T AD. Ekstrahepatik safra yollarının tıkanmalarında cerrahi tedavi metodları ARAŞTIRMA

Tıp Araştırmaları Dergisi: 2009 : 7 (1) :16-22 T AD ARAŞTIRMA Ekstrahepatik safra yollarının tıkanmalarında cerrahi tedavi metodları Kemal Arslan 1, Cemil Er 1, M.Ali Eryılmaz 1, İsmail Akgün 2, Mehmet Mihmanlı 2 1 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği 2 İstanbul Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Özet Ekstrahepatik safra yollarında tıkanmaya neden olan hastalıkların tanı ve tedavisi çok çeşitlidir. Ekstrahepatik safra yolundaki tıkanma sonrası tıkanma ikteri adını verdiğimiz klinik tablo oluşur. Tanı fizik muayene, batın ultrasonografisi, batın tomografisi, magnetik rezonans kolanjiopankreatikografi (MRCP) ve endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi (ERCP) ile konur. Tanı yöntemlerindeki gelişmeler sayesinde tıkanıklığa neden olan patoloji ve tıkanıklığın yerinin belirlenmesi ile gerekli tedavi yöntemi tespit edilebilmektedir. Tıkanma sarılığına neden olan hastalıkların tedavisinde mortalite ve morbiditeyi artıracak gereksiz cerrahi girişimleri önlemek için, doğru tanı koymak ve uygun cerrahi işlemi uygulamak gerekmektedir. Böylece gereksiz cerrahi girişimler önlenebilmektedir. ERCP nin terapötik kullanımı, açık kolesistektomi ve drenaj ameliyatlarının yerini laparoskopik kolesistektomi ve ERCP nin almasına yardım etmiştir. ERCP uygulamasına ilave olarak MRCP nin tanı yöntemi olarak kullanılmaya başlaması, tanısal ERCP uygulama oranlarını azaltmıştır. Çalışmamızda eksrahepatik safra yollarında tıkanıklık sonucu tıkanma sarılığı gelişen 59 hastada anamnez, fizik muayene, laboratuar ve Yazışma Adresi: Dr.Kemal ARSLAN Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Konya. radyoloji bulguları incelenmiş ve tıkanıklığa neden olan patoloji tespit edilmiştir. Patoloji sonucuna göre uygulanan cerrahi metodlar tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Tıkanma sarılığı, ERCP, MRCP Surgical treatment methods in obstructive Lesions of extrahepatic bile ducts Diagnostic and treatment options of the diseases causing obstructive icter in extrahepatic bile ducts are various. A clinical spectrum called obstructive icter develops after the obstruction has occured in extrahepatic bile ducts. The diagnosis was carried out via physical examination, abdominal ultrasound, abdominal tomography, MRCP and ERCP. In order to prevent unnecessary surgical interventions that increase morbidity and mortality rates in the treatment of obstructive icter, it is essential to diagnose the cases accurately and to apply most appropriate surgical procedures. With the help of the latest diagnostic developments, the pathology leading to the obstruction and the appropriate treatment regime could be decided via the determination of the obstructed area. Thus, unnecessary surgical interventions could be avoided. Therapatic use of ERCP has caused open cholecystectomy and drainage operations to be replaced by laparoscopic cholecystectomies and ERCP. The fact that MRCP was started to be used as a diagnostic criterion, as well as ERCP procedure, has decreased diagnostic ERCP procedure. In our study, such evaluations as physical examination, laboratory and radiologic findings were investigated, and the pathology

