TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri olan, Çukurova Üniversitesi Rektörü sayın Prof. Dr. Alper Akınoğlu, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Başkanı sayın Prof. Dr. Haluk Demiryürek ve Kliniğimizin saygıdeğer tüm hocalarına, Tez çalışmalarım sırasında katkı ve desteğini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Hüseyin Ezici ve sayın Prof. Dr. Ömer Alabaz a, Asistanlığım boyunca çalışmalarımda bana destek olan tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma, Her zaman olduğu gibi asistanlık yıllarımda da desteklerini esirgemeyen sevgili aileme, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği ve ameliyathane çalışanlarına, SONSUZ TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Dr. Akın KAYA i
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v ABSTRACT KEYWORDS vi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Anatomi 3 2.2. Anorektal fizyoloji 10 2.3. Etyoloji 12 2.4. Tanısal yaklaşım 15 2.5. Tedavi 21 3. GEREÇ VE YÖNTEM 30 4. BULGULAR 34 5. TARTIŞMA 44 6. SONUÇ ve ÖNERİLER 57 7. KAYNAKLAR 59 8. ÖZGEÇMİŞ 67 ii
TABLO LİSTESİ Tablo no: Sayfa no: Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 13 Tablo 2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler 18 Tablo 3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 19 Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri 22 Tablo 5. Wexner inkontinans skorlama sistemi 31 Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı 35 Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı 35 Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı 36 Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı 38 Tablo 10. Hastaların anal manometri sonuçları 39 Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları 40 Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları 41 Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 42 Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 43 iii
ŞEKİL LİSTESİ Şekil no: Sayfa no: Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi 24 Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi 25 Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi 26 Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi 28 Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi 29 Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda 32 kas flebinin hazırlanması Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun 32 tamamlanmış görünümü Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33 grasilis kasının mobilizasyonu Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33 pil implantasyonu Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları 34 Şekil 11. Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı 37 iv
ÖZET Anal İnkontinanslı Hastalarda Cerrahi Tedavinin Sonuçları Anal inkontinans tanı ve tedavisinde son yıllarda sürekli gelişme gösteren yeniliklere rağmen halen dünyada ve ülkemizde sosyoekonomik ve tıbbi bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı nda, Aralık 1997 ile Aralık 2004 tarihleri arasında Anal inkontinans nedeni ile ameliyat edilen 44 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Ameliyat sonuçlarının literatürle karşılaştırılması planlandı. Hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri, hikaye, fizik muayene, anal manometri, elektromyografi ve defekografik incelemeler ile yapıldı. İnkontinans skoru olarak Wexner inkontinans skorlama sistemi kullanıldı. Ameliyat sonrası ortalama 9.ayda anal manometri sonuçları ve Wexner inkontinans skoruna göre hastalar değerlendirildi Hasta grubunun yaş ortalaması 41.59±16.14, kadın-erkek oranı eşitti. En sık görülen etyolojik neden travma, kadınlarda ise obstetrik travmaydı. Uygulanan cerrahi tekniğe göre, hastaların 18 ine primer kas onarımı ( % 40.9 ), 15 ine neosfinter prosedürü ( % 34.1 ), 11 ine pelvik taban onarımı ( % 25 ) yapıldı. Hastaların ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düzelme görüldü. Gruplar arasında ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında anlamlı fark saptanmadı. Çalışmamızda hastaların % 70 i literatürdeki çalışmalara benzer olarak katı ve sıvı dışkıya karşı kontinans gösterdi. Anahtar sözcükler: Anal inkontinans, cerrahi teknik, manometri, Wexner skoru v
ABSTRACT The Results of Surgical Treatment Among the Patients with Anal Incontinence Anal incontinence still continues to be a socio-economic and medical problem not only in Turkey but also all over the world even though continuous improvements have been recorded in the diagnosis and treatment of anal incontinence. In this study, 44 patients, who had been operated due to anal incontinence at Çukurova University Medical Faculty Balcalı Hospital General Surgery Department between December 1997 and December 2004, were evaluated retrospectively. The outcomes of the operation were planned to compare with the results of the similar studies reported in the relevant literature. The patients were evaluated preoperatively in regard to story, physical examination, anal manometry, electromyography and defecography. Wexner incontinence scoring system was used as the inconttinence score. After the operation, in the 9 th month, the patients were evaluated according to the results of anal manometry and Wexner incontinence scoring system. The average of the patients age was 41.59 ± 16.14. Besides, the ratio of male and female was equal. In the study, trauma was observed to the most frequent etiologic reason, where as it was obstetric trauma among the female patients. Acording to the surgical tecniques that were employed in the study, 18 of patients ( %40.9 ) were treated with primary sphincter repair, 15 with ( %34.1 ) neosphincter procedure and 11 with ( %25 ) pelvic floor repair. Statistical significant improvements were observed in the postoperative anal manometry and incontinence scoresof the patients. However, no significant differences were found in the postoperative anal manometry and incontinence scores of the groups. Finally, similar to the other studies in the literature, 70 % of the patients were continent to solid and liquid stool. Key Words: Anal incontinence, manometry, surgical technique, Wexner score. vi
