Nuran DEMİR*, Zehra TOPAL*, Basri KÖYLÜ**, Evren TUFAN***, Umut Mert AKSOY**** *Arş. Gör. Dr., AİBÜ Tıp Fak. ÇERSAH AD **Arş. Gör. Dr., AİBÜ Tıp Fak. Psikiyatri AD *** Yrd. Doç. Dr., AİBÜ Tıp Fak. ÇERSAH AD **** Uzm. Dr., BRSHH Erişkin DEHB Polikliniği
2012 2013 yılları İlişki Bildirimi Araştırmacı: 23. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kongresi nde DSM-IV-TR tanıs sistemine göre YGB tanılı çocuk ve ergenlerde DSM-5 tanıları ve Toplumsal İletişim Bozukluğu tanısının yordayıcıları: bir ön çalışma başlıklı araştırma ile Ord. Prof. Dr. Fahrettin Kerim Gökay poster ödülü Danışman: - Konuşmacı: - Kongre Katılım Desteği: 2012-2013 yıllarında Mentis, Lilly ve Johnson & Johnson firmaları ve TPD Asistan Bursu ile kongre katılımları
GİRİŞ Çocukluk çağının en sık görülen gelişimsel bozukluklarından biri Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) dur (Biederman & Faraone 2005). Dünya çapında yaygınlığının % 8-12 arasında değiştiği bildirilmektedir (Biederman & Faraone 2005). Ülkemizde DSM-IV-TR ölçütlerine göre çocuk ve ergenlerde yaygınlık toplum örneklemlerinde % 8.1-8.6, klinik örneklemlerde ise % 8.6-29.4 arasında değişmektedir (Albayrak 1998, Erşan ve ark. 2004, Şenol 1997, Yolga Tahiroğlu 2003).
GİRİŞ DEHB nun ana belirtileri dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik olarak 3 gruba ayrılmaktadır. Çocuklukta tanı alan olguların % 50-80 inin ergenlikte, % 30-50 sinin ise erişkinlikte tanıyı karşılayabileceği bildirilmektedir (Barkley 2006).
DEHB İÇİN DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİ A1, A2, B, C, D, E A1: Dikkatsizlik..>=6+ en az 6 ay A2: Hiperaktivite- dürtüsellik.>=6+ en az 6 ay B: <7 yaş C: >=2 ortam işlevsellikte bozulma D: Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulma E: YGB, şizofreni ya da diğer psikotik bozukluk gidişinde ortaya çıkmaması ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaması
DSM-IV-TR İÇİNDE DEHB ALT TİPLERİ Bileşik tip( 314.01) : son 6 ay hem A1 hem A2 tanı ölçütü karşılanmışsa Dikkatsizliğin önde geldiği tip(314.00): son 6 ay boyunca A1 tanı ölçütü karşılanmış, ancak A2 tanı ölçütü karşılanmamışsa HP-dürtüselliğin önde geldiği tip(314.01): son 6 ay boyunca A2 tanı ölçütü karşılanmış, ancak A1 tanı ölçütü karşılanmamışsa
DSM-IV-TR İÇERİSİNDE BTA DEHB DEHB tanı ölçütleri karşılamayan, belirgin dikkatsizlik ya da hiperaktivite- dürtüsellik semptomları olan bozukluklar ve/veya başlangıç yaşı >7 yaş olanlar içindir.
