Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi NEFES DARLIĞI HASTASINA YAKLAŞIM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011
Sunumu Hazırlayan Doç. Dr. Hakan Topaçoğlu SB İstanbul EAH, Acil Tıp Kliniği Acil Tıp Klinik Şefi Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011
Olgu 1 62 yaşında hasta 2 gün önce başlayan nefes darlığı şikayeti ile acil servise getiriliyor TA: 18O/110 mmhg, Nabız:115/dk, aritmik, SS:28/dk SpO2: %82 Bu hasta için en önemli tedavi sizce hangisidir? a. Maske ile 2lt/dk oksijen tedavisi b. Entübasyon c. 100 mg trombolitik i.v infüzyon 90 dakika içinde d. Aspirin 300 mg çiğnetilir e. Hiçbiri
Olgu 2 78 yaşında erkek hasta sabah başlayan nefes darlığı baş dönmesi ve halsizlik şikayeti ile başvuruyor TA:110/70 mmhg, Nb: 80/dk, SS: 18/dk, SpO2: %94 Bu hastada tanı için ilk hangisini istemek doğrudur? a. EKG b. AC grafisi c. Arteriel kan gazı d. Beyin tomografisi
Olgu 3 62 yaşında önceden KOAH tanısı alan hasta ani başlayan nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuruyor Vital bulgu ve fizik muayene bulgularına bakmadan olası 4 ön tanı ne olabilir?
Kaynaklar
Tanım Dispne subjektif olarak nefes alamama duyusunun hem algılanması hem de o duyuya ait bir reaksiyondur Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlığı gibi tanımlanabilir
Tanım Toplum genelinde prevalansı %3-25 Tüm hastaneye yatışların %15-25 Dispnenin yaklaşık 1/3 nedeni multifaktoriyel
Astma KOAH Kitle Laringeal hastalık Trakeal stenoz Pnomoni Alveolit Dispne etiyoloji KOAH Astma Trakeal stenoz Laringeal hastalık Kitle Havayolu ödemi Duman inhalasyonu Pnomoni Alveolit Amfizem Pulmoner fibrozis İlaçlar Metastatik hastalık Aritmi İskemik kalp hastalığı Konjestif kalp yetmezliği İntrakardiyak şant Kapak hastalıkları Perikardiyal hastalıklar
Astma KOAH Kitle Laringeal hastalık Trakeal stenoz Pnomoni Alveolit Dispne etiyoloji Efüzyon Pnomotoraks Göğüs duvarı yaralanmaları Abdominal distansiyon Pulmoner embolizm Pulmoner hipertansiy on Vaskulit SSS hastalıkları Spinal kord yaralanmal arı Myelopati Nöropati Diyafram hastalıkları Anemi Sepsis Metabolik asidoz Hipo hipertroidi Hipohipermagneze mi
Dispne etiyoloji %85!!! Konjestif kalp yetmezliği KOAH Pnomoni Astma Kardiyak iskemi Psikojenik İnterstisyel akciğer hastalığı
Solunum sıkıntısında.. Klinik izlenime göre tanı kesinliği % 60 En sık olan 4 hastalık için % 81 Hastadan alınan iyi bir öykünün tanıya yardımı kardiyak hastalıklar % 67 solunum hastalıkları için % 47 tüm tanılar için % 56 Pozitif muayene bulguları ayırıcı tanıda kullanılabilir, ancak bulguların olmaması hastalığı dışlamakta kullanılmamalıdır. Ciddi patolojiler için muayene bulgularının duyarlılığı düşüktür.