Safra yolları tıkanması cerrahisi 17 leading to the obstruction was determined in 59 patients with obsruction icter developing due to obstruction in the bile ducts. Surgical methods performed according to pathological findings are reviewed in the study. Key Words: Obstructive icter,ercp,mrcp. Sarılık kanda biluribin seviyesinin fizyoljik değerlerin üzerine çıkmasıyla oluşan patolojik durumdur. Porta hepatisden safra kanallarının çıktığı nokta ile ampulla wateri arasındaki safra yollarının tıkanmasıyla direkt bilirubin seviyesinin kanda fizyolojik değerlerin üzerine çıkmasıyla oluşan sarılığa tıkanma sarılığı, genellikle cerrahi metodlarla tedavi edildiği için cerrahi sarılılık adı verilmektedir(1). Tıkanma sarılığı için ilk cerrahi girişim sarılığı olan kolelitiyazis bir hastaya 1882 yılında Langenbuch tarafından yapılmış ve bu tarihten sonra biliyer sisteme yönelik uygulanan ameliyatlar hızla ilerlemiş ve çok değişiklik göstermiştir(2). Bunlar arasında; safra kesesi ve safra yolları ile midebarsak arasındaki anastomozlar, oddi sfinkterine müdahaleler, safra yollarının cerrahi, radyolojik ve endoskopik yöntemlerle dekompresyonu sayılabilir. Bu araştırmanın amacı servisimizde ekstrahepatik safra yollarında tıkanıklığı sebebiyle yatan hastalarda anamnez, fizik muayene, laboratuvar yöntemleri ve radyolojik tetkikler sonucuna göre uygulanan cerrahi metodları tarştırmaktır. Tablo 1. Ekstrahepatik safra yolları tıkanmasına neden olan patolojiler Patolojiler Hasta Sayısı Oran ( %) Koledokolityazis 32 55 Pankreas Başı Ca 15 25,5 Safra Yolları Ca 5 8,3 Papilla Stenozu 5 8,6 Porta hepatise invazyon yapan mide tümörü Safra yollarına açılmış kist hidatik 1 1,7 1 1,7 Toplam 59 1 Gereç ve Yöntem Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniğine 1995 ve 1999 tarihleri arasında, ekstrahepatik safra yolları tıkanması nedeniyle sarılık gelişen ve bu tanıyla opere edilen 59 hastaya ait veriler retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalara uygulanan teşhis metodu, konulan tanı, uygulanan cerrahi metodlar ve ortaya çıkan komplikasyonlar kaydedildi. Tıkanma sarılığına neden olan ekstra hepatik safra yolları patolojileri benign ve malign olarak 2 grupda değerlendirildi. Bulgular Çalışmaya alınan 59 hastadan 38 i (%64,4) benign, 21 i (%35,6) malign idi. Benign gruptaki hastaların 26 sı kadın (% 68,5), 12 si erkek (% 31,5) idi. Bu hastaların yaş ortalaması 65 (25-86) idi. Malign gruptaki hastaların 11 tanesi kadın (% 52,3), 10 tanesi erkek (% 47,7) idi. Bu hastaların yaş ortlaması 63 (40-89) idi. Tıkanma sarılığına neden olan patolojiler Tablo 1 de gösterilmiştir. En sık karşılaşılan patoloji koledokolitiyazis idi. Bulgularda ayrı başlıklar altında inceleme yapılmasına gerek yoktur. Bu başlıklar kaldırılabilir. Ayrıntılı tanı konulmasına anamnezin büyük ölçüde katkısı olmuştur. Hastalarda sarılık, sağ üst kadranda ağrı, bulantı, kusma, ateş, kaşıntı, iştahsızlık, halsizlik, zayıflama, koyu