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GETİRİLEN ELEŞTİRİLER Alt tip tanımlamasının geçerliliği Karşılanması istenen ölçüt sayısının fazla oluşu (öz. Erişkin ve geç ergenlerde) Başlangıç yaşı Etkilenen ortam değişkenliği (örn. Erişkinde işlevsellik?) Erişkin DEHB ölçütleri? KOKGB (-): DEHB varyantı? Dışlanma: YGB/ Otizm (güncel yazın bu iki tanının birlikte olabileceği ve tedavi ile semptomlarda gerileme olabileceğini önermektedir, Gadow ve ark. 2009). madde entoksikasyonu / çekilme
DSM-5 İÇERİSİNDE DEHB TANISINDA DEĞİŞİKLİKLER * ADHD (DEHB) * Other specified ADHD ( Diğer Belirtilmiş DEHB ) * Unspecified ADHD ( Belirtilmemiş DEHB )
DSM-5 İÇERİSİNDE DEHB TANISINDA DEĞİŞİKLİKLER Alttip (subtypes) tanımı şimdiki durum (current presentation) ile değişti 7 olan başlangıç yaşı 12 oldu Ölçüt sayısı 6 dan 5 e düşürüldü(erişkin ve >= 17) Arkadaş ve akraba ortamı, diğer etkinlikler dahil edildi Bozulma (impairment) ifadesi sosyal, akademik ya da mesleki işlevlerin kalitesinde azalma ya da işlevlerin etkilenmesi (Olası sorun= kalite?) Erişkin ve gençlerdeki örnekler değiştirildi ve ayrıntılandırıldı (işlevselliği daha iyi yansıtmak üzere)
BELİRTİLMEMİŞ DEHB- DİĞER BELİRTİLMİŞ DEHB DSM IV-TR içerisindeki BTA-DEHB, DSM 5 içerisinde Diğer Belirtilmiş DEHB ve Belirtilmemiş DEHB olarak alt gruplara ayrılmıştır Diğer Belirtilmiş DEHB tanısı için nedenin hekim tarafından belirtilmesi şartı getirilmiştir. (örn: yetersiz hp/dürtüsellik semptomları ile)
BTA-DİĞER BELİRTİLMİŞ-BELİRTİLMEMİŞ DEHB TANISININ ÖNEMİ Eşik altı DEHB olguları, tanı ölçütlerini tam olarak karşılayan olgulardan daha sık olabilir ancak eş tanılar bakımından farklılık gösterebilir (Lewinsohn ve ark. 2004). Eşik altı/ BTA DEHB tanısının ileride MDB, BP, Anksiyete Bozuklukları, Alkol/ Madde Kötüye kullanımı tanılarını yordayabileceği gibi DEHB tanısına da dönüşebileceği bildirilmektedir (Shankman ve ark. 2009). Bauermeister ve ark. (2011), iki yıllık takip süresince DEHB ve BTA-DEHB tanılarının karşılıklı olarak birbirlerine dönüşebileceğini, ancak bir kısım olguda başlangıç tanılarının değişmediğini belirtmektedir. Eşik altı DEHB semptomları akademik sorunlarla beraaber olabilir veya ilerideki akademik sorunları yordayabilir (Scholtens ve ark. 2013). Eşik altı DEHB olguları daha çok dikkatsizlik yakınmaları ile başvuruyor olabilir (Bauermeister ve ark. 2011). Diğer yandan DSM-IV-TR ölçütlerine göre BTA-DEHB tanısı alan olguların DSM-5 içerisinde Belirtilmemiş/ Diğer Belirtilmiş DEHB tanılarından hangisine yerleşebileceği bilinmemektedir.
AMAÇ Türkçe yazında DSM-5 ve DSM-IV-TR ölçütlerine göre DEHB tanıları arasındaki farklar ve ilişkilere odaklanan herhangi bir araştırmaya rastlanamaması nedeniyle bu araştırmanın sunulmaya değer olabileceği düşünülmüştür.
YÖNTEM Kesitsel düzendeki, geriye dönük bu araştırmanın evrenini Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD polikliniğine 2011 ve 2012 yılları Ekim ayları arasında dikkat eksikliği ve hiperaktivite yakınmalarıyla başvuran 6074 hasta oluşturmuştur. Bu hastalar arasında Özel Eğitim ve Rehabilitasyon için Sağlık Kurulu Raporu almak üzere başvurmamış, dikkatsizlik ve aşırı hareketlilik yakınmaları ile başvuran ve yapılan değerlendirmeler sonucunda DEHB ve BTA DEHB tanıları düşünülen 332 hastanın ( % 5.5) dosyaları taranmış, dosya verileri eksik olan ve tanıları değiştirilenler dışlandığında 164 hastanın ( % 2.7) verisi değerlendirilmiştir.
YÖNTEM- TANILAR DEHB tanısı için DSM-IV-TR ölçütlerine göre yürütülmüş yarı- yapılandırılmış görüşme ile tanılarının konması, Öğretmen ve Ebeveynler tarafından doldurulan Çocuk ve Ergenlerde Davranış Bozuklukları için DSM-IV e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği nin Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite- Dürtüsellik bölümlerinin biri veya her ikisindeki 9 ölçütün en az 6 sının sık veya çok sık olarak işaretlenmesi şartı aranmıştır. Zeka geriliği Wechsler Çocuklar İçin Zeka Testi veya klinik değerlendirme ile dışlanmıştır.
YÖNTEM- TANILAR BTA-DEHB tanısı Bauermeister ve arkadaşlarının (2011) önermesine uygun olarak DEHB tanısı için semptom ve yeti yitimi ölçütlerini karşılamakla birlikte yakınmaların başlangıç yaşı 7 veya üzeri olarak bildirilen veya DEHB için ölçütlerin tümünü karşılamayan ancak DEHB tanısına içkin dikkat eksikliği ve hiperaktivite/ dürtüsellik boyutlarında en az 3-5 ölçütün sık veya çok sık olarak işaretlendiği, yakınmaların en az 2 ortamda gözlenebildiği ve işlev bozukluğu/ öznel yakınmanın bulunduğu olgular için kullanılmıştır.
