T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: RAD. DR. İHSAN KURU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: RAD. DR. İHSAN KURU DİABETİK HASTALARDA ATEROSKLEROZUN KAROTİD VE POPLİTEAL ARTER DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ; DİABETİN ATEROSKLEROZ ÜZERİNE ETKİSİ VE ATEROSKLEROZ RİSK FAKTÖRLERİ (UZMANLIK TEZİ) DR. GÖKHAN YILDIRIM İSTANBUL-2005 1

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bir radyoloji hekimi olarak yetişmemde emek harcayan, bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan klinik şeflerimiz Dr. İhsan Kuru ve Dr. Alper Hayırlıoğlu na; Bilgi ve birikimlerinden her zaman yararlandığım klinik şef yardımcımız Dr. Ahmet Oğuz ve kliniğimiz uzmanlarına; Uzmanlık eğitimim boyunca bir radyoloji hekimi olarak yetişmem için gerekli ortamı sağlayan eski başhekimimiz Prof. Dr. Hasan Erbil e; yeni başhekimimiz Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı na; Asistanlığım döneminde karşılıklı iyi niyet ve uyum içinde çalıştığım ve sağlam dostluklar kurduğum asistan arkadaşlarım Dr. Naciye Önal, Dr. Meral Ekinci Kaya, Dr. Güven Tekbaş ve Dr. İlknur Tezcan a; Diğer asistan arkadaşlarıma; Tez çalışmam sırasında bana yardımcı olan Göz Uzmanı Dr. Sevil Yaylalı, 2.Dahiliye Uzmanı Dr. Banu Alpaslan Mesci ye; Yakın ilgi ve yardımlarından dolayı klinik personel ve hemşirelerine; Bana her zaman destek olan ailem, teyzem Hatice Gürsoy, ev arkadaşlarım Dr. Hüseyin Toprak ve Dr. Ferhat Ersoy ve arkadaşım Selin Güçlü ye; Teşekkür ve saygılarımı sunarım. 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ.3 GENEL BİLGİLER...4 DİABETES MELLİTUS.4 ATEROSKLEROZİS...11 KAROTİD ARTER DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İNCELEMESİ 16 MATERİAL METOD...29 BULGULAR.32 TARTIŞMA..45 SONUÇ.48 ÖZET.49 KAYNAKLAR..51 3

GİRİŞ Diabetes Mellitus, insulin salgısının mutlak veya göreceli eksikliği veya insulin rezistansı ile oluşan hiperglisemi ile kendini belli eden karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması bozuklukları ile karakterize bir sendromdur (1). Özellikle diabetik hastalarda olmak üzere, ateroskleroz batılı ülkelerde en önemli ölüm sebebidir(2,3). Çoğu hastada aterosklerozun etkileri orta yaşlara kadar ortaya çıkmamasına rağmen, ateroskleroz prosesinin daha erken başladığı bilinmektedir. Şimdi karotid arterin yüksek rezolusyonlu B mod ultrasonografi kullanılarak yapılan görüntülemesi ile ateroskleroz kolay bir şekilde tanınabilir.(4-10). B-mod ultrasonografi karotid arterlerin in vivo direkt görüntülenmesini sağlar. Doppler inceleme ile daha detaylı inceleme yapılır. Bu çalışma diabetli hastalarda ateroskleroz için risk faktörleri oldukları birçok çalışmada çeşitli sonuçlar elde edilerek vurgulanan diabet süresi, glisemik kontrol, hipertansiyon, ateroskleroz, hiperlipidemi, nefropati, cinsiyet, sigara kullanımı, antidiabetik tedavi yöntemi, vücut yapısı gibi faktörleri ele almak ve bunların ateroskleroz gelişimi açısından önemini belirlemeyi amaçlamaktadır. 4

GENEL BİLGİLER DİABETES MELLİTUS Diabetes mellitus, oldukça yaygın bir hastalık olup, Amerika Birleşik Devletleri ndeki prevalansı %2-4 arasında tahmin edilmektedir. Terminal böbrek yetersizliği olan hastaların %25 inde, bütün alt ekstremite amputasyonlarının %50 sinde sebep diabetes mellitus tur. Ayrıca, yılda yaklaşık 5000 yeni hasta ile körlüğe en çok sebep olan hastalıktır. Diabetes mellitus karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasının kronik bozukluğudur.insülin salınımının ve etkinliğinin bozulması sonucunda hiperglisemi ile kendini belli eden hastalıktır. SINIFLAMA A.Tip 1 insüline bağımlı Diabetes mellitus: Tip 1 diabetes mellitus, endojen insülin salgısının çok az olması veya hiç olmaması ile karakterizedir. Önemli derecede hipoinsülinemi nedeniyle, bu tipteki hastalara; poliüri, polidipsi, polifaji ve ketoasidoz gibi diabetin akut komplikasyonları ile tanı konulur. Diabetin başlamasından sonra hastalarda, birkaç hafta veya ay süren bir balayı dönemi görülür. Bu dönemde, hastalarda glikoz metabolizması normale döner. Daha sonra hastalık tekrar ortaya çıkar ve ömür boyu insülin tedavisi gerekir(11). İnsüline bağımlı diabetin başlama yaşı, en sık olarak 11-13 yaşları arasındadır ve puberte başlangıcı ile aynı döneme rastlar. Bununla birlikte tüm yaşlarda görülebilir. Bu tipteki hastalar normal ağırlıkta veya zayıftırlar. Tip 1 diabetli hastalarda DR3 ve DR4 gibi 5

HLA fenotiplerine daha sık rastlanmaktadır. Bu tipte genetik ve çevresel faktörlerin birlikte etkili olduğu düşünülmektedir. Tip 1 diabetes mellitus lu hastalarda insülin salgılayan beta hücrelerinin selektif olarak immun hasarı söz konusudur. Hastaların %80-90 ında serum adacık sitoplazma antikorları (ICA) veya adacık hücre yüzey antikorları mevcuttur. Ancak hastalığın başlangıcından yirmi yıl geçmiş hastaların ancak %5-10 unda bu antikorlar bulunur. B.Tip 2 insüline bağımlı olmayan Diabetes Mellitus (NIDDM): Tip 2 diabet tip 1 e göre on kat daha sık görülmekte olup, genellikle 40 yaşından sonra görülür. Bu tipteki hastalar genellikle şişmandır. Karın bölgesindeki obesite ile NIDDM arasındaki ilişki kalça ve bacaklarda yerleşik obesiteye oranla daha fazladır. Bazı hastalarda semptom görülmez ve rutin laboratuar taramalarda tanı konur. Bazı hastalarda poliüri, polidipi, halsizlik ve kilo kaybı gibi semptomlar görülür(11). Bu tip diabetli hastalarda insülin düzeyi normal sınırlardadır. Bununla birlikte, bu hastaların tamamına yakınında oral glükoz tolerans testi sırasında insülin salgısında yetersizlik saptanmaktadır. Ayrıca bu hastalarda insüline direnç mevcuttur. Bunun sebebi insülinin plazma membran reseptörüne az bağlanması ve postreseptör etki yetersizliğindendir. Böylece NIDDM de hem insülin salgısının yetersizliği hem de insülin etkisinin yetersizliği hiperglisemiye katkıda bulunmaktadır. Aynı yumurta ikizlerinde, hemen hemen %100 konkordans vardır. Bu da bu tipte genetik unsurun çok etkili olduğunu düşündürmektedir. Spesifik HLA fenotipleri veya ICA antikorları arasında belirgin ilişki saptanmamıştır. Beta hücre kitlesi normaldir. C.İkincil diabet: 6