1.GİRİŞ Anal inkontinans, defekasyon gereksiniminin sosyal olarak kabul edilebilir bir süre için geciktirilememesi veya yeterince kontrol altında yapılamaması olarak tanımlanır. Sosyal izolasyona kadar gidebilen, fiziksel ve psikolojik yetersizlik hissine neden olan stresli bir durumdur. Olayın ekonomik yönü de azımsanmayacak boyutlara varmaktadır. Kanada da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada inkontinaslı bir kişinin iş gücü kaybı, yapılan tetkik ve tedavi masrafları, sekonder infeksiyonlar ve psikiyatrik yaklaşımlar neticesinde senelik 10.000 dolar maliyeti olduğu saptanmıştır. Bu sosyal problemin gerçek insidansı bilinmemekle beraber, erişkin populasyonda yakın zamanlarda yapılan pek çok çalışmada %2-2.5 luk bir prevalans görülmektedir 1,2,3. İyi bir kontinans çok faktörlü ve kompleks bir olaydır. Bazı anatomik, fizyolojik ve psikolojik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Bunlar; mental fonksiyon, gaita volümü ve içeriği, kolondan geçiş hızı, anal sfinkterlerin ve pelvik tabanın yeterli fonksiyonu, anorektal duyu ve fonksiyonlar olarak özetlenebilir. Bu faktörlerden bir ya da daha fazlasının bozukluğu anal inkontinansa neden olur. Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar, pelvik organ prolapsusu ve inflamatuar barsak hastalığı olanlar artmış risk grubunu oluştururlar. Kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni 3. ve 4. derece perine yırtıklarına bağlı sfinkter yaralanmalarına ( %0.4-2.4 ) neden olan travmatik vaginal doğumlardır 3, 4, 5, 6. Hastalar tarafından genellikle çok özel kabul edilen ve kolay ifade edilemeyen semptomları olması nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan çok daha yüksek insidansa sahip olması beklenen anal inkontinansa yönelik çalışmalar son iki dekatta hız kazanmıştır. Özellikle anorektal fizyolojik testlerin ve endoanal ultrasonografinin kullanıma girmesi ile hastalığın daha iyi anlaşılması mümkün olmuş, cerrahi onarıma gidecek hastalara hangi prosedürlerin seçileceğinin kararlaştırılması kolaylaşmıştır. Anal inkontinansta tedavi yöntemi etyolojik neden göz önünde bulundurularak planlanır. Diyet tavsiyeleri, antidiareik ilaçlar ve davranış terapisi ( Biofeed back ) gibi konvansiyonel yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalara anorektal rekonstrüksiyon denenir. Son yıllarda sakral sinir stimülasyonu ile yapılan bazı çalışmaların yüz 1
güldürücü sonuçları vardır. Bununla birlikte genel etyolojik sıralama dikkate alındığında, birçok hasta için cerrahi girişim gerekli olmaktadır. Anal inkontinans için uygulanan cerrahi prosedürlerin ameliyat sonrası sonuçlarını değerlendirmek amacıyla, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı nda, Aralık 1997 - Aralık 2004 tarihleri arasında anal inkontinans teşhisi ile ameliyat edilen, dosyası incelenebilmiş 44 hasta çalışmaya alındı. - 2
2.GENEL BİLGİLER 2.1.Anatomi Gastrointestinal sistemin kontinansın sağlanması açısından en önemli bölümüdür. Normal bir kişide anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu ön arka doğrultuda kapalı duran anal kanal, kabaca prostat seviyesinden başlar ve anüs seviyesinde son bulur. Rektumun alt kısmıyla açıklığı arkaya bakan bir açı yapar ve peritonu yoktur 7, 8, 9. Anal kanal arkada yağ doku, bağ ve kas dokusu aracılığı ile koksiksle bağlantılıdır. Yan bölümlerde inferior hemoroidal damarları ve sinirleri barındıran iskiorektal fossa yer alır. Önünde kadında ön perine korpusu ve posterior vajinal duvarın en alt parçası ile erkekte ise bulbus üretra ve ürogenital diyaframın arka kenarıyla komşudur 7, 8, 10. Literatürde iki anal kanal tanımı vardır: 1-Cerrahi veya fonksiyonel anal kanal 2-Anatomik veya embriyonel anal kanal 2.1.1.Cerrahi anal kanal: Cerahi anal kanal levator ani kasının yapışma yerinin altındaki bölge olarak tanımlanabilir. Uzunluğu pektineat çizginin 2 cm üstü ve 2 cm altında olmak üzere 4 cm dir. Bir başka deyişle anal verjden anorektal halkaya uzanan yaklaşık 4 cm lik bölümdür 10, 11. Rektum ampullasından anal kanala geçiş yeri olarak kabul edilen puborektal askı, pelvis tabanını döşeyen levator ani kasının puborektal parçasının arka ve yan bölümleri ile eksternal sfinkterin derin kısmı, internal sfinkterin üst bölümü ve longutidunal kas tarafından oluşturulur 7, 12, 13. Rektal tuşede arka yan doğrultuda, anal verjden 4 cm yukarıda kuvvetli ve belirgin bir kas halkası olarak ele gelir. Bu yapı arka ve yanda kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır 7. Anal kontinansın sağlanmasında puborektal halkanın bütünlüğü büyük önem taşır. Eğer perianal cerrahi girişim sırasında bu yapı kesilecek olursa inkontinans kaçınılmaz olur. Bununla birlikte puborektal halkanın 3
bütünlüğü korunarak internal veya eksternal sfinkterlerin bir bölümü kesilse bile kontinans önemli ölçüde etkilenmez 7, 12. Cerrahi anal kanalın alt sınırını oluşturan anal verj anoderm ile perianal derinin birleşim yeri olarak tarif edilebilir. 2.1.2.Cerrahi anal kanalın mukozal yapısı: Cerrahi anal kanal üstte mukoza ile altta ise modifiye bir deri olan anoderm ile kaplıdır. Başka bir ifadeyle kolorektumun tek katlı kolumnar epiteli distalde 0.5 1 cm lik bir geçiş zonu sonrasında pektineat hattan itibaren çok katlı yassı epitel olarak devam eder. Mukokuteneal hat olarak isimlendiriliren çok katlı küboid epitel ile döşeli bu geçiş zonu pektineat çizginin genellikle hemen üzerindedir. Pektineal hat anal kanaldaki en önemli işaret noktasıdır. Üstteki visseral alan otonom sinirler tarafından innerve edildiğinden ağrıya duyarsızken, alttaki somatik alan spinal sinirler ile innerve edilir ve ağrıya duyarlıdır. İnnervasyon gibi arteryel beslenme lenfatik drenaj ve iç yüzey karakterlerinin tümü pektineal çizgide ya da çok yakınında değişime uğrar 7, 9, 11, 12. Pektineal hattın hemen altındaki anal mukoza anoderm denilen özel bir epitel ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deriye Pekten de denir. Pekten kıl, ter ve yağ bezleri içeren normal deri ile devam eder. Bu iki deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılır 7, 11, 12, 13. Puborektal kas düzeyinde anal kanal mukozasının yaptığı dikey kıvrımlara Morgagni kolonları adı verilir. Boyları 1.5-2 cm kadar olup, sayıları 6-14 tanedir. Bu oluşumların distalinde mukoza birtakım sirküler kıvrımlar yapar. Bu kıvrımlar çepeçevre ilerleyerek Morgagni kolonlarını birbirine bağlar ve linea pektinea adını alır. Linea pektineanın distalinde proktodermal membran kalıntılarından meydana gelen valvler bulunur. Bu valvlerin arkasında bulunan ve açıklıkları proksimale bakan küçük ceplere anal kriptalar veya Morgagni kriptaları adı verilir. Buraya anüs çevresinde yer alan 6-10 adet anal bezler açılır 11, 12, 13, 14, 17. Anal bezler nonspesifik enfeksiyon, apse, fissür ve fistüllerin oluşumunda büyük önem taşır. 4