renkte idrar çıkarma, feçeste beyazlaşma gibi çeşitli semptomlar bulunmaktaydı. Tablo 2 de ekstrahepatik safra yollarında tıkanması bulunan vakalarda, anamnezde tespit edilen semptomların dağılımı gösterilmiştir. Pankreas başı kanseri bulunan 15 hastada başvuru sırasında sarılık mevcuttu. Sarılığın başlama süresi 7 gün ile 21 gün arasında değişiyordu. Tüm vakalarda sarılık başlangıcından itibaren giderek artmıştı. Tablo 2. Anamnez ve fizik muayene bulguları. Semptomlar Genel ( %) Karın ağrısı 78 Akolik gaita 64 Kaşıntı 35 Bulantı kusma 41 Kilo kaybı 47 Fizik muayene Sarılık 74 Murphy hassasiyeti 85 Ele gelen kitle 12 Semptom ve muayene bulguları Tablo 2 de gösterilmiştir. Tespit edilen en sık semptom karın ağrısı ve muayene bulgusu ise Murphy hassasiyeti olmuştur. Tablo 3 de tıkanma sarılığı

18 Arslan ve ark. olan vakalarımızdaki laboratuvar bulguları gösterilmiştir. Radyolojik tanı yöntemleri: Hastaların 51 ine batın ultrasonografisi (%86,4), 22 sine batın tomografisi (%37,3), 13 üne ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatikografi) (%22), 7 sine MRCP (Magnetik Rezonans Kolanjiopankreatikografi) (%11,9) ve 2 sine de PTC (Perkütan transhepatik kolanjiografi) (%3,4) yapıldı. 59 hastanın 51 ine batın ultrasonografisi yapılmış ve 30 hastada koledokolitiyazis, 9 unda pankreas başında kitle, 46 hastada ekstrahepatik safra yollarında genişleme tespit edilmiştir. Koledokolitiyazis olan 42 hastadan 30 una ultrasonografi yapılmış ve bunlardan 19 unda taş tespit edilmiş, 11İnde ise taş görülememiştir. Ayrıca ultrasonografi ile koledokta taş rapor edilen bir hastada da ameliyatta taş bulunamamıştır. Pankreas başı kanseri olan 15 hastanın 12 sine ultrasonografi yapılmış, bunlardan 9 unda kitle tespit edilmiş, kitle rapor edilmeyen 3 olguda da operasyonda kitle tespit edilmiştir. 59 hastanın 22 sine batın tomografisi tetkiki yapıldı ve 3 hastada koledokolitiyazis, 12 hastada pankreas başında kitle, 3 hastada ekstrahepatik safra yollarında kitle tespit edildi. Pankreas başı kanseri olan 15 hastadan 13 hastaya batın tomografisi tetkiki yapılmış 12 sinde kitle tespit edilmiş 1 hastada ise kitle görülmediği rapor edilmemiştir. Bu hastalardan 7 sine MRCP yapılmış, bu uygulama tüm hastalarda tanıya yardımcı olmuş ve bu hastaların tümünde koledokolitiyazis tespit edilmiştir. Hastaların 13 üne ERCP uygulanmış, 9 hastada koledokta taş tespit edilerek ekstirpe edilmiş, 4 vakada da papilla stenozu tespit edilmiştir. Pankreas başı tümörü olup inoperabl kabül edilen 2 hastada PTK uygulanmıştır. Hastalarımıza uygulanan radyolojik tanı yöntemleri Tablo 4 de gösterilmiştir. Tıkanma sarılığı olan hastaların yaş ve cinse göre dağılımı Tablo 5 de gösterilmiştir. Safra yolları karsinomu olan 4 hastadan 1 ine hepatikojejunostomi, 1 ine tanesine koledokojejunostomi ameliyatı yapıldı. 