Palyatif Bakım Hastalarında Manevi ve Psikosoyal Destek-1 Dr. M.Ayşın Noyan E.Ü.T.F Psikiyatri ABD Konsültasyon Liyezon Bilim Dalı, İzmir

İYİ ÖLÜM ONURLU ÖLÜM

İyi Ölüm Kayıp Kayıp Yaşantısı ile çalışmak

Ölüm kayıpların en somut ve en acı olanıdır. Ölüme karşı verdiğimiz tepkilerimizde farkında olmaksızın, geçmişimizdeki yarım kalmış, dayatılmış ya da aceleye gelmiş ayrılıklarımızın bilinçaltımızdaki kalıntılarını da bir arada yaşarız.

Yas tutma, sadece ölüme karşı verilen bir yanıt değildir. Yas tutma, herhangi bir yitim ya da değişikliğe verdiğimiz psikolojik yanıt ve uzlaşmalardır. (iç dünyamız ile gerçeklik arasında uyum sağlayabilmemiz için yaptığımız) Vamık Volkan

Ölümle çalışılır ır mı?

EVET

Ölüm, yaşamın sonlanmasından daha fazla bir durumdur. Ölen kişi için yaşamının sonu gibi görünsede, etkileri yaşamaya devam eder. Bazı ölümler etkilerini kuşaklar boyunca gösterebilir.

ÖLÜMÜN ETKİLERİ Ölümün nasıl, ne şekilde, nerede, ne kadar sürede gerçekleştiği, Beden bütünlüğünü etkileyip etkilemediği, Ölüm zamanında ölen kişinin yakın çevresiyle ilişkileri ne bağlı olarak sürece eşlik eden bireyleri etkiler.

İçerik İyi ölüm Onurlu ölüm Sonuç

İYİ ÖLÜM KAVRAMI İlk kez 1990 lı yılların ortalarında tanımlanmış Hastaların bakış açısı belirleyici

Hastalara göre İYİ ÖLÜM KAVRAMI Ölüm sürecinin çok uzamaması Süreçte ağrı, dispne gibi rahatsız edici belirtilerin etkin kontrolü, Hastanın kontrol duygusunun son ana kadar korunması, Ölüme hazırlık yapma, Yaşamının nasıl sonlanacağı kararını verme yükünün hafifletilmesi, Sevdiği insanlarla ilişkilerinin güçlendirilmesi Peter A. Singer PA, Martin DK, Kelner M. JAMA 1999;281(2):163-168.

İYİ ÖLÜM KAVRAMI Kavramı standardize etmeye yönelik çalışmalar İyi ölümü tanımlayan 12 ilkenin yayınlanması (1999-2000)

İyi Ölüm İlkeleri (1.-6. ilkeler) Ölümün yaklaştığını bilmek ve kendisini neleri beklediğini anlamak Olabileceklerle ilgili kontrolü elinde tutabilmek Son ana kadar ONURun ve özel yaşamının gizliliğinin korunması Ağrının hafifletilmesi ve diğer semptomlar üzerinde etkin kontrol Nerede öleceğini seçme ve kontrol etme hakkına sahip olma Gerekli durumlarda bilgiye ve herhangi bir uzmana ulaşma Smith R. (editorial) BMJ 2000;320:129-130.

İyi Ölüm İlkeleri (7.-12. ilkeler) Gerektiğinde herhangi bir manevi veya duygusal desteğe ulaşma Yalnızca hastanede değil, herhangi bir yerde (bakım evi) bakım alabilme Sonu kimlerle paylaşacağını ve kimlerin olmasını istediğini belirleme Uyulacağı garanti edilen yaşam sonu talimatlarını bildirme Hoşçakal deme zamanına sahip olma, diğer zamanlamaları belirleyebilme Gitme zamanı geldiğinde gitme ve yaşamının gereksizce uzatılmaması Smith R. (editorial) BMJ 2000;320:129-130.

Tanımlanan 12 ilke, sağlık çalışanlarının ölüme yakın hastalarda hangi konulara odaklanacağını, hasta ile hangi alanlarda çalışacağını ortaya koyması ve yaşam sonu hasta bakımının içeriğini ve sınırlarını belirlemesi açısından bir kılavuz niteliğindedir.

Diğer İyi Ölüm Tanımlamaları Uykuda ölme, Hızlı ve kolay ölme, Izdırap çekmeme, Tanrı ile barışık ölme, Huzur içinde olma, Ölümün geldiğini fark etmeden ölme, Ölümün kaçınılmaz olduğunu fark etmeden ölme Vig EK, Pearlman RA. Arc Intern Med 2004;164:977-981.

Kötü Ölüm Tanımlamaları Ölüm sürecinin ağrılı olması, Uzamış olması, Başkasına bağımlı olma, Başkalarına yük olma, Boğulma hissi veya derin nefes alamama, Tanrı ile birlik duygusunun olmaması olarak tanımlanmış Vig EK, Pearlman RA. Arc Intern Med 2004;164:977-981.

İyi veya kötü ölüm tanımlamaları hastalar, hasta yakınları ve sağlık personeline göre farklılıklar gösterir.

