemi, cinsiyet farkl laflma bozukluklar ve baz ilaçlar olarak s ralanabilir. Fizik muayenede k llanma derecesi Ferriman- Gallwey skorlamas ile belirlenir. Hiperandrojenemi olgular nda; öncelikle öykü, fizik muayene, hormon tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile etiyoloji belirlenir. Tedavi altta yatan nedene yönelik olup, oral kontraseptifler, antiandrojen ilaçlar ve kozmetik yöntemler kullan labilir. zlemde aile hekimi, pediatrik endokrinolog, jinekolog, dermatolog, psikolog ve diyetisyenin dahil oldu u multidisipliner yaklafl m önemlidir. Anahtar sözcükler: Hiperandrojenizm, hirsutizm, polikistik over sendromu, adolesan. Hyperandrogenism is defined as androgen-dependent signs such as hirsutism, acne, seborrhea, and alopecia in girls and women. Hirsutism is the term used for the excess of male type body hair in the androgen-sensitive skin regions of girls and women. Polycystic ovary syndrome is the most common cause of hirsutism in adolescent girls. More rare causes are idiopathic hirsutism, nonclassical adrenal hyperplasia, androgen-secreting tumors, Cushing s syndrome, hyperprolactinemia, disorders of sex differentiation and some drugs. On physical examination, the quantification of hirsutism is defined by using the Ferriman-Gallwey score. In patients with hyperandrogenism, first, the etiology is defined based upon clinical history, physical examination, hormonal investigations and imaging studies. As a treatment, depending on the underlying etiology, oral contraceptive pills, antiandrogen drugs and cosmetic modalities can be used. Multidisciplinary approach including family physician, pediatric endocrinologist, gynecologist, dermatologist, psychologist and dietician is essential for follow up. Key words: Hyperandrogenism, hirsutism, polycystic ovary syndrome, adolescents. A ndrojenler, steroid yap da hormonlar olup, bafll ca deri, kas, kemik ve üreme organlar üzerinde etki gösterirler. Hirsutizm, k zlarda ve kad nlarda özellikle yüz, çene, gövde ön orta hat, s rt ve uyluk iç yüzü gibi androjene duyarl bölgelerde erkek tipi k llanma art fl için kullan lan terimdir. Üreme ça ndaki kad nlarda %5-8 oran nda görüldü ü bildirilmektedir. Hirsutizm androjen fazlal ya da derideki artm fl androjen etkisi sonucu oluflabilir. Hipertirikoz ise, androjen etkisinden ba ms z olarak tüm vücutta yayg n terminal k l yap s nda olmayan tüylenme art fl d r. Hiperandrojenizm, k zlarda ve kad nlarda görülen hirsutizm, akne, sebore, alopesi gibi androjen fazlal na ba l bulgulara verilen genel add r. [1] Adolesan k zlarda hiperandrojenizm nedenleri Tablo 1 de özetlenmifltir. Hiperandrojenizm Nedenleri Polikistik Over Sendromu lk kez 1935 y l nda Stein ve Leventhal taraf ndan tan mlanan polikistik over sendromu (PKOS), hiperandrojenemi, anovulatuvar sikluslar (amenore/oligomenore) ve polikistik over yap s ile karakterize heterojen bir bozukluktur. Üreme ça ndaki kad nlar n yaklafl k % 6 s nda görülür. [2] PKOS semptomlar genellikle menarfl döneminde S48 1) Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal, Yard. Doç. Dr., Kayseri 2012 Yay n haklar Türkiye Aile Hekimleri Uzmanl k Derne i'ne (TAHUD) aittir. Deomed Yay nc l k taraf ndan yay mlanmaktad r. Bu makalenin koflullu kullan m haklar Deomed Yay nc l k ve TAHUD taraf ndan Creative Commons Attribution-NoCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) lisans arac l yla bedelsiz sunulmaktad r. Copyright 2012 Turkish Society of Family Practice (TAHUD). Published by Deomed Publishing, Istanbul. This article is licensed by Deomed Publishing and TAHUD under the terms of Creative Commons Attribution-NoCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) License.