2 hastaya yapılan eksploratris laparatomide tümöral yayılma nedeniyle drenaj ameliyatı yapılamadı. Porta hepatise invazyon yapan mide tümörlü bir olguya ise perkütan transhepatik drenaj yapıldı. Yapılan ameliyatlar: Koledokolitiyazis: 32 koledokolithiazisli vakadan 12 sine (%37,5) ; kolesistektomi + koledokotomi + taş ekstirpasyonu ve koledokoduodenostomi ameliyatı yapıldı. Bu hastaların tümünde koledok çapları 15 mm nin üzerindeydi. Hastaların 7 sinden çok sayıda taş, 4 ünden 2 adet taş ve bir tanesinden de 1 adet taş çıkartıldı. Koledokolitiyazisli vakalardan 10 una (%31,25) kolesistektomi + taş ekstirpasyonu ve T-tüp drenaj ameliyatı yapıldı. Hastalara 8-10.günde T-tüp kolanjiografi uygulandı. Hepsinde geçiş olduğu görüldükten sonra T- tüpler çekildi. T-tüp drenaj uygulanan hastaların koledok çapları 15 mm altında idi. Koledokolitiyazisli hastaların 2 sinde(%6,25) koledokta 1 adet kalkül vardı ve koledok 10 mm idi. Kolesistektomi yapıldı. Koledokotomi ile taş ekstir-pasyonu yapıldı, distale geçişin olduğu tespit edildikten sonra, koledok primer olarak onarıldı. Bu hastalar orta-lama 11. gün şifa ile taburcu edildi. Koledokolitiyazisli hastaların 8 ine (%25) ERCP ile taş ekstirpasyonu ve sfinkterotomi uygulandı. Daha sonra bu hastaların 5 ine açık, 3 üne de laparoskopik kolesistektomi ameliyatı yapıldı. ERCP oranının bu derece düşük olmasının nedeni teknik imkansızlıklar nedeniyledir. Tıkanma sarılığı olan 4 hastaya ERCP uygulandı. ERCP ile oddi sfinkterinde stenoz dışında patoloji tespit edilmedi. ERCP ile aynı seansta yapılan sfinkterotomi sonrası bol miktarda safranın duodenuma aktığı görüldü. Hastaların sarılıkları hızla geriledi ve hastaların dördü de şifa ile taburcu edildi. Başka bir hastanede karaciğer kisthidatik tanısıyla parsiyel kistektomi ve omentoplasti yapılan bir hasta postop 5.günde hastanemize safra yollarına açılmış kist hidatik ön tanısı ile müracaat etti. Yapılan ameliyatta koledokotomi ile ekstra hepatik safra yollarından bol miktarda kız vezikül çıkartıldı. Koledok yıkandı. Distale geçiş olduğu görüldü. T-tüp drenaj uygulandı ve hasta 10. gün şifa ile taburcu edildi. Pankreas başında kanser olan 15 hastamızdan 2 sine (% 13,3) Whipple ameliyatı uygulandı. Bu hastalardan biri şifa ile taburcu edilirken, diğer hasta postoperatif 6 saatte yoğun bakımda myokard infarktüsü nedeniyle kaybedildi. 13 hastamıza çevre organ ve dokulara invazyon nedeniyle rezeksiyon yapılamadı, drenaj ameliyatı 6 hastaya (%40) koledokojejunostomi, 2 hastaya hepatikojejunostomi(% 13,3), 2 hastaya (% 13,3) perkütan transhepatik drenaj ameliyatı yapıldı. 2 hastaya ekploratris laparatomi yapıldı ancak herhangi bir drenaj işlemi uygulanamadı. Drenaj yapılan hastalardan hiçbirinde anastomoz kaçağı olmadı. 2 hastada yara yeri enfeksiyonu

Safra yolları tıkanması cerrahisi 19 Tablo 3. Tıkanma sarılığı olan vakalarda laboratuvar bulguları Benign Malign Normal Değerler Ortanca değer Ortanca değer Direkt Bilirubin 1,2 mg/dl 5,2 5,3 İndirek Bilirubin 0,6 mg/dl 5,7 6,2 Total Bilirubin 1,8 mg/dl 8,3 8,7 SGOT(ALT) 0-41 u/l 64 74 SGPT(AST) 5-35 u/l 85 85 ALP 45-132 u/l 260 742 GGT 0-30 u/l 165 665 LDH 30-200 ıu/l 455 495 Tablo 4. Uygulanan Radyolojik tanı yöntemleri Hastalık Batın USG Batın CT MRCP ERCP PTC Koledokolithiazis 30 3 5 9 - Papilla Stenozu 4 2 1 4 - Safra Yollarına açılmış Kist Hidatik 1 - - - - Pankres Başı Ca 12 13 1-2 Safra Yolları Ca 4 4 - - - Porta Hepatise invazyon yapmış mide tümörü 1 1 - - - Genel Toplam 51 22 7 13 2 oldu. Lokal yara bakımı ile iyileşti ve tüm hastalar şifa veya salah ile taburcu edildi. Koledok distal uçta tümör olan 4 hastadan 2 sine drenaj ameliyatı (%50) (birine koledokojejunostomi, diğerine hepatikojejunostomi ) yapıldı. 