Öykü Nefes darlığının süresi Kademeli olarak artan veya ani başlangıç Eşlik eden herhangi bir semptom Kullandığı ilaçlar Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya altta yatan akciğer hastalığı Geçmişte benzer bir problem hikayesi
Muayene Konuşabilme Mental durum Pozisyon Siyanoz Boyunda ödem, juguler venöz dolgunluk Pulmoner muayene Kardiyovasküler sistem Ekstremiteler
Tanıya götüren bulgular-ipuçları Vital bulgular Takipne Pnomoni, pnomotoraks Hipopne İntrakranial olay, ilaç-toksik Taşikardi PE, travma Hipotansiyon Tansiyon pnomotoraks, kardiyojenik şok Ateş Pnomoni, Sepsis, PE Genel görünüm Kaşeksi, kilo kaybı Malignansi, İmmun supresyon Obesite Hipoventilasyon, Uyku apnesi, PE Gebelik PE Fıçı göğüs KOAH Tripod pozisyonu KOAH/Astma Koklama pozisyonu Epiglottit
Tanıya götüren bulgular-ipuçları Deri/ tırnak Sigara koku KOAH, pnomotoraks Çomak parmak Solukluk Kas zayıflığı Ekimoz Subkutan amfizem Kronik hipoksi, intrakardiyak şant, pulmoner vaskuler anomali Anemi Nöromuskuler hastalık Kot fraktürü, pnomotoraks trombositopeni, steroid kullanımı Pnomotoraks, trakeobronşial rüptür Boyun Stridor Üst havayolu ödemi, anaflaksi, yabancı cisim JVD Tansiyon pnomotoraks, KOAH, Astma, AC ödemi
Tanıya götüren bulgular-ipuçları AC muayenesi Wheezing KKY, anaflaksi, bronkospazm Ral Tek taraflı solunum sesi azalması Hemoptizi Balgam Torakoabdominal asenkroni Anormal solunum paterni KKY, pnomoni, PE, Pnomotoraks, plevral efüzyon, konsolidasyon Malignansi, infeksiyon, kanama bozukluğu Pnomoni Diyafram yaralanması (herni) İntrakraniyal olay Krepitasyon Paradoksal hareket Kot fraktürü, Yelken göğüs
Dispne nedenlerinin bulguları Pulmoner emboli Pnomoni KOAH, Astma Ani başlangıç, plöretik göğüs ağrısı, immobilizasyon, malignansi, DVT, OK hiperkoagulapati, Ateş, produktif öksürük, göğüs ağrısı Sigara kullanımı, ilaç uyumsuzluğu, USYE semptomları, ani hava değişikliği, çevresel allerjen Diaforez, egzersiz dispnesi Taşikardi, takipne, düşük dereceli ateş Anoreksi, öksürük, üşüme titreme, bulantı kusma Ateş, taşikardi, takipne, ral, azalmış olunum sesleri Hava açlığı, diaforez Retraksiyon, yardımcı solunum kası kullanımı, tripod pozisyonu, siyanoz
Dispne nedenlerinin bulguları Kalp yetmezliği Anaflaksi Pnomotoraks Kademeli başlangıç, diyet ve ilaç uyumsuzluğu, göğüs ağrısı, MI öyküsü, Diabet, KKY Ani başlangıç, allerjene veya dumana maruziyet Ani başlangıç, travma öyküsü, göğüs ağrısı, zayıf erkek Ortopnenin kötüleşmesi, PND JVD, takipne, ortopne, periferik ödem, S3-S4 gallop, Disfaji Oral ödem, stridor, wheezing, Lokalize göğüs ağrısı Azalmış solunum sesleri, göğüs duvarı bulguları
Nabız oksimetre Nabız oksimetre hipoksiyi belirlemede kullanılan 5. vital bulgu olarak kullanılır, ancak hiperkarbiyi göstermez. Oksijen tedavisi altındaki hastada normal saturasyona rağmen hasta çok ciddi durumda olabilir (derin asidoz) Nabız oksimetre bazı durumlarda faydasızdır Yüksek PaO 2 durumunu göstermez CO zehirlenmesinde Orak hücreli anemide Methemoglobinemi