2.1.3.Anal bölgenin kas yapısı: Anal bölge karmaşık bir kas yapısına sahiptir. Bölgenin en önemli oluşumları internal ve eksternal sfinkterler, longutidunal kas, pelvik diyafram ve anorektal halkadır. 2.1.3.1.İnternal Anal Sfinkter: İnternal anal sfinkter, rektumun sirküler kas tabakasının anal kanalın 2/3 üst kısmında kalınlaşması sonucu oluşur. Kalınlaşarak aşağı doğru uzanan lifler pektineal çizginin 8-12 mm distalinde, anal verjin ise 6-8 mm proksimalinde kalın, palpe edilebilen bir düzgün hat ile sonlanır. Düz kaslar gibi sürekli maksimal kontraksiyon durumundadır ve istemsiz gaz-gaita çıkışını önlemek için doğal bir bariyerdir. İstirahat halinde internal anal sfinkter anal tonusun %50-85 inden, eksternal anal sfinkter ise %25-30 undan sorumludur. Kalan %15 ten ise anal yastıkçıların genişlemesi sorumludur 10, 15, 16, 17. İnternal anal sfinkter rektum intrensek sinir pleksusları ile innerve olur. Parasempatik uyarılar kası gevşetirken, sempatik lifler uyarıcı etki yapar 15, 16, 17, 18. 2.1.3.2.Eksternal anal sfinkter: Cerrahi anal kanalı tümüyle dıştan çevreleyen, çizgili kas yapısındaki eksternal anal sfinkter istemli olarak çalışır. İnternal anal sfinkterden biraz daha distalde sonlanır. Ciltaltı, yüzeysel ve derin olmak üzere 3 bölümden oluşur. Anüsün yeterli olarak kapanması ancak 3 bölümün birlikte çalışması ile sağlanır. Bölümlerden herhangi biri tek başına sıvı veya gaz değil ancak katı gaitanın kontinansına yeterlidir 7, 10, 17, 19. Eksternal anal sfinkterin derin kısmı anorektal bileşke bölgesinde, puborektal kasın hemen altında, anal kanalı çepeçevre saran anüler kaslardan oluşur. Arkaya doğru puborektalis kasının fibrilleri ile birleşir. Eksternal anal sfinkterin ortadaki yüzeysel kısmı ( süperfisial eksternal sfinkter) koksiksin arka kısmından orijin olarak anal kanala doğru uzanır ( anokoksigeal raf). Anal kanala gelince iki parçaya ayrılarak internal anal sfinkterin lateralinden anal kanalı sarar. Önde tekrar birleşerek santral 5
perineal tendona uzanır. Sfinkterin subkutenöz parçası, internal anal sfinkterin altında ve lateralindedir. Anüsün çıkışını çevreler ve önde perianal cilde yapışmıştır. Bazı lifleri anüsü tamamen çevreler. Eksternal anal sfinkter uyku sırasında bile tonik olarak kontraksiyondadır. 2.1.3.3.Birleşik longitudinal kas: Rektumun longitudinal kas kitlesi distalde levator kasının içinden geçerken puborektal kası tarafından fibromuskuler lifler ile desteklenir. Bu oluşuma fibroelastik konjoint longitudinal kası adı verilir. Bu kasın fibroelastik lifleri internal ve eksternal sfinkterler arasında seyrederek anüs ağzına kadar iner. Ayrıca internal ve subkutenöz eksternal sfinkterler arasından anoderme doğru lifler vererek subkutenöz kası cilde fikse eder ( Hilton hattı). Laterale doğru verdiği lifler ise subkutenöz sfinkterik parçayı süperfisyalden ayırarak transvers perineal fasyayı oluşturur 17. Longutidunal kas lifleri sfinkter elemanlarının birbirinden ayrılmasına mani olur. Yine iki sfinkterin birbiri içinde teleskopik hareketine izin verir. Başlıca görevi ise anal kanala yapışarak defekasyon sırasında anüsü dışa doğru everte etmektir 7, 11, 13, 17. 2.1.3.4.Pelvik diyafram: Pelvik diyafram, pelvisinin tabanını veya perinenin tavanını döşeyen, pelvik ve abdominal organları destekleyen levator ani ve koksigeus kaslarından oluşmuştur. Değişken olan koksigeus insanlarda rudimenterdir ve sakrospinöz ligament üzerinde sadece bir miktar kas lifi olarak görülür. Levator ani kası veya pelvik diyafram pelvik tabanın majör komponentidir ve anüsün sfinkter mekanizmasının elemanıdır. İleokoksigeus, pubokoksigeus ve puborektalis kaslarını içeren bir çift geniş, simetrik kas tabakasından oluşmaktadır. Bu kaslar pelvik çıkışı diyafragmatik ve subdiyafragmatik olarak çevreler 7, 9, 10, 11, 17. a- İleokoksigeus: Levator ani kasının iliak parçası olarak da bilinir. Spina iskiadikus ile obturator fossadan orjin alır. Aşağı, arkaya ve medyale doğru uzanarak sakrum alt kısmına ve anokoksigeal rafa uzanır. 6
b- Pubokoksigeus: Obturator fossanın ön yarısından ve pubisin arkasından orjin alır. Lifler arkaya, aşağıya ve mediale doğru uzanarak karşı taraftan gelen pubokoksigeus kasının lifleri ile arka orta hatta birleşirler. Bu bileşke sonucunda arka orta hatta koksikse uzanan anokoksigeal rafı oluştururlar 7, 10, 17. c- Puborektalis: Kontinans için esastır ve bazı yazarlarca levator ani kasının bir kısmından ziyade, eksternal anal sfinkterin bir parçası olarak kabul edilir. Simfizis pubisin alt arka yüz alt kısmından orjin alır ve derin perineal poşun üst tabakasına ( ürogenital diyafram ) tutunur. Kasın her iki yandan gelen lifleri anorektal köşede anal kanalın üst kısım lateralinde birleşirler. Anorektal halka ve anorektal açı oluşumuna katkıda bulunur 7, 11, 17, 18, 19, 20. 2.1.3.5.Anorektal açı: Puborektalis kasının yönü pubise doğru olduğundan, bu anal kanal ve rektum arasında bir açıya neden olur. Anorektal açı istirahat halinde yaklaşık 90 derecedir. Ikınma halinde ise yaklaşık 135 derece ölçülür. Bu açının kontinansın sağlanmasında önemli rolü vardır. 2.1.3.6.Anorektal halka: Cerrahi anal kanalın başlangıç kısmında puborektalis kasının arka ve yan kısımları, eksternal sfinkterin derin parçası ve internal sfinkterin proksimal kısmı anorektal halkayı oluşturur. Rektal muayenede anal verjden 3-4 cm yukarıda, anal kanalın özellikle lateral ve arka kısmında palpe edilebilir. Kontinansın devamında son derece önemli olan bu oluşum cerrahi girişimlerde iyi korunmalıdır. İatrojenik olarak meydana gelebilecek kısmi sfinkter yaralanmaları ciddi sorun yaratmadığı halde, anorektal halkanın tümüyle kesilmesi daima inkontinansla sonuçlanır 7, 11, 12, 15, 17, 20. 7