1.Pankreas hastalığına bağlı diabet: Pankreatit veya hemokromatozis gibi hastalıklarda pankreasta meydana gelen yıkım diabete neden olmaktadır. 2.Endokrin hastalıklara bağlı diabet: Cushing sendromu, akromegali, glukagonoma ve feokromositoma gibi hastalıklarda, salgılanan hormonlar insülini etkisizleştirerek hiperglisemiye neden olur. Ayrıca Graves, Hashimato tiroiditi ve İdiopathik Addison hastalığı gibi otoimmün hastalıklarda artmış insüline bağımlı diabetes mellitus (IDDM) insidansı vardır. 3.Gebelikte diabet TEDAVİ Genel prensipler: Tüm hastalarda tedavinin amacı hiperglisemi sonucu gelişen semptomların azaltılmasıdır. Tedavinin ikinci amacı, diabetin uzun süreli komplikasyonlarının önlenmesidir. Ancak kan şekerinin düşürülmesinin uzun süreli diabet komplikasyonlarını önlediğine dair bir delil bulunmamaktadır. Bununla birlikte, kan şekeri yüksekliğinin zararlı olduğunu gösteren pek çok klinik ve deneysel veri vardır. Bu nedenle kan şekerini normal düzeyde tutmak gerekir. Hipoglisemi tedavinin ciddi komplikasyonudur. Bu nedenle glikoz kontrolü ve hipoglisemi riskinin dengelenmesi gerekmektedir. Tip 1 diabetin tedavisi: Bu tip hastaların tedavisinde insülin kullanılmaktadır.tedavide diyet de önemli yer teşkil etmektedir(12). Vaskuler hastalık riskini azaltmak için, bütün hastaların doymuş yağ ve kolesterol içeriği düşük diyet alıması gerekir. Bunu sağlamak için %25-30 yağ, %50-60 7

karbonhidrat, %10-20 protein den oluşan diyet uygulanmalıdır. Hastalara diyetteki lifli besin miktarını arttırmaları önerilmelidir. İnsülinin etkisi ve etki süresi hastadan hastaya değişmektedir. Katı reçeteleri uygulamaktansa, her bir hasta için ayrı insülin rejimi düzenlemek daha doğru yoldur. İstenilen glisemi kontrol derecesi, insülinin etki zamanı, öğünlerin miktarı ve hastaların kişisel tercihi uygun insülin rejimini seçmede etkili faktörlerdir(13). Tip 2 diabetin tedavisi:bu tip hastalarda diyet tedavisi çok önemlidir.eğer diyet ile kan şekeri ayarlanmazsa, oral hipoglisemik ilaçlar veya insülinin kullanılması gerekir. Tip 2 diabette hastaların çoğu obez olduğu için diyetin amacı hastayı zayıflatmaktır. Kalori kısıtlaması genellikle hipergliseminin önemli derecede düzelmesini sağlar. Diyet ile glikoz kontrolu sağlanmazsa sulfonylurea grubu ilaçlar devreye girer. Bu ilaçlar etkilerini insülin salgısını artırarak ve dokuların insüline duyarlılıklarını artırarak gösterirler. Bu gruptaki ilaçların birbirlerine belirgin üstünlükleri yoktur. Oral hipoglisemik ilaçlarla kan şekeri düşürülemezse, insülin tedavisi gerekmektedir. Bu hastalarda insülin direnci olduğu için, sıklıkla daha yüksek insülin dozuna gerek vardır. AKUT KOMPLİKASYONLAR Diabetik ketoasidoz: Diabetik ketoasidoz; hiperglisemi, asidoz ve plazma keton yoğunluğunun yüksek olması ile karakterizedir. Karaciğerde aşırı yıkım nedeniyle plazma keton cisimleri yükselmektedir(14). Diabetik ketoasidozlu hastalar genellikle birkaç gün süren poliüri, polidipsi ile bulantı, kusma, anoreksi ve bazen karın ağrısı yakınmaları ile başvurmaktadırlar. Diabetik 8

ketoasidozlu hastalarda,takipne, dehidratasyon, nefeste aseton kokusu ve mental durumda dezoryantasyonla koma arasında olabilen bir değişiklik mevcuttur. Diabetik ketoasidozlun tedavisinde devamlı intravenöz insülin enjeksiyonu, intermitan intramuskuler veya subkutan bolus şeklinde insülin uygulanabilir. Bu hastalarda dehidratasyon düzeltilmeli ve elektrolit takibi yapılmalıdır(15). Nonketotik hiperozmolar sendrom: Bu hastalarda kan şekeri çok yüksek olmasına rağmen ketoz ve asidoz yoktur. Bu hastalarda dehidratasyon, hipovolemi ve konfuzyonla koma arasında değişen serebral semptomlar mevcuttur. Bu hastalarda ketozun bulunmamasının nedeni, insülin salgısının lipolizi engelleyecek kadar yeterli olmasıdır. Bu durumu başlatan hastalıklar; enfeksiyon, serebrovaskuler olaylar, myokard enfarktı ve abdominal hastalıklardır. Tedavisi diabetik ketoasidozun tedavisine benzerdir. İnsülin, sıvı ve potasyum tedavisi gereklidir. KRONİK KOMPLİKASYONLAR Diabetin kronik komplikasyonları üç grupta toplanabilir. 1.Mikrovaskuler hastalık:küçük damarları tutar.göz ve böbrek etkilenir. 2.Makrovaskuler hastalık:daha geniş damarları tutar. Klinikte; koroner, periferik vaskuler hastalık olarak ortaya çıkar. serebral ve 3.Nöropati Diyabetiklerde ayrıca ayakta ülserler, özellikle bacaklarda nekrobiozis lipoidika diabetikorum ve diabetik dermopati de görülmektedir. 9

Diabetik Retinopati:Diabetik retinopati; nonproliferatif retinopati ve proliferatif retinopati olarak sınıflandırılabilir. Non proliferatif retinopati; mikroanevrizmalar, sert eksudalar, atılmış pamuk görünümünde yumuşak eksudalar ve retinal hemoraji ile karakterizedir.nonproliferatif retinopati çok yaygın olup, sıklığı diabet süresine bağlı olarak yükselir. 10 yıllık diabetiklerde %50, 20 yıllık diabetiklerde yaklaşık olarak %90 oranında nonproliferatif retinopati mevcuttur. Nonproliferatif retinopati, genellikle görmeyi etkilemez ve stabil seyreder. Diabetik retinopati gelişimi ve progresyonunda diabet süresi, hipertansiyon, HbA1c yüksekliği, açlık kan şeker düzeyinin yüksek olması, hiperlipidemi, uygulanan tedavi yöntemi, böbrek tutulumu ve gebelik gibi faktörler etkili olmaktadır(14). Diabetiklerin az kısmında nonproliferatif retinopati, proliferatif retinopatiye dönüşür. Proliferatif retinopati; neovaskularizasyon ile karakterizedir. Vitröz hemorajilere, retina dekolmanına ve sonuçta ağır görme kaybına sebep olabilir. Proliferatif retinopati insidansı da diabet süresi ile ilişkilidir. Proliferatif retinopatinin başlıca tedavisi lazer fotokoagulasyonu ile mümkün olup görme kaybını önemli ölçüde düzeltmektedir. Kan beyin bariyerinin bozulması ile, intraretinal sıvı birikimi sonucu oluşan makula ödemi, santral görmeyi önemli derecede bozar. Makula ödemi yaşlı diabetiklerde görme kaybının en sık sebeplerinden biridir. Bu tip diabetik göz hastalığında da laser tedavisi yararlıdır. Diabetiklerde daha sık görülen diğer göz hastalıkları katarakt ve glokom gibi nonmikroanjiopatik hastalıklardır. Glisemi düzeyindeki iniş ve çıkışlar merceğin görme uyumunu etkileyebilir ve bulanık görme oluşabilir. 10