Sağlık Personeline göre Kötü Ölüm Olumsuz ve güçlü emosyonlar (suçluluk, yetersizlik gibi) oluşturan ölümlerle ilişkili görünmektedir. Örneğin, Beklenmedik, şok edici ölümler (genç yaş, ani ölme gibi) Yaşamın zorla uzatılmaya çalışıldığı ölümler Ölen bireyin aşırı tedavi aldığı ölümler Hasta veya hasta yakınlarının yaklaşmakta olan ölümü kabullenmediği ölümler Jackson VA, Sullivan AM, Gadmer NM et al. Academic Med 2005; 80(7): 648-656.

Kötü ölüm tanımlamasının literatüre katkısı, ölümü kaçınılmaz olan hastalarda en uygun tedavinin ne olması gerektiğinin sorgulanmasına yol açmış olmasıdır. Jackson VA, Sullivan AM, Gadmer NM et al. Academic Med 2005; 80(7): 648-656. Balducci L. Annals of Oncology 2012;23 (Suppl 3): iii56-iii61.

Hekimler ölüm sürecinde 2 farklı tedavi yaklaşımını seçmektedir. 1. HASTA ODAKLI YAKLAŞIM: Yaşamının son günlerini yaşayan hastalarda iyi ölüm kriterlerini ön planda tutarak hastaya onurlu bir ölüm süreci yaşatacak bir yaklaşım mı? 2. TEDAVİ ODAKLI YAKLAŞIM: Yaşamı uzatmak için her tür invazif tedavi girişimini uygulamaya yönelik bir yaklaşım mı? Jackson VA, Sullivan AM, Gadmer NM et al. Academic Med 2005; 80(7): 648-656. Balducci L. Annals of Oncology 2012;2323 (Suppl 3): iii56-iii61.

Bu farklı yaklaşımlar ONURLU ÖLÜM kavramının ortaya çıkmasına yol açmıştır. Jackson VA, Sullivan AM, Gadmer NM et al. Academic Med 2005; 80(7): 648-656. Balducci L. Annals of Oncology 2012;2323 (Suppl 3): iii56-iii61.

ONURLU ÖLÜM Ölmekte olan hasta için iyi ölüm ü simgeleyen bir niteliktir. İyi Ölüm ü tanımlayan 12 ilke hastalar tarafından tanımlanmasına karşın; Onurlu Ölüm hasta, hasta yakınları ve hekimler tarafından tanımlanmakta Guo Q, Jacelon CS. Palliat Med, DOI: 10.1177/0269216314528399/s1-10, 2014.

ONURLU ÖLÜM Kavram; Otonomi ve bağımsızlığın sürdürülmesi, Rahatsız edici semptomların en aza indirgenmesi, Kendine saygıyı sürdürme ve saygı görme, İnsan olma ve kendi olma, Başkaları ile anlamlı ilişkilerini sürdürme, Onurlu tedavi ve bakım alma, Varoluşsal amaçlarına ve manevi doyuma ulaşma, Özel yaşamın gizliliğine özen gösterme Huzurlu ve güvenli ortam temalarını içermektedir. Guo Q, Jacelon CS. Palliat Med, DOI: 10.1177/0269216314528399/s1-10, 2014.

Otonomi ve Bağımsızlık Otonomi, hastanın kendi eylemleri, kararları ve yaşam koşulları üzerinde bir kontrol duygusuna sahip olması demektir. Yalnızca işlevsel değil, aynı zamanda bilişsel ve kararsal bir girişimdir. Enes SD. Paliative Med 2003; 17:263-269. 269. Chochinov HM, Hack T, McClement S et alsoc Sci 2002; 54: 433-443. 443. Guo Q, Jacelon CS. Palliat Med, DOI: 10.1177/0269216314528399/s1-10, 2014.

Otonomi ve Bağımsızlık Ölüm sürecinde, başkaları tersini düşünse bile hastanın ölmek istemesine saygı duyma ve izin verme yi içerir Enes SD. Paliative Med 2003; 17:263-269. 269. Chochinov HM, Hack T, McClement S et alsoc Sci 2002; 54: 433-443. 443. Guo Q, Jacelon CS. Palliat Med, DOI: 10.1177/0269216314528399/s1-10, 2014.

Otonomi ve Bağımsızlık Çalışmalar bağımsızlık düzeyini sürdürme yeterliliği ve bağımsızlık duygularının hastanın fiziksel ve psikolojik bütünlüğünü sağlamaya hizmet ettiğini ve hastanın kendini onurlu hissetmesine yol açtığını göstermişlerdir. Enes SD. Paliative Med 2003; 17:263-269. 269. Chochinov HM, Hack T, McClement S et alsoc Sci 2002; 54: 433-443. 443. Guo Q, Jacelon CS. Palliat Med, DOI: 10.1177/0269216314528399/s1-10, 2014.