Tanıya yardımcı testler Arteriyel kan gazı Hipoksi (kas zayıflığı, intrakranial olay) CO 2 retansiyonu (KOAH, uyku apnesi) Metabolik asidoz(dka, ilaç) A-a gradient (pulmoner embolizm) Karboksihemoglobin yüksekliği (İnhalasyon hasarı, CO zehirlenmesi Kan laktat düzeyi Tam kan sayımı (CBC) WBC artışı (infeksiyon, malignansi) WBC azalması (notropeni, sepsis) Anemi Trombositopeni
Tanıya yardımcı testler Biyokimya BUN/Cr: Akut böbrek yetmezliği K/Mg: Kas zayıflığı Glikoz: Diabetik ketoasidoz Troponin I (AMI, iskemi) BNP (Akut AC ödemi, KKY) D-dimer (PE) EKG İskemi, disritmi, S1Q3 (AMI, pulmoner emboli) EKO Pulmoner hipertansiyon, kapak hastalığı Duvar hareketlerinde anormallik (İskemi) İntrakardiak şant Sağ yüklenme bulguları, dilatasyon (PE)
Tanıya yardımcı testler AC X-Ray Kemik (kırık, litik lezyon) Kitle (malignansi, kaviter lezyon, yabancı cisim, infiltrasyon) Diyafram (elevasyon) Mediasten (hava, adenopati) Kalp gölgesi (kardiyomyopati) Yumuşak doku (subkutan hava) AC parankimi (bül, efüzyon, interstisyel ödem, lokal konsolidasyon, hava bronkogramı, Hampton)
Tanıya yardımcı testler BT Anjiografi Pulmoner emboli BT Kitle, adenopati, travma, pulmoner emboli Yumuşak Doku X-Ray Epiglottit, yabancı cisim
Genel yaklaşım Havayolu açıklığı Oksijen İntravenöz yol Kardiyak monitör Medikal tedavi
Tuzaklar Hastalığı dışlamak için sadece muayene bulgularına güvenilmemeli Normal nabız oksimetre değerine sahip olan hastalar hala solunum yetmezliğine sahip olabilir Diğer nedenler dışlanmadan psikolojik nedenli dispne tanısı konulmamalı PE hastalarında risk belirleme kurallarının kullanılması faydalıdır Normal AC X-Ray kardiyopulmoner hastalığı dışlamda az değere sahiptir
Tuzaklar D-dimer testi orta ve yüksek olasılıklı PE dışlamak için kullanılmamalı, sadece düşük olasılıklı PE için kullanılmalı Hipoksik KOAH hastaları oksijensiz bırakılmamalıdır (solunum merkezi deprese olacak korkusuyla) Acil entübasyon gereksinimi olmayan bazı seçilen olgularda noninvaziv vetilasyon kullanılmalıdır (KOAH alevlenmesi, Akut AC ödemi) Entübasyon ihtiyacı aşikar olanlar için vakit kaybedilmemelidir
Tüm dispne hastalarında tedavide mutlak uygulanan şey nedir?
Oksijen nasıl verilir? Nazal kanüller Basit oksijen maskesi Nonrebreather maskeleri Venturi maskeleri (%24-28) Noninvaziv mekanik ventilasyon Entübasyon Bag valve maske Hangisini seçelim? Nasıl seçelim? Bu yöntemler ne kadar oksijen yüzdesine sahiptir?
Dispnede diğer tedaviler ana nedene göre yapılmalıdır? Primer PTCA (STEMI) Trombolitik (AMI, PE) Antibiyotikler (Pnomoni, sepsis) B agonistler, antikolinerjik (KOAH, Astma) IV hidrasyon (Diabetik ketoasidoz) Diüretikler (KKY, ABY) Venöz dilatörler (KKY) IV steroid (Astma, anaflaksi) Antihistaminkler (anaflaksi) Cerrahi uygulamalar (pnomotoraks)
Mortalite ile ilişkili parametreler Troponin I Laktat düzeyinin klirensi Siyanoz Vital bulgular
Sonuçlar Öykü ve muayeneye güvenildiği kadar etiyolojik nedenleri dışlamakta tamamiyle güvenilmemeli Ayırıcı tanıda tüm hastalıklar iyi bilinmeli Tüm hastalara oksijen tedavisi uygulanmalı Oksijen verme yöntemini hastalıklara göre belirlemeli Noninvaziv ventilasyon ve entübasyon seçimleri doğru yapılmalı Dispne nedenine göre spesifik tedavilere erken başlanmalı