Diabetik Nefropati:Diabetik nefropati tip 1 diabetlilerde hastalığın başlamasından 15-20 yıl sonra, yaklaşık olarak %50 oranında görülmektedir.tip 2 diabetlilerde daha seyrek görülür. Diabetik nefropati tanısı genelde kolay olduğu için böbrek biyopsisi nadiren gereklidir. Retinopati olmaksızın aktif bir idrar sedimenti saptanması ve atipik klinik seyir böbrek biyopsisi gerektirir. Makrovaskuler hastalık: Aterosklerozis, diabetiklerde yaygın bir sorun olup, genel nüfusa göre daha sıktır ve erken yaşlarda görülmektedir. Diabetiklerde aterosklerozun hızlanmasının sebebi bilinmemekle birlikte multifaktoryel olduğu düşünülmektedir. Diabetik hastaların %30-50 sinin kan lipidlerinin yüksek olduğu ve aterosklerozu hızlandırdığı bilinmektedir. Ama kalan diğer hastalarda da aterosklerozun hızlandığı görülmüştür. Tip 2 diabetlilerin HDL seviyeleri düşüktür. HDL nin ateroskleroza karşı koruyucu molekül olması sebebiyle, diabetiklerde HDL seviyesinin düşük olması ateroskleroza duyarlılığı artırır. Diabetlilerde damar duvarına trombositlerin yapışkanlığı artar ve bu da tromboxan A2 sentezini artırır, prostasiklin sentezini azaltır. Bütün bu faktörlere ek olarak diabetli hastalarda hipertansiyon insidansı daha fazladır(16). Diabetiklerde; koroner, serebral ve periferik damarları etkileyen aterosklerotik vaskuler hastalık ile, damar hastalıklarının belirtileri, nondiabetiklerdeki gibidir. İlişkili nöropati nedeniyle diabetli hastalarda sessiz miyokard iskemisi insidansı daha yüksek olabilir. Diabetik nöropati:sistemik Distal Polinöropati, otonom Nöropati ve Asimetrik Nöropati gibi çeşitleri vardır. 11

ATEROSKLEROZİS Aterosklerozis lumene protrude olan atheroma adındaki plaklarla karakterizedir. Atheromalar damar duvarındaki media tabakasını zayıflatabilir ve tromboza neden olan birçok komplikasyona maruz kalabilir. Batı dünyasında ölümlerin yarısından fazlasında tek başına sorumludur. Tüm arterler etkilenebilir ancak aorta, koroner arterler ve serebral arterler daha çok etkilenir. Koroner ateroskleroz iskemik kalp hastalıklarına sebep olur. Arteryel lezyonlar tromboz ile komplike olursa miyokardiyal enfarktüs oluşabilir. Serebral damarların aterosklerozu beyin enfarktlarının en büyük sebebidir. Ateroskleroz barsak ve alt ekstremite iskemisine sebep olur. Ayrıca abdominal aort anevrizmasının en büyük sebebidir. Aterosklerozis çocukluk çağında başlar ve daha sonraki dekadlarda yavaşça ilerlemeye devam eder. Risk faktörleri: -Yaş: Yaş dominant faktördür. Aterosklerozisin erken lezyonları çocukluk çağında görülmesine rağmen, asıl hastalık insidansı her dekad artmaya devam eder. 60 yaşındaki miyokard enfarktüsü insidansı 40 yaşındakinin beş katından fazladır(17). -Cinsiyet: Erkeklerde aterosklerozis insidansı kadınlardan daha fazladır. Kadınlar hastalık oluşturan aterosklerozis den menopoza dek daha az etkilenir. Bu nedenle miyokardiyal enfarktüs premenopozal kadınlarda daha nadirdir. Menopozdan sonra kadınlarda koruma azalır ve 7 ve 8. dekadlarda miyokardiyal enfarktüs insidansı erkek ve kadınlarda eşit olur. 35-50 yaş arası kadınlarda iskemik kalp hastalığı nedeniyle oluşan mortalite, erkeklerinkinin beşte biridir. 12

-Ailesel yatkınlık: Bazı olgularda hipertansiyon ve diabet gibi diğer risk faktörlerinin ailesel yatkınlığı ile ilişkilidir. Bazı olgularda yüsek kan lipid seviyelerine sebep olan lipoprotein metabolizmasındaki herediter genetik bozulma ile ilişkilidir. Bu durumların prototipi familyal hiperkolesterolemi dir. Dört tane sonradan kazanılan risk faktörü vardır. Bunlar kazanılmış hiperlipidemi, hipertansiyon, sigara ve diabet tir. Hiperlipidemi nin aterosklerozis için majör risk faktörü olduğu tüm dünya tarafından bilinmektedir. Kanıtların çoğu risk faktörü olarak spesifik olarak hiperkolesterolemiyi göstermektedir. Ancak hipertrigliseridemi de aterosklerozis de rol oynayabilir. Hiperkolesterolemi nin aterosklerozis oluşumunda önemli rol oynadığını gösteren kanıtlar şunlardır: -Yüksek kolesterollü diyetler hayvanlarda insanlardakine benzer plaklar oluşturabilir. tavşanlarda, domuzlarda, köpeklerde ve diğer -Aterom plaklarında bulunan majör lipidler kolesterol ve kolesterol esterleridir. Trigliserid ve yağ asitleri daha az miktarda bulunur. -Yapılan birçok çalışmada total plazma kolesterol veya LDL seviyesi ile aterosklerozis arasında lineer bir korrelasyon olduğu bulunmuştur. Bu çalışmalarda ateroskleroz iskemik kalp hastalığından doğan mortaliteyle ölçülmüştür. Genel olarak aterosklerotik olaylar serum kolesterol seviyesinin 150 mg/dl nin altında olduğu olgularda daha nadirdir. 13

-Serum kolesterol seviyesi düşürüldüğü zaman, aterosklerotik plakların gerilediği veya aylar içerisinde ilerlemediği görülmüştür. Burada semptomatik aterosklerozis ile HDL seviyesi arasındaki ters ilişkiyi vurgulamak gerekmektedir. HDL, lipidleri hücrelerden ve aterosklerotik plaklardan alıp karaciğere taşır. Buradanda lipidler safra ile atılır. HDL3 ve HDL2 seviyeleri ne kadar yüksekse, iskemik kalp hastalığı riski o kadar azdır. Egzersiz ve orta derecede ethanol tüketimi HDL yi yükseltirken, obezite ve sigara düşürmektedir. Hipertansiyon, aterosklerozis için tüm yaşlarda majör risk faktörüdür. Belkide 45 yaşından sonra hiperkolesterolemiden daha önemli bir faktör olabilir. Diastolik kan basıncı, sistolik kan basıncından daha önemlidir. Sigara da majör risk faktörüdür. Son zamanlarda kadınlardaki aterosklerozis insidansının artmasından sorumlu tutulmaktadır. Yıllar boyunca günde bir veya daha fazla sigara içilirse, iskemik kalp hastalığından ölüm oranı %200 e kadar artabilir. Diabetes mellitus hiperkolesterolemiyi indükler ve aterosklerozis e yatkınlığı artırır. Diğer faktörlerin eşit olduğu durumlarda; diabetiklerdeki miyokardial enfarktüs insidansı, diabetik olmayanlardan iki kat fazladır. Diğer risk faktörleri bazen yumuşak risk faktörleri diye adlandırılırlar. Çünkü bu risk faktörlerin aterogenezis üzerindeki etkileri kesin kanıtlanmamıştır. Fiziksel aktivite serum HDL seviyesini artırır ve böylece iskemik kalp hastalığı üzerinde koruyucu etkisi vardır. Fizksel aktivite iskemik kalp hastalığından doğan ani ölümleri azaltır. Diğer daha az önemli risk faktörleri hiperurisemia ve oral kontraseptif kullanımıdır(18). 14