bafllar. Etiyopatogenezi henüz tam ayd nlat lamam flt r. Overlerde primordial folliküllerden primer foliküllere geçifl h zl d r, ancak dominant folikül oluflumu ya da atreziye gidifl yetersiz oldu undan overlerde polikistik yap oluflumu görülür. Özellikle metabolik komponentlerin patogenezinde intrauterin çevresel faktörlerin etkili olabilece i düflünülmektedir. [3] Düflük do um a rl, intrauterin anrojene maruziyet, prematur pubarfl, obezite, etnisite ve aile öyküsü gibi risk faktörleri bulunabilir. [4,5] Menarfltan itibaren menstrual döngü anormallikleri ve anovulasyon s k gözlenen problemler oldu u için erken adolesanda PKOS tan s zor olabilir. PKOS olgular nda insülin direnci, tip 2 diyabet ve endometrial kanser görülme riski yüksektir. Artan insüline duyarl olan over ve adrenal bezlerde androjen üretimi artar, karaci erde SHBG üretimi düfler. [6] Böylece hem androjen düzeyi artar, hem de serbest testosteron düzeyi yükselir. PKOS lu bireylerde LH sal n m genellikle yüksektir. Ancak pratikte LH ya da LH/FSH oran n n tan sal duyarl l azd r. Gonadotropinler siklus boyunca de- iflken düzeylerde ve 24 saat boyunca da pulsatil olarak sal n rlar. Bu yüzden bu hormonlar n tek bir ölçümü ile PKOS tan s konulamaz. Hastalar genellikle oligomenore (y lda <6 menstruasyon) ya da amenore ile baflvururlar. Anovulatuvar sikluslar disfonksiyonel uterin kanamalar na ve infertiliteye neden olabilir. PKOS lu kad nlar n %60-80 inde dolafl mda testosteron düzeyleri yüksektir. [7] Yaklafl k %25 inde DHEAS yüksektir. [8] PKOS tan s için de iflik yaklafl mlar vard r. 2003 y - l nda Rotterdam da yap lan uzlafl toplant s nda Rotterdam kriterleri olarak adland r lan tan kriterleri belirlenmifltir (Tablo 2). [9] diyopatik Hirsutizm Menstrual bozukluk olmaks z n hirsutizmi olan ve androjen düzeylerinin normal ya da hafif yüksek oldu u ve hirsutizme neden olacak di er bulgular n efllik etmedi i olgular idiyopatik hirsutizm olarak de erlendirilir. Bu hastalar n büyük ço unlu unda GnRH analo u ya da ACTH uyar s ile ovariyan ya da adrenal fonksiyonel hiperandrojenizm gösterilmifltir. [10] Patofizyolojik olarak, k l kökünde 5 alfa redüktaz enzim aktivitesinin artmas sonucu testosteronun daha potent bir androjen olan dihidrotestosterona dönüflmesi ve androjen reseptör ifllevinde bozukluk olabilece i öne sürülmektedir. [11] Tablo 1. Adolesan k zlarda hiperandrojenizm nedenleri S k görülen nedenler PKOS diopatik hirsutizm Non-klasik konjenital adrenal hiperplazi Nadir görülen nedenler Adrenal/overyan tümörler Cushing sendromu Hiperprolaktinemi Hipotiroidi Glukokortikoid direnci Aromataz eksikli i Cinsiyet farkl laflma bozukluklar Akromegali laçlar Androjenik ilaçlar ACTH Anabolik steroidler Fenotiazinler Danazol Karbamazepin Valproik asit Metildopa Reserpin Metaklopromid Progestinler Konjenital Adrenal Hiperplazi Steroid biyosentezinde gerekli enzimlerin defektine ba l ortaya ç kan otozomal resesif bir hastal kt r. En s k 21 hidroksilaz enzimi eksikli i sonucu ortaya ç kar. Nonklasik konjenital adrenal hiperplazi (NKAH) olarak adland r lan ve daha hafif ve farkl mutasyonlarla oluflan formu peripubertal ya da adolesan dönemde hirsutizm ile karfl - m za ç kabilir. Toplumda s kl, 1/100 ile 1/1000 aras nda bildirilmektedir. Hirsutizmli kad nlar n %1-8 inde altta yatan nedenin NKAH oldu u saptanm flt r. [12] Daha nadir olarak, 3 beta hidroksisteroid dehidrogenaz ve 11 beta hidroksilaz enzim eksikliklerine ba l geç bafllang çl NKAH tiplerinde de hirsutizm ilk bulgu olabilir. Olgularda prematür pubarfl öyküsü bulunabilir. Adet düzensizli i, oligomenore ve primer amenore de efllik edebilir. Androjen Salg layan Overyan/Adrenal Tümörler Adolesanlarda nadir görülür. Özellikle klinik tablonun h zl ilerledi i, virilizasyon bulgular n n efllik etti i Tablo 2. PKOS tan kriterleri 1. 