2.1.4.Rektum ve anal kanalın vasküler yapısı: 2.1.4.1.Arteryel dolaşım: Rektum ve anal kanalın kanlanmasında 3 arter rol oynar. Bunlardan a.hemoroidalis süperior, a.mezenterika inferiorun uç dalıdır ve sigmoid kolon mukozası içinden üst rektuma ulaşır. Rektumun arkasında ilerlerken ikiye ayrılarak rektum ve anal kanalın üst kısmını besler. A.hemoroidalis media her iki tarafta a.iliaka internadan köken alır. Rektumun alt kısmına lateralden ulaşarak 1/3 alt rektum ve anal kanalın üst bölümünü kanlandırır ve a.hemoroidalis süperior ile anastomoz yapar. A.hemoroidalis inferior, internal iliak arterin internal pudental dalından çıkar. İskiorektal fossayı geçip pektineal çizgi distalini ve anal sfinkterleri kanlandırır. Rektumun distal kısmı ile anal kanal ayrıca a.sakralis mediadan da kanlanır. A.sakralis media aort bifürkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar 7, 8, 10, 13, 17. 2.1.4.2.Venöz dolaşım: Venler arterlere eşlik edip aynı adı taşırlar. V.hemoroidalis süperior, rektum ve anal kanalın üst kısmını drene ederek inferior mezenterik vene ve oradan da portal vene dökülür. V.hemoroidalis media ve inferior v.iliaka interna aracılığı ile v.cava inferiora yani sistemik dolaşıma dökülür. Böylelikle rektum ve anal kanal çevresinde porto-sistemik doğal bir şant oluşur. 2.1.4.3.Lenfatik drenaj: Anal kanalın son kısmı haricinde, rektumun lenf damarları da arter ve venlere eşlik eder. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi, inferior mezenterik lenf bezlerine drene olur. 1/3 Alt bölümünün lenfi yukarıya doğru inferior mezenterik lenf bezlerine, yana doğru internal iliak lenf bezlerine boşalır. Pektineal hat altındaki anal 8
kanal bölümünün lenf akımı perianal lenfatik pleksusa oradan da inguinal lenf bezlerine doğru olur 7, 8, 9, 10, 13, 17, 19, 20. 2.1.5.Rektum ve anal kanalın innervasyonu: 2.1.5.1.Rektumun innervasyonu: Rektum, pektineal çizginin 1-1.5 cm daha proksimalinden itibaren sempatik ve parasempatik otonom sinir sistemi ile innerve olur. Distal bölgenin innervasyonu ise sempatik sinirler aracılığı ile olmaktadır. Sempatik uyarılar spinal kordun 1, 2, 3. lomber segmentlerinden çıkan lifler ile taşınır. Bu lifler paravertebral sempatik sinirlerden geçerek sırasıyla preaortik ve süperior hipogastrik pleksusları oluşturduktan sonra nervus hipogastrikus olarak devam eder. Sakral 2, 3, 4. sinirlerden gelen parasempatik lifler rektumun lateralinde nervus hipogastrikustan gelen sempatik lifler ile birleşerek inferior hipogastrik pleksusu oluştururlar. Bu pleksusdan kalkan lifler rektum ve anüsün yanı sıra üriner ve seksüel organları da innerve eder. Sempatik uyarı ile rektumun düz kas kontraksiyonları inhibe olurken, parasempatik uyarı ile rektum duvar kasları kasılır 7, 8, 9, 11, 18, 19. 2.1.5.2.Anal kanal innervasyonu: Motor innervasyon; Sempatik ( L5 ) ve parasempatik ( S2-4 ) sinirler internal anal sfinkteri innerve ederler ve rektuma giden sinirler ile aynı yolu izlerler. Sempatik liflerin sfinkter üzerine etkisi eksitatör, parasempatik liflerin ise inhibitör olmaktadır. Eksternal sfinkter istemli bir kastır. İnternal pudental sinirin bir dalı olan inferior hemoroidal sinir ve 4. sakral sinirin bir dalı olan perineal sinir ile innerve olur. M.levator ani pelvik yüzeyindeki sakral kökler ( S2-4 ) ve alt yüzündeki pudental sinirin perineal dalı ile uyarılır. Puborektal kas ise ek olarak pudental sinirin inferior rektal dalı ve sakral 4 ün perineal dalı ile innerve olur 8, 9, 10, 18, 19, 20. Sensorial innervasyon; Perineal cilt ve pektineal çizginin altındaki anal kanal bölümünün duyusu inferior hemoroidal sinir tarafından taşınır. Bu bölge çok hassastır ve başlıca dokunma ( Meissener s korpuskülleri ), soğuk ( Krause soğanları ), basınç 9
( Golgi-Mazzoni cisimleri ) ve sürtünme ( Genital korpusküller ) duyularını taşıyan organize sinir uçları taşır 23. 2.2. Anorektal fizyoloji: Rektum ve anal kanalın başlıca işlevleri; kontinans, yani istem dışı gaz gaita çıkışının engellenmesi ve defekasyon, yani kontrol altında ve belli aralıklarla dışkılama eyleminin sürdürülmesi olarak tanımlanabilir. İç içe girmiş bu iki fonksiyonun sağlanmasında çok sayıda faktörün karmaşık etkileşimi rol oynamaktadır. 2.2.1.Kontinans fizyolojisi: Anal kontinansın devamlılığında internal ve eksternal sfinkter mekanizmaları, rektal duyum ve rektal kapasite, anorektal yüksek basınç bölgesi, anorektal açı (flepvalv mekanizması), anal ve rektal refleksler, kolon pasaj hızı ve dışkı hacmi, hemoroidal yastıkcıklar, normal bilinç düzeyi gibi pek çok faktör rol oynar. Elektrofizyolojik ve manometrik incelemeler sonucu, cerrahi anal kanal içinde 2-5 cm lik bir yüksek basınç bölgesi tespit edilmiştir. İstirahatte belirgin olan bu basınç zonunun internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve puborektal kasın koordine etkileşimi sonucu geliştiği ve anal kontinanstan sorumlu faktörlerin en önemlisi olduğu savunulmaktadır. İnternal anal sfinkter istirahatte dahi maksimal kontraksiyon halindedir. İstirahat halindeki anal kanal basıncının %85 inden sorumludur. Eksternal anal sfinkter ise istemli bir kas olup, istirahat basıncının %15 inden, inkontinansın istemli geciktirilmesinde sıkıştırıcı basıncın %80 inden sorumludur. İstirahat halinde puborektal kasın tonik kontraksiyonları anorektal bileşkenin öne ve yukarı doğru yer değiştirerek açılanmasına neden olur. Yaklaşık 90 derecelik bu açı rektum ön duvarının anal kanal girişini valv şeklinde kapatır ve kontinansa yardımcı olur. Anal kanal yukarıdaki etkileşimler sayesinde normal fizyolojik koşullarda kapalıdır ve rektum boştur. Anal kanal dışı tüm sindirim sisteminde olduğu gibi rektum da gerilmeye karşı duyarlıdır. Anal verjden yaklaşık 15 cm proksimale kadar olan 10
rektum bölümünün distansiyonu dolgunluk hissi yaratır ( rektal tip duyum). Yapılan çalışmalarda rektal dolgunluğun ilk hissedilme hacminin 11-86 ml arasında değiştiği gösterilmiştir. Bu değer 200 ml ye ulaştığında aciliyet doğar. Maksimum tolere edilebilir hacim 220-500 ml arasında değişmektedir. Rektumun distansiyonu neticesinde internal anal sfinkter refleks olarak gevşer ( rektoanal inhibitör refleks ) ve rektal içerik proksimal anal kanal ile temas eder. Transizyonel zondaki epitel düzeyindeki ısıya duyarlı reseptörler aracılığı ile içeriğin katı, sıvı, gaz şeklinde ayrımı yapılır ( örnekleme tepkisi ). İnternal anal sfinkterin refleks olarak gevşemesi sırasında eksternal anal sfinkterde refleks olarak kontraksiyona geçer ( rektoanal kontraktil refleks ) ve kontinans sağlanır. Bu aşamada defekasyon istenmiyorsa, internal anal sfinkter yavaş yavaş tonik kontraksiyonuna döner ve içerik tekrar rektuma gönderilerek kontinans sağlanmış olur. Kontinansta rektal dolum hızı ve dolma miktarı da önemlidir. Kolon pasajı rektoanal uyumu bozacak hızda olur ise geçici inkontinans görülebilir 7, 8, 9, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23. 