Perkütan Nefrolitotomi Sırasında Ürotelyal Kanser Saptanması ve Nefroüreterektomi Sonrası Takibinde Perkütan Traktta Tümör Ekimi ve Lokal Rekürrens: Olgu Sunumu Detection of Urothelial Cancer During Percutaneous Nephrolithotomy and Tumor Seeding in The Percutanneous Tract and Local Recurrence After Nephroureterectomy; Case Report Olgu Sunumu Başvuru: 24.02.2014 Kabul: 18.03.2014 Yayın: 29.04.2014 Ercan Kazan1, Alper Nesip Manav2, Mehmet Yıldızhan2, Akın Soner Amasyalı2, Haluk Erol2 1 2 Kozluk Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Özet Abstract Kliniğimize makroskopik pıhtılı hematüri nedeni ile başvuran kırkbeş yaşındaki erkek hastanın endoskopik ve radyolojik değerlendirilmelerinde, sol böbrek alt kaliks grubunda taş haricinde patoloji saptanmadı. Olguda perkütan nefrolitotomi sırasında üst üriner sistem ürotelyal kanseri saptandı. Radikal nefroüreterektomi sonrası olgunun takiplerinde mesanede ve perkütan traktta nüks tümörler saptandı. Perkütan nefrolitotomi sırasında ürotelyal kanser olasılığı ihmal edilmemeli ve gerekirse şüpheli mukozal alanlardan biyopsi alınmalıdır. Üst üriner sistem ürotelyal kanserlerinde perkütan yaklaşımda trakt ekimi olasılığı da akılda tutulmalıdır. 45 years old male patient was admitted to our hospital because of macroscopic hematuria with clotts. Radiological and endoscopic evaluation of the patient revealed nothing but left kidney lower calyx group stones. In this case, the upper urinary tract urothelial carcinoma was found during percutaneous nephrolithotomy. During the follow up after radical nephroureterectomy, we found tumor recurrence in the bladder and along the percutaneous tract. The possibilty of urothelial carcinoma should not be neglected during percutaneous nephrolithotomy and, suspicious mucosal lesions should be biopsied. During percutaneous approach to upper urinary tract urothelial tract cancer, the possibility of tumor seeding should be kept in mind. Anahtar kelimeler: Böbrek taşı, Nefrolitotomi Ürotelyal kanser Tümör ekimi Keywords: Kidney Calculi, Percutaneous nephrolithotomy Urothelial cancer Tumor seeding Perkütan Giriş Ürotelyal kanserler, tüm kanserler içinde dördüncü sıklıkta görülmektedir.[1,2] Üst üriner sistem üretelyal kanserleri (ÜÜSÜK), genel ürotelyal kanserler içinde %5-10 oranında, böbrek kanserleri içinde %5-7 oranında izlenmektedir.[2-4] Pelvikaliksiel sistem tutulumu daha sık gözlenmektedir. ÜÜSÜK ile eş zamanlı olarak %8-13 oranında mesane kanseri gözlenebilirken karşı taraf sistemde %2-6 oranında eş zamanlı ürotelyal kanser saptanabilmektedir.[5,6] Tütün kullanımı, balkan nefropatisi, fenasetin gibi kronik analjezik kullanımı, günde yedi fincandan fazla kahve içimi, anilin ve benzedin gibi aromatik aminler, radyasyon ve üriner sistem taşları, ÜÜSÜK gelişmesi için risk faktörleri olarak gösterilmiştir.[7] Üriner sistem taşlarının kronik enflamasyon, ürotelyal proliferasyon ve nihai olarak malign değişiklikler nedeni ile ürotelyal kanserlere neden olabileceği ileri sürülmektedir. [7] Tanısal bir belirti olmamasına rağmen en sık %70-80 oranında makroskopik veya mikroskopik hematüri ve daha az olarak %20 oranında flank ağrı gözlenir. İştahsızlık, kilo kaybı, yaygın ağrı gibi semptomlar daha çok ileri evrelerde gözlenir. Ürografi şeklinde çekilen multi dedektör bilgisayarlı tomografi görüntülemede yaygın olarak kullanılmaktadır. Lokalize hastalıkta tedavi modalitesi yaygın tercih edilen ve standart yöntem olan radikal nefroüreterektomidir. [3] Sorumlu Yazar: Ercan Kazan, Kozluk Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği Kozluk Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği/ Batman ercankazan20@hotmail.com Sayfa 156