PATOGENEZ Aterosklerozis in önemi nedeniyle sebebinin bulunması için büyük çabalar ortaya konmuştur. Ancak bu çalışmalar sonucunda kesin sonuç elde edilememiştir. Bu konuda birçok teori ortaya atılmıştır. Bu teorilerden günümüzde en çok dikkat çeken hasara cevap (response to injury) teorisidir. Bu hipotezde en önemli unsur kronik veya tekrarlanan endotel hasarıdır. Kanla dolaşan endotoksinler, anoksia, karbonmonoksid veya sigaranın diğer ürünleri, virüsler ve homosistin gibi spesifik endoteliotoksinler endotel hasarı oluşturabilir ama bu hasarda asıl önemli olan faktörler hemodinamik bozukluklar ve hiperkolesterolemi olarak düşünülmektedir. Damar üzerindeki stres ve türbülan akım endotel geçirgenliğini ve hücre yıkımını artırmakta olup LDL endositozuna neden olmaktadır. Plakların daha çok damarların ağızlarında, dallanma bölgelerinde ve desendan aorta ve abdominal aortanın posterior duvarında olması bunu desteklemektedir. Aterojenik prosesin önemli bir faktörüde LDL nin oksidatif modifikasyonudur. Okside olmuş LDL endotel hücrelerine toksik olup, endotel hasarı oluşturur. Okside olmuş LDL monositler için kemotaktiktir ve makrofajları immobilize eder. Böylece bu hücreler aterom formasyonun olduğu bölgede toplanmış olur. Bunlara ek olarak makrofaj ve düz kas hücreleri tarafından daha kolay alınır(19). Aterom plaklarının oluşumunda kompleks hücresel olaylar gerçekleşmektedir. Endotel hücrelerine yapışdıktan sonra, monositler endotel hücrelerinin arasından geçerek endotel hücrelerinin altına yerleşir. Burada makrofajlara dönüşürler ve okside olmuş LDL yutarak köpük hücrelerine dönüşürler. Buna ek olarak düz kas hücreleri intima tabakasında toplanarak lipid yutarlar ve köpük hücrelerine dönüşürler. 15

Hiperkolesterolemi devam ederse; monosit ve lenfosit adhezyonu, düz kas hücrelerinin endotel hücrelerinin altına göçü ve makrofaj ve düz kas hücrelerinde lipid birikimi devam eder ve fatty streak i oluşturur(20). Düz kas hücrelerinin çoğalması fatty streak i fibrofatty ateroma ya çevirir. Bu evrede intimal plak; bağ dokusu içinde düz kas hücreleri ve fibroblastlar tarafından çevrilmiş köpük hücrelerinden oluşur. Bu köpük hücrelerinden bazıları ölmüş ve lipidlerini ve debrislerini bırakmış olabilir. Aterom plakları dört tane değişikliğe uğrayabilir.bunlar: -Kalsifikasyon -Ülserasyon -Trombozis -Kanama KAROTİD ARTER DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İNCELEMESİ ANATOMİ Arkus aortanın ilk dalı innominat arter veya brakiosefalik arterdir. Brakiosefalik arter sağ subklavian arter ve sağ ana karotid arter olarak ikiye ayrılır. Arkus aortanın ikinci dalı sol ana karotid arter ve üçüncü dalı sol subklavian arterdir. Ana karotid arterler boyunda tiroidin posterolateralinden yükselir ve juguler ven ve sternokleidomastoid kasının derininde seyrederler. Karotid bifurkasyonda karotid arterler eksternal karotid arter ( ECA) ve internal karotid arter (ICA) olarak ikiye ayrılır. ICA nın boyunda bir dalı yoktur. Fasiyel kasları besleyen ECA nın boyunda 16

multıpl dalları vardır. ICA nın orijininden hemen sonra hafif dilatasyon gösteren ampuller bölgesi vardır(21). TEKNİK Karotid arter incelemesi sırasında; hasta supin pozisyonda, boyun hafif ekstende durumda ve kafa incelenen tarafın tersine çevrili durumda olmalıdır. Bazı operatörler incelemeyi hastanın yanında oturarak, bazıları kafa tarafında oturarak yaparlar. İnceleme sırasında 5 MHz veya 10 MHz lik prob kullanılırken, hastanın vücut yapısına göre ve ultrason makinesinin teknik özelliklerine bağlı olarak 3 MHz veya 7 MHz lik problar kullanılabilir. Kritik stenozlu olgularda doppler parametreleri optimize edilmelidir(21,22) Gri skala inceleme transvers projeksiyonda başlar. İnceleme supraklavikular notch dan mandibular açıya kadar tüm servikal karotid arteri kapsar. Supraklavikular bölgede probun inferiora açılandırılması CCA orijinin görüntülenmesini sağlar. Eğer transvers ultrasonda okluzyon saptanırsa, okluzyonun yüzdesi gri skala incelemede hesaplanabilir(21). Karotid arterlerin longitidunal incelemesi, transvers incelemeyle gösterilen damarların seyirine göre yapılır. Olguların çoğunda longitidunal inceleme oblik düzlemde yapılır. Birkaç anatomik farklılık ICA yı ECA dan ayırmamıza yardımcı olur. Hastaların %95 inde ICA, ECA nın posteriorunda ve lateralinde bulunur. ICA nın orijininden hemen sonra ampuller bölgesi vardır ve genellikle ECA dan daha geniştir. ECA nın ICA dan farklı olarak dalları vardır. Süperior tiroid arter ECA nın ilk dalıdır. ECA yı ayırmada diğer bir metod, süperfisyal temporal artere bastırmaktır. Pulsasyonlar ECA da spektral incelemede testere dişlisi görünümünde izlenirler. 17

KAROTID ARTER B-MODE ULTRASONUNUN YORUMLANMASI Sonografik karotid incelemesinin her evresi son değerlendirme için önemlidir. Çoğu vakada görüntü ile doppler inceleme örtüşmektedir. Eğer bu örtüşme yok ise, bunun nedeninin bulunması için her türlü çaba harcanmalıdır. Görüntü ile doppler inceleme ne kadar örtüşürse, teşhis güvenirliliği o kadar yüksektir. Genel olarak griskala inceleme ve renkli doppler inceleme veya power mode doppler inceleme düşük dereceli stenozları göstermede daha iyi iken, spektral doppler inceleme yüksek dereceli stenozları göstermede daha iyidir(21,22). Gri skala görüntülerinin inspeksiyonu Damar duvar kalınlığı: Normal karotid duvarında birbirine paralel iki tane ekojenik çizgi ve bunların ortasında hipo veya anekoik alan bulunur. Damar lumenine komşu birinci ekojenik çizgi intima-media interfazını, hipo veya anekoik alan mediaadventisya interfazını gösterir(resim 1). Bu çizgiler arasındaki uzaklık intima-media kalınlığını gösterir(23). Bazı çalışmalara göre intima-media kalınlığının 0.8 mm den bazılarına göre 1.2 mm den kalın olması anormal kabul edilir. Bu kalınlığın artması aterosklerotik hastalıkların en erken göstergesidir. İntima-media kalınlığı kardiovaskuler risk faktörleri ile ilişkilidir. İntima-media kalınlığının artışı veya fokal plak oluşumu asemptomatik hastalarda kardiovaskuler semptom gelişme riskini artırır(24). 18