2.2.2.Defekasyon fizyolojisi: Sigmoid kolonda intraluminal basınç yeterince arttığında gaitayı rektuma doğru ilerleten peristaltik dalgalar başlar. Rektumun genişlemesi ve rektal dolgunluk hissinin (rektal duyum) oluşması ile levator ani kasındaki gerilmeye duyarlı baroreseptörler uyarılır. Neticede rektoanal inhibitör ve rektoanal kontraktil refleksler doğar. Proksimal anal kanala geçen feçesin içeriği belirlendikten sonra sosyal durum uygun ise defekasyon başlatılır. Diafragma ve abdominal kasların kontraksiyonu ile intraabdominal basınç arttırılırken, puborektalis kası gevşer. Pelvik taban aşağı doğru yer değiştirirken anorektal açı düzleşir ve anal kanalın boyu kısalır. Böylece fekal içeriğin distale geçmesine izin verilir. Valsalva manevrası ile karın içi basıncın daha da arttırılması ve rektumun sirküler kas kontraksiyonlarının yardımı ile eksternal anal kanal basıncı yenilir ve defekasyon gerçekleşir. Boşalmayı takiben internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve puborektal kas tonik aktivitelerine dönerler 7, 8, 9, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24. 11
2.3. Etyoloji: Anal kontinans intakt duyu ve motor innervasyon ile anatomik olarak intakt sfinkter kompleksi ve pelvik taban fonksiyonu gerektirir. Kontinans fizyolojisi için mutlak olan bu nöromuskuler faktörlerin bir ya da bir kaçının fonksiyonel ve/veya yapısal bozukluğu değişik derecelerde inkontinans ile sonuçlanır. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu Tablo 1 de görülmektedir. Anal inkontinans olguların çoğunda multifaktöryeldir ve en sık görülen formu nörojenik inkontinanstır. Pudental sinirin ve sakral pleksustan köken alan motor sinirlerin aşırı gerilmesi ( stretch injury ) ve basıya maruz kalması; sinirlerin iletim bozuklukları ve innerve edilen kasların gevşemesi ile sonuçlanır. Bu mekanizma ile oluşan pudental nöropati ve perineal çökme sendromu, sıklıkla uzamış vajinal doğumlar, anismus, kronik konstipasyon gibi dışkılama alışkanlığı bozukluklarına eşlik eder. Hastalarda sfinkter bütünlüğü anatomik olarak bozulmamıştır. Bununla birlikte anal kanaldaki yüksek basınç bölgesinin kaybolduğu ve anorektal açının genişlediği gözlenir. İlerleyici hasar sonucunda inkontinans kaçınılmaz olur. Anorektal cerrahi girişim veya obstetrik travmaya ikincil gelişen anatomik sfinkter defektleri, anal inkontinansın cerrahi olarak düzeltilebilir nedenlerinin en sık görülenleridir. Bu grup hastalar genel olarak daha gençtir 23, 25, 26. Kompleks anal fistül cerrahisi, eksternal anal sfinkterin yaralanması sonucu anal inkontinansa yol açan en yaygın operatif girişimdir. Sfinkter kasının bir kısmının uygun şekilde ayırımına dikkat edilmesinden sonra bile hastaların %34 ünde anal inkontinans geliştiği rapor edilmiştir 27. Benzer şekilde anal fissür tedavisinde sfinkter germe, hemoroid tedavisinde manuel dilatasyon ve yabancı cisim travmaları da sık etkenlerdendir 13, 24, 25. Kadınlarda sfinkter defektlerine bağlı anal inkontinansın ana etyolojik nedeni vaginal doğum travmasıdır. Vaginal doğum sırasında sfinkter hasarı oluşturacak ciddiyette perine yaralanmaları %0.6-9 oranında görülür. Üçüncü ve dördüncü derece perine yırtıkları anal sfinkter kompleksinin rüptürüne neden olur ve bu olguların %58 inde anal inkontinans gelişir. Primer onarım sonrasında olguların %54-88 inde sonografik olarak sfinkter hasarının devam ettiği tespit edilmiştir 4, 5. Bu tip ağır 12
yaralanmalar forseps veya vakum ekstraksiyon ile müdahale edilen primipar kadınlarda daha sık gözlenmektedir 4, 5, 6, 28, 29, 30, 34. Konjenital anomaliler cerrahi pratikte az rastlanan inkontinans nedenlerindendir. İmperfore anüs, aganglionik megakolon, spina bifida, meningosel, myelomeningosel gibi anormalliklere bağlı cerrahi girişim uygulanmış kişilerde anal inkontinans sıklıkla tabloya eşlik eder. Anal rekonstrüksiyona adaptasyon yetersizliği, anorektal duyum ya da kolon motilite bozuklukları bu vakalarda başlıca inkontinans nedenleridir 13, 31, 34. Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 25 A- Anormal sfinkter mekanizması veya pelvik taban 1- Anotomik sfinkter defekti a- Travmatik.Obstetrik: 3. veya 4. dereca perine yırtıkları, epizyotomi komplikasyonları, forseps yaralanmaları.anorektal cerrahi: Anal fistül cerrahisi, hemoroidektomi, sfinkterotomi, dilatasyon b- Neoplastik c- İnflamatuar 2- Pelvik taban denervasyonu a- Primer ( idiopatik nörojenik inkontinans ).Pudental sinir nöropati.kronik ıkınma.desending perineal sendrom.vaginal doğumlar b- Sekonder.Spinal kord, cauda equina, pelvik taban sinirlerinin hasarı.diabetik nöropati 3- Konjenital anomaliler a- Spina bifida b- Meningomyelosel c- İmperfore anüs 4- Diğerleri; yaş, rektal prolapsus B- Yetersiz rektal duyu 1- Nörolojik durumlar: a- Demans b- Serebrovasküler olaylar c- Tabes dorsalis 13
Tablo 1. Devamı d- Multiple skleroz e- Kazalar; beyin, spinal kord, kauda equina f- Neoplaziler; beyin, spinal kord, kauda equina g- Sensorial nöropati 2- Overflow inkontinans a- Fekal impaksiyon b- Enkomprezis c- Psikotropik ilaçlar d- Antimotilite ilaçlar C- Yetersiz rezervuar kapasite veya komplians 1- İnflamatuar barsak hastalıkları 2- Sfinkter koruyucu ameliyatlar.aşağı anteriör rezeksiyon.koloanal anastomoz.ileorektal anastomoz.ileoanal rezervuar 3- Rektal iskemi 4- Kollagen vasküler hastalıklar a- Skleroderma b- Dermatomyozit c- Amiloidoz 5- Rektal neoplaziler 6- Ekstrensek rektal bası D- Dışkı kıvamının değişmesi 1- İrritabl barsak sendromu 2- İnflamatuar barsak hastalıkları 3- İnfeksiyöz diyare 4- Laksatif suistimali 5- Malabsorbsiyon sendromları 6- Kısa barsak sendromu 7- Radyasyon enteriti Rektal prolapsuslu olguların %50-60 nda anal inkontinans gözlenir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte kronik gerilme ve ıkınmanın nörojenik pelvik taban disfonksiyonuna neden olduğu sanılmaktadır. Bunu destekler şekilde elektromyografide ( EMG ) anal sfinkterlerde ve pelvik tabanda denervasyon, manometrik çalışmalarda 14