Konservatif veya minimal invazif yöntemler, anatomik veya fonksiyonel olarak soliter böbrekli hastalarda öncelikli olarak tercih edilmektedir. Ancak düşük dereceli ve evreli tümörlerde de bu yöntemler cerrah seçimine bağlı olarak kullanılabilmektedir.[8] Minimal invaziv tedavi yöntemlerinde fleksibl üreterorenoskopi teknolojisinin gelişmesi ile retrograd girişimler daha sık kullanılmaktadır. Üreterorenoskopik yaklaşımın zor olduğu ve küçük kaliksiel tümörlerde perkütan yaklaşımlar, teorik olarak trakta ekim riski olmasına rağmen kullanılabilmektedir. Üriner sistem taş hastalığı, en sık ağrı, makroskopik veya mikroskopik hematüri gibi şikayetlerinin olduğu yaygın görülen bir hastalıktır. Böbrek taşları ile birlikte olan ÜÜSÜK vakalarına rastlanabilmektedir. Bu çalışmamızda, makroskopik hematüri ve yan ağrısı şikayetleri ile başvuran bir olguda, perkütan nefrolitotomi sırasında ÜÜSÜK saptanması ve takiplerinde perkütan traktında nüks kitlenin ortaya çıkmasını ve tedavi sürecini içeren vaka sunu literatür eşliğinde tartışılmıştır. Olgu Sunumu Kırk beş yaşındaki erkek hasta, yeni başlayan makroskopik, pıhtısız, ağrısız, aralıklı hematüri şikayeti ile gittiği dış merkezde merkezde yapılan tetkiklerde (Üriner Ultrasonografi ve Intravenöz pyelografi) sol böbrek alt polde kaliks içinde büyüğü 7-8 mm olan 4-5 adet taş harici patoloji saptanmamıştı. Sonrasında hastaya sistoskopi yapılmış ve patoloji bulunmamıştı. Bir ay sonra makroskopik pıhtılı devamlı hematüri ve yan ağrısı şikayetleri ile hasta tarafımıza başvurdu. Özgeçmişinde; 22 yıl önce sol böbrek açık taş operasyonu hikayesi olup sigara kullanımı yoktu. Hastaya intravenöz opaklı abdomen bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi (Şekil 1,2). Sol böbrek alt polde kaliks içinde büyüğü 9 mm olan 4 adet taş saptandı ve başka patolojik bulgu izlenmedi. Şekil 1 NonkontrastAbdomen Bilgisayarlı Tomografi Şekil 2 Kontrastlı Abdomen Bilgisayarlı Tomografi Tekrarlanan sistoskopisinde mesane patoloji saptanmadı ve hiperemik görülen birkaç yerden biyopsi alındı. Sol orifisden hematürik jet idrar akımı gözlenmesi üzerine Sol RGP çekildi ve semi rijid üreterorenoskop ile pelvise dek çıkıldı ancak lezyon saptanmadı. Fleksibl üreterorenoskop arızalı olduğu için yapılamadı. Radyolojik olarak, alt polkaliksdeki taşlar harici patoloji izlenmedi (Şekil 3a-b) ve ürotelyal malignite lehine bir bulgu saptanmadı. Mesane idrar sitolojisi sonucu; benign, mesane biyopsisi patoloji sonucu; kronik enflamasyonve sol üreter idrar sitolojisi; kuşkulu olarak rapor edildi. Sayfa 157
Şekil 3 a) Direkt Üriner Sistem Grafisi b) Retrograd Pyelografi c) Alt Polden Giriş Makroskopik hematüri sebebi sadece böbrek taşları ile açıklanamasa da preoperatif değerlendirmelerde başka patoloji izlenmedi (koagülopati vb.). Hastamızda ÜÜSÜK tam ekarte edilememesine rağmen radyolojik olarakta kesinleştirilemedi. Hastamıza başka bir merkezde fleksibl üreterorenoskopi yapılmasını da içeren tanı ve tedavi seçenekleri sunuldu. Hasta kararı neticesinde, bir ay sonra malignite bulgusu çıkarsa nefroüreterektomi de yapılabileceği göz önünde bulundurularak perkütan nefrolitotomi planlandı. Gerekli bilgilendirilmiş hasta onamları alındı. Yinelenen sistoskopide tümöral patoloji izlenmedi. Radyoloji departmanı desteğiyle ultrasonografi ve floroskopi eşliğinde taşların olduğu kalikse sorunsuz girildi (Şekil 3c). 30 Fr e kadar amplatz dilatatör ile dilatasyon yapıldı. 