6 aydan fazla süren oligo veya anovulasyon (oligomenore, <6/y l adet görme) 2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulgular 3. Ultrason görüntüleme ile polikistik over bulgular (her overde 2-9 mm çapl 12 den fazla follikül olmas ve/veya over volümünün 10 ml yi geçmesi) 4. Di er hiperandrojenizm nedenlerinin d fllanmas (KAH, Cushing ve androjen üreten tümörler gibi) * lk 3 kriterlerden 2 sinin bulunmas PKOS tan s için yeterlidir. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 16 Ek / Suppl 2012 S49
androjen düzeylerinin belirgin yüksek oldu u olgularda mutlaka akla gelmelidir. Baz tümörler sinsi seyirli olabilirler ve tümör d fl hiperandrojenizm ile ay rt edilmeyebilirler. Tedaviye cevap al namayan olgularda bu durum akla getirilmelidir. [13] Adrenal tümörler benign ya da malign olabilirler ve s kl kla fonksiyoneldir. Over tümörleri aras nda en s k görüleni germ hücreli tümörlerdir. Cushing Sendromu/Hastal On yafl üzeri çocuklarda %75 oran nda hipotalo-hipofizer sistemden kaynaklan r. Hirsutizmin nadir nedenleri aras nda yer al r. Obezite, aydede yüzü, stria, hipertansiyon gibi hiperkortizolemi bulgular yan s ra hirsutizm de görülebilir. Adrenal tümörlere ba l da Cushing sendromu geliflebilir ve bu olgularda %40 oran nda tek bafl na hiperandrojenemi ve virilizasyon bulgular görülebilir. [14] Di er Nedenler Hiperprolaktinemi, tiroid fonksiyon bozukluklar ve akromegali hiperandrojenizmin nadir sebepleri aras nda yer al rlar. Cushingoid bulgular olmaks z n kortizol ve ACTH yüksekli i ile karakterize glukokortikoid direnci sendromu da hirsutizme yol açan ender bir durumdur. Bu hastalar kuflkulu genital yap, klitoromegali, prematür adrenarfl, akne ya da menstrual düzensizlik ile baflvurabilirler. [15] Daha nadir olarak, aromataz eksikli i ve baz cinsiyet farkl laflma bozukluklar olgular da adolesan dönemde hiperandrojenemi tablosunda karfl m za ç kabilir. Ayr - ca, danazol, anabolik ve androjenik steroidler ve valproik asit gibi ilaçlar da hiperandrojenizme neden olabilirler. De erlendirme Öyküde hirsutizmin bafllama zaman ve art fl h z, menstrual düzensizlik, saç dökülmesi, hirsutizme neden olabilecek ilaç kullan m sorgulanmal d r. Ayr ca do ru de erlendirme yap labilmesi için hastan n k llar n ald rma ya da soldurma durumu da sorulmal d r. Fizik muayenede öncelikle hipertirikoz hirsutizm ay r m yap lmal d r. Hirsutizm varsa, Ferriman Gallwey skorlamas kullan larak derecelendirme yap lmal d r (fiekil 1). [16] Bu skorlamaya göre orijinal yay nda 11 vücut bölgesi 0-4 puan aras nda de erlendirilir. Ancak ön kol ve bacaklar n androjenlere karfl daha az duyarl oldu u düflünülerek 9 bölgenin de erlendirmesi önerilmektedir. [17] Puan toplam 8 ve üzerinde ise hirsutizm kabul edilir, 8-15 aras nda ise hafif, 15 in üzerinde ise orta-a r hirsutizm olarak yorumlan r. [16] Muayenede ayr ca, efllik edebilecek galaktore, virilizasyon ve Cushingoid bulgular kaydedilmelidir. Hirsutizm ile baflvuran olgularda neden büyük ço unlukla PKOS olmakla birlikte, di er nadir görülen ve malign tümörler gibi tan n n hayati önem tafl d durumlar n da fark nda olunmal d r. Çok yüksek androjen düzeyleri, ses kal nlaflmas, klitoromegali, kas kitlesinin artmas, memelerde küçülme ya da atrofi gibi virilizasyon bulgular dikkatle de