Rahatsız Edici Belirtilerin Hafifletilmesi Hasta, hasta yakınları ve hekimler tarafından dile getirilmiştir. Hastalık ilerledikçe fiziksel ve psikolojik stres artar ve fiziksel stres her zaman psikolojik belirti şiddetini arttırır. Chochinov HM, Hack T, McClement S et al. Soc Sci 2002; 54: 433-443. 443. Guo Q, Jacelon CS. Palliat Med, DOI: 10.1177/0269216314528399/s1-10, 2014.

Saygının Sürdürülmesi ve Saygı Görme Bireyi son anına kadar saygı içerisinde tedavi etmek gerekir. Hem ölenin kimliği, düşünceleri, değerleri, fiziksel bedeni ve gizliliğine, Hem de yakınlarının seçimleri, istekleri ve ihtiyaçlarına saygı göstermeyi içerir Enes SD. Paliative Med 2003; 17:263-269. 269. Chochinov HM, Hack T, McClement S et alsoc Sci 2002; 54: 433-443. 443. Guo Q, Jacelon CS. Palliat Med, DOI: 10.1177/0269216314528399/s1-10, 2014. Volker DL, Limerick M. Clin Nurse Spec 2007;21: 241-249. 249.

İnsan Olma, Kendi Olma İnsan olma bir nesne veya hastalık olarak değil, hakları olan, saygın, değerli bir birey olarak görülmek ve tedavi almak anlamına gelir. Kendi olma ise; ilerlemiş hastalığına ve ölüme yakınlığına karşın hastanın kendi olmasını sürdürebilmesi, kendini ifade edebilmesidir. Bu nedenle, hastanın son döneminde bakımının bireyselleştirilmesi, hastanın kendini ifade etmesine izin verilmesi ve saygı gösterilmesi hastanın onur duygusunu artırır. Balducci L. Annals of Oncology 2012;23 (Suppl 3): iii56-iii61. iii61. Guo Q, Jacelon CS. Palliat Med, DOI: 10.1177/0269216314528399/s1-10, 10, 2014 Chochinov HM, Hack T, McClement S et al. Soc Sci 2002; 54: 433-443. 443. Enes SD. Paliative Med 2003; 17:263-269. 269.

Anlamlı İlişkiler İçinde Olma Anlamlı ilişkilere sahip olmak; İşitilmek, anlaşılmak ve güven duymak; Sevgi almak ve vermek; Karar verme süreçlerine dahil edilmek; Aile için sıkıntı kaynağı olmamak; Sevilen insanların arasında ve onlarla birlikte olmak demektir. Aile ilişkilerinin son ana değin sürdürülmesine çok dikkat etmek gerekir.

Anlamlı İlişkiler İçinde Olma Ölen kişinin son düşüncelerini ailesine, sevdiklerine iletebildiği koşullarda ölümün daha anlam kazandığı bildirilmektedir. Anlamlı ilişkilerin son ana kadar sürdürülmesine ölen kişinin yaşı, genel durum bozukluğu ve demansı engel olmamalıdır.

Onurlu Tedavi ve Bakım Alma Gereksiz tanı ve tedavi içermeyen sınırlı invazif girişimin yapılabildiği ölümdür. Hasta bakımının tedaviden daha önemli olduğunu vurgular. İçeriğinde empati, hastanın onuruna inanmak ve sahip çıkmak, hastanın değerlerine, seçimlerine ve ihtiyaçlarına duyarlı olmak vardır. Profesyonel bilgiye sahip işinin ehli, rolünde güvenli, hasta ve ailesi tarafından güven duyulan sağlık personeli tarafından verilen bakımı tanımlar.

Varoluşsal Amaçlara, Manevi Doyuma Ulaşma Hasta ve hekimler tarafında tanımlanan temalardandır. Hastaların hekimlerinden bu konu ile ilgili bir soru veya öneri beklemedikleri, ancak inançlarıyla ilgili yargı, küçümsenme veya değerlendirilmeyi de istemedikleri, bu alanda desteklenme ve iyi hissetme bekledikleri unutulmamalı

Özel Hayatın Gizliliğinin Korunması Hasta ve sağlık personeli tarafından önemli bulunan temalardandır. En önemli konular hastanın bedeninin mahremiyeti, kişisel sınırlarını koruma ihtiyacı ve kendisine ait bireysel bilgilerin gizli tutulmasıdır. Başkasının bakımına ihtiyacı olan hastalarda mahremiyeti koruyabilmek zordur.

Güvenli ve Huzurlu Ortam Güvenilir ortam : Hastanın yalnız başına ölmeyeceği, Son ana kadar kendisine eşlik edileceği güveninin sağlandığı Huzurlu, sakin ve özel bir ortamı içerir

SONUÇ İletişimin ilkelerine dikkat edilen Dürüst, saygılı, içten bir tarz Yalnızca hastanın isteklerine veya bilinen ölüm tercihlerine uyulan Hasta odaklı tedavi yaklaşımı

SONUÇ Bireylerin yaşam sonu talimatlarını bildirme hakkı olduğu konusunda farkındalık oluşturmak Yaşamdaki herkesi kendi ölümünün nasıl olacağı konusunda düşünmeye ve tercihlerini yakınlarına iletmeye teşvik etmek