YÖNTEM- DSM-5 TANILARI DSM-5 içerisinde yer alan DEHB, Belirtilmemiş DEHB ve Diğer Belirtilmiş DEHB tanı ölçütleri iyi derecede İngilizce bilen 2 uzman tarafından dilimize çevrilmiş (UMA, AET) ve olguların tanıları DSM-5 e göre kodlanmıştır. DSM-5 içerisindeki tanılar için 2 uzmanın oydaşımı aranmıştır.
YÖNTEM- ÖLÇEKLER Olgulara başvuruları ve takipleri sırasında uygulanan Anksiyete ve İlgili Bozukluklar İçin Tarama Ölçeği (SCARED, Çocuk Depresyon Ölçeği (ÇDÖ), Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) puanları veri tabanına kaydedilmiştir. Başvuru sırasında hekim tarafından işlevsellik ve bozukluk şiddetini değerlendirmek üzere doldurulan Klinik Global İzlem (KGİ) ve Çocuklarda Global Değerlendirme Ölçekleri (ÇGDÖ) veri tabanına kaydedilmiştir.
YÖNTEM- ANALİZ Elde edilen veriler Statistical Package for Social Sciences for WindowsTM Version 16.0 ile hazırlanan bir veri tabanına kaydedilmiştir. Sayısal verilerin normal dağılıma uymaması nedeniyle gruplar arası ortancaların karşılaştırılması için nonparametrik testler kullanılmıştır (Mann-Whitney U Testi). BTA-DEHB ve DEHB tanıları alan hastalarda bildirilen oranlar Ki kare testi ile karşılaştırılmıştır. Veriler ayrıca tanımlayıcı analizlerle de değerlendirilmiştir. Olguların DSM-IV-TR ve DSM-5 tanılarının değişip değişmediği Ki kare testi ile değerlendirilmiştir. P değeri 0.05 olarak alınmış ve tüm karşılaştırmalar çift- yönlü olarak yapılmıştır
BULGULAR Araştırmaya 164 hasta (% 52.4 BTA-DEHB) dahil edilmiştir. DEHB tanısı alan hastaların çoğu Dikkat Eksikliği Baskın Tip tir (n=38, % 48.1). DSM-5 ölçütlerine göre DEHB ve alt tiplerinin değişmediği ancak DSM-IV-TR ölçütlerine gore BTA- DEHB tanısı alanların tümünün DSM-5 ile Diğer Belirtilmiş DEHB tanısını aldığı görülmüştür (çoğunlukla Yetersiz Dikkat Eksikliği Semptomları ile, n=44, % 51.8; Yetersiz Dikkat Eksikliği ve Hiperaktif/ Dürtüsel Semptomlar ile bu tanıyı alan 22 olgu saptanmıştır, % 25.9).
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GÖRE DEHB VE BTA-DEHB TANISI ALAN OLGULARIN SOSYODEMOGRAFİK VERİLERİ
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GÖRE DEHB VE BTA-DEHB TANISI ALAN OLGULARIN EBEVEYN VE ÖĞRETMENLERİ TARAFINDAN BİLDİRİLEN SEMPTOMLAR, YAŞ VE BAŞLANGIÇ YAŞLARI
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GÖRE DEHB VE BTA-DEHB TANISI ALAN OLGULARIN EŞ TANILARI
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GÖRE DEHB VE BTA-DEHB TANISI ALAN OLGULARIN PSİKOMETRİK TESTLERİ
DSM-5 ÖLÇÜTLERİNE GÖRE BOZUKLUK ŞİDDETİ, DEHB GRUBUNDA FARKLAR DSM-5 ölçütlerine göre DEHB tanısını alan çoğu olgunun semptomları şiddetli olarak değerlendirilmişken (n=51, % 65.4), Diğer Belirtilmiş DEHB tanısı alanların çoğu DSM-5 ölçütlerine göre Hafif (n= 38, % 44.2) veya Orta Derecede (n=27, % 31.4) hasta olarak değerlendirilmiştir. DEHB/ BTA DEHB/ Diğer Belirtilmiş DEHB grupları cinsiyetleri, ailede psikopatoloji öyküleri, akademik ortamlar ve evde semptom varlığı, geçmiş bir yıl içerisinde tedavi başvuruları ve polikliniğimizde tedavi başlanması açısından benzerdir. Ancak DEHB grubunda bilinç kaybına yol açmayan kafa travması ve akran ortamında semptom varlığı anlamlı derecede daha sık bildirilmiştir.