2 hastaya yapılan eksploratris laparatomi-de drenaj ameliyatı uygulanamdı. Tıkanma sarılığı olan hastaya yapılan araştırıcıeksploratris laparatomide porta hepatise invazyon yapan mide tümörünün bir gato oluşturduğu, v.porta, hepatik arter ve ekstrahepatik safra yollarının tamamen invaze olduğu görüldü, internal drenaj uygulanamayan bu hastaya postop dönemde ultrasonografi eşliğinde perkütan transhepatik drenaj yapıldı. Koledokoduodenostomi ameliyatı yapılan 12 hastadan birinde yara yerinde cilt altı enfeksiyonu gelişti, lokal yara bakımı ile iyileşti. T-tüp drenaj yapılan hastalardan biri yoğun bakım tedavisinin 3. gününde kalp yetmezliği nedeniyle kaybedildi. Pankreas başı tümörü nedeniyle koledokojejunosto-mi yapılan iki hastada yara yerinde cilt altı enfeksiyonu gelişti, lokal yara bakımı ile iyileşti. Yine pankreas başı tümörü nedeniyle whipple ameliyatı yapılan hasta yoğun bakımda miyokard infarktüsü nedeniyle kaybedildi. ERCP yapılan hastaların hiçbirinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Tartışma Ekstrahepatik safra yollarında tıkanma yaparak sarılığa neden olan hastalıkların tanı ve tedavi metotları çok çeşitlidir. Son yıllarda tıptaki gelişmelere parelel olarak bu alanda oldukça hızlı gelişme ve değişiklikler olmuştur. Ekstrahepatik safra yollarında tıkanmaya neden olan hastalıkların tedavisinde hastaları gereksiz cerrahi girişimlere maruz kalmaktan kurtarmak için doğru tanı koymak ve doğru cerrahi girişimi uygu-lamak gerekir. Tıkanma sarılığı olan hastalarda iki seanslı operasyonlar sarılığın getirdiği riskten korunmak için bir dönem uygulanmış ve umulan olumlu sonuçlar elde edilememiştir. Yüksek serum bilirubin düzeylerini düşürmeyi amaçlayan preoperatif dönemdeki safra drenajı uygulamalarının mortalite ve morbidite riskini azaltmadığı, hatta artırabildiği yapılan randomize pros-pektif çalışmalarla gösterilmiştir (1,2). Ekstrahepatik safra yollarında obstrüksiyona neden olan patolojiler birçok radyolojik tetkik ile tespit

20 Arslan ve ark. Tablo 5. Vakaların yaşa ve cinsiyete göre dağılımı. Yaş Grubu Kadın Erkek Toplam Oran ( % ) 21-30 3-3 5,1 31-40 3-3 5,1 41-50 2 2 4 6,7 51-60 7 4 11 18,6 61-70 14 11 25 42,3 71-80 5 2 7 12,1 81-90 3 3 6 10,1 Toplam 37 22 59 100 edilebilir. Vaka gurubunda 51 hastaya (% 86) en fazla ultrasonografi kullanıldı. Koledokolitiyazis olan 42 hastadan 30 una ultrasonografi yapılmış; ve bunlardan 19 unda ultrasonografi ile taş tespit edilmiş (% 63), 11 inde ise; taş rapor edilmemiştirr. Literatürde ultrasonografi ile koledok taşlarının görüntülenme oranı % 55-60 dır, çalışmamızda da % 63 oranıyla benzer sonuç elde edilmiştir. (3). Ekstrahepatik safra yollarının tıkayıcı lezyonlarının tanınmasında kullanılan yöntemlerden birisi de bilgisayarlı tomografidir. Bilgisayarlı (BT) yöntemi ile ektrahepatik safra yollarında tıkanmaya neden olan patoloji ve düzeyi hakkında bilgi edinilebilir. Pedrosa ve arkadaşları tıkanma sarılığı olan hastalarda yaptıkları çalışmada; tıkanma yeri için BT nin % 97, tıkanma nedeni için % 94 oranında başarılı olduklarını bildirmişlerdir (4). Çalışmamızda ekstrahepatik safra yollarında tıkanma olan 59 hastanın 22 sine bilgisayarlı tomografi yapılmış, bu hastaların 15 inde % 68 tıkanma nedeni tespit edilmiş yine bu hastaların 15 inde tıkanma yeri % 68 saptanmıştır. Vaka gurubumuzda bilgisayarlı tomografi patolojinin tespiti deneyim yetersizliği nedeniyle literatürdeki kadar yüksek olmamıştır. Diğer bir radyolojik tanı yöntemi MRCP dir. MRCP ultrasonografi ve diğer radyolojik yöntemlerden daha etkilidir. ERCP ye göre dezavantajı ise tedavi edici etkisinin bulunmamasıdır. Koledokolitiyazi tanısında % 91-93 oranında başarılıdır (5). Pavone ve arkadaşları yaptıkları çalışmada MRCP nin tıkanma yerini tespit etmede % 91-100, nedenini saptanmasında ise % 85-100 oranında başarılı olduğunu bildirmişlerdir (6). Hastalarımızdan 7 tanesine MRCP yapılmış bunlardan 5 inde koledokolithiazis, 1 inde papilla stenozu, 1 inde pankreas başı kanseri tespit edilmiş, müteakiben koledekolitiyazisli ve papilla stenozlu hastalara ERCP, pankreas başında kanser olan hastaya da Whipple prosedürü uygulanmış MRCP deki tıkanma nedeni ve yerinin aynı olduğu görülmüştür. ERCP, safra yollarının görüntülenmesinde oldukça etkili, koledokta taşı olanların tedavisinde aynı seansta taş ekstirpasyonu ve sfinkteroplasti yapılabilen bir yöntemdir. Safra yollarına yapılacak olan cerrahi müdahaleye göre morbidite ve mortalitesi çok düşüktür, hastande kalma süresi daha azdır. Hastanın safra kesesinde taşı da varsa laparoskopik veya açık kolesistektomi ERCP sonrası yapılır. Sarli ve arkadaşları yaptıkları çalışmada koledokolitiyazisi hastalarda ERCP ile taş ekstirpasyonunda % 97 oranında başarılı olmuşlar ve bu hastalara aynı seansta laporoskopik kolesistektomi uygulamışlardır (7). Tusek ve arkadaşları koledokolitiyazisi 166 hastada aynı seansta ERCP ile taş ekstirpasyonu sonrası laparoskopik kolesistektomi yapmışlar ve % 98,8 oranında başarılı olmuşlardır (8). Ramirez ve Papilla ekstrahepatik safra yollarında obstrüksiyonun tanısında ERCP nin % 85 oranında başarılı olduğunu bildirmişlerdir (9). Pencev, Bready ve Pinkas koledokolitiyazis de 2-2,5 cm sfinkterotomi sonrası 8-14 mm balonla taşların çıkarıldığını bildirmiş-lerdir (10). Bizim çalışmamızda ERCP toplam 12 hastaya uygulanmış, bunlardan 8 inde koledokta taş tespit edilerek sfinkterotomi ve taş ekstirpasyonu yapılmış, 4 ünde ise papilla stenozu saptanmış, sfinkterotomi yapılmıştır. ERCP ile koledoktan taş ekstirpasyonu yapılan 8 hastaya daha sonra kolesistektomi yapıldı. ERCP oranının düşük olma nedeni teknik imkanların yetersizliğidir. Özellikle koledekolitiyazisi olan hastalara ERCP yapılmalıdır. PTK, tıkanma sarılığı olan hastalarda tanı amacıyla eskiden sık kullanılan, ancak son zamanlarda noninvazif yöntemlerin gelişmesi nedeniyle pek uygulanmayan bir yöntemdir.