26 Fr nefroskop kullanıldı. Taşların bir bölümü çıkarılınca taşların arasında 1-2 cm lik şüpheli papiller tümöral lezyon izlendi (Şekil 4,5). Şekil 4 Nefroskop İle Papiller Tümör ve İlerisinde Taş Görünümü Şekil 5 Nefroskop İle Papiller Tümör Görünümü Buradan biyopsi alınarak frozen incelemesi yapıldı ve sonuç transisyonel hücreli karsinom (TCC) olarak geldi. Hastaya aynı seansta üreter alt ucu endoskopik olarak ayrıştırılarak radikal nefroüreterektomi yapıldı ve loj distile su ile yıkandı. Patoloji sonucu: pt1 düşük dereceli TCC, 6 adet reaktif lenf nodu olarak bildirildi. Tümör alt polde yerleşimli ve 3,5 cm boyutunda idi, lenfovasküler invazyon yoktu, üreter ve mesane parçası salimdi (pt1n0m0). Sayfa 158
Hastaya 3 ay sonra sistoskopi yapıldı ve mesanenin 5-6 faklı yerinde büyüğü 6-7 mm olan papiller lezyonlar izlendi. Hastaya komplet transüretral rezeksiyon (TUR-mesane)yapıldı. (Obturatuar reflekse bağlı küçük kapalı perferasyon olduğu için postoperatif intravezikal kemoterapi verilmedi). TUR-mesane patolojisi; pt1 düşük dereceli TCC, kas dokusu salim olarak bildirildi. Hastaya 4 hafta sonra tekrar TUR-mesane yapıldı. Patoloji: granülasyon dokusu olarak geldi. Hastaya ntravezikal BCG tedavisi başlandı. Hastanın altıncı ay kontrol sistoskopisinde, cold cup biyopsi yapıldı ve patolojisi benign saptandı. Hasta postoperatif onucu ayında nefrektomi insizyon yerinde şişlik şikayeti ile geldi. Hastaya yapılan tetkiklerde sol böbrek loju psoas komşuluğunda ve cilt altında metastatik nüks kitleler izlendi (Şekil 6,7). Başka metastatik bulgu izlenmedi. Hastaya medikal onkoloji tarafından sistemik kemoterapi uygulandı. 4 kür gemsitabin ve sisplatin kemoterapisi alan olgunu ara radyolojik (MR) değerlendirilmesinde tümör boyutlarında minimal küçülme izlendi, başka metastatik bulgu izlenmedi ve kemoterapiye devam planlandı (Şekil 8). Şekil 6 Abdomen MR cilt altı kitle (postop 10.ayda) Şekil 7 Abdomen MR da psoas komşuluğunda nüks kitle (postop 10.ayda) Şekil 8 Abdomen MR da 4 kür kemoterapi sonrası boyutları minimal azalan nüks kitler Tartışma ve Sonuç 1955 te ilk kez hidronefrozlu böbreğe perkütan trakt ile girilmesi sonucunda renal cerrahide yeni bir dönem başlamıştır.[9] Bunu takip eden yıllarda perkütan renal taş cerrahisi ortaya çıkmış, takibinde ise bu yöntem ÜÜSÜK inde de minimal invaziv tedavi yöntemi olarak kullanılmaya başlamıştır.[10,11] Ancak günümüzde retrograd girişimlerin artması nedeni ile tümör tedavisinde perkütan trakt daha az kullanılmaktadır ve kullanım alanı üreterorenoskopinin ulaşamadığı tümörler ve küçük boyutlu kaliks tümörleri ile sınırlanmıştır. Üst üriner sistem taşlarının renal toplayıcı sistem, üreter ve mesane de kanser gelişimi için risk faktörü olduğu ve beraberinde üriner sistem enfeksiyonları olmasının riski iki kat daha arttırdığı düşünülmektedir.[12] Üst Sayfa 159
üriner sistem taşlarının squamoz hücreli karsinom ve adenokarsinom da daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar da vardır.[13] Özellikle staghorn taşlarda olmak üzere üriner sistemde taş olgularında ürotelyal kanser ayrımı preoperatif değerlendirmelerde oldukça güçtür. Bu birliktelik genellikle rastlantısal peroperatif saptanmaktadır. Böbrek taşı operasyon hikayesi olan makroskopik hematüri ve yan ağrısı şikayetleri başvuran olgumuzda da ÜÜSÜK dan şüphelenmemize rağmen preoperatif olarak klinik kesinleştirilemedi. Preopetatif değerlendirmeleri ÜÜSÜK açısından normal olan ve böbrek taşı için perkütan nefrolitotomi (PCNL) planlanan olgularda rastlantısal tümör saptanabilmektedir. Retroprospektif bir çalışmada 500 den fazla PCNL yapılmış vaka incelenmiş ve 3 hastada intraoperatif ürotelyal kanser saptanmış.[14] PCNL yapılan 1406 vakanın retroprospektif olarak incelendiği bir çalışmada ise 6 hastada mesanede ve 4 hastada da renal toplayıcı sistemde tümör saptanmış.