YAŞ, ÖĞRETMEN ALGISI, EŞ TANILAR BTA- Diğer Belirtilmiş DEHB grubu DEHB grubuna göre hem yaşça büyüktür hem de yakınmaların anlamlı derecede daha geç başladığı bildirilmektedir. Öğretmenlerin her iki grubu da zıtlaşma belirtileri bakımından benzer olarak değerlendirmesi dışında gruplar anlamlı fark göstermektedir. DEHB grubunda eş tanı ortancası 2.0 (IQR= 2.0), BTA/ Diğer Belirtilmiş DEHB grubunda ise 1.0 (IQR= 1.3, Mann- Whitney U Testi, p=0.00) olarak saptanmıştır. Herhangi bir eş tanı varlığı bakımından gruplar benzerdir. KOKGB ve BTA-Bipolar Bozukluk eş tanıları DEHB grubunda anlamlı derecede daha sıktır.
ÖLÇEKLER, KLİNİSYEN ALGISI VE TEDAVİ BTA/ Diğer Belirtilmiş DEHB grubunda öznel anksiyete daha düşüktür, klinisyenlerce daha hafif bozukluğa sahip olarak değerlendirilmektedirler. WISC-R ve ÇGDÖ puanları daha yüksektir. Tedavi bakımından gruplar arasında genel olarak fark saptanamamıştır. DEHB grubuna anlamlı ölçüde daha sık risperidon başlanmıştır.
TARTIŞMA Bilinç kaybı olmadan kafa travması örneklemimizde DEHB grubunda % 29.5, BTA/ Diğer Belirtilmiş DEHB grubunda % 16.3 olarak bildirilmektedir. Geçmiş araştırmalarda DEHB tanılı çocuklarda kafa travması % 15-32 olarak bildirilmiştir (Barkley 2006). Ülkemizde kas- iskelet travması ile başvuran çocuklarda DEHB yaygınlığını % 52 olarak saptamıştır (Işık Taner ve ark. 2006). Bu bulgu, DEHB semptomlarına, motor eş güdüm sorunlarına, DB/ KOKGB eş tanısı veya ebeveynlerin yetersiz süpervizyonuna bağlı olabilir. Eşik altı DEHB semptomları olan çocukların da kafa travması açısından risk altında olabilecekleri söylenebilir.
TARTIŞMA Gruplar arasında akran ortamında semptom varlığı, DEHB grubunda semptomların şiddetine veya KOKGB eş tanısına bağlı olabilir. BTA/ Diğer belirtilmiş DEHB grubunda dikkatsizlik semptomları daha ön planda olduğu için akademik sorunlar belirgin olabilir. DB eş tanısı ülkemiz için geçmişte bildirilene göre daha azdır (Örneklem hatası?) BTA/ Diğer Belirtilmiş DEHB grubunun aslında DEHB tanısını karşılayabileceği, bilişsel kapasiteleri ve/ veya geçmişte tedavi almaları yüzünden bu şekilde değerlendirilmiş oldukları,yakınmaların başlangıç yaşının ise hatırlama hatasından etkilenebileceği iddia edilebilir.
TARTIŞMA Bu önermeleri değerlendirebilmek için olgularımızın 12. ay takip verileri de değerlendirilmeye çalışılmış ancak veri kaybının yüksek olduğu görülmüştür (12. ay verileri 14 hasta için saptanabilmiştir, % 8.5). Bu verilere göre örneklemimizde DEHB ve BTA/ Diğer Belirtilmiş DEHB grupları arasında değişim saptanamamıştır ancak DEHB grubundan 2 hasta (% 2.6) DSM-5 ölçütlerine göre Kısmi Remisyonda olarak değerlendirilmiştir. Bu olgular Bileşik Tipten, DE Baskın tipe dönüşmüştür. Bu da Barkley in (2006), DEHB Bileşik tipin zamanla DE baskın tipi taklit edebileceği ( pseudoinattentive ) önermesi ile uyumludur.
KISITLILIKLAR Kesitsel, veri kaybı oranı ve takibi bırakma yüksek Tek merkezden, seçilmiş bir örneklem Yapılandırılmış görüşme uygulanmamış Çok miktarda karşılaştırma (Tip II Hata?)
SONUÇ Yine de, elde edilen veriler DSM-IV-TR içerisindeki BTA- DEHB tanısının en azından çalışmanın yürütüldüğü merkezde DSM-5 içerisindeki Diğer Belirtilmiş DEHB tanısı ile örtüşebileceğini gösterebilir. Sonuçlarımızın çok merkezli olarak planlanacak ve daha geniş örneklemlerle yürütülecek araştırmalarla desteklenmesine ihtiyaç duyulmaktadır.
TEŞEKKÜRLER