Plak karakterizasyonu: Ateromatöz karotid plakları, plak uzanımını, lokasyonunu, yüzey konturunu ve luminal stenozu belirlemek için dikkatlice inecelenmelidir. Stenozlardan ziyade emboliler geçici iskemik atak ların(tia) en çok sebebidir. TIA sı olan hastaların yarısından azında belirgin stenoz vardır. Emboli için nidus görevi gören kanama ve ülserasyon içeren düşük dereceli aterosklerotik lezyonları saptamak önemlidir. Hemisferik semptomları olan hastaların %50 ile %70 i arasında kanamalı veya ülsere plak saptanmıştır(24,25). Plak yapısı homojen ve heterojen diye ikiye ayrılır. Homojen plağın belli tek bir ekosu vardır ve yüzeyi düzgündür(26). Heterojen plak daha kompleks ekoya sahiptir ve en 19

az bir veya daha fazla sonolusent alan içerir. Heterojen plak intraplak kanama ve/veya lipid, kolesterol ve protein materyalleri içerir. Sonografi intraplak kanamayı doğru olarak belirleyebilir. İntraplak kanamanın karakteristik bulgusu multıpl sonolusent alan içeren isviçre peyniri görünümüdür(27). Genel olarak ülsere plakların hepsi intraplak kanama içerir. Plak ülserasyonun bulguları(28): 1. Fokal depresyon veya plak yüzeyinde yırtık 2. Damar lumenine uzanan plak içindeki anekoik alan 3. Renkli doppler incelemede plak içerisinde renkler izlenmesi Plaklar dörde ayrılır. Bunlar: Tip 1: Tamamen hipoekoik plaklar Tip 2: Hipoekoik ancak fokal ekojen alanlar içeren plak Tip 3: Dominant olarak hiperekojen ancak hipoekojen alanlar içeren plaklar Tip 4: Tümüyle ekojen karakterde plaklar Tip 1 ve tip 2 plaklar intraplak kanama ve ülserasyon içerirler ve unstabil olarak kabul edilirler. Tip 3 ve tip 4 plaklar fibröz doku ve kalsifikasyondan oluşur. Bu plaklar stabil plaklar olup, asemptomatik olgularda bulunur(29). Sonografinin intraplak kanamayı güvenilir bir şekilde ortaya koymasına rağmen, ne anjiografi ne de sonografi çok doğru olarak ülsere plağı tanıyamaz. Fakat son 20

yıllarda yapılan çalışmalarda renkli doppler USG (CDU) ve power mode doppler USG (PDU) nin plak ülserasyonunu tanımayı oldukça geliştirdiği ortaya konulmuştur. CDU ve PDU da ülsere plaklarda, plağın anekoik alanlarında yavaş hareket eden renk demetleri izlenir(30). Stenozun değerlendirilmesi: Karotid çapı ve alan daralmasının ölçümü transvers planda, damarın uzun aksisine dik planda yapılır. Longitidunal düzlemde yapılan ölçümler stenozu abartmamıza neden olur. Çap stenozunun yüzdesi ve alan stenozunun yüzdesi her zaman lineer olarak tutmayabilir. Asimetrik stenozlar, alan stenozu yüzdesi ile daha doğru olarak hesaplanabilir(31). Stenozun derecesi ne kadar artarsa, B-mode sonografi görüntüsünün kalitesi o kadar düşer. Plak kalsifikasyonu gölge oluşturur ve bu da damar lumeninin net olarak ortaya konulmasını engeller. Yumuşak plakların ekosu damar lumenindeki kan ekosuna benzer. Bu nedenle sonografide bu plaklar net olarak görülmeyebilir. Daha aşırı olgularda, total olarak okluze damarlarda az miktarda plak görülebilir. CDU bu durumları net olarak ortaya koyabilir. Bu nedenlerle gri skala inceleme yüksek dereceli stenozların görüntülenmesinde tek başına yeterli değildir(31,32). SPEKTRAL ANALİZ Normal doppler spektrum: Doppler spektrumu, örneklenen volüm içerisindeki hareket eden eritrositlerin yönlerinin ve hızlarının sayısal olarak grafik olarak gösterilmesidir. Karotid arterin okluziv hastalıklarının doppler değerlendirilmesi frekans datası kulanılarak yapılabilmesine rağmen, hız ölçümleri daha çok tercih edilmektedir. Hız değerleri frekans şiftlerinden daha doğrudur(21). Spektral doppler analizi hızı y aksisinde, zamanı x aksisinde gösterir. Proba doğru akım sıfırın üzerinde gösterilirken, ters tarafa akım sıfırın altında gösterilir. Normal karotid 21

arter frekans spektrumu sistolde dar iken, diastolde daha geniştir. Spektral çizgi ile baseline arasındaki siyah alana spektral pencere denir(21,29). İnternal karotid arter ve eksternal karotid arterin farklı spektral dalgaları vardır. ECA yüz kaslarının yüksek rezistanslı vaskuler yatağını beslediği için, akımı periferal arterlerin akımına benzemektedir. Akım hızı sistolde keskin olarak yükselir ve distolde hızla düşerek sıfıra ulaşır veya geçici olarak akım terse dönebilir. ICA beyinin düşük dirençli vaskuler yatağını besler. Bu nedenle ICA akımı karaciğer, böbrek ve plasenta akımına benzemektedir. Düşük dirençli arteryel dalga formunun özelliği, ileri yönde büyük miktarda akımın diastolde de devam etmesidir(resim 2). CCA akımı dalga formu internal ve eksternal dalga formlarının birleşimidir. Ama CCA dalga formu internal karotid arterin dalga formuna benzer ve diastolik akım baseline ın üzerinde kalır. CCA dan akan kanın %80 i ICA ya giderken %20 si ECA ya gider(21,29). Eğer CDU yapılamıyorsa, spektral doppler analizin bütün damar boyunca yapılması gerekmektedir. CDU yapılabiliyorsa, spektral doppler analizde harcanan vakit kısaltılabilir ve spektral analiz anormal renklerin olduğu yerden yapılabilir. Spektral analiz, maksimum olarak görülen stenozun proksimalinden, stenoz seviyesinden ve distalinden yapılmalıdır. Teta açısı doppler probe çizgisi ile kan akım yönü arasındaki açıdır. İdeal teta açısı sıfırdır. Ancak pratikte bu açıyı yakalamak zordur. Bu nedenle 30 ile 60 derece arasındaki açılar karotid arter spektral analizi için kabul edilebilir(22). 22

Spektral genişleme: Arteryel lumene uzanan aterom plakları eritrositlerin normal laminar akımını bozar. Eritrositler daha geniş bir hız yelpazesi içinde hareket ederler. Bu nedenle spektral çizgi genişler ve normalde siyah olan spektral pencereyi doldurur. Bu fenomene spektral genişleme denir. Spektral genişleme karotid arter stenozun derecesi ile orantılı olarak yükselir(33,34). Psödospektral genişlemeye yüksek gain ayarları gibi teknik faktörler neden olabilir. Eğer spektral genişlemeden şüpheleniliyorsa gain ayarları düşürülmelidir. Spektral 23