[15] İki çalışmada da yazarlar PCNL sırasında mukozanın iyi değerlendirilmesi ve gereğinde nefroskop ile biyopsi alınması, erken dönemde tedavi planlanması önerilmiştir. Tayvan dan yapılan bir çalışmada ise taşlı ve nonfonksiyonel böbrek tanısı ile nefrektomi yapılan 47 olgu incelenmiş, bunların 24 ünde tümör saptanmış.[16] Bu vakalardan 17 sinde preoperatif radyolojik tetkiklerde malignensi saptanmamış. Zuckerman ve ark.[7] tarafından yapılan olgu sunumunda, kaliksiel divertikül içinde olan renal taşa yapılan PCNL sırasında papiller tümör saptanmış, biyopsi alınıp fulgure edilmiş. Biyopsi patolojisi düşük dereceli TCC saptanan hastaya nefroüreterektomi yapılmış. Yüksek dereceli TCC pt3n0m0 saptan olgu takibinde akciğer metastazı geliştiği bildirilmiştir. Üst üriner sistem ürotelyal kanser tedavisinde veya PCNL sırasında rastlantısal olarak saptanan kanserlerin tedavisinde perkütan yolun kullanılmasındaki potansiyel risklerden biriside giriş traktında tümör ekimidir. Tümör ekiminin renal hücreli kanser veya skuamoz hücreli kanserin cerrahi tedavisi sonrası da nadir de olsa görülebildiği unutulmamalıdır.[17-19] ÜÜSK de tümör ekimi önemli bir komplikasyon olmasına rağmen literatürde vaka sunumları şeklinde gözlenmektedir.[19,20] Büyük serili yayınlarda da bu komplikasyon çok düşük oranda gözlenmemiştir.[21] Dilatasyon sırasında toplayıcı sistemde perferasyon olmaması ve giriş kılıfın toplayıcı sistem dışına çıkmaması ve düşük basınçta çalışma trakta ekim olmaması için önemlidir. Goel ve ark.[22] rezeksiyon sonrasında su ile iririgasyonun ekimi azaltabileceği ifade ederken bazı çalışmalarda da ekimi önlemek için adjuvan radyasyon verilebileceği de belirtilmektedir.[23-25] Trakt ekimini önlemek için işlem sonları traktın koterizasyonu ve radikal cerrahi sırasında traktın geniş eksizyonu da önerilebilmektedir.[19,25] Trakt ekimi sonrası cerrahinin yeri net olmasa da geniş sınırlı eksizyon yapılmış ve takibinde progresyon gözlenmeyen çalışmalar da vardır.[19] Olgumuzda ideal trakt girişi yapılmasına, perforasyon olmamasına ve nefreüreterektomi sonrası alanın distile su ile irrige edilmesine rağmen takipte traktta nüks gözledik. Açık radikal nefroüreterektomi sonrası mesanede %22-47 oranında nüks görülebilmektedir.[26] Bunlar metastaz olarak değerlendirilmemeli ve primer tedavisi yapılmalıdır. ÜÜSÜK lerinde tümör derecesi, evresi ve lenfovasküler invazyon varlığı önemli prognostik faktörler olarak sayılabilir. Mesanede nüks açısından en önemli faktör olarak tümörün çoklu yerleşimlerde olması ve bunun riski 2-3 kat arttırdığını ifade eden yayınlar mevcuttur.[27] Distal üreterin ayrıştırılması ile ilgili değişik yöntemler mevcuttur. İdeal olarak distal üreterin ve mesane kafının 1 cm lik sınırla en blok çıkarılması önerilmekle birlikte bazı çalışmalarda bu yöntemle orifisin transüretral rezeksiyonu (pluck tekniği) arasında 32.9 aylık takipte nüks açısından fark saptanmamıştır.[28,29] Yine bazı çalışmalarda uygulanan cerrahi modalite ile mesane nüks görülmesi arasında korelasyon gösterilmemiştir.[30] Radikal cerrahi sonrası lokal rekürrens %4, uzak metastaz 15,5 iken 2 yıllık sağ kalım %75 olarak bildirilmektedir.[31] Tümörün üreterde veya renal pelvisde olması rekürrenste veya kansere bağlı yaşam beklentisinde etkili olmamaktadır.[32] Beş yıl ve üzeri sağ kalım ifade eden çalışma sayısı azdır.[33] Bu vakalar sistemik kemoterapi ve/veya radyoterapi tedavi edilmektedir. Mesane dışı izole nüks kitlelerde cerrahinin yeri tartışmalı olmakla birlikte metastatik ÜÜSK cerrahinin avantajı gösterilmemiştir. Sonuç olarak; ÜÜSÜK minimal invaziv tedavisinde perkütan yaklaşımda literatürde trakt ekiminin az rastlanmasının sebebi bu yöntemin nadir kullanılması olabilir. Olgumuzda ürotelyal kanser düşük dereceli ve evreli olması, lenfovasküler invazyon olmaması, sigara kullanımı olmaması gibi prognostik faktörlerin Sayfa 160