erlendirilmelidir. Klitoromegali için, klitoris glans boy ve en çarp m n n 35-45 mm 2 yi geçmesi önemlidir. [18] Akne ve androjenik tipte alopesi de hiperandrojenizm bulgusu olarak de erlendirilebilir. Akneli adolesanlarda (12-18 yaflta) hirsutizm olmamas na ra men %88 inde serbest testosteron ve DHEA-S yüksekli i ile belirlenen hiperandrojenemi gözlenmifltir. [19] Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene sonras nda, ilk basamakta bazal hormonal inceleme ve adrenal ve overlerin ultrasonografik de erlendirilmesi yap l r. lk olarak, total ve serbest testosteron, 17 OH progesteron, prolaktin ve tiroid fonksiyon testleri de erlendirilir. Obezite, akantoz varl nda açl k glukoz ve insülini ölçülür. Foliküler faz da al nan 17- hidroksiprogesteron (17OHP) düzeyi 2 ng/ml nin üzerinde ise ACTH uyar testi yap lmal d r. Geç bafllang çl nonklasik KAH (21 hidroksilaz enzim eksikli ine ba l ) tan s için uyar lm fl pik 17OHP düzeyi 10 ng/ml nin üzerinde olmal d r. [20,21] Kesin tan moleküler genetik inceleme ile konur. Ovariyan androjen üreten tümörlerde total testosteron 200 ng/ml üzerindedir, hirsutizm h zl seyreder ve virilizasyon bulgular daha belirgindir. Androjen üreten adrenal tümörlerde ise DHEA-S düzeyinin 7000 ng/ml üzerinde olmas önemlidir. [22] Klinik olarak PKOS düflündüren k zlarda total testosteron düzeyi normal veya hafif yüksek bulunabilir. Bu olgularda sabah al nan serumda serbest testosteron art fl ve/veya düflük SHBG düzeyi hiperandrojenizmi destekler. [23] Yap lan testlerle hiperandrojenemi tan s için total testosteron 55 ng/dl, serbest testosteron 6.3 pg/ml, androstenodion 2.45 ng/ml ve/veya DHEA-S 2480 ng/ml üzerinde olmas gerekir. [24] Fruzzetti F. ve arkadafllar ise total testosteron 80 ng/dl üzerinde ve/veya serbest testosteron 3.6 pg/ml üzerinde ve/veya DHEAS 3600 ng/ml üzerinde fiekil 1. Ferriman-Gallwey skorlamas (0: K llanma yok, 4: Viril k llanma). S50 Ak n L Adolesanlarda hiperandrojenizm
ve/veya androstenedion 3.1 ng/ml üzerinde olmas n hiperandrojenemi olarak kabul etmifllerdir. [25] Ultrasonografi (US) adölesanlarda PKOS tan s nda yararl olabilir. Ancak sa l kl bireylerde de %33 oran nda ultrasonografide polikistik over yap s görülebilece i bilinmelidir. [26] Rotterdam uzlafl raporunda over volumünün 10 ml yi aflmas kriter olarak al nsa da adolesanlarda yap lan çal flmalar daha düflük volümlerin söz konusu oldu unu göstermektedir. Chen ve arkadafllar PKOS tan s nda eflik de erleri ortalama over volümünde 6.74 ml, maksimal over volümünde ise 7.82 ml olarak saptam fllard r. [27] Klinik olarak androjen salg layan tümör düflünüldü ünde US ile görüntülenemezse, bilgisayarl tomografi önerilir. [28] Hiperandrojenizm olgular nda tan ve ay r c tan basamaklar fiekil 2 de görülmektedir. Tedavi Hirsutizm yönetiminde amaç, hirsutizm ve reprodüktif sorunlar n giderilmesi, olas metabolik bozukluklar n önlenmesi ya da tedavi edilmesi ve mümkünse altta yatan nedenin ortadan kald r lmas d r. Etkin bir tedavinin sa lanabilmesi için bilinmesi gereken baz önemli noktalar flunlard r: 1. Tedavi süreklilik gerektirir ve ilaç etkilerin ortaya ç kmas için 6-12 ay süre gereklidir. 2. Tedavi hastalar n özelliklerine ve beklentilerine göre bireysel olarak düzenlenmelidir. 