anal kanal basınçlarında azalma ve anorektal açıda düzleşme tespit edilmiştir. Olguların yarısında prolapsusun düzeltilmesi inkontinans semptomlarını düzeltir 17, 24, 25, 32, 33, 34, 35. Diyabetli hastalarda somatik ve otonomik denervasyon sonucu özellikle iç anal sfinkterde gelişen fonksiyon bozukluğu inkontinans ile sonuçlanabilmektedir. Ülseratif kolon, crohn gibi inflamatuar barsak hastalıklarında anal tutulum, anal bölge kanserleri, rektum kanseri ve özgül olmayan rektitler inkontinans ile sonuçlanabilir. Multiple sklerozis, tabes dorsalis, spinal kord tümörleri ve yaralanmaları, kauda equina lezyonları gibi nörolojik hastalıklar; barsak kontrolünü etkileyerek, eksternal anal sfinkter ve levator ani kaslarının dejenerasyonuna neden olarak inkontinansa yol açabilmektedir. Laksatiflerin uygunsuz süre ve dozda kullanımı inkontinans nedenlerindendir. Bir yıldan uzun süre ilaç kullanımı kaslarda atrofiye neden olabilmekte ve bu hastalarda sfinkter girişimleri başarısız olmaktadır. Fekalomlar aşırı rektal distansiyon ve sfinkterlerde refleks relaksasyon sonucu overflow inkontinansa neden olur. Yine hızlanmış kolon pasajı, aşırı ve ani artan rektal basınç ve eksternal sfinkterde önlenemeyen refleks relaksasyon sonucu dairelerde de geçici anal inkontinans görülebilir. Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır 3, 12, 13, 17, 18, 19, 20, 23, 25, 34. 2.4.Tanısal yaklaşım: İfade edilmesi güç semptomları nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan daha yüksek insidansa sahip olan anal inkontinansın değerlendirilmesinde en önemli ve belki en zor olan iyi bir anamnez alınmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez eksiksiz bir fizik muayene ile birleştirildiğinde, çoğu hastada inkontinans nedeni belirlenebilir. Son aşama, tanıyı doğrulamak, pelvik anatomiyi ve anorektal fonksiyonları değerlendirerek rekonstrüktif cerrahi ya da konservatif tedavi kararını destekleyecek fizyolojik ve radyolojik çalışmaları yapmaktır. 15
2.4.1.Klinik değerlendirme: Anamnez alınırken hastaların kendilerini ve şikayetlerini çok açık ifade edemeyecekleri göz önüne alınarak dikkatli olunmalıdır. İnkontinansın ne zaman ve nasıl başladığı, sıklığı, karakteri ve belki de en önemlisi hastanın yaşam kalitesini nasıl etkilediği belirlenmelidir. Pelvik diyafram fonksiyonlarındaki bozukluğun genellikle ilk semptomu olan üriner inkontinansın tabloya eşlik edip etmediği sorgulanmalıdır. Erken perineal sendromlarda gerekli rahatlama olmaksızın dışkılama tarzında bir şikayet söz konusudur. Anal inkontinansa yönelik ilgi ve deneyimlerin artışı ile hastaların rahatsızlık olarak dile getirdiği kabızlık tanımı da değişmiştir. Günümüzde haftada 1-2 kez zorlanmadan defekasyon normal kabul edilirken, hergün ancak ciddi efor ve rahatsızlık hissederek dışkılama kabızlık olarak kabul edilmektedir. Bu durum göz önünde bulundurularak normal barsak alışkanlığının sorgulanması gerekmektedir. İlk defekasyon hissi, defekasyon eylemi ile ilgili faktörler ( aşırı ıkınma, ani tuvalet ihtiyacı, tuvalette kalış süresi, ağrılı defekasyon, parmakla müdahale vb.), medikal tedavi ihtiyacı duyulup duyulmadığı belirlenmelidir. Psödoinkontinansı ekarte etmek için daha önceden tanı koyulmuş anal fistül, hemoroid, rektal mukozal prolapsus, anorektal venereal hastalıklar sorgulanmalı, geçirilmiş anorektal cerrahi veya obstetrik girişimlere yönelik ayrıntılı bilgi alınmalıdır. Hastaların diyabet gibi nöropatiye sebep olan dahili hastalıklar ve nörolojik hastalıklar yönünden irdelenmesi tanı ve tedaviyi yönlendirmede yol gösterici olacaktır. Perineal ağrı, kalça ve sırt ağrısı, alt ekstremitelerde motor ya da duyusal belirtilerin eşlik ettiği bir inkontinansta nörolojik lezyon varlığı öne çıkacaktır. Kullanılan ilaçlar, diyet alışkanlığı, yakın zamanda geçirilmiş gastroenterit, radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulamaları ve cinsel yaşam ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Sonuçta inkontinansın hastanın sosyal ve psikolojik yaşamı üzerine etkisi belirlenmelidir. Genel fizik muayene; inspeksiyon, rektal tuşe ve sigmoidoskopiyi içeren anorektal muayene ile tamamlanmalıdır. 16
Perianal bölgenin muayenesinde hasta ve hekim için en rahat pozisyon sol lateral sims pozisyonudur. Anal muayene hasta istirahat halinde iken, ıkındırılarak ve sfinkterlerini kasması söylenerek yapılan dikkatli bir inspeksiyon ile başlar. Hasta istirahat halindeyken açık ve gevşek anüs, perianal irritasyon bulguları, geçirilmiş cerrahi veya obstetrik travmaya bağlı skarlar, mukozal prolapsus, perianal akıntı varlığı, prolabe hemoroidler, fistül ağızları görülebilir. Daha sonra hastaya makatını sıkması söylenerek sfinkter kasılması gözlenir. Anüste hareket gözlenmemesi sfinkter yetersizliğinin göstergesidir. Rektal prolapsus varlığını gözlemek ve pelvik taban kas yapısını değerlendirmek amacıyla hasta ıkındırılır. Anal bölgenin distale doğru 2-3 cm den fazla deplase olması nörojenik inkontinansı düşündürür. Son olarak perianal duyu ve anal kasılma refleksi değerlendirilir. Dokunma veya iğne batmasına karşı duyusal bozukluk ve sfinkter kontraksiyon kusuru varlığında pudental nöropati veya kauda equina lezyonu akla gelir ve bu durum cerrahi onarımın başarısız olabileceğinin göstergesidir. Rektal tuşe ile anal kanal ve rektum duvarının durumu, varsa lezyonun büyüklüğü, lokalizasyonu, overflow inkontinans nedeni olan fekal impaksiyon ve rektosel varlığı, sfinkter tonusu ve sıkma basıncı hakkında doğru ve yeterli bilgi almak mümkün olur. Aynı zamanda puborektal kasın ve anorektal halkanın muayenesi yapılmış olur. Anoskop ve fleksible sigmoidoskopi organik lezyonların ekarte edilmesi ve inkontinanslı bir hastanın ilk değerlendirmesinin tamamlanması için mutlaka yapılmalıdır. 2.4.2.Fizyolojik ve radyolojik tanı yöntemleri: Klinik değerlendirme; hastalığın medikal ya da cerrahi tedavi kararını belirlemede olduğu kadar, uygulanacak cerrahi prosedürün başarı şansı hakkında da gerçekçi bir yaklaşım sağlayacak özel testler ile tamamlanır. Bu amaçla kullanılan başlıca yöntemler tablo-2 de gösterilmiştir. Bununla birlikte bilinen bir etyolojik neden varlığında objektif bir karara varmak için anorektal manometre, pudental sinir terminal motor latensi, elektromyografi ve endoanal ultrasonografi sıklıkla yeterli olmaktadır. Sıklıkla araştırma amaçlı kullanılan diğer tanı yöntemleri, idiopatik anal inkontinanslı hastalar için geniş bir değerlendirme olanağı sağlamaktadır 25, 34, 36, 37, 38, 39, 46. 17