olmamasına rağmen lokal nüks, mesanede nüks ve perkütan traktta rekürrensler gözlenmiştir. Preoperatif değerlendirilmesi normal olan, makroskopik hematürisi olan ve böbrek taşı nedeni ile perkütan nefrolitotomi uygulanacak olgularda ÜÜSÜK açısından dikkatli ve tedbirli olunmalıdır. Bu durumlarda fleksible üreterorenoskop yol gösterici olabilir. Perkütan nefrolitotomi sırasında şüpheli olarak değerlendirilen mukozal alanlardan nefroskop ile biyopsi alınabilir. PCNL sırasında ürotelyal kanser saptanan olgular veya ÜÜSÜK lerin perkütan yaklaşımla endoskopik tedavi edilen olgular, trakt ekimi açısından yakın takip edilmelidir. Alınan önlemlere rağmen lokal nüks ve trakt ekimi olabilmektedir. Postoperatif olarak trakt ekimine karşı proflaktik olarak radyoterapi veya kemoterapi gibi verilebilecek tedavi yöntemleri için kanıt değeri yüksek çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Ploeg M, Aben KK, Kiemeney LA. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. World J Urol 2009;27:289-93. 2. Munoz JJ, Ellison LM. Upper tract urothelial neoplasms: incidence and survival during the last 2 decades. J Urol 2000;164:1523-5 3. Margulis V, Shariat SF, Matin SF, Kamat AM, Zigeuner R, Kikuchi E, et al. Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the upper tract urothelial carcinoma collaboration. Cancer 2009;115:1224-33. 4. Olgac S, Mazumdar M, Dalbagni G, Reuter VE. Urothelial carcinoma of the renal pelvis: a clinicopathologic study of 130 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28:1545-52. 5. Azémar MD, Comperat E, Richard F, Cussenot O, Rouprêt M. Bladder recurrence after surgery for upper urinary tract urothelial cell carcinoma: frequency, risk factors, and surveillance. Urol Oncol 2011; 29:130-6. 6. Li WM, Shen JT, Li CC, Ke HL, Wei YC, Wu WJ, Chou YH, Huang CH, et al. Oncologic outcomes following three different approaches to the distal ureter and bladder cuff in nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma. Eur Urol 2010;57:963-9. 7. Zuckerman JM, Corey Passman, Dean G. Assimos. Transitional cell carcinoma within a calyceal diverticulum associated with stone disease. Reviews in Urology 2010;12:52-55 8. Zigeuner R, Pummer K. Urothelial carcinoma of the upper urinary tract: surgical approach and prognostic factors. Eur Urol 2008;53:720-31. 9. Googwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneus trocar(needle) nephrostomy in hidronephrosis. Lam Med Assoc 1955;157:891-4 10. Fernstrom I, Johonson B. Percutaneus pyelolithotomy. An extraction technique. Scand J UrolNephrol 1976;10:257-9 11. Smith AD. Orihuela E. Crowley AR. Percutaneus management of renal pelvic tumors: a treatment option in selected cases. J Urol. 1987:137:852-6 12. Chow WH, Lindblad P, Gridley G, Nyrén O, McLaughlin JK, Linet MS, et al. Risk of urinary tract cancers following kidney or ureter stones. J Natl Cancer Inst 1997;89:1453-1457. 13. Raghavendran M, Rastogi A, Dubey D, Chaudhary H, Kumar A, Srivastava A, et al. Stones associated renal pelvic malignancies. Indian J Cancer 2003;40:108-112. 14. Katz R, Gofrit ON, Golijanin D, Landau EH, Shapiro A,, et al. Urothelial cancer of the renal pelvis in percutaneous nephrolithotomy patients. Urol Int 2005;75:17 20 15. Inci K, Guliyev F, Bilen CY, Sahin A, Ozen H. Incidental diagnosis of transitional cell carcinoma during percutaneous nephrolithotomy. Urol Int 2009; 83:291 294 16. Yeh CC, Lin TH, Wu HC, Chang CH, Chen CC, Chen WC.. A high association of upper urinary tract transitional cell carcinoma with nonfunctioning kidney caused by stone disease in Taiwan. Urol Int. 2007;79:19-23. 17. Castilho LN, Fugita OE, Mitre AI, Arap S. Port sıte tumor recurrences of renal cell carcınoma after Sayfa 161