3. Tedavi bu konuda uzman hekimler taraf ndan izlenmelidir. Cushing sendromu ve tümörler gibi spesifik hastal klarda tedavi cerrahidir. Nonklasik KAH tedavisinde antiandrojenlerin yan s ra glukokortikoidler kullan l r. Hirsutizmin di er nedenlerinde, medikal tedavide finastredin, spironolakton, flutamid gibi antiandrojen ajanlar, oral kontraseptifler, GHRH agonistleri ve insulin duyarl l n art ran ilaçlar kullan labilir. laç seçimi, hirsutizmin derecesine, efllik eden menstrual düzensizlik, obezite, diyabet durumuna göre ve kontrendikasyon varl göz önünde bulundurularak yap lmal d r. Kozmetik yöntemler tedavinin temel unsurlar aras ndad r. Sarartma, a da, trafl ya da depilatör kimyasallar gibi uygulamalar medikal tedavi ile birlikte bafllanmal d r. Genel yanl fl kan n n aksine bu yöntemlerin hiçbirisi k llarda büyüme ya da kal nlaflmada art - fla neden olmaz. [28] Kal c tedaviye yönelik çeflitli elektroliz ve lazer yöntemleri kullan lmaktad r. Yap lan çal flmalarda PKOS olgular nda kilo verme ile androjenlerin azald ve ovulasyonun tekrar bafllad gösterilmifltir. Ayr ca hiperinsülinemi ve insülin direncide ortadan kalkar. [29] Düzenli egzersiz ile insülin düzeyi azal r. Bu nedenle tedavinin bir parças olarak mutlaka düzenli egzersiz önerilmelidir. Hirsutizmli adolesan olgulara psikolojik destek verilmesi gerekmektedir. Akne tedavisinde oral konratseptifler oldukça yararl d r. [30] Dermatolog dan fl m ile antibiyotikler, topikal benzoyl peroksit, 13-cis-retinoik asit yararl olabilir. [31,32] Sonuç olarak, hiperandrojenizm adolesanlarda kozmetik, metabolik ve psikolojik olumsuz etkileri olan önemli bir sorundur. Hastalar öncelikle endokrinolojik aç dan tetkik edilmeli ve altta yatan problem aç a ç ka- fiekil 2. Hirsutizmli adolesanda tan sal yaklafl m. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 16 Ek / Suppl 2012 S51
r lmal d r. Dikkatli bir öykü al m ve fizik muayene ay r - c tan n n yönlendirilmesinde oldukça önemlidir. zlemde aile hekimi, pediatrik endokrinolog, jinekolog, dermatolog, psikolog ve diyetisyenin dahil oldu u multidisipliner yaklafl m gereklidir. Kaynaklar 1. Chieh WC, Zouboulis CC. Hormones and pilosebaceous unit. Dermatoendocrinology 2009;1:81-6. 2. Biro FM, Emans SJ. Whither PCOS? The challenges of establishing hyperandrogenism in adolescent girls. J Adolesc Health 2008;43:103-5. 3. Eisner JR, Dumesic DA, Kemnitz JW, Abbott DH. Timing of prenatal androgen excess determines differential impairment in insulin secretion and action in adult female rhesus monkeys. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1206-10. 4. Ibanez L, Jaramillo A, Enriquez G, Miro E, Lopez-Bermejo A, Dunger D, de Zegher F. Polycystic ovaries after precocious pubarche: relation to prenatal growth. Hum Reprod 2007;22:395-400. 5. Witchel SF. Hyperandrogenism in adolescents. Adolesc Med 2002;13:89-99. 6. Legro RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting insulin resistance in polycystic ovary syndrome: purposes and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:141-54. 7. Ibanez L, Potau N, Francois I, de Zegher F. Precocious pubarche, hyperinsulinism, and ovarian hyperandrogenism in girls: relation to reduced fetal growth. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3558-62. 8. de Vries L, Karasik A, Landau Z, Phillip M, Kiviti S, Goldberg-Stern H. Endocrine effects of valproate in adolescent girls with epilepsy. Epilepsia 2007;48:470-7. 9. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:19-25. 10. Rossi R, Tauchmanovà L, Luciano A, et al. Functional hyperandrogenism detected by corticotropin and GnRHanalogue stimulation tests in women affected by apparently idiopathic hirsutism. J Endocrinol Invest 2001;24: 491-8. 11. Azziz R, Carmina E, Sawaya ME. Idiopathic hirsutism. Endocr Rev 2000;4: 347-62. 12. Unluhizarci K, Kula M, Dundar M, Tanriverdi F, Israel S, ColakRet al. The prevalence of non-classic adrenal hyperplasia among Turkish women with hyperandrogenism. Gynecol Endocrinol 2010;26:139-43. 