Safra yolları tıkanması cerrahisi 21 Pankreas başı karsinomunda palyatif olarak sarılığın komplikasyonlarını önlemek için de uygulanmaktadır (11). Çalışmamızda toplam 2 vakaya drenaj amacı ile PTK uygulanmıştır. Koledokolitiyaziste koledokotomi ile taş ekstirpasyonu sonrası drenaj yapılır. Bu T-tüp ile eksternal veya koledokoduodenostomi gibi internal bir drenaj olabilir. Uygun vakalarda koledoktan taş ekstirpasyonu sonrası koledok primer olarak onarılabilir. Collins ve ark. yaptığı çalışmada 70 koledokotomi vakasından 57 sini primer olarak onarmış ve herhangi bir komplikasyon ile karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Primer onarım için koledok çapının ve duvarının normal, koledokoduodenal pasajın açık olması ve pankreatit ve süpüratif kolanjitin olmaması gerektiğini bildirmişlerdir(12). Kliniğimizde koledokolithiazisli iki hastaya koledokotomi, taş ekstirpasyonu ve primer onarım uygulandı ve herhangi bir komplikasyon gelişmedi. T tüp drenajı koledok çapı 15 mm altında olan vakalarda koledokotomi ve taş ekstirpasyonu sonrası uygulanmalıdır. Postop çekilen T-tüp kolanjiografi ile koledoktan duodenuma geçiş izlenebilir. T-tüp drenaj safra kaybı nedeniyle sıvı ve elektrolit kaybına neden olmaktadır. T tüp uygulaması sonrası önemli komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir: T-tüpün tıkanarak çalışmaması, çıkarılırken koledoğun yırtılması, tüpün çıktığı yerde safra fistülünün gelişmesi, dışarıdan enfeksiyon nakli ve hastanede kalma süresinin uzun oluşu (13). T-tüp drenaj uyguladığımız 10 hastada herhangi bir komplikasyon görülmedi. Koledok çapının 15 mm den geniş olduğu koledokolitiyazisli vakalarda uygulanabilecek drenaj koledokoduodenostomidir. Saharia ve Zuidema yaptıkları çalışmada koledokotomi ve T- tüp drenaj sonrası taş nüksünün ve ikinci bir işlem gerekliliği oranını % 18 olarak bildirmişlerdir. Genişlemiş bir kole-dokta uygun bir koledokoduodenostomi uygulamasın-dan sonra tekrar operasyon gereksinimi hemen hemen hiç yok gibidir (14). Komplikasyon oranı T tüpü konulmasında karşılaşılan komplikasyonlarda daha fazla değildir ve mortalitesi ise daha azdır (15). Bu nedenle koledoğun geniş olduğu vakalarda koledokoduo-denostomi yapılması emniyetli gibi görülmektedir. Koledokolitiyazis nedeniyle koledokotomi ile taş eks-tirpasyonu yaptığımız ve koledoğun 15 mm den geniş olduğu 12 vakada koledokoduodenostomi yapıldı. Pankreas başı kanseri ekstrahepatik safra yollarında tıkanmaya neden olan en sık patolojilerden biridir. Tedavide uygulanan en yaygın yöntem Whipple ame-liyatıdır. Robertson ve arkadaşları yaptıkları çalışmada Whipple işlemi uygulanan hastaların 3 yıllık sağkalımının %63 olduğunu bildirmişlerdir (16). Biz pankreas başında kanser bulunan 15 vakamızdan 2 tanesine Whipple ameliyatı uyguladık. Diğer hastalarımızda çevre dokulara invazyon ve metastaz olduğu için sadece drenaj ameliyatları yapıldı. Whipple ameliyatı yapılan hastalardan birisi şifa ile taburcu edildi. 65 yaşında erkek hasta postoperatif 6. saatte yoğun bakım kliniğinde myokard infarktüsü nedeniyle kaybedildi. Drenaj ameliyatı olarak 6 hastaya koledokojejunostomi, 2 hastaya hepatikojejunostomi, 2 hastaya ultrason eşliğinde perkütan transhepatik drenaj uygulandı. 