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. vıdeolaparoscopıc radıcal nephrectomy. J Urol 2001;165:519 Ploumidis A, Panoskaltsis T, Gavresea T, Yiannou P, Yiannakou N, Pavlakis K. Tumor seeding incidentally found two years after robotic-assisted radical nephrectomy for papillary renal cell carcinoma. A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2013;4:561-4. Wang SS, Ho HC, Su CK, Chen WM, Cheng CL, Yang CR. Seeding of malignant renal tumor through a nephrostomy tract. J Chin Med Assoc. 2004;67:308-10. Huang A, Low RK, White RD. Nephrostomy tract tumor seedıng followıng percutaneous manıpulatıon of a ureteral carcınoma. J Urol 1995; 153:1041-1042. Rastinehad AR, Ost MC, Vanderbrink BA, Greenberg KL, El-Hakim A, Marcovich R, et al. A 20-years exprerience with percutaneus resection of upper tract transitional carsinoma: is there an oncologic benefit with adjuvant bacillus calmette guerin therapy? Urology 2009;73:27-31 Goel MC, Mahendra V, Roberts JG. Percutaneous management of renal pelvic urothelial tumors: longterm follow up. J Urol. 2003;169:925-9 Patel A, Soonawalla P, Shepherd SF, Dearnaley DP, Kellett MJ, Woodhouse CRJ. Long-term out come after percutaneous treatment of transitional cell carcinoma of the renal pelvis. J Urol 1996;155:868 874 Sharma NK, Nicol A, Powell CS. Tract infiltration following percutaneous resection of renal pelvic transitional cell carcinoma. Br J Urol 1994;73:597 598 Woodhouse CR, Kellett MJ, Bloom HJ. Percutaneous renal surgery and local radiotherapy in the management of renal pelvis transitional cell carcinoma. Br J Urol 1986;58:245-9. Novara G, De Marco V, Dalpiaz O, Gottardo F, Bouygues V, Galfano A, et al. Independent predictors of metachronous bladder transitional cell carcinoma (TCC) after nephroureterectomy for TCC of the upper urinary tract. BJU Int 2008;101(11):1368-74. Kang CH, Yu TJ, Hsieh HH, Yang JW, Shu K, Huang CC, et al. The development of bladder tumors and contralateral upper urinary tract tumors after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Cancer 2003; 98:1620 6. Raman JD, Scherr DS. Management of patients with upper urinary tract transitional cell carcinoma. Nat Clin Pract Urol 2007;4:432 43. McNeill SA, Chrisofos M, Tolley DA. The long-term outcome after laparoscopic nephroureterectomy: a comparison with open nephroureterectomy. BJU Int 2000;86:619-23. Raman JD, Ng CK, Boorjian SA, Vaughan ED Jr, Sosa RE, Scherr DS. Bladder cancer after managing upper urinary tract transitional cell carcinoma: predictive factors and pathology. BJU Int 2005;96:1031 5. Gunay M, Bilen CY. Üst üriner sistem ürotelyal kanserlerde tedavi alternatifleri [Upper urinary tract urothelial cancer treatment alternatives]. Üroonkoloji Bülteni 2009;2:53-58 Raman JD, Ng CK, Scherr DS, Margulis V, Lotan Y, Bensalah K, et al. Impact of tumor location on prognosis for patients with upper tract urothelial carcinoma managed by radical nephroureterectomy. Eur Urol. 2010;57: 1072-9 Rassweiler JJ, Schulze M, Marrero R, Frede T, Palou Redorta J, Bassi P. Laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: is it better than open surgery? Eur Urol 2004; 46: 690-697. Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Sayfa 162