genişlemeye, örneklenen doppler volümünün çok büyük olması veya damar duvarına çok yakın yerleştirilmesi sebep olabilir. Akım paternlerinin karotid sistemin bazı yerlerinde değişmesi normaldir. Örneğin bu değişimlerin CCA nın ECA ve ICA ya dallandığı alan gibi, dallanan damarlarda görülmesi normaldir. Yine bu değişimlerin, damar çapında ani değişimin olduğu yerlerde de görülmesi normaldir. Spektral genişleme tortüoz seyirli karotid arterlerde, anevrizmalarda, disseksiyonlarda ve fibromuskuler displazilerde görülebilir(34). Yüksek hızlı akım paternleri: Karotid stenozları çap olarak %50 yi aştığında alan olarak %70 i aştığında, hız değişiklikleri görülmeye başlar. Hız artışı stenoz artışına paralel olarak artar. Kritik stenozlarda yani %95 in üzerindeki stenozlarda hız azalabilir. Böyle durumlarda CDU ve PDU stenozun derecesini belirlemede önemli rol oynar. Hız artışları fokal olup, stenoz bölgesinde ve hemen stenoz bölgesi distalinde görülür. Stenozun daha distalinde hız artışı normale döner(35,36). Stenozun derecesi, gri skala incelemeye ve ICA peak sistolik hızı(psv), ICA end diastolik hızı (EDV), CCA PSV, CCA EDV, peak sistolik ICA/CCA oranları ve end diastolik ICA/CCA oranları gibi PDU parametrelirine göre hesaplanır. PSV nin yüksek dereceli stenozlarda stenozu hesaplamada doğru bir parametre olduğu kanıtlanmıştır. 125 cm/sn den az olan ICA PSV si %50 çap stenozu ile, 125 ile 250 cm/sn arasında olan ICA PSV si %50-75 çap stenozu ile, 250 cm/sn den büyük olanlar %75-80 çap stenozu ile uyumludur. EDV nin yüksek evre stenozların derecelerinin değerlendirilmesinde faydalı olduğu kanıtlanmıştır. ECA stenozlarının değerlendirilmesinde belirlenmiş bir kriter yoktur. Buna benzer olarak CCA stenozları için belirgin bir kriter yoktur. Ancak Stenoz bölgesinin 2 cm proksimali ve 2 cm distali görüntülenebiliyorsa, CCA stenozlarında periferik arter stenozlarında kullanılan kriterler kullanılabilir. Bu 24

nedenle hızın stenoz bölgesinde proksimaline göre iki kat artması %50 stenozu, 3.5 kat artması %75 den fazla stenozu gösterir. Gri skala incelemenin ICA stenozlarında doğru bir yöntem olmasına karşın, CDU ve PDU nun eklenmesi tanının güvenirliğini artırır(36,37,38). North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) ve the European Carotid Surgery Trial (ECST) karotid endarterektominin, %70-99 ICA stenozlu semptomatik hastalarda medikal terapiden daha yararlı olduğunu kanıtlamışlardır. NASCET ve ECST %70 den daha büyük stenozlarda doppler kriterlerini belirlemek için çeşitli girişimlerde bulunmuşlardır. Çoğu kaynak tek en iyi kriterin ICA PSV si olduğu konusunda birleşirken, ICA/CCA PSV nin en sensitif ve spesifik parametre olduğu varsayımında bulunulmuştur. (Tablo 1) PSV nin geniş spektrumu nedeniyle her laboratuarın kendi doppler kriterlerini belirlemesi önerilmiştir(32,33). Tablo 1. ICA da darlık kriterleri Çap daralması Pik sistolik hız End diastolik ICA/CCA ICA/CCA ( cm/sn) hız (sistolik) (diastolik) (cm/sn) % 0-39 < 110 < 40 < 1.8 < 2.6 % 40-59 >120 < 40 < 1.8 < 2.6 % 60-70 > 150 > 40 > 1.8 > 2.6 % 70-79 > 210 > 70 > 3.0 > 3.3 % 80-99 > 280 > 100 > 3.7 > 5.5 RENKLİ DOPPLER USG Renkli doppler USG görüntüdeki akım hakkında bilgi verir. Kanın rengi, kanın proba göre yönüne göre değişir. Proba doğru gelen kan bir renkte görülürken, probdan 25

uzaklaşan kan başka renkte görülür. Renk derecesi düşükse, akımın daha düşük hızlı olduğu anlaşılır. Hız arttıkça renk derecesi artar. Kanın rengi teta açısına göre değişir. Eğer incelenen damar tortüoz seyirli ise teta açısı devamlı değişeceğinden kanın rengi, eritrositlerin yönünün değişmemesine rağmen, buna paralel olarak değişecektir(39). Renkli doppler USG optimal akım duyarlılığı ile optimal ayarlarda yapılmalıdır. Akım rengi tüm damar lumenini doldurmalı ancak damar etrafındaki yumuşak dokuya saçılmamalıdır. CDU ve PDU da kan akımı damar lumenindeki kendi kontrastını yaratır. Bu da damarın izlediği yolu belirlememize, doppler kürsorunu daha iyi yerleştirmemize ve daha güvenilir hızlar almamıza yardımcı olur. Buna ek olarak CDU kan akım anormalliklerini tespit ederek spektral analizini kolaylaştırır. Stenozun varlığı renkli doppler değişiklikleri ile saptanabildiği gibi, lumendeki daralma ile de saptanabilir. Eğer stenoz bruit veya trill oluşturursa, bu nedenle yumuşak dokuda oluşan vibrasyonlar CDU da renk benekleri şeklinde görülebilir. CDU nun anjiografi ile yapılan karşılaştırmalarında benzer doğruluk, duyarlılık ve özgüllük bulunmuştur. Bununla beraber CDU nun birçok avantajı vardır. CDU, inceleme süresini kısaltır, stenoz bölgesinin çabuk saptanmasını sağlar, böylelikle spektral analizi kolaylaştırır, ECA, ICA ayırımını yapmamızı sağlar, diagnostik güvenirliliği artırır, stenoz derecesinin hesaplanmasındaki doğruluğu artırır. CDU nun dezavantajları arasında; açıya bağlı olması, artefaktlara açık olması, rezolusyonun gri skaladan kötü olması, daha az spektral bilgi vermesi sayılabilir(40). Diğer bir doppler metodu PDU dur. PDU nun avantajları; aliasing artefaktı olmaması, stenozların derecelendirilmesindeki doğruluğu artırması, preokluzif lezyonları, okluzif lezyonlardan ayırmada yardımcı olması, plak yüzeyi morfolojisinin daha iyi görüntülenmesi, düşük hızlı kan akımların belirlenmesinde duyarlılığı artırması 26

ve açıdan bağımsız olmasıdır. Dezavantajları ise akımın yönü ve hızı hakkında bilgi vermemesi ve hareketlere çok duyarlı olmasıdır(40). İNTERNAL KAROTİD ARTER OKLUZYONU Karotid okluzyon tanısı, damarda akım saptanmaması ile konur. Bazen oklude ICA ya iletilen pulsasyonlar damar içerisindeki anormal akımı çağrıştırabilir. Spektral doppler kürsoru damar lumenine doğru bir şekilde yerleştirilip, arteryel pulsatil akım saptanmalıdır. Akımın yönü ve pulsasyonun merkezi dikkatlice incelenmelidir(41). Okluzyona yakın yüksek dereceli stenozlarda, ince akıntı şeklinde akımdan yüksek hızlı jet akımlar elde edilir. Yalnızca gri skala inceleme ile, özellikle stenozu oluşturan plak anekoik veya kalsifikse, rezidu akım saptamak zordur. Kritik stenozlarda standart duyarlılıkta CDU ayarları rezidü akımı göstermeyebilir. Bu nedenle ayarlar yavaş akıma göre düzeltilmelidir. Alternatif olarak, PDU rezidü akımı saptamakta kullanılabilir. Yüksek dereceli stenozların veya okluzyonların varlığı, ipsilateral spektral doppler analizi incelenerek saptanabilir. Stenozun veya okluzyonun proksimalindeki CCA veya ICA spektral doppler dalgaları asimetrik ve diastolün düşük veya olmadığı veya ters döndüğü yüksek dirençli akım olabilir. Bu durum, eğer ECA dan intrakranial sirkülasyona kollateralizasyon varsa gözlenmez. Benzer olarak CDU ve PDU da sistolde flaş şeklinde renkli akım görülürken, diastolde renkli akım düşer veya kaybolur. ICA total okluzyonlarında, patent ECA veya bir dalı ICA olarak karıştırılabilir. Özellikle bu durum, uzun süreli ICA okluzyonlarında ICA/ECA kollateralleri açılması ve ECA da düşük dirençli akım görülmesi ile ortaya çıkar. Bu durumda ayırımı yapmak için ECA incelenirken süperfisyal temporal artere parmakla bası uygulanmasıdır. Eğer 27

arter ECA ise spektral dalga formunda bozulma olacaktır(resim 3). Bu yöntem dikkatlice uygulanmalıdır. Çünkü temporal tap daha az olarak CCA ve ICA da da görülebilir. ECA nın diğer karakteristik özelliği dallanmasıdır. Bu da ECA, ICA ayırımında yardımcı olabilir. Genellikle damarın büyüklüğü, pozisyonu, dalga tipi, dallarının bulunması ve temporal tap cevabı gibi parametrelerin kombinasyonu ECA nın belirlenmesine yardımcı olur(42). 28