2 hastaya yapılan exploratris laparatomide ise herhangi bir drenaj işlemi yapılamadı. Komşu organ ve dokulara invazyon yapmamış olan pankreas başı kanserinde radikal cerrahi girişim uygulanmalı, eğer invazyon var ve sarılık ile birlikteyse ekstrahepatik safra yollarının drenajı için bir biliyoenterik girişim yapılmalıdır. Eğer bu da mümkün değilse perkütan transhepatik drenaj yapılmalıdır. Schouten ve ark. pankreas başında tümör olan 116 hastalık bir seride rezeksiyon yapılamayan 33 hastaya palyatif amaçla koledokojejunostomi uygulamışlar ve ortalama 5,5 aylık bir sağkalım elde etmişlerdir. Rezeksiyon yapılamayan olgularda ise internal veya eksternal drenajı önermişlerdir (17). Bizde tümörün rezekziyonunun yapılamadığı durumlarda palyatif drenajın yapılmasını önermekteyiz. Periampüller bölgeye invazyon yaparak sarılığa yol açan tümörlerde koledokojejunostomi veya hepatikoje-junostomi tercih edilmelidir. Kolesistojejunostomi veya koledokoduodenostomi erken evrede tıkandığından do-layı tercih edilen drenaj ameliyatları değildir. Periam-püller bölge tümörleri için de Whipple ameliyatı eğer mümkün değilse koledokojejunostomi veya hepatikojejunostomi yapılmalıdır. Yapılan drenaj ameliyatı ile hastanın sarılığı hızla düzelir ve hasta sarılıktan dolayı olabilecek mortalite ve morbiditeden korunmuş olur. Sonuç Çalışmamızın sonucunda teknolojik gelişmelerin yansıması ile özellikle MRCP, ERCP, girişimsel radyoloji ile eksternal drenaj uygulamalarının tıkanma sarılığına neden olan patolojinin tanısında ve patolojinin seviyesinin

22 Arslan ve ark. tespiti, bunun sonucunda uygulanacak olan cerrahi yöntemi belirlemesinde rol oynamaktadır. Kaynaklar 1. Aran Ö, Kılıç YA. Safra Yolları Hastalıkları. Temel Cerrahi 3. Baskı Ed.Sayek İ. Güneş Kitabevi Ankara 2004;141:1386. 2. Beal JM. Historical perspective of gallstone disease. Surg Gynocol Obstet 1984;158:181. 3. Hatfield ARW, Terblanch J. Preoperative external biliary drainage in obstructive jaundice: A prospective controlled clininical trial. Lancet, 1982;2: 896-899. 4. Pellegrini AC, Allegra P, Way WL. Risk of biliary surgery. Am J Surg, 1987;154: 111-117. 5. Cronan JJ. US diagnosis of choledocholithiasis a reappraisal. Radiology ;1986:161: 133. 6. Pedrosa CS, Casanova R, et al. Computed tomography in obstructive jaundice. The cause of obstruction. Radiology, 1981;139-635,. 7. Boraschi P, Neri E, Braccini G, et al. Choledocholithiasis: diagnostic accuracy of MR cholangipancreatography. Three-year experience. Mag Reson Imaging, 1999;17 (9): 1245-1253. 8. Pavone P, Laghi A, Catalano C, et al. MRI of the biliary and pancreatic ducts. Eur Radiol, 1999;9 (8): 1513-1522. 9. Sarli L, Pietra N, Franze A, et al. Routine intravenous cholangiography, selective ERCP, and endoscopic treatment of bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc, 1999; 50(2):200-208. 10. Tusek D, Telker D, Hartung R, et al. Intraoperative ERCP for theraphy of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy. Zentralbl Chir, 1999;124 (3): 234-237. 11. Ramirez P, Parrilla P, Bueno FS, et al. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis. Br J Surg, 1994; 81(1):121-123. 12. Pencev D, Bready PG, Pinkas H. The role of ERCP in patients after laparoscopic cholecystectomy. Am J Gatroenterol, 1994; 89(9):1523-1527. 13. Berquist TH. Percutaneusl biliary decomprassion: İnternal and external drainage. AJR, 1981; 136: 901. 14. Collins PG: Further experience with common bile-duct suture without intraductal drainage following choledochotomy. Br J Surg, 1977; 54:854. 15. Crumplin MK, Jenkinson LR, Kassah JY. Managment of gallstones in a distrinct general hospital. Br J Surg, 1985; 72(6):428-432. 16. Saharia PC, Zuidema GD. Primary common duct stones. Ann Surg, 1977;185: 598. 17. McSherry CK, Fischer MG: Common bile duct stones and biliary-intestinal anastomosis. Surg Gynecol Obstet, 1981; 153: 669. 18. Robertson AJ, Collier NA, Sherson ND. Whipple s procedure: is it justified? Aust N Z Surg, 1993; 63(7): 535-540. 19. Schouten JT. Operative theraphy for pancreatic carsinoma. Am J Surg, 1986; 15(5):626-630.