Tablo-2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler Elektrofizyolojik çalışmalar Kontinans testleri Anorektal manometre EMG Elektrostimülasyon teknikleri PNTML Spinal latensi Anal mukozal elektrosensitivite Termal sensitivite Radyolojik çalışmalar Anal endosonografi Endoluminal MRI Defekografi 2.4.2.1.Anorektal manometre Uygulama ve yorumlamaya yönelik standart bir metodun olmadığı bu yöntem birkaç seri ölçümden oluşur. Objektif olarak anal kanal istirahat ve sıkma basınçlarının ölçümüne olanak sağlar. Ayrıca anal sfinkter fonksiyonları, rektal sensasyon, rektoanal inhibitör refleks, yüksek basınç bölgesinin uzunluğu ve rektal komplians da değerlendirilebilir. Tablo-3 te anal kanal basınçları ve rektal sensasyonun anal manometredeki normal referans değerleri görülmektedir. Anal kanal basıncını ölçmede su veya hava dolu balonlar, su dolu perfüzyon kateterleri, manşon kateterler veya basınç transüderleri gibi farklı sistemler kullanılabilir. Manometre sol lateral pozisyonda sabit teknik, manuel veya sabit pull-trough teknik, devamlı pull-trough teknik kullanılarak gerçekleştirilebilir 3, 19, 20, 24, 36, 37, 39, 41. Göreceli olarak daha basit bir yöntem olan hava veya su dolu balon sistemleri ışınsal bir profil sağlamadığından istirahat ve sıkma basınçlarının global olarak ölçümüne olanak sağlar. Su perfüzyon sistemleri rektum ve anal sfinkterlerin durumunu daha iyi belirler. Ancak hastanın pozisyonu nedeniyle ambulatuar çalışmalara olanak vermez. Mikrotransüderler pahalı ve uygulamada frajil olmalarına karşın ambulatuar ölçümler sağlarlar. Yine de tüm teknikler içinde ucu açık sürekli su perfüzyonlu kateterler hata payı en düşük olanı ve en yaygın kullanılanlarıdır 3, 25, 32, 34, 37, 38, 40, 42, 53. 18
Tablo-3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 3 Anal manometre Maksimum istirahat basıncı Maksimum sıkma basıncı Rektal duyum İlk ( eşik ) duyum Defekasyon hissi Maksimum tolere edilen volüm Referans aralığı 40-80 mmhg 80-160 mmhg 20-40 ml 80-200 ml 110-480 ml 2.4.2.2.Elektromyografi ( EMG ) Puborektal kas ve dış anal sfinkterin nöromuskuler bütünlüğünün değerlendirilmesi amaçlanır. Dinlenme, istemli sfinkter kasılması, ıkınma ve çeşitli refleksler sırasında pelvik taban motor ünitelerinde gerçekleşen elektriksel aktivite kaydedilir. Amaç sfinkteri haritalandırarak sfinkter zararlanmasını belirlemek, motor ünitelerin çalışması ile kontraksiyon veya relaksasyon varlığını saptamak ve sinir uyarılmasını gösteren denervasyon-reinnervasyon durumunu göstermektir. Çizgili pelvik taban kaslarının elektromyografisi, konsantrik iğne EMG, tek lifli EMG ve yüzey EMG tekniklerinden birisi kullanılarak yapılabilir. Konsantrik iğne EMG obstetrik, cerrahi veya diğer travmatik nedenlere bağlı sfinkter yaralanmalarında uygun cerrahi girişimin planlanması için, dış anal sfinkterin haritalandırılmasında kullanılır. Tek lif EMG lif yoğunluğunun tespitine olanak sağlar. Denervasyon ve takiben reinnervasyonun değerlendirilmesinde en iyi yöntem olmakla birlikte, konsantrik EMG ye oranla daha iyi bir klinik yönetim imkânı sağlamaz. Ayrıca daha invaziv ve ağrılı bir uygulamadır. Yüzey EMG geniş bir alandaki elektriksel aktiviteyi göreceli olarak kabaca ölçen bir tekniktir. Sıkma basıncı düşük hastalarda hasarın kas ya da sinir kökenli olduğunu ayırtedebilir. Hastalar tarafından kolay tolere edilir ve infeksiyon riski daha azdır. Biofeedback tedavisinde görsel ve işitsel sinyal sağlayabilir 3, 25, 36, 37, 39, 42, 43, 46, 53, 54. 19
2.4.2.3.Pudental sinir terminal motor latensi ( PNTML ) Dış anal sfinkterin motor, perinenin duyusal innervasyonunu sağlayan pudental sinirin fonksiyonunu araştırmak amacıyla kullanılan standart bir testtir. Pudental sinirin transrektal stimulasyonu ile yapılır. İdiopatik anal inkontinansta PNTML uzaması önemlidir ve nörojenik inkontinans lehine yorumlanır. PNTML uzaması pudental sinir lezyonunu göstermekle birlikte, normal latensler sinir hasarını ekarte ettirmez. Bu inceleme sfinkterin nörolojik statüsünü değerlendirir. Cerrahi prosedürün ameliyat sonrası sonucu hakkında iyi tahmin sağlar ve sfinkter onarım adaylarında yapılması faydalıdır. Nöropati varlığında başarı oranı % 10 iken yokluğunda % 80 i bulmaktadır 3, 36, 37, 39, 44, 45. 2.4.2.4.Spinal stimülasyon: Spinal stimülasyon testi inkontinans nedeni olarak kauda equina hasarının varlığını gösterir. İdiopatik anal inkontinanslı hastaların %23 ünde L1-4 arasında kauda equina da iletim gecikmesi söz konusudur 3, 25. 2.4.2.5.Defekografi: Defekasyon eyleminin radyolojik olarak görüntülenmesine olanak sağlar. Anal inkontinans için primer tanı testi değildir. Aşırı perineal çöküklük sendromu, rektal prolapsus varlığı, rektosel veya internal intusepsion şüphesinde; anal kanal uzunluğunun tespiti, anorektal açının ve perineal çöküklüğün ölçülmesi amacıyla uygulanır. Rektuma doldurulan 50 ml baryum ve 200 ml baryum pastasının dinlenme, sıkma ve maksimum itme esnasındaki statik görüntüleri floroskopik olarak tespit edilir. Boşaltım eylemi videoya kaydedilerek anormalliklerin değerlendirilmesi sağlanır. Defekografi özellikle tıkayıcı tipte kabızlığı ya da boşaltım sorunu olan kişilerde sıkça kullanılır 3, 15, 25, 46. 20
2.4.2.6.Endoanal ultrasonografi ( USG ): Anorektal bölge anatomisinin değerlendirilmesinde en ayrıntılı inceleme yöntemi endoanal USG dir. İnternal sfinkter, eksternal sfinkter, puborektal kas ve rektovaginal septum morfolojisinin iki boyutlu görüntüsünü sağlar. Fizik muayene ile saptanamayan sfinkter defektlerinin tespitine olanak sağlar. Özellikle doğum travmasına bağlı kas yırtıklarının tespiti ve cerrahi olarak düzeltilebilir olup olmadığının belirlenmesinde en uygun tanı yöntemi olarak gösterilmiştir. Sfinkter onarımından sonra sonuçların değerlendirilmesinde de efektif bir tekniktir. Tanısal amaçlı kullanılan diğer fizyolojik ve anatomik yöntemlerle kıyaslandığında birçok avantajı vardır. Ağrısızdır, herhangi bir ön hazırlık ve sedasyon gerektirmediğinden hasta tarafından kolay tolere edilir. Manyetik rezonans ve komputerize tomografiye kıyasla daha ucuzdur, portatiftir ve radyasyon maruziyetine neden olmaz 3, 13, 25, 34, 46, 47, 48. 2.4.2.7.Endoluminal Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sfinkter lezyonlarının tespitinde, karakterizasyonunda ve optimal tedavi seçeneğinin belirlenmesinde en güvenilir tekniklerdendir. Perianal fistül ve anal stenoz haricinde iyi tolere edilir ancak pahalı bir yöntemdir 3, 25, 34, 49. 2.5.Tedavi: İnkontinans tedavisinde alternatif yöntemler gün geçtikçe artmaktadır. Endoanal USG ve anorektal fizyolojik testlerin kullanıma girmesi ile pelvik taban anatomi ve fizyolojisini daha iyi değerlendirmek ve uygun tedavi yöntemine karar vermek mümkün olmuştur. Uygun hasta seçimi başarıda anahtar rol oynar. Hastanın yaşam kalitesini göreceli olarak daha az etkileyen minör inkontinanslarda medikal tedavi ve biofeedback ile inkontinans belirtilerinin sıklığı ve şiddeti azaltılabilir. Bununla birlikte uzun zamandır inkontinansı olan, konjenital malformasyon, travma, nörolojik bozukluk olgularında tedavi zor bir meydan okumadır. Seçilecek cerrahi prosedür etyolojiye yönelik olmalıdır. Tedavi seçenekleri Tablo.4. de görülmektedir. 21
Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri Konservatif tedavi Diyetin düzenlenmesi Medikal ajanlar Perineal egzersiz Biofeedback tedavi Perianal enjeksiyon Anal tıkaç Cerrahi tedavi Anorektal kas onarımı Primer sfinkter onarımı Apozisyon Plikasyon Overlapping sfinkteroplasti Pelvik taban onarıcı girişimler Postanal onarım Levatoroplasti Total pelvik onarım Neosfinkter prosedürleri Statik anal sfinkter Gluteus maksimus transpozisyonu Gracilis transpozisyonu Anal serklaj ( Thiersch ) Dinamik anal sfinkter Stimüle gracilis Yapay anal sfinkter sfinkteri Sakral sinir stimülasyonu Kolonik konduit Fekal diversiyon 2.5.1. Konservatif Tedavi Yöntemleri: Hastalara uygun bir diyet ve düzenli bir defekasyon alışkanlığı kazandırılması ilk basamak olmalıdır. Diyareye neden olabilecek gıdalardan kaçınmak, dışkıyı katılaştıran besinleri tüketmek ve yüksek lifli diyet sfinkterler tarafından daha kolay kontrol edilebilen kıvamlı bir dışkı sağlar. Yeterli miktarda sıvı alınması ve defekasyon 22
için yeterli zaman ayrılması, aşırı ıkınma sonucu ileride oluşabilecek perineal çökmeyi önlemek için önemlidir. Kolon geçiş süresinin uzatılabilmesi, su emiliminin arttırılabilmesi, sfinkter relaksasyonunun önlenmesi veya tonusunun arttırılması amacıyla medikal preparatlar denenebilir. Pelvik taban kaslarının ve dış anal sfinkterin tonusunu arttırmaya yönelik, perineal egzersiz ve fizik tedavi programları yaptırılabilir. Biofeedback tedavi: Güvenli, noninvaziv ve göreceli olarak ucuz bir alternatif tedavi yöntemidir. İstemli sfinkter aktivitesini ölçmek için hastanın anüsüne balonlu bir sonda yerleştirilir. Düzenek, işitsel veya görsel uyarı veren bir monütöre bağlanır. Hasta sfinkterini kasıp, anal basıncı arttırdığında oluşan uyarı gözlenir. Böylece hastanın bu yanıtı geliştirmesi için egzersiz yapmasına olanak sağlanmış olur. Egzersiz ile eksternal anal sfinkter tonusunun arttırılması, rektal duyumun geliştirilmesi ve rektal distansiyona karşı sfinkter yanıtının artması sağlanır. Başarı; hasta motivasyonu, rektal duyu kapasitesinin varlığı ve kasılabilen sfinkter varlığı ile koroledir. Sfinkter simetrisi ve rektal kapasitenin korunduğu vakalarda başarı oranı %60 lara ulaşmaktadır 12, 18, 25, 34, 46, 50, 51, 54. Son yıllarda perianal injeksiyon yöntemi ile artifisyel sfinkter uygulaması rağbet görmektedir. Bu yöntemle erken dönem başarı şansı yüksek olmakla birlikte uzun dönemde tekrarlayan injeksiyonlar gerekmektedir. Otolog yağ dokusu, submukozal politetrafloroetilen, kollojen ve silikon içerikli implantlar bu amaçla kullanılan başlıca materyallerdir 52. 2.5.2.Cerrahi tedavi: Anal inkontinans önemli sonuçları olan ve kesin tedavisi için çaba harcanması gereken sosyal bir durumdur. Bilinen en etkili tedavi yöntemi cerrahidir. Anal sfinkterlerde anatomik defekti bulunan ve yeterli rezidüel kas kitlesi olan, ancak nörolojik innervasyonu sağlam olan pek çok hasta primer sfinkter onarım teknikleri ile başarılı şekilde tedavi edilir. Sağlam sfinkter mekanizması ile birlikte pudental sinir gerilme tipi harabiyeti olan olgular pelvik taban onarıcı girişimlerden yarar görür. 23
Konjenital anorektal malformasyonlar, nöromusküler dejenerasyona bağlı olgular, masif travma ve enfeksiyon gibi sfinkter mekanizması hacminin ileri derece bozulduğu son dönem inkontinansı olan hastalar ile anorektal kas onarım tekniklerinin başarısız olduğu olgularda statik ve dinamik neosfinkter prosedürleri stomaya terapödik bir alternatif olarak denenmelidir. Bu amaçla unilateral veya bilateral iskelet kas transpozisyonları, anal çevirme prosedürleri ve yapay anal sfinkter implantasyonu kullanılabilecek girişimlerdir. 2.5.2.1.Anorektal kas onarım teknikleri: Apozisyon: eksternal anal sfinkterin mobilizasyonu, skar dokusunun eksizyonu ve kasın uç-uca anastomozu ile gerçekleştirilir. Overlap sfinkteroplasti: Primer sfinkter onarımları, travmatik sfinkter defekti bulunan, ancak pelvik diyafram ve sfinkterlerin nörolojik innervasyonu sağlam olan hastalarda tercih edilen tedavi yöntemleridir. En çok kabul gören overlapping sfinkteroplasti, ilk kez Parks ve McPartlin tarafından 1971 yılında uygulanmış ve 1977 de Slade tarafından modifiye edilmiştir. Operasyonda eksternal anal sfinkter hasarlanma noktasından serbestleştirilir ve bağ dokusu ortasından kesilir. Sfinkterin bağ dokusu uçları üst üste gelecek şekilde dikilir. Bu yöntemle temas olasılığı arttırılır ve sütürlerin bozulma olasılığı azalmış olur. Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi 46. 24
Plikasyon: ilk kez 1940 yılında Blaisdell tarafından uygulanan izole plikasyon yöntemleri sınırlı yarar sağlamıştır. Bu teknikte eksternal anal sfinkter ve puborektalis anteriörde yüzeyelleştirilir. İncelmiş sfinkter S şekline getirilip sütüre edilir. Sfinkter bölünmediğinden, sfinkter mekanizması ve perineal cisme hacim etkisi sağlanmaktadır. Postanal Onarım ( Park s prosedürü ): Pelvik tabanı onarıcı girişimler, pudental nöropati sonucu gelişmiş kas gevşekliğinin neden olduğu inkontinans cerrahisinde kullanılan yöntemlerdir. Bu hastalarda sıklıkla anatomik sfinkter defekti yoktur. 1975 Yılında Parks ın tanımladığı post anal onarım en sık kullanılanıdır. Post anal onarım, anorektal açıyı düzeltmek amacıyla posteriör sirkümanal kesiyle intersfinkterik mesafeden yapılır. Anorektal bileşkenin arkasında puborektal kas lifleri yaklaştırılır. Daha sonra eksternal anal sfinkterde posteriörde derinden yüzeyele daraltılır. Bu yöntemle fizyolojik anal kanal uzunluğunun ve anal istirahat basınçlarının arttığı gösterilmiştir. Ancak fonksiyondan ziyade anatomiyi düzeltmeye yönelik bir girişim olduğundan uzun dönem sonuçları aynı başarıyı göstermemiştir 25. Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi 46. 25