MATERİAL METOD Çalışmaya Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diabet polikliniğine başvuran 60 hasta ve diabet, hipertansiyon ve ateroskleroz saptanmayan 15 kişilik kontrol grubu olmak üzere toplam 75 kişi dahil edildi. Her hastaya çalışma hakkında bilgi verildi ve onayları alındı. Hastaların öncelikle yaşları sorgulandı. Daha sonra boyları, kiloları ve bel çevreleri ölçülerek BMI hesaplandı. Diabet öyküsü alındı ve tedavisi sorgulandı. Diabet süresi tanı konulan zamandan çalışma zamanına kadar geçen süre olarak kabul edildi. Hastaların sigara ve alkol hikayeleri sorgulandı. Hastaların diabetin yanında başka kronik hastalıkları olup olmadığı araştırılarak özgeçmiş ve soygeçmiş bilgileri alındı. Hastaların kalp hastalığı olup olmadığı sorgulanıp, elektrokardiyografileri çekildi. Hastalardan alınan kan örneklerinde diabetik nefropati açısından olimpus otoanalizör cihazı ile serumda üre ve kreatinin değerleri ölçüldü. İdrarda 24 saatlik mikroalbumin Turbox cihazı ve kiti ile ölçüldü. 24 saatlik idrarda 30-300 mg/lt arasındaki değerler mikroalbuminüri olarak kabul edildi. Makroalbuminüri saptanan hastalarda, mikroalbuminüri ölçümü yapılmadı. Hastaların tam idrar tahlili yapılarak enfeksiyon ekarte edildi. Hastaların diabetik retinopati açısından oftalmolojik muayeneleri yapıldı ve göz tansiyonları ölçüldü. Neovaskularizasyon açısından ön kamara açıları Goldman ın üç aynalı lensi ile muayene edildi. Pupil dilatasyonu sağlandıktan sonra indirekt fundus muayenesi yapıldı. Makula ödeminin varlığı araştırıldı. Foveadan bir disk çapı mesafesi içerisinde mikroanevrizma, sert eksuda, intraretinal hemoraji varlığı makula ödemi olarak kabul edildi. 29

Her hastanın tansiyonu 5 dakika istirahetten sonra sfingomonometre ile üçer defa ölçülüp ortalaması alındı. Sistolik kan basıncı 130 mmhg, diastolik kan basıncı 85 mmhg nin üzerinde olan veya antihipertansif ilaç kullanan hastalar hipertansif olarak kabul edildi. Hastalardan alınan kan örneklerinde total kolesterol, HDL, LDL ve trigliserid değerleri ölçüldü. Total kolesterol için 200 mg/dl, LDL için 100 mg/dl ve trigliserid için 150 mg/dl nin üzerindeki; HDL için erkeklerde 50 mg/dl, kadınlarda 40 mg/dl nin altındaki değerler anormal olarak kabul edildi. Ayrıca çalışmaya katılanların antihiperlipidemik kullanıp kullanmadığı sorgulandı. Hastaların HbA1c değerleri Varyan II cihazı kullanılarak ölçüldü. HbA1c değerleri %6.1-8 arasında olanlar ve % 8 in üzerinde olanlar olmak üzere iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Sekiz saat açlıktan sonra hastaların kan şekerleri ölçüldü. Tam kan sayımı Coulter T-890 cihazı ile yapılarak hastaların anemi durumu ve lökosit ve trombosit sayıları üzerinde duruldu. Erkeklerde hemoglobin 14 mg/dl, hemotokrit % 40, kadınlarda ise hemoglobin 12 mg/dl, hemotokrit %37 nin altındaki değerler anemi olarak kabul edildi. Her hastanın Diasonic ultrason cihazı ile karotid arter doppler USG si yapıldı. İşleme öncelikle gri skala inceleme ile başlandı. Gri skala inceleme ile bilateral karotid arterler transvers planda ve longitidunal planda taranıp, plak varlığı araştırıldı. Gri skala incelemede bilateral en kalın yerinde intimamedia (IMT) kalınlığı ölçülüp, ortalaması alındı. Daha sonra renkli doppler USG ile her iki taraf yine her iki planda taranıp, stenoz sonrası oluşabilecek dolum defekti veya renk saçılması araştırıldı. Spektral inceleme ile her iki taraf CCA, ICA ve ECA hızları ölçüldü. Stenoza sekonder oluşabilecek hız artışı ve spektral kabalaşma araştırıldı. IMT kalınlığının 1.2 mm nin üzerinde olması, plak varlığı ateroskleroz olarak kabul edildi. 30

Hastaların karotid arter doppleri yapıldıktan sonra, aynı ultrason cihazı ile hastaların popliteal arterlerine bakıldı. Hastaların bilateral popliteal arter intimamedial kalınlıkları ölçülüp ortalamaları alındı. Ayrıca popliteal arterlerde plak varlığı araştırıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında ametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı; iki grup arasındaki değerlendirmelerde Student t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılma- sında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki- Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 31

BULGULAR Çalışma 60 diabet ve 15 kontrol olgusu olmak üzere toplam 75 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 34 ile 72 arasında değişmekte olup ortalama yaş 56,77± 7,99 dur. Demografik özelliklere göre dağılım tablo 2 de gösterilmektedir. Tablo 2.Demografik özelliklerin gruplara gore karşılaştırılması Diabetli Grup Kontrol Grubu (n=60) (n=15) Ort. S.D. Ort. S.D. p Yaş 56,98 8,67 55,93 4,41 0,652 n % n % Cinsiyet Kadın 42 70,0 8 53,3 Erkek 18 30,0 7 46,7 0,221 Grupların yaş dağılımları arasında istatisitksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Cinsiyetlerin gruplara göre dağılımları arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Tablo 3. Karotid arterlerdeki ateroskleroz açısından karşılaştırma Karotid arter IMT Plak varlığı *p<0,05 Diabetli Grup Kontrol Grubu (n=60) (n=15) n % n % >1.2mm 11 18,3 0 0 0.8-1.2 31 51,7 4 26,7 <0.8mm 18 30,0 11 73,3 Var 18 30,0 0 0 Yok 42 70,0 15 100,0 **p<0,01 p 0,006** 0,015* 32

Karotid arter IMT oranlarının gruplara göre dağılımları arasında istatisitksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık vardır(p<0,01). Karotid arter IMT 1,2 mm büyük olanların tümü diyabet grubunda görülmektedir. 0,8 mm den küçük olanlarda büyük bir oranda kontrol grubunda toplanmaktadır. Karotid Arter IMT 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Şekil : Karotid arter IMT ölçümlerinin gruplara göre dağılımı Plak varlığına göre gruplar arasında anlamlı farklılık vardır(p<0,05); plak var olan olguların tümü diyabet grubunda görülmektedir. Diyabetli Grup Plak Varlığı Kontrol Grubu 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Diyabetli Grup >1.2mm 0.8-1.2 <0.8mm Şekil : Plak varlığına göre grupların dağılımı Kontrol Grubu 33