13. Unluhizarci K, Kaltsas G, Kelestimur F. Non polycystic ovary syndromerelated endocrine disorders associated with hirsutism. Eur J Clin Invest 2012;42:86-94. 14. Gökçe M, Darendeliler F. Çocuk ve adolesanlarda hiperandrojenizm. Editörler: Ercan O, Alikaflifo lu M, Ercan G. Adolesan Sa l (içinde)..ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi 2005;43:169-78. 15. Chanmandari E, Kino T, Ichijo T, Chrousos GP. Generalized glucocorticoid resistance: clinical aspects, molecular mechanisms, and implications of a rare genetic disorder. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1563-72. 16. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assesment of body hair in women. JCEM 1961;21:1440-7. 17. Bona G, Bozzola M, Buzi F, De Sanctis C, De Sanctis V, Radetti G, Rigon F, Tato L, Tonini G, Bernasconi S. Hirsutism. Minerva Pediatr 2007;59: 289-98. 18. Kurto lu S, Hatipo lu N, Ak n L. Çocukluk ça nda hirsutizm ve polikistik over sendromuna yaklafl m. Türkiye Klinikleri. J Endocrin-Special Topics 2009;2:70-80. 19. Slayden SM, Moran C, Sams WM Jr, Boots LR, Azziz R. Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. Fertil Steril 2001;75:889-92. 20. Young J, Tardy V, de la Perriere AB, Bachelot A, Morel Y. Detection and management of late-onset 21-hydroxylase deficiency in women with hyperandrogenism. Ann Endocrinol 2010;71:14-8. 21. New MI, Lorenzen F, Lerner AJ, ve ark. Genotyping steroid 21-hydroxylase deficiency: hormonal reference data. J Clin Endocrinol Metab 1983;57: 320 6. 22. Driscoll DA. Polycystic ovary syndrome in adolescence. Semin Reprod Med 2003;21:301-7 23. Rosenfield RL, Cara JF. Androgens and the adolescent girl. In: Sanfilippo JP, Muram D, Dewhurst J, Lee PA. (eds). Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia: WB Saunders; 2001;269-94. 24. Silfen ME, Denburg MR, Manibo AM, Lobo RO et al. Early endocrine, metabolic and gonadotropic characteristics of PCOS: Comparison between nonobese and obese adolescents. JCEM 2003;88:4682-8. 25. Fruzzetti F, Perini D, Lazzarini V, Parrini D, Genazzani AR, Fruzzetti F. Adolescent girls with polycystic ovary syndrome showing different phenotypes have a different metabolic profile associated with increasing androgen levels. Fertil Steril 2009;92:626-34. 26. Michelmore KF, Balen AH, Dunger DB, Vessey MP Polycystic ovaries and associated clinical and biochemical features in young women. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;51:779-86. 27. Chen Y. Yang D, Li L, Chen X. The role of ovarian volume as a diagnastic criterian for Chinese adolescents with polycystic ovary syndome. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:347-50. 28. Escobar-Morreale HF. Diagnosis and management of hirsutism. Ann N Y Acad Sci 2010;1205:166-74. 29. Hoeger K. Obesity and weight loss in polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:85-97. 30. Redmond GP, Olson WH, Lippman JS, Kafrissen ME, Jones TM, Jorizzo JL. Norgestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 1997;89: 615-22. 31. Gordon CM. Menstrual disorders in adolescents. Excess androgens and the polycystic ovary syndrome. Pediatr Clin North Am 1999;46:519-43. 32. Somani N, Harrison S, Bergfeld WF. The clinical evaluation of hirsutism. Dermatol Ther 2008;21:376-91. Gelifl tarihi: 23.02.2012 Kabul tarihi: 16.05.2012 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Leyla Ak n Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal, Kayseri Tel: (0533) 240 16 43 e-posta: leylabakin@gmail.com S52 Ak n L Adolesanlarda hiperandrojenizm