Tablo 4. Popliteal arterdeki ateroskleroz açısından karşılaştırma Popliteal IMT Plak varlığı *p<0,05 Diabetli Grup Kontrol Grubu (n=60) (n=15) Ort. S.D. Ort. S.D. 0,85 0,17 0,74 0,10 0,028* n % n % var 19 31,7 0 0 yok 41 68,3 15 100,0 p 0,012* Popliteal IMT değerleri ortalama dağılımları gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,05). Diyabetli grupta popliteal IMT anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Plak varlığıda gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,05). Var olan tüm olgular diyabetli grupta görülmektedir. Plak Varlığı 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Şekil : Popliteal plak varlığına göre dağılım grafiği Bundan sonraki tablolarda diabetli hastalarda aterosklerozu olanlar ve olmayanlar değerlendirilmiştir. Diabetli hastaların karotid arterlerinde plak olanlar ve carotid IMT kalınlığı 1.2 mm nin üzerinde olanlar aterosklerozlu olarak kabul Diyabetli Grup edilmiştir. Buna gore diyabetli grupta 22 aterosklerozlu olgu, 38 aterosklerozu olmayan olgu vardır. Kontrol Grubu var yok 34

Tablo 5. Diabetli karşılaştırması hastalarda aterosklerozu olan ve olmayanların demografik Aterosklerozlu Aterosklerozu olan (n=22) olmayan (n=38) Ort. S.D. Ort. S.D. p Yaş 61,50 6,64 54,36 8,71 0,002** n % n % Cinsiyet Kadın 13 59,1 29 76,3 Erkek 9 40,9 9 23,7 0,161 ** p<0,01 Ateroskleroz görülen olguların yaş ortalaması aterosklerozu olmayan gruba göre ileri düzeyde anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01). Ateroskleroz gruplarının cinsiyet dağılımları arasında ise istatisitksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). 62,5 60 57,5 55 52,5 50 47,5 45 42,5 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0 Şekil: Ateroskleroz durumuna göre yaş ortalamalarının dağılımı Aterosklerozlu olan Aterosklerozu olmayan 35

Tablo 6. Sigara alkol ve BMI açısından karşılaştırma Aterosklerozu Kontrol Aterosklerozlu olmayan grubu olan (n=22) (n=38) (n=15) p Ort. S.D. Ort. S.D. Ort. S.D. BMI 28,27 4,98 30,15 5,45 22,80 1,61 0,001** n % n % n % Var 6 27,3 10 26,3 1 6,7 Sigara Yok 15 68,2 27 71,1 14 93,3 0,447 Bırakmış 1 4,5 1 2,7 - - Var 1 4,5 1 2,6 - - Alkol Yok 21 95,5 37 97,4 15 100, 0 ** p<0,01 0,701 Grupların BMI düzeyleri arasında istatisitksel olarak anlamlı farklılık vardır (p<0,01). Kontrol grubunun BMI değerleri ateroskleroz ve aterosklerozu olmayan gruba göre anlamlı düzeyde düşüktür (p<0,01). Ateroskleroz ve nonateroskleroz arasında ise anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Grupların sigara ve alkol kullanımı açısından anlamlı farklılığı yoktur. Tablo 7. Hipertansiyon açısından karşılaştırma Aterosklerozlu olan Aterosklerozu (n=22) olmayan (n=38) Ort. S.D. Ort. S.D. p Sistolik K.B. 141,81 23,63 131,05 21,02 0,073 Diastolik K.B. 79,09 11,91 78,68 11,43 0,896 n % n % Hipertansiyon Var 17 77,3 16 42,1 Yok 5 22,7 22 57,9 0,008** ** p<0,01 36

Ateroskleroza göre sistolik ve diastolik kan basıncı ortalama değerleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir(p>0,05). Hipertansiyon varlığına göre ise gruplara arasında ileri düzeyde anlamlı farklılık vardır (p<0,01). Aterosklerozlu grupta hipertansiyon varlığı anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Şekil : Hipertansiyon varlığına göre grupların dağılımı Tablo 8.Diabet süresi ve kullanılan ilaç Aterosklerozlu olan Satır 7 Aterosklerozlu olan Aterosklerozu (n=22) olmayan (n=38) Ort. S.D. Ort. S.D. p Diabet süresi 15,68 8,30 13,14 5,33 0,334 n % n % İlaç Aterosklerozu olmayan OAD.INS. 3 13.6 2 5.3 INS 8 36,4 10 26,3 OAD 11 50,0 26 68,4 0,300 Diyabet süreleri gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Kullanılan ilaçlara göre dağılımlarda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). 37

Tablo 9. Kan şekeriölçümleri Aterosklerozlu olan Aterosklerozu (n=22) olmayan (n=38) Ort. S.D. Ort. S.D. p AKŞ. 199,77 87,26 212,63 73,79 0,546 n % n % HbA1c 6.1-8 9 40,9 10 26,3 >8 13 59,1 28 73,7 0,242 Açlık kan şekeri ölçümleri gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). HbA1c dağılımları da gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Tablo 10. Kolesterol ve trigliserid Aterosklerozlu olan Aterosklerozu (n=22) olmayan (n=38) n % n % Total <200 10 45,5 10 26,3 Koletserol >200 12 54,5 28 73,7 E<40; K<50 7 31,8 16 42,1 HDL E>40; K>50 15 68,2 22 57,9 LDL <100 7 31,8 6 15,8 >100 15 68,2 32 84,2 Trigliserid <150 16 72,7 19 50,0 >150 6 27,3 19 50,0 p 0,130 0,430 0,146 0,085 Total kolesterol, HDL, LDL ve trigliserit dağılımları ateroskleroz durumuına göre istatisitksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). 38

Tablo 10. Retinopati Retinopati **p<0,01 Aterosklerozlu Aterosklerozu olan (n=22) olmayan (n=38) n % n % Var 16 72.7 14 36.8 Yok 6 27.3 24 63.2 p 0,007** Retinopati varlığına göre grupların dağılımları anlamlı farklılık göstermektedir (p>0,05). Aterosklerozlu grubun retinopati değeri anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Retinopati 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Şekil : Retinopati varlığına göre grupların dağılımı Tablo 11. Üre kreatinin değerlendirmesi Aterosklerozlu olan Aterosklerozlu olan Aterosklerozu Var Aterosklerozu olmayan (n=22) olmayan (n=38) Ort. S.D. Ort. S.D. p Üre 45,59 21,05 37,79 11,22 0,060 Kreatinin 1,105 0,85 0,82 0,24 0,310 Yok Ateroskleroz duırumuna göre üre ve kreatinin ölçümleri istatisitksel olarak anlamlı farklılık göstermemeketdir (p>0,05). Tablo 12. Nefropati dağılımı 39

Aterosklerozlu olan Aterosklerozu (n=22) olmayan (n=38) n % n % Mikroalbuminüri 13 59.1 9 23.7 Makroalbuminüri 2 9.1 1 2.7 Normal 7 31.8 28 73.6 ** p<0,01 p 0,006** Nefropati dağılımına göre gruplara istatisitksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01). Aterosklerozluı grupta mikroalbüminüri görülme oranı anlamlı düzeyde yüksektir. 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Şekil : Nefropati durumunun gruplara göre dağılımı Tablo 13. Kan sayımı belirteçlerinin gruplara göre dağılımı Aterosklerozlu olan Aterosklerozlu olan Aterosklerozu (n=22) olmayan (n=38) Aterosklerozu olmayan Ort. S.D. Ort. S.D. p Lökosit 6,61 1,33 7,66 2,21 0,047* Trombosit 203.82 58,98 234.53 47,83 0,032* n % n % Anemi Var 9 Mikroalbuminüri 40.9 10 Makroalbuminüri 26.3Normal Yok 13 59.1 28 73.7 0,242 * p<0,05 40